老年肺栓塞

　　肺栓塞的病因和病理生理大致上可以包括三个环节——肺外嵌塞物(栓子)的形成；肺动脉或分支的机械性阻断及其直接引起的肺血流动力学障碍；栓塞后体液-反射机制引起的肺血液和呼吸动力学变化。具体临床病因如下：

　　一、血栓形成肺栓塞

　　现代诊疗学的重要基础是，认识到深部静脉血栓形成与肺栓塞之间的密切关系，绝大多数的肺栓塞可以认为是深静脉血栓形成的合并症或它的临床表现。国外许多资料表明，90％以上有临床表现的肺栓塞，其栓子都来自于下肢近端深静脉(奈静脉、股静脉)。血栓脱落后通过循环到肺动脉引起栓塞。资料还表明，下肢近端深静脉血栓形成并发肺栓塞率可达5เกิน 0% แต่ส่วนใหญ่ไม่มีอาการแสดงออกที่ชัดเจน ขาตั้งตารางที่เหล็กหนักที่มาจากกลุ่มกล้ามเนื้อหลังขาหรือไกลกว่านั้นก็ไม่มีอาการแสดงออกที่ชัดเจน ซึ่งอาจเป็นเหตุผลที่ขาตั้งตารางที่เหล็กหนักเล็กน้อยไม่ได้กระตุ้นการที่จะมีอาการแสดงออกที่ชัดเจนของเลือดที่ไหลเข้าสู่ทางหลอดเลือดอากาศ-เหตุผลจากการเปลี่ยนแปลงทางด้านเครื่องกลยากรรมการ压缩อากาศ ซึ่งในช่วงต้นของการก่อตัวของขาตั้งตารางที่เหล็กหนักเป็นสาเหตุให้เกิดการติดเชื้อเลือดในทางหลอดเลือดเอ็นโดเวนาสูงที่สุด ด้วยเหตุผลที่เชื้อเลือดยังไม่แข็งแรง กระบวนการหลอดเลือดที่แตกสลายเป็นไปด้วยตัวเองมีส่วนใหญ่ และมีความเสี่ยงที่จะเกิดการติดเชื้อเลือดในทางหลอดเลือดอากาศ ซึ่งรวมถึงการเกิดการหยุดเลือดในทางหลอดเลือดอากาศด้วย ปัจจัยที่กระตุ้นการก่อตัวของขาตั้งตารางที่เหล็กหนักรวมถึงการบาดเจ็บ การผ่าตัด การนอนติดเย็นยาวนาน ขาตั้งตารางที่เหล็กหนัก โรคเบาหวาน และอุดมัน ซึ่งทั้งหมดอาจเป็นปัจจัยที่เสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อเลือดในทางหลอดเลือดอากาศ นอกจากนี้ ชิ้นส่วนที่เหลือที่ติดอยู่ในทางหลอดเลือดเอ็นโดเวนาสูงที่ปากขาตั้งตารางที่เหล็กหนักยังอาจทำให้เกิดการติดเชื้อเลือดในทางหลอดเลือดอากาศอีกครั้ง

　　二、心脏病

　　据认为是中国肺栓塞最常见的原因，占40％。可见于各类心脏病，它多发于合并有房颤、心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎时。其嵌塞物多为右心腔血栓，也可为细菌性栓子。

　　三、恶性肿瘤

　　据认为也是中国肺栓塞常见的原因，占35％ มักเกิดขึ้นในโรคมะเร็งปอด โรคมะเร็งระบบทางเดินอากาศ โรคมะเร็งตะของ โรคมะเร็งเลือดขาว และสารเนื้อเยื่อที่เกิดขึ้นในเลือดหลอดเลือดปอด1/3เป็นเลือดหลอดเลือดปอด2/3เป็นเลือดฝาย

　　เนื้องอกในเลือดหลอดเลือดปอดในผู้สูงอายุมีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดอาการเลือดไหล การกำเริบหัวใจข้างขวาหรือโคมโหลก หรืออาการหยุดหายใจ และความเจ็บปวดเหล่านี้เป็นตัวต่างประเภท

　　1、การเลือดไหล

　　เนื่องจากการที่ผู้ป่วยมีปัญหาฝายเลือดไม่ปกติ ต่อมหลอดเลือดเยื่อเซลล์ที่มีความสามารถในการเปลี่ยนแปลง ความสามารถในการเปิดเสรีเพิ่มขึ้น มีแนวโน้มที่จะทำให้เกิดอาการเลือดไหลที่มีความหนาแน่น

