Insuffisance respiratoire chez les personnes âgées

　　I. Cause de la maladie

　　Les causes de l'insuffisance respiratoire sont nombreuses, les causes courantes sont résumées ci-dessous7Catégorie :

　　1, les lésions des voies respiratoires

　　Les maladies affectant n'importe quel site des voies respiratoires supérieures et inférieures, qui causent une obstruction, une insuffisance de ventilation et une distribution inégale des gaz, entraînant un déséquilibre de la proportion de ventilation et de flux sanguin, peuvent causer une insuffisance respiratoire. Comme l'oedème laryngé, les spasmes bronchiques pour diverses raisons, l'obstruction des sécrétions respiratoires ou des corps étrangers, etc.

　　2, les lésions des tissus pulmonaires

　　Il y a de nombreuses causes de lésions pulmonaires diffuses, les plus courantes sont les diverses pneumonies, la tuberculose pulmonaire grave, l'emphysème pulmonaire, la fibrose pulmonaire diffuse, la silicose; diverses causes de l'œdème pulmonaire, de l'atélectasie pulmonaire, etc., entraînant une diminution de la quantité de ventilation pulmonaire et de la surface effective, un déséquilibre de la proportion de ventilation et de flux sanguin, une augmentation du shunt droit-gauche dans les poumons, entraînant une insuffisance d'oxygène.

　　3, les lésions des vaisseaux pulmonaires

　　L'embolie pulmonaire, l'embolie graisseuse, la pancréatite pulmonaire, la thrombose microvasculaire multiple, endommagent la fonction de ventilation pulmonaire, entraînant une insuffisance d'oxygène.

　　4, les lésions thoraciques

　　y compris les maladies des parois thoraciques et des plèvres. Des déformations thoraciques graves, des traumatismes thoraciques, des traumatismes chirurgicaux, une grande quantité de pneumothorax ou de pleurésie, une épaisseur accrue de la pleure, un pneumothorax spontané ou traumatique affectant les mouvements thoraciques et l'expansion pulmonaire, entraînant une diminution de la ventilation et une distribution inégale des gaz inhalés, affectant la fonction de ventilation.

　　5, les lésions neuromusculaires

　　Ces patients ont souvent un poumon complètement normal, la maladie primitive affecte principalement le cerveau, les voies nerveuses ou les muscles respiratoires, ce qui entraîne une inhibition directe ou indirecte du centre respiratoire; les nerfs-肌肉接头阻滞影响传导功能；呼吸肌没有力气进行正常通气。常见于脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒、脊髓灰质炎以及多发性神经炎、重症肌无力等。

　　6、导致肺水肿的疾病

　　包括心源性和非心源性所致肺水肿。非心源性肺水肿，常是毛细血管通透性增高所致，其代表性疾病为成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。

　　7、睡眠呼吸暂停

　　正常人熟睡时可有短暂的呼吸停止，但已证明极端肥胖者，慢性高山病、扁桃体肥大和其他许多疾病患者睡眠呼吸暂停时间显著延长，并有严重缺氧。

　　二、发病机制

　　人类的呼吸活动可分为4个功能过程，即通气、弥散、灌注、呼吸调节，上述每一过程对于维持正常的动脉血PO2和PCO2水平均具有其重要作用。任何一个过程发生异常，且相当严重，则将导致呼吸衰竭。在临床上常见的呼吸系统疾病中多为数种异常同时存在。

　　1、通气不足

　　通气是指空气由体外向体内运动，并经气管、支气管系统分布至肺脏气体交换单位，即指空气到达肺泡的过程。当PaCO2升高时即有肺泡通气不足存在。此时病人只有吸入含有O2较高浓度的气体，否则PaO2将随着PaCO2的升高而降低，通气不足时PaO2和PaCO2的改变方向虽相反，但数量基本相同，因此可以很容易地判断通气不足在病人低氧血症中所占的地位。单纯由肺泡通气不足所致的动脉低氧血症不伴有肺泡动脉血PaO2差值的增大，因此吸纯氧可以纠正，反之，不能纠正者可认为还有其他原因存在。

　　2、弥散障碍

　　弥散是指肺泡腔内气体和肺毛细血管内血液之间O2和CO2跨过肺泡毛细血管壁的运动，即是气体交换过程。

　　CO2弥散能力20倍于O2，除非弥散功能异常极端严重，否则不会导致安静状态下的动脉高碳酸血症。弥散面积减少（如肺实质病变、肺气肿、肺不张等）和弥散膜增厚（如肺间质纤维化、肺水肿等），可引起单纯缺氧。

　　3、通气-灌注失衡

　　若气体交换单位得到的血液多于通气量，则将产生动脉血低氧血症。通气-灌注失调是动脉低氧血症最常见的原因，并可通过给病人吸入100％的氧气使其低氧血症得到改善，并加以确认。此类患者很少出现CO2retention.

