Fallo respiratorio en ancianos

　　1. Causas de aparición

　　Las causas del fallo respiratorio son muy diversas, las más comunes se resumen a continuación7Clase:

　　1, enfermedades de las vías respiratorias

　　Las enfermedades que afectan cualquier parte de las vías respiratorias superiores e inferiores, que causan obstrucción, causan insuficiencia de ventilación y una distribución desigual de gases, lo que lleva a un desequilibrio en la proporción de ventilación y flujo sanguíneo, pueden causar fallo respiratorio. Como edema laríngeo, espasmos bronquiales causados por diversas razones, obstrucción de las secreciones respiratorias o cuerpo extraño, etc.

　　2, enfermedades de los tejidos pulmonares

　　Las causas de las lesiones difusas de la sustancia pulmonar son muy diversas, las más comunes son: diversas neumonías, tuberculosis pulmonar grave, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa, enfermedad de沉着 de sílice; las edemas pulmonares y la atelectasia causadas por diversas razones, reducen la cantidad de ventilación pulmonar y el área efectiva, desequilibran la proporción de ventilación y flujo sanguíneo, aumentan el shunt de la derecha a la izquierda en el pulmón, lo que lleva a una falta de oxígeno.

　　3, enfermedades de los vasos sanguíneos pulmonares

　　La embolia pulmonar, la embolia de grasa, la trombosis vascular pulmonar, la formación de microtrombos múltiples, dañan la función de cambio de gases pulmonares, lo que lleva a una falta de oxígeno.

　　4, enfermedades de la pared torácica

　　Incluyen enfermedades de la pared torácica y la pleura. La deformidad torácica grave, las lesiones traumáticas de la pared torácica, la contusión pulmonar, las lesiones quirúrgicas, la neumotórax en gran cantidad o la pleuritis, la pleura espesa, el neumotórax espontáneo o traumático que afecta la actividad torácica y la expansión pulmonar, lleva a una disminución de la ventilación y una distribución desigual del aire inhalado, afectando la función de cambio de gases.

　　5, lesiones neuromusculares

　　Los pacientes de este tipo suelen tener pulmones completamente normales, la enfermedad primaria afecta principalmente al cerebro, las vías nerviosas o los músculos respiratorios, lo que lleva a la inhibición directa o indirecta del centro respiratorio; el nervio-肌肉接头阻滞影响传导功能；呼吸肌没有力气进行正常通气。常见于脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒、脊髓灰质炎以及多发性神经炎、重症肌无力等。

　　6、导致肺水肿的疾病

　　包括心源性和非心源性所致肺水肿。非心源性肺水肿，常是毛细血管通透性增高所致，其代表性疾病为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

　　7、睡眠呼吸暂停

　　正常人熟睡时可有短暂的呼吸停止，但已证明极端肥胖者，慢性高山病、扁桃体肥大和其他许多疾病患者睡眠呼吸暂停时间显著延长，并有严重缺氧。

　　二、发病机制

　　人类的呼吸活动可分为4个功能过程，即通气、弥散、灌注、呼吸调节，上述每一过程对于维持正常的动脉血PO2和PCO2水平均具有其重要作用。任何一个过程发生异常，且相当严重，则将导致呼吸衰竭。在临床上常见的呼吸系统疾病中多为数种异常同时存在。

　　1、通气不足

　　通气是指空气由体外向体内运动，并经气管、支气管系统分布至肺脏气体交换单位，即指空气到达肺泡的过程。当PaCO2升高时即有肺泡通气不足存在。此时病人只有吸入含有O2较高浓度的气体，否则PaO2将随着PaCO2的升高而降低，通气不足时PaO2和PaCO2的改变方向虽相反，但数量基本相同，因此可以很容易地判断通气不足在病人低氧血症中所占的地位。单纯由肺泡通气不足所致的动脉低氧血症不伴有肺泡动脉血PaO2差值的增大，因此吸纯氧可以纠正，反之，不能纠正者可认为还有其他原因存在。