　　2、การกำเริบหัวใจข้างขวาหรือโคมโหลก

　　ในช่วงต้น การไหลเวียนเลือดทางหัวใจและสมองสามารถดำเนินงานได้ตามปกติ โดยทั่วไปอาการไม่เห็นชัด แต่เมื่ออาการของผู้ป่วยเริ่มเนื่องจากการเปลี่ยนแปลง ผู้ป่วยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการผิวหนังขายาก ขาแขนเย็น หัวใจและหายใจเร่ง การปัสสาวะลดลง และต้องให้การรักษาทันที

　　3、การหยุดหายใจอย่างกระทันหัน

　　หลักอาการคือการหยุดหายใจและหยุดใช้จากหัวใจ

　　อาการของเนื้องอกในเลือดหลอดเลือดปอดไม่เป็นพิเศษ แบบเบาอาจไม่มีอาการหรือมีอาการเล็กน้อย แบบรุนแรงอาจมีอาการกำเริบหัวใจข้างขวาหรือโคมโหลก หรืออาการหยุดหายใจ ระดับของอาการของผู้ป่วยขึ้นหรือลงนั้นขึ้นอยู่กับขนาดของเนื้องอก ความกว้างของการบรรจบเลือด สถานที่และความเร็วที่เกิดขึ้น และสภาพทางกายภาพของหัวใจและปอดของผู้ป่วยก่อนหน้า บางนักวิทยาศาสตร์ได้จัดอันดับอาการของเนื้องอกในเลือดหลอดเลือดปอดเป็นตัวต่างประเภท4ชนิด:

　　1、ชนิดที่เนื่องมาจากเนื้องอกในเลือดหลอดเลือดปอด

　　มีอาการหายใจลำบาก (โดยเฉพาะอาการหายใจลำบากที่ไม่เป็นที่ทราบเหตุ) และปวดท้องหลวง บางครั้งมีเลือดลงทันทีเล็กน้อย ปวดท้องหลวงสามารถแพร่ไปยังหลังหรือท้อง หลักภาพโดยหลักเป็นการเร่งการหายใจและหัวใจ หลอดเลือดหวานที่หลอดเลือดปอดหรือเสียงหวานที่หลอดเลือด และเมื่อมีภาวะหนังเยื่อหลอดหลังเลือดเมื่อสามารถได้ยินเสียงเหลืองหลอดหลังเลือด

　　2、ชนิดที่เนื่องมาจากเนื้องอกในเลือดหลอดเลือดปอด

　　มีอาการหายใจลำบากและปวดท้องหลวง บางครั้งมีอาการปวดใต้ทรวงอกที่เหมือนกับโรคหัวใจ หรืออาการหมดสติหรืออาการหยุดหายใจ หลักภาพโดยหลักนอกเหนือจากที่กล่าวข้างต้น ยังสามารถมีผิวหนังชื้นเย็น ผิวหนังขายากหรือมีสีฟ้าหรือสีฝาย และความดันเลือดลง

　　3、ชนิดที่เนื่องมาจากโรคหัวใจปอด

　　มีอาการป่วยอย่างหนักอย่างรุนแรง อาการปวดท้องหลวง อาการหายใจลำบาก อาการหายใจลงไปอย่างรุนแรง อาการโศกเศร้า อาการฉุนชำนะ อาการล้าหลัง หรืออาการหยุดหายใจอย่างกระทันหัน หลักภาพโดยหลักนอกเหนือจากที่กล่าวข้างต้น ยังสามารถมี P2มีอาการเสริมเสร็จ ความผิดปกติในช่วงการปิดของท่อหลอดหัวใจข้างขวา หรือเสียงดังกลองที่หลอดเลือดซี่แขนงบนหลอดเลือดข้างขวา หรือสายเลือดท่อนหลอดเลือดข้างขวา

　　4、ชนิดที่เนื่องมาจากขาดสารเลือดเนื้อเยื่อเนื้อเลือดปอด

　　นอกจากอาการของความดันเลือดหลอดเลือดในเส้นเลือดหลอดเลือดปอดแล้ว มักมีอาการเลือดลงทันทีเล็กน้อย

