老年呼吸衰竭

　　一、发病原因

　　呼吸衰竭的病因较多，常见的病归纳如下面7类：

　　1、呼吸道病变

　　累及上、下呼吸道任何部位的疾病，只要引起阻塞，造成通气不足和气体分布不均，导致通气血流比例失调者都可以引起呼吸衰竭。如喉水肿、各种原因所致的支气管痉挛，呼吸道分泌物或异物阻塞等。

　　2、肺组织的病变

　　引起弥漫性肺实质性病变的病因有很多种，最常见的如各种肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化、硅沉着病；各种原因所致的肺水肿、肺不张等，引起肺通气量、有效面积减少，通气与血流比例失调，肺内右至左分流增加，发生缺氧。

　　3、肺血管病变

　　肺栓塞、脂肪栓塞、肺血管炎、多发性微血栓形成，使肺换气功能损害，导致缺氧。

　　4、胸廓病变

　　包括胸壁及胸膜疾病。严重的胸廓畸形，胸廓的外伤、肺挫伤、手术创伤、大量气胸或胸腔积液等，胸膜增厚，自发性或外伤性气胸影响胸廓活动和肺扩张，导致通气减少及吸入气体分布不匀，影响换气功能。

　　5、神经肌肉病变

　　此类患者肺部常完全正常，原发疾病主要累及脑、神经通路或呼吸肌，致使直接或间接抑制呼吸中枢；神经-肌肉接头阻滞影响传导功能；呼吸肌没有力气进行正常通气。常见于脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒、脊髓灰质炎以及多发性神经炎、重症肌无力等。

　　6блокировка肌肉接头 влияет на функцию проводимости; дыхательные мышцы не имеют сил для нормальной вентиляции. Это часто встречается при поражениях сосудов головного мозга, энцефалите, черепно-мозговой травме, электротравме, отравлении лекарствами, полиомиелите и многих других нейромиопатиях, миастении и т.д.

　　болезни, вызывающие отек легких

　　7включает легочный отек, вызываемый как сердечно-сосудистыми, так и внесердечно-сосудистыми причинами. Внекардиогенный отек легких часто вызывается увеличением проницаемости капилляров, примерным заболеванием является синдром острого респираторного дистресса у взрослых (ARDS).

　　апноэ во сне

　　У здоровых людей во время глубокого сна может быть кратковременная остановка дыхания, но доказано, что у людей с крайним ожирением, хронической горной болезнью, гипертрофия миндалин и многих других заболеваний продолжительность апноэ во сне значительно увеличивается, и наблюдается серьезная гипоксия.

　　два, патогенез4дыхательные движения у человека можно разделить на2функциональные процессы, такие как вентиляция, диффузия,灌注, регуляция дыхания, каждый процесс из которых необходим для поддержания нормального артериального уровня PO2и PCO

　　1уровень играет важную роль. Если любая из этих процессов происходит аномально и достаточно серьезно, это приведет к дыхательной недостаточности. В клинических заболеваниях системы дыхания часто наблюдается несколько аномалий одновременно.

　　и недостаток вентиляции2Вентиляция refers to the movement of air from the outside to the inside, and distribution through the trachea and bronchial system to the lungs gas exchange unit, that is, the process of air reaching the alveoli. When PaCO2повышается, то есть существует недостаток вентиляции альвеол. В этом случае пациент может только вдохнуть воздух, содержащий O2снижается, при более высоком содержании газа, в противном случае PaO2понижается, а при недостатке вентиляции PaO2и PaCO2Изменение направления хотя и противоположно, но количество基本上 одинаково, поэтому можно легко�断ить, что недостаток вентиляции играет важную роль в гипоксии пациентов.2увеличение разницы, поэтому ингаляция чистого кислорода может быть исправлена,反之，некоторая другая причина.

　　2нарушение

　　Диффузия refers to the exchange of O between the gas in the alveolar cavity and the blood in the pulmonary capillaries2и CO2Перемещение через альвеолярную капиллярную стенку, что и есть процесс газообмена.

　　CO2Диффузионная способность20 кратного O2Если функция диффузии не является极端严重ной, то это не приведет к артериальной гиперкапнии в состоянии покоя. Уменьшение поверхности диффузии (например, при легочных патологиях, эмфиземе, ателектазе и т.д.) и утолщение диффузионной мембраны (например, при интерстициальной фиброзе, отеке легких и т.д.) могут вызвать чистую гипоксию.