　　2、弥散障碍

　　弥散是指肺泡腔内气体和肺毛细血管内血液之间O2和CO2跨过肺泡毛细血管壁的运动，即是气体交换过程。

　　CO2弥散能力20倍于O2，除非弥散功能异常极端严重，否则不会导致安静状态下的动脉高碳酸血症。弥散面积减少（如肺实质病变、肺气肿、肺不张等）和弥散膜增厚（如肺间质纤维化、肺水肿等），可引起单纯缺氧。

　　3、通气-灌注失衡

　　如果气体交换单位得到的血液多于通气量，则将产生动脉血低氧血症。通气-灌注失调是动脉低氧血症最常见的原因，并可通过给病人吸入100％的氧气使其低氧血症得到改善，而加以确认。此类患者很少出现CO2retención.}}

　　4分流从右向左

　　La分流血液从右向左发生可发生在肺内有异常的解剖通道，如肺动静脉瘘。但更多见于肺泡萎陷（肺不张）或肺泡腔充满液体，如肺水肿、肺炎或肺泡内出血等，造成生理性分流而引起低氧血症。此类病人亦不出现CO2retención.}}

　　5retención de dióxido de carbono

　　La hipercapnia arterial puede decirse que es causada por una disminución significativa de la ventilación alveolar. La concentración de PaCO2aumentar o disminuir directamente la concentración de dióxido de carbono en la sangre, y tener un efecto contrario en el pH. La hipercapnia aguda PaCO2los cambios en el pH son más fuertes que en los crónicos, debido a que la concentración de bicarbonato plasmático no puede ser suplementada a tiempo. Cuando el PaCO2cambios persistentes3～5después de días, la hipercapnia se compensa a través del mecanismo de compensación renal para aumentar el bicarbonato; en el caso de hipocapnia, se reduce. Ambos pueden hacer que el pH se recupere a la normalidad. Por lo tanto, muchos pacientes con fallo respiratorio tienen ácido respiratorio y no respiratorio-La desequilibrio de alcalinidad y ácido se mezclan. Si no se conoce su curso y el nivel de bicarbonato plasmático, es difícil explicar su naturaleza.

　　La hipoxia es una manifestación importante del fallo respiratorio, la hipoxia también es un tipo muy común de proceso patológico en diversas enfermedades clínicas, la hipoxia del cerebro, el corazón y otros órganos importantes de la vida también es una de las causas importantes de la muerte del organismo. Además, debido a que el contenido de oxígeno en la sangre arterial es significativamente bajo, lo que hace que la oxigenación tisular sea insuficiente, la infección concomitante, la hemorragia gastrointestinal concomitante, el shock, el trastorno de electrolitos, la insuficiencia de volumen sanguíneo, el fallo cardíaco o el fallo respiratorio, la retención de dióxido de carbono, etc.

　　I. características clínicas del fallo respiratorio en pacientes ancianos

　　1、propenso a causar fallo respiratorio：grupo1650 casos de fallo respiratorio, el análisis muestra que desde la enfermedad de base hasta la evolución hacia el fallo respiratorio, en los ancianos, el5años cuando es63%, el10años cuando es77%, el15años88%; mientras que en los jóvenes, respectivamente son57%,68% y75%, lo que indica que los ancianos son más propensos a evolucionar hacia el fallo respiratorio que los jóvenes.

　　2、sin síntomas autónomos y manifestaciones clínicas específicas：Una vez que el anciano sufre fallo respiratorio, la dificultad para respirar es solo el45.5%, el resto aunque PaO2los síntomas son anormales, pero no necesariamente aparecen cualquier tipo de malestar, la mucosa respiratoria de los ancianos se atrofia, lo que hace que la función de limpieza disminuya, la tos, la disnea y la cantidad de esputo aumentan en menor proporción que en los jóvenes, mientras que la proporción de trastornos de la conciencia es significativamente mayor que en los jóvenes.

　　3、fallo de otros órganos:Los casos de fallo respiratorio en ancianos con fallo de múltiples órganos son significativamente más altos que en el grupo no anciano, especialmente en el fallo de la función cardíaca y el fallo renal; la combinación de DIC y la hemorragia gastrointestinal no muestra diferencias significativas entre los grupos de dos edades.

