老年肺塞栓症

　　肺塞栓症の原因と病理生理学的な概要は、主に以下の3つの環節を含むことができる——肺外の塞栓物（栓子）の形成；肺動脈またはその枝の機械的な塞栓とそれに伴う肺血流動態学的障害；塞栓後の体液-反射機構による肺血液と呼吸動態学的な変化。具体的な臨床的原因としては以下の通りである：

　　一、血栓形成肺塞栓症

　　深部静脈血栓症と肺塞栓症の密接な関係を認識することは、現代の診療学の重要な基盤である。ほとんどの肺塞栓症は深部静脈血栓症の合併症またはその症状と考えられる。多くの国外の資料によると、90％以上の臨床症状のある肺塞栓症の栓子は下肢の近端の深部静脈（奈静脈、大腿静脈）から来ている。血栓が脱落し、循環を通じて肺動脈に到達して塞栓を引き起こす。さらに、下肢の近端の深部静脈血栓症と肺塞栓症の合併率は50％以上に達するが、大多数は明らかな症状がなく、腓腹筋部やその先の静脈血栓も明らかな症状が少ない。これは小さな血栓が明らかな肺血液-呼吸動態学的な変化を引き起こさないためである。深部静脈血栓症の初期段階では、血栓が脆く、溶栓過程が活発であるため、肺塞栓症になるリスクが最も高い。血流の停滞、高凝固状態、高粘度状態および静脈内皮の損傷は血栓形成を促進する要因である。したがって、怪我、手術、長期間のベッドリー、静脈瘤、糖尿病、肥満などが肺塞栓症のリスク因子となる可能性がある。下肢の近端の深部静脈血栓症から脱落した血栓の残存血塊も肺塞栓症の再発を引き起こす可能性がある。

　　二、心臓病

　　中国での肺塞栓症最も一般的な原因と考えられており、40％を占める。心臓病の各種に見られ、心房細動、心不全、亜急性細菌性心内膜炎を合併している場合に多く見られる。その塞栓物は右心房血栓が多いが、細菌性塞栓物でもある。

　　三、悪性腫瘍

　　中国の肺塞栓症の一般的な原因と考えられており、35％を占めます。肺癌、消化器系腫瘍、绒毛腫、白血病などがよく見られます。その塞栓物のうち、1/3が腫瘍栓、2/3が血栓です。

　　老年肺塞栓症は出血、右心不全または休克、さらに突然死などの合併症を引き起こしやすくなります。具体的には以下の通りです：

　　1、出血

　　患者の凝固機能異常、毛細血管内皮細胞の変性、透過性が高くなるため、浸出性出血が発生しやすくなります。

　　2、右心不全または休克

　　早期には心臓や脳の血流は正常に保たれ、一般的な症状は見られません。しかし、病態が進むにつれて、一般的な患者は皮膚が白くなり、四肢が冷たく、心拍数と呼吸が速くなり、尿量が減るなどの症状が現れます。この時点で迅速な処置が必要です。

　　3、突然死

　　主に心臓突然停止と呼吸停止です。

　　肺塞栓症の臨床症状は特異的ではありません。軽い場合には何の症状もないか、軽い不快さしかない場合もあります。重い場合には急性右心不全や休克、さらに突然死が起こることがあります。病態の軽重は栓子の大きさ、血流を塞ぐ範囲、部位、発生の速度、患者の元の心肺機能状態に依存します。学者たちは肺塞栓症の臨床症状を4つのタイプにまとめています：

　　1、肺塞栓症型

　　呼吸困難（特に原因不明の労力性呼吸困難）と胸痛があり、少数では喀血も見られます。胸痛は肩や腹部に放射することがあります。主な体徴には呼吸と心拍数の増加、肺の湿性ロ音や喘鳴音があり、繊維素性胸膜炎がある場合は胸膜摩擦音も聞こえます。

　　2、肺梗塞型

　　突発的な呼吸困難と胸痛があり、時には胸骨後の痛みが心筋梗塞に酷似し、昏倒や休克が起こることもあります。主な体徴は上記の他に、皮膚が冷たく、色白や紫細、血圧が低下するなどがあります。

　　3、急性肺心症型

　　突発的な重度の呼吸困難、胸痛、息切れ死の感覚、不安、意識障害、休克、昏倒などがあり、さらに突然死もあります。主な体徴は上記の他にP2亢進、三尖弁収縮期逆流性雑音、頸静脈怒張、肝頸静脈逆流陽性などがあります。

