L'embolie pulmonaire chez les personnes âgées

　　Les causes et la pathophysiology de l'embolie pulmonaire peuvent être divisées en trois étapes principales - la formation de l'obstacle exogène (emboulon) dans les vaisseaux sanguins pulmonaires, le blocage mécanique de l'artère pulmonaire ou de ses branches et les troubles de la dynamique hémorragique pulmonaire directement causés par l'embolie ; les fluides corporels après l'embolie-Les changements de la circulation sanguine pulmonaire et de la dynamique respiratoire dus au mécanisme réflexe. Les causes cliniques spécifiques sont les suivantes :

　　I. Embolie pulmonaire due à la thrombose

　　La base importante de la diagnostics et du traitement modernes est de reconnaître la relation étroite entre la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire, la plupart des embolies pulmonaires peuvent être considérées comme des complications ou des manifestations cliniques de la thrombose veineuse profonde. De nombreuses données à l'étranger montrent que9Au-dessus de 0％ des cas d'embolie pulmonaire avec des symptômes cliniques, les emboulons viennent tous des veines profondes proxiemes des jambes (veine poplitée, veine fémorale). Après la détachement du thrombus, il circule dans la veine pulmonaire et provoque une embolie. Les données montrent également que le taux de formation concomitante de thrombus veineux profond proxieme de la jambe et d'embolie pulmonaire peut atteindre5Au-dessus de 0％, mais la plupart n'ont pas de symptômes cliniques évidents. Les thrombus veineux provenant de la partie inférieure du péroné ou plus loin ne présentent généralement pas de symptômes cliniques évidents non plus. Cela peut être dû au fait que les thrombus plus petits ne provoquent pas de modification évidente du flux sanguin pulmonaire.-La variation de la dynamique respiratoire. Au début de la formation du thrombus veineux profond, en raison de la fragilité du thrombus, le processus de fibrinolyse est relativement actif, ce qui rend le risque d'embolie pulmonaire le plus élevé. L'obstruction du flux sanguin, l'état hypercoagulable, l'état hypervisqueux et les lésions de l'épithélium veineux sont des facteurs favorisants la thrombose. Par conséquent, les traumatismes, les opérations, le lit prolongé, les varices veineuses, le diabète, l'obésité peuvent tous être des facteurs de risque d'embolie pulmonaire. Les caillots sanguins résiduels à la localisation du thrombus veineux profond proxieme de la jambe peuvent également entraîner une récurrence d'embolie pulmonaire.

　　Deuxième, maladies cardiaques

　　est considéré comme la cause la plus courante de l'embolie pulmonaire en Chine, représentant40%. Elle peut survenir dans divers types de maladies cardiaques, elle est plus fréquente chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, d'insuffisance cardiaque, d'endocardite bactérienne sous-acute, etc. Le matériel d'obstruction est généralement un thrombus droit cardiaque, mais peut également être un thrombus bactérien.

　　Troisième, tumeurs malignes

　　est considéré comme une cause courante de l'embolie pulmonaire en Chine, représentant35％, elles sont courantes dans les cancers du poumon, les tumeurs du système digestif, le cancer chorionique, la leucémie, etc. Le matériel d'obstruction de ces thromboses,1/3sont des thromboses tumorales,2/3sont des thromboses.

　　L'embolie pulmonaire chez les personnes âgées est susceptible de provoquer principalement des hémorragies, une insuffisance cardiaque droite ou un choc, même un décès subit, les complications spécifiques sont les suivantes :

　　1, hémorragie

　　à cause de la fonction de coagulation anormale du patient, la dénaturation des cellules endothéliales capillaires, l'augmentation de la perméabilité, ce qui rend facile l'apparition de saignements exsudatifs.