　　ประมาณ40% ของผู้ป่วยมีอาการไข้ต่ำ ไข้ปานกลาง บางคนมีอาการไข้สูงในช่วงต้น การตรวจสอบขาสองข้าง มักมีอาการบวมหนึ่งข้างหรือทั้งสองข้างไม่สมดุล มักมีอาการเจ็บและท่อเลือดข้างบนบนผิวหนัง20% ถึง30% ของผู้ป่วยเนื่องจากไม่ได้รับการวินิจฉัยเร็ว และรักษาอย่างแข็งขันสามารถเพิ่มโดยไม่ระบาดทางทางเดินอากาศ และย่อยตัวและรักษาเป็นตัวต่างประเภท ให้กำลังใจต่ำลง8％，故早期诊断十分重要，目前肺栓塞的误诊率与漏诊率极高，究其原因，是诊断意识不强，误认为肺栓塞在中国少见。对它的临床表现不典型性认识不足，往往仅在“突发剧烈胸痛、咯血、呼吸困难、发绀、胸片阴影”时，才考虑本病，事实上，有所谓“典型”证候群者不足1/3，多数仅有“气促”等症状，尤其是老年患者。

　　鉴于肺栓子绝大多数来自于下肢深静脉或右心腔的血栓形成，所以防止血管内皮损伤，纠正高凝高黏血症，防治血流动力学障碍(如血流淤滞和心房纤颤等)是预防肺栓塞的关键，具体预防措施：

　　1และหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลกระทบต่อเส้นเลือด และถอดทิ้งท่อเลือดแขนแรกที่ใช้ทันที และรักษาโรคหลอดเลือดตั้งแต่นิรภัย

　　2ผู้ที่นอนตลอดเวลาควรหลีกเลี่ยงการใช้เสื่อนอยู่ด้านล่างของเขาหวาย และสนับสนุนให้มีการเคลื่อนไหวและการปลิวกำลังใจทางขาด้วยการทำงานที่เหมาะสมในเตียง และใช้ถุงหวายหลังขายาวหรือเสื้อเท้าแขนหวายที่มีการบางและบีบให้มีการเคลื่อนไหวตั้งแต่เริ่มต้น

　　3และการรักษาการเลือดที่มีความหนาและมีความหนาแน่นสูง

　　4และการรักษาโรคบวมเลือดทางหลอดเลือดขาต่ำด้วยวิธีการละลายบวม หรือรักษาด้วยยาป้องกันเลือด หรือรักษาด้วยการผ่าตัด

　　5และผู้ที่มีโรคบวมเลือดทางรอบขาต้องทำให้มีการทานแบบทานอย่างเรียบร้อย

　　6และการแก้ไขความผิดปกติของหัวใจห้องเลือด

　　การตรวจสอบการวินิจฉัยโรคลมตัวไม้เลือดในเลื้อยทางหลอดเลือดปอดในผู้สูงอายุดังนี้

　　1และการตรวจสอบอากาศเลือด

　　การตรวจสอบความดันอากาศของเลือดในช่องประสาทลมที่ลดลง และความดันคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดในช่องประสาทลมที่เพิ่มขึ้น

　　2และการตรวจสอบหลักฐานของเลือดขาว

　　ปกติหรือเพิ่มขึ้น การเร่งเร้าของเรโด่ม การเพิ่มขึ้นของแอลดีเอสและเอ็นไซม์เมอร์คาลไซเออร์

　　3และภาพภายในทางหลอดเลือดปอด

　　พื้นที่ที่มีอาการบวมจะมีอาการที่ต่อเนื่อง การเพิ่มความชัดเจนในพื้นที่ท้องที่ และเห็นภาพแผ่นที่มีเส้นเลือดที่ลดลง การทิ้งอากาศในหลอดเลือดปอด การยกขาหลัง และสะสมของน้ำในช่องท้อง ภาพที่มีเส้นเลือดเป็นหลังที่บังเอิญเหนือหลอดเลือดปอด และอาการหัวใจขวาขยายในรูปแบบหัวใจปอดเฉียบพลัน และอาการหลอดเลือดปอดที่มีความดันสูงจากการบวมแบบเชื้อเหลือง สามารถเห็นการขยายของหลอดเลือดปอดทางข้างล่างของปอดขวาและสัญญาณที่คล้ายเมื่อเทียบกับหญ้าใบเมื่อม

　　4และการทดสอบภาพกราฟฮอร์ต

　　ผู้ที่มีอาการเบาไม่มีอาการผิดปกติ ผู้ที่มีอาการรุนแรงอาจมีอาการเหมือนกับโรคหัวใจปอดเฉียบพลัน อาการ SⅠQⅢTⅢ หรือ P หลังในหัวใจ การขัดขวางการนำสัญญาณของเส้นประสาทของขาขวา