　　3и вентиляция-Дисбаланс灌注

　　Если количество крови, получаемое единицей газообмена, превышает объем вентиляции, то возникает артериальная гипоксия. Вентиляция-Дисбаланс灌注 является наиболее частой причиной артериальной гипоксии, и это можно исправить, подавляя пациента кислородом100% кислорода улучшает гипоксию, что позволяет подтвердить это. У таких пациентов редко наблюдается CO2накопление.}

　　4Право-левосторонний ток

　　Кровь может протекать справа налево из-за аномальных анатомических каналов в легких, таких как артериовенозные свищи. Но это встречается чаще при ателектазе легких (пневмофиброз) или при заполнении альвеолярного пространства жидкостью, таких как отек легких, пневмония или кровотечение в альвеолах, что приводит к патологическому分流 и вызывает гипоксию. У таких пациентов также не наблюдается CO2накопление.}

　　5гиперкапния

　　гиперкапния можно сказать, что это результат значительного уменьшения объема вентиляции альвеол.2прямо влияет на содержание углекислого газа в крови, и оказывает противоположное влияние на pH. Острая PaCO2изменения влияют на pH сильнее, чем хронические, причина этого в том, что концентрация плазменной бикарбонатной кислоты не может быть быстро восполнена. При увеличении или уменьшении PaCO2продолжается3～5дней, гиперкальциемия через механизмы компенсации почек увеличивает концентрацию бикарбоната; гипокальциемия уменьшает его. Оба могут促使 pH вернуться к норме. Таким образом, многие больные с дыхательной недостаточностью имеют респираторную и не респираторную-смешанные нарушения кислотно-щелочного баланса. Если не знать его病程 и уровень плазменной бикарбонатной кислоты, трудно объяснить его природу.

　　Гипоксия является важным признаком дыхательной недостаточности, гипоксия также является одним из наиболее распространенных патологических процессов в клинических заболеваниях, гипоксия мозга, сердца и других важных органов жизни также является важной причиной смертности организма. Кроме того, из-за明显降低的动脉血氧含量导致组织供氧不足，合并感染，并发消化道出血、休克、电解质紊乱、血容量不足、心力衰竭或呼吸衰竭，二氧化碳潴留等。

　　一、老年病人呼吸衰竭的临床特点

　　1、易导致呼吸衰竭：первая группа1650 случаев дыхательной недостаточности, анализ которых показал, что от начального заболевания до развития дыхательной недостаточности, у пожилых людей, the5лет63%, в10лет77%, в15лет88%; а среди молодых людей соответственно57%,68% и75%, что означает, что пожилые люди больше подвержены развитию дыхательной недостаточности, чем молодые.

　　2、无特殊的自觉症状和临床表现：У пожилых людей,once respiratory failure occurs, the proportion of those with difficulty breathing is only45.5%, а другие, хотя и PaO2проявляются аномально,но не обязательно сопровождаются любыми неудобствами, у пожилых людей атрофия слизистой оболочки дыхательных путей снижает функцию очистки, кашель, одышка и количество мокроты встречаются реже, чем у молодых людей, а пропорция意识障碍 значительно выше.

　　3、合并其他器官衰竭：У пожилых людей с дыхательной недостаточностью и множественными органами衰竭明显高于非老年组，в частности, с сердечной и почечной недостаточностью; с DIC и кровотечением из ЖКТ между двумя возрастными группами нет значительных различий.

　　二、呼吸衰竭常见的临床表现

　　Кроме симптомов первичного заболевания,leading to respiratory failure, the main symptoms are hypoxia and CO2накопление引起症状，но они часто смешиваются между собой, и их трудно четко отличить.

　　1、呼吸困难：Это один из первых симптомов,出现的症状，并随着呼吸功能的减退而加重（但呼吸困难并不一定有呼吸衰竭），中枢性呼吸衰竭时，呼吸困难主要表现在节律和 частоте изменений，由于辅助呼吸肌参与活动，因而出现点头，提肩或皱眉样呼吸，呼吸衰竭不一定有呼吸困难，如中枢神经药物中毒及呼吸衰竭CO2стадия анестезии.

　　2Цианоз:Когда абсолютное значение восстановленного гемоглобина (Hb) в крови превышает50г/L, в общем, цианоз довольно明显, но при анемии концентрация Hb значительно снижается, даже при明显ной гипоксии не появляется цианоз.

　　3Симптомы нервно-психических расстройств:симптомы легкости и тяжести с гипоксией, CO2степень застоя, адаптация и компенсация организма имеют密切ую связь, острая тяжелая гипоксия может сразу вызвать психическое помешательство, агрессию, кому и судороги и т.д., а хроническая гипоксия, вялость, тремор, сонливость, кому, кому и т.д.

　　4Симптомы сердечно-сосудистой системы:гипоксия и CO2во время застоя, учащение пульса, повышение артериального давления, ишемия миокарда, различные нарушения ритма сердца; тяжелая гипоксия может привести к снижению силы сокращения миокарда, снижению артериального давления,从而导致 недостаточность кровообращения, длительное повышение артериального давления в легочной артерии может спровоцировать недостаточность правого сердца, появляются симптомы застоя в системном кровообращении.