　　2, insuffisance cardiaque droite ou choc

　　À un stade précoce, la quantité de flux sanguin cérébral et cardiaque peut être maintenue normalement, les symptômes généraux ne sont généralement pas évidents, avec l'évolution de la maladie, les patients commencent généralement à présenter des symptômes tels que une peau pâle, des membres inférieurs froids, une augmentation de la fréquence cardiaque et respiratoire, une réduction de la quantité d'urine, etc., à ce moment-là, il est nécessaire de traiter à temps.

　　3, décès subit

　　ce sont l'arrêt cardiaque soudain et l'arrêt respiratoire.

　　Les symptômes cliniques de l'embolie pulmonaire sont non spécifiques, ils peuvent être légers, sans symptômes ou légèrement mal à l'aise, graves, avec une insuffisance cardiaque droite aiguë ou un choc, même un décès subit, la gravité de la maladie dépend de la taille de l'embolie, de la gamme de la circulation sanguine bouchée, de la localisation et de la vitesse de développement, ainsi que de l'état fonctionnel cardio-pulmonaire du patient à l'origine, certains chercheurs ont résumé les symptômes cliniques de l'embolie pulmonaire en4types :

　　1, type d'embolie pulmonaire

　　une difficulté respiratoire (en particulier une dyspnée d'effort sans cause), une douleur thoracique, quelques patients peuvent avoir une petite quantité de crachats, la douleur thoracique peut se propager vers l'épaule ou l'abdomen, les symptômes principaux incluent une augmentation de la fréquence respiratoire et cardiaque, des sifflements ou des sibilants pulmonaires, des sifflements hydrostatiques ou des sibilants, et un friction thoracique纤维素ose peut également être entendu en cas de pleurésie纤维素ose.

　　2, type d'embolie pulmonaire

　　une difficulté respiratoire soudaine et une douleur thoracique, parfois manifestée par une douleur thoracique postérosternale ressemblant à une infarctus du myocarde, pouvant même entraîner un syncope ou un choc, les symptômes principaux en plus des symptômes mentionnés précédemment peuvent inclure une peau humide et pâle ou cyanose, une hypotension, etc.

　　3, type d'insuffisance cardiaque pulmonaire aiguë

　　une呼吸困难、胸痛、窒息濒死感、烦躁不安、神志障碍、休克、晕厥等，甚至猝死，主要体征除上述外，还可有P2hyperactivité, murmure de reflux tricuspide, dilatation veineuse jugulaire, reflux veineux hépatocervical positif, etc.

　　4, type de hypertension artérielle pulmonaire chronique obstructive

　　En plus des symptômes de l'hypertension artérielle pulmonaire, il est fréquent de voir une petite quantité de crachats.

　　environ40% des patients ont une fièvre légère à modérée, quelques patients ont une fièvre élevée à un stade précoce, l'examen des deux membres inférieurs, on trouve souvent un gonflement unilatéral ou bilatéral asymétrique, souvent accompagné de douleur à la pression, varices superficielles, etc.20％～30% des patients d'embolie pulmonaire décèdent à cause du diagnostic tardif et du traitement insuffisant, un diagnostic rapide et un traitement anticoagulant, thrombolytique peuvent réduire le taux de mortalité à8％，故早期诊断十分重要，目前肺栓塞的误诊率与漏诊率极高，究其原因，是诊断意识不强，误认为肺栓塞在中国少见。对它的临床表现不典型性认识不足，往往仅在“突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、发绀、胸片阴影”时，才考虑本病，事实上，有所谓“典型”证候群者不足1/3，la plupart des patients ne présentent que des symptômes tels que l'essoufflement, en particulier les patients âgés.