　　II. manifestaciones clínicas comunes del fallo respiratorio

　　Además de los síntomas de la enfermedad primaria que causan fallo respiratorio, lo principal es la hipoxia y CO2los signos de estancamiento, pero a menudo se mezclan entre sí, lo que dificulta su distinción clara.

　　1、dificultad para respirar：Es el síntoma que aparece por primera vez en el campo clínico, y se agrava con la disminución de la función respiratoria (pero la dificultad para respirar no necesariamente indica fallo respiratorio), en el fallo respiratorio central, la dificultad para respirar se manifiesta principalmente en cambios de ritmo y frecuencia, el fallo respiratorio periférico debido a lesiones de los órganos respiratorios, debido a la participación de los músculos respiratorios auxiliares, por lo que se produce respiración de cabeza, levantamiento de hombros o fruncimiento de cejas, el fallo respiratorio no necesariamente implica dificultad para respirar, como la intoxicación de medicamentos centrales nerviosos y el fallo respiratorio CO2fase de anestesia.

　　2、cianosis:cuando el valor absoluto de la hemoglobina reducida en la sangre (Hb) supera50g/cuando L es, generalmente la cianosis es bastante evidente, pero cuando hay anemia, la concentración de Hb disminuye significativamente, incluso con hipoxia evidente no aparece cianosis.

　　3、síntomas neurológicos y psicológicos:los síntomas son leves o graves dependen de la hipoxia, CO2la gravedad de la retención, la adaptación y la compensación del organismo tienen una relación cercana, la hipoxia grave aguda puede aparecer de inmediato confusión mental, furia, coma y convulsiones, mientras que la hipoxia crónica, hay apatía, temblor muscular, somnolencia, letargo, coma y otros síntomas.

　　4、síntomas del sistema cardiovascular:la hipoxia y CO2cuando se retiene, el ritmo cardíaco se acelera, la presión arterial aumenta, isquemia miocárdica, varios trastornos del ritmo cardíaco; la hipoxia grave puede causar disminución de la fuerza de contracción del miocardio, disminución de la presión arterial, lo que lleva a la insuficiencia circulatoria, la hipertensión pulmonar crónica a largo plazo puede desencadenar la insuficiencia cardíaca derecha, apareciendo síntomas de estancamiento del sistema circulatorio.

　　5、síntomas del sistema digestivo y urinario:puede aparecer anorexia, aumento de GPT, hemorragia gastrointestinal, aumento de la urea nitrogenada, proteinuria, aparición de eritrocitos y cilindros en la orina.

　　6、coagulación intravascular diseminada (DIC):la infección, la hipoxia, la acidosis, el shock y otros pueden ser factores desencadenantes de DIC durante la enfermedad, el manejo inadecuado puede llevar al desarrollo de DIC.

　　Tercero, clasificación

　　1、clasificación según la duración de la enfermedad:

　　（1）Insuficiencia respiratoria aguda: los pacientes no tienen enfermedades respiratorias en el pasado, debido a factores repentinos que suprimen la respiración o la función respiratoria se falla repentinamente, debido a que el organismo es difícil de compensar adecuadamente, si no se diagnostica y trata a tiempo, puede poner en peligro la vida del paciente, como ARDS.

　　（2）Insuficiencia respiratoria crónica: más común en enfermedades respiratorias crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tuberculosis grave, fibrosis pulmonar difusa, etc., la lesión funcional respiratoria se agrava gradualmente, aunque hay hipoxia o retención de dióxido de carbono, mediante la compensación adaptativa del organismo, aún pueden llevar a cabo actividades de vida personal, denominada insuficiencia respiratoria crónica compensada.

　　（3）Agravamiento agudo de la insuficiencia respiratoria crónica: cuando los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica se complican con infección respiratoria o se aumenta la carga fisiológica respiratoria por otras razones, ocurre descompensación, aparecen síntomas graves de hipoxia.2，CO2los síntomas de retención y acidosis se denominan insuficiencia respiratoria crónica descompensada.