　　5และการสแกนทรวจหลอดเลือดปอดด้วยภาพยนตร์เชิงลม

　　นี่เป็นมาตรฐานที่ทรงค่าในการตรวจสอบโรคลมตัวไม้เลือดในเลื้อยทางหลอดเลือดปอด สามารถทราบจุดและขนาดของการบวมได้ที่นั้น แต่มีความเสี่ยงต่อผู้สูงอายุ และใช้ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจสอบได้ด้วยวิธีอื่น หลังจากที่ประเมินข้อดีและข้อเสีย

　　6และการสแกนทรวจหลอดเลือดปอดด้วยสารตั้งตาราง

　　การสแกนทรวจหลอดเลือดปอดด้วยอัลบูมินเซอร์วิเมอร์ที่มีสารตั้งตารางเอกซ์เรย์ ซึ่งพื้นที่ที่มีอาการบวมจะมีสัญญาณที่บางและหายไป แต่ต้องยกเว้นการที่มีอาการที่มาจากโรคทางเส้นเลือดปอดอื่น การสแกนทรวจหลอดเลือดปอดด้วยสารตั้งตารางเอกซ์เรย์และการสแกนทรวจหลอดเลือดปอดด้วยสารตั้งตารางทางอากาศเพื่อเพิ่มความเชื่อมโยงและความเหมาะสมในการตรวจสอบโรค

　　7และ D-การตรวจสอบหน่วยเซลล์เตอร์มินาลสลับ

　　D-หน่วยเซลล์เตอร์มินาลสลับเป็นสัญญาณที่แสดงถึงการย่อยสลายเฟรามินโลโปนที่ดีในร่างกาย มีความมีค่าต่อโรคลมตัวไม้เลือดในเลื้อยทางหลอดเลือดปอดสูง95% ถึง98% แต่ความเฉพาะเจาะจงต่ำ30% ถึง40% และ D-การตรวจสอบหน่วยเซลล์เตอร์มินาลสลับเป็นปรากฏการณ์ที่ไม่ปกติเพื่อยกเว้นโรคลมตัวไม้เลือดในเลื้อยทางหลอดเลือดปอดมีความมีค่าสูง

　　8รวมถึง CT หวนรอบ และ MRI

　　การตรวจสอบปัญหาโรคลมตัวไม้เลือดในเลื้อยทางหลอดเลือดปอดมีความมีค่าบ้าง

　　9、下肢静脉造影

　　是诊断下肢深静脉血栓形成的“金标准”，但可能引起栓子脱落，目前已少用。

　　10、下肢多普勒血管检查

　　核素静脉造影，容积阻抗图，实时(B型)超声波检查，都是诊断下肢深部静脉栓塞形成的常用方法，均具有较高的敏感性和特异性。

　　老年肺栓塞患者在饮食调理上要以防燥护阴、滋阴润肺为基本原则，多食芝麻、核桃、鲜藕、梨、蜂蜜、银耳、绿豆等食物，以起到滋阴润肺养血的作用，饮食宜清淡、爽口。葱、姜、桂皮、八角、辣椒等辛辣香燥之品能助阳生炎、灼伤津液，不宜多食。肥肉、动物油、羊肉、狗肉、熏烤及油炸食品等热性食物应忌食。必要时可服补品，但应清补。

　　生活中能滋养肺部的食物很多，如萝卜能治疗肺热咳嗽、痰稠等症，荸荠对伤津、痰热、咳嗽等症有效，而梨有清痰止咳、清心润肺、解毒利尿等功效，银耳可以治疗阴虚肺燥、干咳、痰稠等症，百合能缓解咳嗽、失眠、神经衰弱等。

　　各人可根据自己的具体情况进行选择。需先了解清楚食物的药效，如食用荸荠能清热生津，生吃、煮水均可。食用白萝卜，以痰多、咳嗽者较为适宜。食用百合，以熬粥、煮水饮效果较佳。而绿豆，适宜于内火旺盛的人。由于人的个体素质差异较大，所以服用时要根据自身的情况对症选食，而且要注意同时忌食过于辣、咸、腻等食物。

　　หลังจากที่ได้ทราบว่ามีการติดเชื้อหลอดเลือดในปอด ควรเริ่มรักษาทันที มาตรการรักษาของการติดเชื้อหลอดเลือดในปอดรวมถึงการรักษาทั่วไป การรักษาตามอาการป่วย การรักษาด้วยยายุบเชื้อ การรักษาด้วยยาปฏิรูปเลือดเหลือง และการรักษาด้วยการผ่าตัด โดยเฉพาะเจาะจง