　　Étant donné que la plupart des embolies pulmonaires proviennent de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ou de la thrombose du ventricule droit, il est crucial de prévenir les lésions de l'éndothélium vasculaire, de corriger la hypercoagulabilité et la hyperviscosité du sang, et de prévenir et traiter les troubles hémodynamiques (comme le ralentissement du flux sanguin et la fibrillation auriculaire), qui sont les clés pour prévenir l'embolie pulmonaire, les mesures spécifiques de prévention :

　　1、Éviter les médicaments qui irritent la paroi veineuse, retirer tôt les cathéters veineux, traiter activement les varices ;

　　2、Les personnes qui ont longtemps été couchées doivent éviter de mettre un oreiller sous le genou, encourager les activités actives des membres inférieurs au lit et les mouvements de toux, porter des chaussettes de compression longues ou utiliser des bottes de compression aérogel pour compresser intermittemment les membres inférieurs, encourager les activités de sortie de lit précoces ;

　　3、Thérapie active de la hypercoagulabilité et de la hyperviscosité du sang ;

　　4、Thérapie active de la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, y compris la thrombolyse, l'anticoagulation et même la chirurgie ;

　　5、Les patients avec des thromboses périphériques doivent maintenir une défécation fluide en particulier ;

　　6、Corriger la fibrillation auriculaire, etc.

　　Les examens diagnostiques cliniques de l'embolie pulmonaire chez les personnes âgées sont les suivants :

　　1、Analyse de la gazométrie

　　La diminution de la pression partielle en oxygène dans le sang, l'augmentation de la pression partielle en dioxyde de carbone dans le sang artériel.

　　2、Compte des leucocytes

　　Normale ou élevée, l'augmentation de la vitesse de sédimentation, l'augmentation de la lactate déshydrogénase plasmatique et de la phosphokinase musculaire.

　　3、Radiographie thoracique

　　La réduction des veines pulmonaires bloquées, l'augmentation de la transparence locale, on peut également voir des ombres de infiltration en plaque, atrophie pulmonaire, augmentation de la diaphragme, hydropisie thoracique, les ombres en forme de dôme basées sur le péricarde s'étendant vers la porte pulmonaire, le type de cardiopathie pulmonaire aiguë peut également voir l'agrandissement du cœur droit; le type d'hypertension pulmonaire chronique obstructive peut voir l'agrandissement de l'artère pulmonaire inférieure droite et le signe de résidu.

　　4、Électrocardiogramme

　　Les cas légers n'ont pas d'anomalies, les cas graves peuvent présenter des signes similaires à ceux de la cardiopathie pulmonaire aiguë, tels que les signes SⅠQⅢTⅢ, les P ondes pulmonaires, le blocage de la conduction de la branche droite, etc.

　　5、Angiographie pulmonaire

　　C'est le "standard d'or" de la diagnose de l'embolie pulmonaire, il peut comprendre précisément la localisation et l'étendue de l'embolie, mais il présente un certain danger pour les personnes âgées, il ne peut être utilisé que lorsque d'autres méthodes ne peuvent pas diagnostiquer clairement, après avoir pesé les avantages et les inconvénients.

　　6、Scintigraphie pulmonaire

　　L'injection de perfusion pulmonaire par albumine plasmatique marquée par des isotopes radioactifs, la zone d'embolie est rarement radioactif ou absente, mais il est nécessaire d'exclure d'autres lésions pulmonaires, la scintigraphie pulmonaire isotopique combinée à la scintigraphie pulmonaire aérosol, peut augmenter considérablement le taux de positivité et l'exactitude du diagnostic.

　　7、D-La détection des dimères

　　D-Les dimères sont de bons marqueurs de la dégradation de la fibrine dans le corps, ils ont une haute sensibilité pour l'embolie pulmonaire(95％～98％)，mais une spécificité médiocre(30％～40％)，D-La détection négative des dimères a une grande valeur pour l'exclusion diagnostique de l'embolie pulmonaire.

　　8、IRM et CT spiralée

　　La diagnose de l'embolie pulmonaire a également une certaine valeur.

　　9、angiographie veineuse des membres inférieurs

　　est la "norme d'or" pour diagnostiquer la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, mais elle peut provoquer la chute des thrombus, elle est maintenant rarement utilisée.