　　4、慢性栓塞性肺動脈高圧型

　　肺動脈高圧の症状に加えて、少量の喀血が見られます。

　　約40％の患者が低～中程度の発熱があり、少数の患者は早期に高熱があります。両下肢の検査では、一侧または両側の腫脹が多対称でなく、圧痛や浅い静脈瘤などが常伴しています。20％～30％の肺塞栓症患者が迅速な診断と積極的な治療が行われずに死亡しています。迅速な診断と抗凝固、溶栓治療により死亡率は8％に低下させることができます。したがって、早期診断は非常に重要です。現在、肺塞栓症の誤診率と漏診率は非常に高いです。その原因は、診断意識が不十分であり、中国では肺塞栓症が少ないと誤解しているためです。その臨床症状の非典型性についての認識が不十分であり、通常、「突然の激しい胸痛、喀血、呼吸困難、紫細、胸片子の陰影」の時にのみ、この病気を考慮します。実際には、「典型的」症候群を持つ患者は不足1/3であり、多くの患者は「息切れ」などの症状しか持っていません。特に老年患者です。

　　肺塞栓のほとんどが下肢深部静脈や右心房の血栓形成から来ているため、血管内皮の損傷を防止し、高凝固性、高粘度血症を矯正し、血流動態の障害(血流停滞や心房細動など)を防止することは、肺塞栓の予防の鍵となります。具体的な予防策は以下の通りです：

　　1、静脈壁に刺激を与える薬剤を避け、静脈カテーテルを早期に取り除き、静脈瘤の積極的な治療を行います；

　　2、長期間ベッドに横になっている場合、膝下に枕を置かないようにし、ベッド上で下肢の積極的な動作や咳を励行し、長筒圧縮筒靴を履いたり、充気長筒靴を使用して下肢に間歇的な圧迫を行い、早期に床を歩くことを励行します；

　　3、高凝固性、高粘度血症の積極的な治療を行います；

　　4、下肢深部静脈血栓症の積極的な治療を行い、溶栓、抗凝固、または手術的治療を含みます；

　　5、周辺血栓形成がある患者では特に排便のスムーズさを保つことが重要です；

　　6、心房細動の矯正など。

　　老年肺血栓症の臨床診断検査は以下の通りです：

　　1、血液ガス分析

　　血酸素分圧が低下し、動脈血二酸化炭素分圧が増大します。

　　2、白血球計数

　　正常または上昇し、血沈が速くなり、血清乳酸デヒドロゲナーゼと筋酸化酵素が上昇します。

　　3、X線胸写真

　　塞栓部位の肺纹理が減少し、局所の透過性が向上し、斑片状の浸潤影、肺萎縮、横隔膜上昇、胸腔液が見られます。胸膜を基盤に肺門に向かって凸る驼峰状の濃影があり、急性肺心症型では右心肥大も見られます。慢性塞栓性肺動脈高圧型では、右下肺動脈の拡張や残根徴候が見られます。

　　4、心電図

　　軽症では異常が見られず、重症では急性肺心症様のSⅠQⅢTⅢ波形、肺性P波、右束枝伝導阻害などが見られます。

　　5、肺動脈造影

　　肺血栓症の診断のための「金標準」であり、血栓の部位と範囲を正確に把握できますが、老年者にはある程度の危険性があり、他の手段で明確な診断が難しい場合に、利弊を考慮して採用されます。

　　6、肺核種スキャン

　　放射性核種標記の人血清白蛋白を用いた肺灌流スキャンでは、血栓部位の放射性が希少または欠如しており、他の肺の病変を排除する必要があります。核種灌流肺スキャンと核種霧状肺通气スキャンの組み合わせで、診断の陽性率と正確率を明らかに向上させることができます。

　　7、D-二聚体検査

　　D-二聚体は体内のフィブリノーゲン分解が良好なマーカーであり、肺血栓症に対して高い感度(95％～98％)を持っていますが、特異性は低い(30％～40％)です。D-二聚体の検査が陰性であることは、肺血栓症の排除診断において大きな価値があります。

　　8、螺旋CTとMRI

　　肺血栓症の診断にもある程度の価値があります。

　　9、下肢静脈造影

　　下肢深部静脈血栓症の診断のための「金標準」とされていますが、血栓の脱落を引き起こす可能性があり、現在は少く使われています。

　　10、下肢多普勒血管検査

　　核素静脈造影、容積抵抗図、リアルタイム(B型)超音波検査は、下肢深部静脈血栓症の形成を診断する常用の方法であり、高い感度と特異性を持っています。

　　老年肺塞栓症の患者は、食事調整において防燥保陰、滋陰潤肺を基本原則とし、胡麻、核桃、新鮮な蓮根、梨、蜂蜜、銀耳、绿豆などの食物を多く摂取し、滋陰潤肺養血の効果を発揮し、食事はさっぱりとした口当たりが良いものを選ぶべきです。葱、姜、桂皮、八角、唐辛子などの香辛料は陽気を助け、炎症を引き起こし、津液を傷つけるため、多く食べないことが望ましいです。脂肪、動物油、羊肉、犬肉、燻製および揚げ物などの熱性食物は避けるべきです。必要に応じて補品を服用できますが、清補すべきです。

　　肺を潤す食物は非常に多く、例えば、萝卜は肺熱咳嗽、痰が濃いなどの症状を治療できます。荸荠は熱病、痰熱、咳などの症状に効果があります。梨は痰を除去し、心を清らかにし、肺を潤し、解毒し、利尿する効果があります。銀耳は陰虚肺燥、乾咳、痰が濃いなどの症状を治療できます。百合は咳、失眠、神経衰弱などの症状を緩和できます。