　　2、clasificación según los cambios en los gases sanguíneos:

　　（1）Insuficiencia respiratoria tipo I: principalmente disfunción de la transferencia de gases que causa hipoxia, análisis de gases sanguíneos que se manifiesta como PaO2

　　（2）Insuficiencia respiratoria tipo II: principalmente insuficiencia de ventilación alveolar, análisis de gases sanguíneos que se manifiesta como PaO250 mmHg。

　　1、reducir el consumo de energía

　　aliviar la espasticidad bronquial, eliminar el edema de la mucosa bronquial, reducir las secreciones bronquiales, expulsar el moco tenaz, reducir la resistencia de la vía aérea, reducir el consumo de energía.

　　2、mejorar la condición nutricional del organismo

　　mejorar la nutrición y aumentar la ingesta de azúcar, proteínas y vitaminas de diversas clases, en caso necesario, se puede administrar por vía intravenosa aminoácidos complejos, plasma, albúmina.

　　3、perseverar en el ejercicio

　　hacer ejercicios respiratorios diariamente para fortalecer la función de los músculos respiratorios.

　　4、usar un marcapasos de músculo diafragma extracorpóreo

　　Cuando la fatiga de los músculos respiratorios es grave, se puede usar un marcapasos esofágico externo para mejorar la ventilación alveolar, ejercitar el diafragma y fortalecer la función motora del diafragma.

　　1Análisis de gases sanguíneos arteriales

　　PaO26.67kPa o pH no alto puede disminuir; la insuficiencia respiratoria crónica, AB compensación aumenta.

　　2Determinación de electrolitos

　　A menudo hay hipercalemia, debido a la compensación alcalina ácida, debido a la acidosis metabólica, los resultados pueden ser altos, bajos o normales.

　　3Electrocardiograma

　　Puede haber trastornos del ritmo cardíaco sinusal, bloqueo de conducción, trastornos del ritmo auricular y ventricular, S no específico-Cambios en T y T波.

　　Además del tratamiento convencional, se debe prestar atención a los siguientes aspectos en la dieta de los ancianos con insuficiencia respiratoria: la dieta debe ser ligera, comer más vegetales y frutas, combinar adecuadamente la dieta, prestar atención a que la nutrición sea suficiente. Evitar fumar y beber alcohol, evitar comidas picantes.

　　Primero, tratamiento:

　　El tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda debe identificar rápidamente la causa y las causas desencadenantes y proporcionar el tratamiento correspondiente.

　　1Establecer una vía aérea clara:Antes de la oxigenoterapia y la mejora de la ventilación, se debe mantener una vía aérea clara, extraer las secreciones de la vía aérea y los reflujos gastrointestinales. Los pacientes con espasmos bronquiales deben recibir medicamentos broncodilatadores; si el esputo es espeso y difícil de expulsar, se puede utilizar inhalación nebulizada o aspirar las secreciones con fibrobroncoscopia. Si el efecto de los tratamientos mencionados anteriormente es muy débil, se pueden utilizar métodos diferentes como intubación endotraqueal o traqueotomía a través de la boca o la nariz. La elección del método depende de los equipos disponibles, la fuerza de las personas y la ubicación y gravedad de la obstrucción de la vía aérea. Después de establecer una vía aérea artificial, además de asegurar su畅通，还应注意气道的合理湿化以保证呼吸道黏膜纤毛清除功能。

　　2Oxigenoterapia:La oxigenoterapia puede realizarse mediante varios métodos diferentes, y la elección del método depende de la causa y la gravedad de la hipoxemia, así como de la facilidad de uso por parte del paciente. Mientras se realiza la oxigenoterapia, se debe monitorear el efecto de la oxigenoterapia mediante el monitoreo de la gasometría arterial y ajustar la concentración de oxígeno según la condición para evitar la intoxicación por oxígeno.