　　10、examen Doppler des vaisseaux sanguins des membres inférieurs

　　L'angiographie nucléaire, le graphique d'impédance volumique, l'examen échographique en temps réel (B-type), sont des méthodes couramment utilisées pour diagnostiquer la formation d'embolie veineuse profonde des membres inférieurs, elles ont toutes une haute sensibilité et spécificité.

　　Les patients âgés atteints d'embolie pulmonaire doivent suivre un régime alimentaire basé sur la prévention de la sécheresse et la protection de l'humidité, la nutrition de l'humidité pulmonaire et le sang, mangez plus de graines de sésame, noix de pépin de pin, racine de lotus fraîche, poire, miel, reishi, mung bean, etc., pour jouer un rôle dans la nutrition de l'humidité pulmonaire et le sang, le régime alimentaire doit être léger et rafraîchissant. Les produits épicés et secs tels que l'ail, le gingembre, le cinnamomum, le baie de八角, le piment ne devraient pas être mangés en grande quantité. Les aliments gras, les graisses animales, le mouton, le chien, les aliments frits et frits à la chaleur doivent être évités. Si nécessaire, des compléments peuvent être pris, mais ils doivent être légers.

　　Il y a beaucoup de nourriture qui peut nourrir les poumons dans la vie quotidienne, comme le radis peut traiter la fièvre pulmonaire, la toux et la toux, l'oseille est efficace pour traiter la déshydratation, la fièvre pulmonaire et la toux, la poire a des effets de fluidification des expectorations, de rafraîchissement du cœur et des poumons, de détoxication et de diurèse, le reishi peut traiter la déshydratation pulmonaire sèche, la toux sèche et la toux épaisse, et l'astragale peut soulager la toux, l'insomnie et la faiblesse nerveuse.

　　Chaque personne peut choisir en fonction de sa situation spécifique. Il est nécessaire de comprendre clairement les effets des médicaments alimentaires, tels que l'utilisation de l'oseille pour rafraîchir la chaleur et produire du liquide, qui peut être consommé cru ou bouilli. L'utilisation du radis blanc est plus appropriée pour ceux qui ont beaucoup de crachats et de toux. L'utilisation de l'astragale pour faire de l'eau de riz ou de l'eau bouillie est plus efficace. Et le mung bean est adapté aux personnes avec un feu interne intense. En raison des différences individuelles importantes, il est nécessaire de choisir les aliments en fonction de la situation personnelle et d'éviter de manger trop de nourriture piquante, salée et grasse.

　　Après le diagnostic d'embolie pulmonaire, il faut commencer immédiatement un traitement actif. Les mesures de traitement de l'embolie pulmonaire incluent principalement : traitement général, traitement symptomatique, traitement thrombolytique, traitement anticoagulant, traitement chirurgical, etc. Voici les détails :

　　Première section : traitement général

　　Repos au lit, oxygénation, en cas de besoin, administration d'oxygène par jet ou oscillation. Gardez les selles fluides, évitez la défaillance massive des thrombus périphériques, etc. sont des mesures très importantes.

　　Deuxième section : traitement symptomatique

　　Maintenir un état stable de dynamique hémodynamique, corriger rapidement le choc et l'insuffisance cardiaque, administrer des dextranes à basse molécule pour augmenter le volume plasmatique et améliorer la rhéologie du sang, administrer des analgésiques aux patients souffrant de douleurs thoraciques sévères, cyproheptadine (cyproheptadine), ketanserin (ketanserin) peuvent efficacement alléger les spasmes des vaisseaux sanguins et des voies respiratoires causés par l'embolie.