　　各人は自分の具体的な状況に応じて選択することができます。まず、食物の薬効をよく理解する必要があります。例えば、荸荠は熱を冷まし、津を生じさせることができます。生で食べたり、湯に煮込んだりできます。白萝卜は痰が多い、咳がする人に適しています。百合は粥に炊いたり、湯に煮込んだり飲むと効果が高いです。また、绿豆は内火が強い人に適しています。人間の体質の差が大きいので、服用時には自分の状況に応じて対症選食を行い、同時に過度に辛い、塩分が高い、油っこいなどの食物を避ける必要があります。

　　肺塞栓症が確認された後はすぐに積極的な治療を開始します。肺塞栓症の治療措置には、一般的な処置、对症療法、溶栓療法、抗凝固療法、手術療法などが含まれます。具体的には以下の通りです：

　　一、一般的な処置

　　ベッドリーストと酸素吸入を行い、必要に応じて高周波噴射または振動酸素吸入を行います。排便をスムーズに保ち、周辺の塞栓が大きな塊として脱落しないようにすることなどが非常に重要な措置です。

　　二、对症処理

　　血流動態の安定状態を維持し、休克や心不全を迅速に矯正し、低分子右旋糖酐を投与して体積を拡大し、血液流動性を改善します。重症の胸痛がある場合、鎮痛剤を投与し、シプロヘプタジン（cyproheptadine）、ケタンセルリン（ketanserin）が塞栓によって引き起こされる血管や気道の痙攣を効果的に緩和します。

　　三、溶栓療法

　　肺塞栓症や深部静脈血栓の溶栓療法についてはまだ議論があります。しかし、5日以内に発症した大きな（2つの肺葉以上の塞栓）または低血圧を伴う肺塞栓症で溶栓療法の禁忌症がない場合、溶栓療法を行うことが多く主張されています。中国では尿激酶（urokinase）が多く使用されており、一般的な方法は初回投与量が2000～4400U/kgで10～30分間に静脈注射し、その後1時間に2000～4000U/kgの速度で12～24時間にわたって静脈滴注し、抗凝固療法を続けることです。別の一般的な薬物はアテプルーゼ（組織型纤溶蛋白原活性化剤の重组体、rt-PA）で、既に形成された血栓中のフィブリンを選択的に溶解し、理論的には局所的な溶栓作用のみを引き起こし、全身的な溶栓効果を引き起こしません。安全性が高く、40～100mgを2時間以上にわたって静脈滴注し、肝素を同時に使用します。

　　四、抗凝固療法

　　これは血栓を直接溶解することはできませんが、血栓の進行を阻止できます。軽症の一部の患者は抗凝固療法のみを使用し、体の自己の溶栓過程を通じて満足のいく効果を得ることができます。常用薬はヘパリン（heparine）とワーファリン（warfarin）です。抗凝固初期と溶栓後は一般的にヘパリンを使用し、血栓の形成を防ぎ、血塊の拡散を防ぎます。用量は1.5万～3万U/日で、凝固時間を通常の1.5～2倍に保ちます。静脈または皮下に分次注射し、凝固監視結果に応じて調整します。一般的には、ヘパリンを7～10日間使用した後、ワーファリンを追加服用し、3～5日後にはワーファリンを単独経口投与に変更します。研究によると、低分子量ヘパリンは標準的なヘパリンの効果と同じですが、出血合併症は少ないです。ワーファリンは経口投与が多く、維持治療に使用されます。用量は初回10～15mg、次の日に半分に減らし、その後は2.5～7.5mgで維持します。具体的な維持量は凝固状況に応じて調整します。以前は、凝固酵素原時を対照値の1.5～2.5倍に制御する必要がありましたが、出血合併症が多くました。最近、国外では凝固酵素原時を対照値の1.3～1.6倍に制御するように推奨されています。ワーファリンの治療期間は一般的に3～6ヶ月です。天然および水蛭素（重组水蛭素）は血栓の形成を防ぎ、血栓形成と肺塞栓症の予防・治療に優れた応用前景があります。現在、さらに研究が進められています。

　　五、手術治療

　　手術方法は2種類あります。

　　1、肺血栓切除術：死亡率が非常に高く、溶栓やアドレナリンなどの積極的な治療が休克を回復させない場合にのみ適用されます。肺動脈血栓塞栓が消融されずに血管壁に侵襲し、慢性肺動脈高血圧を引き起こした場合、血栓動脈内膜切除術を行う必要があります。その死亡率は13％未満と報告されています。

　　2、下腔静脈塞栓術：下肢や骨盤静脈の血栓が再び飛び出して肺塞栓症を引き起こすことを防ぐために、下腔静脈折りたたみ術、結び縄術または下腔静脈フィルタリング術を考慮することができます。