　　5Симптомы消化ной и мочеполовой системы:возможны анорексия, повышение GPT, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, повышение уровня мочевины, протеинурия, наличие эритроцитов и цилиндров в моче и т.д.

　　6Диффузная внутрисосудистая коагуляция (DIC):Инфекции, гипоксия, ацидоз, шок и т.д. в течение病程 могут быть факторами, запускающими DIC, неправильное лечение может привести к развитию DIC.

　　Третий раздел, классификация

　　1，по病程分类:

　　（1）Острая дыхательная недостаточность: пациенты в анамнезе не имеют заболеваний дыхательных путей, из-за внезапных факторов, подавляющих дыхание, или внезапного отказа функции дыхания, из-за того, что организм трудно компенсировать, если не диагностировать и лечить вовремя, это может угрожать жизни пациента, например, ARDS.

　　（2）Хроническая дыхательная недостаточность: встречается часто при хронических заболеваниях дыхательных путей, таких как хроническая обструктивная болезнь легких,重度 туберкулез легких, диффузная фиброзная пневмония и т.д., функция дыхания постепенно ухудшается, несмотря на гипоксию или застой углекислого газа, через компенсацию и адаптацию организма, по-прежнему можно вести личную жизнь, что называется компенсированной хронической дыхательной недостаточностью.

　　（3）Острое обострение хронической дыхательной недостаточности: если у пациентов с хронической дыхательной недостаточностью развивается респираторная инфекция или другие причины, увеличивающие физиологическую нагрузку на дыхание, то возникает декомпенсация, развивается серьезный дефицит O2，CO2симптомы застоя и ацидоза, называемые декомпенсированной хронической дыхательной недостаточностью.

　　2，по изменениям крови и газа классифицировать:

　　（1）I тип дыхательной недостаточности:的主要原因不足气体交换功能导致缺氧， анализ артериальной крови проявляется простым PaO2

　　（2）II тип дыхательной недостаточности:的主要原因不足肺 альвеолярной вентиляции, анализ артериальной крови проявляется PaO250ммHg。

　　1снизить потребление энергии

　　разрядить спазм бронхов,消除支气管黏膜水肿，减少支气管分泌物，排除顽痰，降低气道阻力，减少能量消耗。

　　2улучшить состояние питания организма

　　улучшить питание, увеличить потребление сахара, белков и различных витаминов, при необходимости можно вводить внутривенно комплекс аминокислот, плазму, альбумин.

　　3продолжать тренировки

　　ежедневно выполнять упражнения по дыхательной гимнастике, чтобы укрепить функцию активности дыхательных мышц.

　　4использование наружного диафрагмального стимулятора

　　При утомлении дыхательных мышц можно использовать体外ное стимуляцию диафрагмы, улучшить вентиляцию альвеол, тренировать диафрагму, укрепить функцию движения диафрагмы.

　　1Анализ артериального газа

　　PaO26.67kPa или не высок pH может снижаться; хроническая дыхательная недостаточность, AB компенсация увеличивается.

　　2Электролитный анализ

　　Часто высокое содержание калия в крови, из-за компенсации ацидоза, из-за метаболического ацидоза снижается, в результате может быть высоким, низким или нормальным.

　　3ЭКГ

　　Могут быть синусовые аритмии, блокада проводимости, атриальные и венечные аритмии, неспецифические S-Изменения в отрезке T и волне T.

　　Кроме стандартного лечения, при старческой дыхательной недостаточности应注意 следующие аспекты питания: предпочтение отдается легкой пище,多吃 овощи и фрукты, рациональное сочетание блюд, достаточное поступление питательных веществ. Противопоказаны табак и алкоголь, острая пища.

　　I. Лечение

　　Лечение острой дыхательной недостаточности должно быть направлено на быстрое установление причины и этиологии и соответствующее лечение.

　　1Установление проходимости дыхательных путей:До начала кислородной терапии и улучшения вентиляции необходимо поддерживать проходимость дыхательных путей, удалять секреты из дыхательных путей и содержимое желудка. При спазмах дыхательных путей следует назначать бронхолитические препараты; если мокрота густая и трудно выводится, можно использовать ингаляцию туманом или использовать фибробронхоскоп для удаления секрета, если указанные меры не дали эффекта, можно использовать трахеостомию через рот или нос, а также трахеостомию и другие методы. Выбор метода зависит от доступного оборудования, персонала и степени блокады дыхательных путей.