　　Troisième section : traitement thrombolytique

　　Le traitement thrombolytique de l'embolie pulmonaire ou de la thrombose veineuse profonde reste controversé. Cependant, pour ceux qui ont développé la maladie dans5dans les 00 jours pour les embolies pulmonaires massives (embolie de deux lobes pulmonaires ou plus) ou accompagnées d'une hypotension, chez ceux qui n'ont pas d'indications contre l'anticoagulation, il est encore souvent recommandé de faire un traitement thrombolytique. En Chine, l'urokinase est couramment utilisé, et la méthode courante est la dose initiale2000 à4400U/kg dans10～30min par injection intraveineuse, suivi d'une injection toutes les heures2000 à4000U/kg en perfusion intraveineuse continue12～24h, suivi d'un traitement anticoagulant. Un autre médicament couramment utilisé est l'atéplase (activateur de plasminogène recombinant de type tissulaire, rt-PA), qui dissout sélectivement la fibrine dans les thrombus formés, théoriquement ne joue qu'un rôle local de thrombolyse sans causer d'effet thrombolytique systémique, avec une sécurité plus grande, dose de4mg～10mg par perfusion intraveineuse2heures, en ajoutant également de l'héparine.

　　Quatre, traitement anticoagulant

　　Bien que cela ne puisse pas dissoudre directement les thrombus, il peut empêcher la progression further des thrombus. Pour certains patients dont l'état est plus léger, une simple thérapie anticoagulante peut être utilisée, et une efficacité satisfaisante peut également être obtenue par le processus fibrinolytique naturel de l'organisme. Les médicaments couramment utilisés sont l'héparine (heparine) et la warfarine (warfarine). La héparine est généralement utilisée pendant la phase initiale de l'anticoagulation et après la thrombolyse, elle peut prévenir la formation de thrombus et la propagation des caillots sanguins, avec une dose de1.5UI～3UI/jours, pour contrôler le temps de coagulation à un niveau normal1.5～2fois, administrée par voie intraveineuse ou sous-cutanée, et ajustée en fonction des résultats de la surveillance de la coagulation. En général, l'héparine est utilisée7～10jours après l'ajout de warfarine,3～5jours après pour passer à la prise orale unique de warfarine. Des études montrent que la heparine à faible poids moléculaire a la même efficacité que la heparine conventionnelle, mais avec moins de complications hémorragiques. Warfarine est souvent utilisé pour le traitement de maintenance, avec une dose initiale de10～15mg, réduire de moitié le lendemain, puis diminuer quotidiennement2.5～7.5mg pour maintenir, et la dose spécifique de maintenance est ajustée en fonction de la coagulation. Avant, il était nécessaire de contrôler le temps de prothrombine à1.5～2.5fois, avec un risque élevé de complication hémorragique. Récemment, à l'étranger, il est recommandé que la dose de maintenance de warfarine soit maintenue à un niveau de prothrombine contrôlé à1.3～1.6fois. La durée du traitement par warfarine est généralement3～6mois. La hirudine naturelle et l'hirudine recombinante peuvent prévenir la formation de thrombus et ont de bonnes perspectives d'application dans la prévention et le traitement de la thrombose veineuse pulmonaire, et sont actuellement en cours d'études supplémentaires.

　　Cinq, traitement chirurgical

　　Les méthodes d'opération incluent2espèces.

　　1、Thrombectomie pulmonaire : son taux de mortalité est très élevé et ne convient qu'aux patients pour qui les traitements actifs tels que la thrombolyse et l'adrénaline ne peuvent pas corriger le choc. Les thromboses veineuses pulmonaires massives non résorbées et déjà organisées qui pénètrent dans la paroi veineuse pulmonaire et causent une hypertension pulmonaire chronique doivent subir une thrombectomie endarterielle pulmonaire, selon des rapports, son taux de mortalité serait inférieur à13％.

　　2、Opération de blocage de la veine cave inférieure : pour prévenir la récidive de la thrombose veineuse caverneuse inférieure ou pelvienne qui pourrait entraîner une embolie pulmonaire, la veine cave inférieure peut être pliée, ligaturée ou équipée d'un filtre veineux cave inférieur.