　　หนึ่ง การรักษาทั่วไป

　　นอนเกลื่อนที่ รับอากาศ ในกรณีที่จำเป็น ให้การให้อากาศด้วยการสายหรือการสั่นสลบ รักษาการปัสสาวะเป็นปกติ หลีกเลี่ยงการติดเชื้อที่ตกออกมาจากติดเชื้อทางตัวกล้ามเนื้อที่อยู่ด้านนอก หรือมีสิ่งแวดล้อมที่มีความสำคัญ

　　สอง การรักษาตามอาการป่วย

　　รักษาสถานะเลือดและหลอดเลือดให้อยู่ในสถานะสงบ แก้ไขโชคชะตาและภาวะหัวใจล้มเหลวทันที ให้ยาไขมันขนาดเล็กด้านขวาเพื่อขยายปริมาณเลือดและปรับปรุงความเคลื่อนที่ของเลือด ให้ยาปรับปรุงแผลที่เจ็บปวดที่รุนแรง ยาไซโปเพนทาดีน (cyproheptadine) และยาเคทาเซอริน (ketanserin) สามารถบรรเทาความเสียหายที่เกิดจากการติดเชื้อทางหลอดเลือดและหลอดเอราของฝีเท้าได้

　　สาม การรักษาด้วยยายุบเชื้อ

　　การรักษาด้วยยายุบเชื้อสำหรับการติดเชื้อหลอดเลือดในปอดหรือฝีเท้าติดเชื้อยังมีความขัดแย้ง แต่สำหรับผู้ป่วยที่เริ่มป่วย5ภายใน 00 วัน ของการติดเชื้อหนัก (การติดเชื้อที่มีลักษณะเป็นเนื้อเยื่อหนักสองหรือมากกว่าทั้งหมดของทว่างเลือด) หรือมีอาการลดความดันเลือดต่ำ ผู้ที่ไม่มีข้อเป็นบางทางในการยายุบเชื้อยังมีความเห็นด้วยในการใช้ยายุบเชื้อ ประเทศจีนใช้ยายุบเชื้อ ยูรอคีนาซึ่งใช้วิธีที่สามัญคือ2000 ถึง4400U/kg ใน10～30 นาทีภายในการฉีดยาทางเลือด ตามด้วยทุกชั่วโมง2000 ถึง4000U/kg ในการให้ยาทางเลือดเป็นระยะเวลา12～24h หลังจากนั้น จะใช้การรักษาด้วยยาปฏิรูปเลือดเหลือง (recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA)，它选择性溶解已形成血栓中的纤维蛋白，理论上只起局部溶栓作用而不引起全身性溶栓效应，安全性较大，剂量为40～100mg静脉滴注2h以上，同时加用肝素。

　　四、抗凝治疗

　　它虽不能直接溶解血栓，但可以阻止血栓的进一步发生发展。部分病情较轻者仅使用抗凝疗法，也可以通过机体自身的纤溶过程取得满意疗效。常用的药物是肝素(heparine)与华法林(warfarin)。抗凝初期和溶栓后一般使用肝素，它可以防止血栓形成及血块播散，剂量为1.5万～3万U/d，将凝血时间控制在正常的1.5～2倍，静脉或皮下分次注射，根据凝血监测结果加以调整。一般使用肝素7～10天后加服华法林，3～5天后改为单独口服华法林。有研究表明低分子量肝素具有肝素常规制剂同样的功效，但出血性合并症较少。华法林口服多用于维持治疗，剂量为首剂10～15mg，次日减半，以后每天2.5～7.5mg维持，具体维持量依据凝血情况调整。以前，要求凝血酶原时控制到对照值的1.5～2.5倍，按此用药出血合并症多。近来，国外推荐华法林维持治疗剂量为将凝血酶原时控制在对照值的1.3～1.6倍。华法林疗程一般为3～6个月。天然和水蛭素(重组水蛭素)能防止血栓形成，在防治血栓形成和肺栓塞上有良好的应用前景，目前仍在进一步研究中。

　　五、手术治疗

　　手术方式有2种。

　　1、肺血栓切除术：它的死亡率很高，仅适用于经溶栓和加压素等积极治疗仍不能纠正休克者。肺大动脉血栓栓塞未能消融并已机化侵入血管壁，引起慢性肺动脉高压者应行血栓动脉内膜切除术，据报道它的死亡率不到13％。

　　2、下腔静脉阻断术：为预防下肢或盆腔静脉栓子再次脱落引起肺栓塞，可以考虑行下腔静脉折叠术，结扎术或安装下腔静脉滤器术。