　　2Терапия кислородом:Метод подачи кислорода может быть различным, выбор метода зависит от причины и степени гипоксемии, а также удобства использования пациентом. В процессе подачи кислорода необходимо контролировать эффект кислородной терапии с помощью мониторинга артериального газа и корректировать концентрацию кислорода в зависимости от состояния пациента, чтобы предотвратить интоксикацию кислородом.

　　① Подача кислорода через носовой катетер или назальный зонд: носовой катетер или назальный зонд можно использовать для подачи较高 концентрации O22Даже если пациент дышит через рот, этот метод также имеет的良好 эффект, но если необходимо:5～6L/min и выше O22Только в этом случае можно достичь удовлетворительного уровня артериального кислорода (O2).2Если уровень кислорода в крови составляет 0, то следует использовать другие методы подачи кислорода.

　　② Подача кислорода через маску: если не интубированный пациент нуждается в высококонцентрированном кислороде (O2):40％～8Если концентрация кислорода составляет 0% (O2), можно использовать кислородную маску. Для достижения оптимального эффекта маска должна быть герметичной и не пропускать воздух. Это часто вызывает дискомфорт у пациентов, поэтому через дыхательную маску трудно долгое время подавать высококонцентрированный кислород.

　　③ Вентиляция с искусственной вентиляцией легких и искусственной вентиляцией легких через трахеостомию: это наиболее надежный способ подачи кислорода.

　　3Дифференциация и лечение основного заболевания:Острая дыхательная недостаточность имеет провоцирующие факторы. Поэтому необходимо принимать срочные меры для стабилизации состояния пациента, а также активно лечить первичное заболевание и устранять провоцирующие факторы. Обычно после детального опроса истории болезни, тщательного физического обследования, а также анализа крови, мочи и рентгеновского исследования грудной клетки можно легко做出 диагноз. Обследование центральной нервной системы и сердца, определение наличия лекарств, токсических веществ и анализа микрофлоры секрета и крови также极大地 помогает в диагностике.

　　4、Мониторинг изменений состояния, профилактика осложнений:Коррекция дисбаланса кислотно-щелочного баланса и электролитного обмена также является важным условием для успешного лечения острой дыхательной недостаточности.

　　Второй раздел: Лечение хронической дыхательной недостаточности

　　1、Обеспечить проходимость дыхательных путей

　　Хроническая дыхательная недостаточность имеет определенное основное заболевание, такое как COPD у пожилых, у которых есть различной степени блокада дыхательных путей, а блокада дыхательных путей является важным звеном, усиливающим дыхательную недостаточность. Самым большим угрозой для жизни пациентов является блокада большого бронха (верхних дыхательных путей, трахеи и главного бронха). У пациентов, которые не могут кашлять и находятся в бессознательном состоянии, сначала следует очистить секреты полости рта, горла и желудочного рефлюкса; при блокаде бронхов секретами или сгустками крови может развиться ателектаз легкого, который можно удалить с помощью фибробронхоскопии. Все пациенты должны использовать муколитики, спазмолитики для вспомогательного лечения. Если вышеуказанные методы не улучшат блокаду дыхательных путей, необходимо создать искусственный дыхательный путь.

　　2、Вентиляция

　　（1）Простая гипоксия: У пациентов с диффузным интерстициальным пневмони, интерстициальной пневмофиброзом, отеком интерстициальной ткани легких, раком альвеолярных клеток и раковым лимфангиитом и т.д., основными проявлениями являются хроническая гипоксия, вызванная дисбалансом диффузии, пропорции вентиляции и кровотока, часто усугубляющаяся легочными инфекциями, которая может быть корректирована высоким содержанием кислорода, но у пациентов в поздней стадии эффект также плох.

　　（2）Гипоксия с накоплением CO2Накопление: Принципы лечения хронической обструктивной болезни легких должны быть низким уровнем (

　　（3）Лонгитюдная оксигенотерапия в период ремиссии хронической дыхательной недостаточности: В последние годы в некоторых развитых странах уже широко используется долгосрочная домашняя оксигенотерапия для лечения пациентов с COPD, когда PaCO26.7kPa(50mmHg) в день, можно использовать низкую скорость подачи кислорода (1～2L/min) кислород12～15h, при физической активности можно увеличить концентрацию кислорода, чтобы повысить выживаемость пациентов, снизить артериальное давление легких и гипергемоглобинемию. Чтобы избежать PaCO2Повышение концентрации кислорода в артериальной крови должно быть регулярным, чтобы можно было корректировать оптимальную концентрацию кислорода.

　　Второй раздел: Прогноз

　　Смертность от хронической дыхательной недостаточности у пожилых40％～76％. Утомление дыхательных мышц является признаком неблагоприятного прогноза. Основной причиной смерти является легочно-мозговая недостаточность,其次是 инфекции, нарушение кислотно-щелочного баланса и электролитного обмена, а также полисистемная недостаточность органов.