　　① Oxigenoterapia con catéter nasal o tapón nasal: el catéter nasal o tapón nasal se puede usar para proporcionar una concentración de oxígeno más alta.2Incluso si el paciente respira por la boca, tiene un buen efecto, pero si necesita5～6L/min de oxígeno superior a2Sólo se puede alcanzar una concentración de oxígeno arterial arterial satisfactoria.2En el nivel horizontal, debe utilizarse otro método de oxigenoterapia.

　　② Oxigenoterapia con máscara: si los pacientes no intubados necesitan oxígeno a alta concentración (40％～8En el 0% se puede utilizar oxigenoterapia con máscara, para asegurar que se alcance el mejor efecto, la máscara debe estar sellada sin fugas. Esto a menudo lleva a una sensación de incomodidad en el paciente, por lo que es difícil proporcionar oxígeno a alta concentración durante un largo tiempo a través de la máscara de almacenamiento de gas.

　　③ Ventilación mecánica con oxigenoterapia a presión por intubación endotraqueal o traqueotomía: es el método más confiable de oxigenoterapia.

　　3Diferenciar y tratar enfermedades subyacentes:La insuficiencia respiratoria aguda tiene siempre una causa desencadenante. Por lo tanto, mientras se toman medidas de emergencia para estabilizar la condición del paciente, se debe tratar activamente la enfermedad primaria y eliminar las causas desencadenantes. Generalmente, después de una detallada pregunta sobre el historial médico, un examen físico cuidadoso, y exámenes de sangre, orina y radiografía de tórax, se puede hacer el diagnóstico fácilmente. Las pruebas de la función del sistema nervioso central y del corazón, así como las pruebas de la presencia de medicamentos, sustancias tóxicas y bacterias en las secreciones y la sangre, son muy útiles para el diagnóstico.

　　4、Monitorear los cambios en la enfermedad, prevenir las complicaciones:Corregir el desequilibrio ácido-básico y la desorden de los electrolitos también es una importante garantía para el éxito de la resucitación de la insuficiencia respiratoria.

　　Segundo, el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica

　　1、Mantener las vías respiratorias abiertas

　　Toda la insuficiencia respiratoria crónica tiene ciertas enfermedades subyacentes, como la EPOC en ancianos, que tienen diferentes grados de obstrucción de las vías respiratorias, y la obstrucción de las vías respiratorias es el principal factor que empeora la insuficiencia respiratoria. La obstrucción de las vías respiratorias superiores (vías respiratorias superiores, traquea y bronquio principal) es la que más amenaza la vida del paciente. Para los pacientes que no pueden toser ni están conscientes, primero debe limpiar las secreciones de la boca, la garganta y los reflujos gastrointestinales; si las secreciones o los coágulos obstruyen los bronquios, causando atelectasia pulmonar, se puede usar fibrobroncoscopia para limpiar las secreciones. Todos los pacientes deben usar mucolíticos y antiespasmódicos como tratamiento auxiliar. Si los métodos anteriores no pueden mejorar la obstrucción de las vías respiratorias, debe establecerse una vía respiratoria artificial.

　　2、Oxigenoterapia

　　（1

　　（2,2retención: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica debe ser de baja concentración (

　　（3）Terapia de oxigenoterapia a largo plazo en la fase de remisión de la insuficiencia respiratoria crónica：En los últimos años, algunos países desarrollados han aplicado ampliamente la oxigenoterapia a largo plazo en el hogar para tratar a los pacientes con EPOC, cuando PaCO26.7kPa(50mmHg) cuando, todos los días, el flujo de baja corriente (1～2L/min) oxigenoterapia12～15h，se puede aumentar la concentración de oxígeno durante la actividad para aumentar la supervivencia del paciente, reducir la presión arterial pulmonar y la anemia hiperplásica.2El aumento debe realizarse regularmente análisis de gases en sangre arterial para ajustar la concentración de oxígeno adecuada.

　　Segundo, pronóstico

　　Tasa de mortalidad de insuficiencia respiratoria en ancianos40％～76．La fatiga muscular respiratoria es una manifestación de mal pronóstico．Las causas principales de muerte son el encefalopatía pulmonar, seguidas de infecciones, desequilibrios ácido-básico y electrolíticos y fallo multiorgánico.