　　4右向左分流

　　La分流血液从右向左发生可发生在肺内有异常解剖通道的情况下，如肺动静脉瘘。但更常见于肺泡萎陷（肺不张）或肺泡腔充满液体，如肺水肿、肺炎或肺泡内出血等，造成生理性分流而引起低氧血症。此类病人也不出现CO2retention.

　　5、高碳酸血症

　　L'hypercapnie artérielle peut être considérée comme une réduction significative de la ventilation alvéolaire.2augmente ou diminue, cela a un effet direct sur la teneur en bicarbonate du sang, et a un effet opposé sur le pH. L'hypercapnie aiguë2Les changements de l'acidité du sang ont un effet plus fort sur le pH que ceux de la maladie chronique, car la concentration de bicarbonate plasmatique ne peut pas être remplacée à temps. Lorsque PaCO2changements persistants3～5jours après, l'hypercapnie est compensée par le mécanisme de compensation rénale, ce qui augmente le bicarbonate; lors de l'hypocapnie, il le diminue. Les deux peuvent faire revenir le pH à la normale. Par conséquent, de nombreux patients souffrant d'insuffisance respiratoire ont des acidoses respiratoires et non respiratoires-Le déséquilibre de l'équilibre acido-basique est présent. Si l'on ne connaît pas le cours de la maladie et le niveau de bicarbonate plasmatique, il est difficile de déterminer sa nature.

　　L'hypoxie est une manifestation importante de l'insuffisance respiratoire, l'hypoxie est également un type de processus pathologique extrêmement courant dans diverses maladies cliniques, l'hypoxie cérébrale et cardiaque, etc. sont également des raisons importantes de la mort de l'organisme. De plus, en raison de la réduction significative du contenu en oxygène du sang artériel, l'insuffisance d'oxygène des tissus, la complication de l'infection, l'hémorragie gastro-intestinale, le choc, le déséquilibre électrolytique, l'insuffisance de volume plasmatique, l'insuffisance cardiaque ou l'insuffisance respiratoire, le retention de CO2, etc.

　　Premièrement, les caractéristiques cliniques de l'insuffisance respiratoire chez les patients âgés

　　1、易导致呼吸衰竭：groupe1650 cas d'insuffisance respiratoire analysés montrent que, à partir de la maladie de base jusqu'à l'évolution vers une insuffisance respiratoire, chez les personnes âgées, le5ans, pour63％, le10ans, pour77％, le15ans est88％; tandis que chez les jeunes, elles sont respectivement57％,68％ et75％, ce qui montre que les personnes âgées sont plus sujettes à évoluer vers une insuffisance respiratoire que les jeunes.

　　2、无特殊的自觉症状和临床表现：Une fois que les personnes âgées ont développé une insuffisance respiratoire, les symptômes de dyspnée ne sont que45.5％, le reste de PaO2anormal, mais il n'est pas nécessairement accompagné de tout inconfort, la mucose respiratoire des personnes âgées se atrophiée, ce qui réduit la fonction de détection, la toux, l'essoufflement et l'augmentation de la quantité de crachats sont moins fréquents que chez les jeunes, mais le pourcentage de troubles de la conscience est significativement plus élevé que chez les jeunes.

　　3、合并其他器官衰竭：Les patients âgés souffrant d'insuffisance respiratoire et d'autres organes souffrant de dysfonctionnement sont significativement plus élevés que le groupe non âgé, en particulier avec une insuffisance cardiaque et rénale; l'ischémie cérébrale et les hémorragies gastro-intestinales n'ont pas de différence significative entre les deux groupes d'âge.

　　Deuxièmement, les manifestations cliniques courantes de l'insuffisance respiratoire:

　　En plus des symptômes de la maladie primaire causant l'insuffisance respiratoire, principalement l'hypoxie et CO2les signes dus à l'œdème, mais ils sont souvent mélangés, difficile à distinguer clairement.

　　1、呼吸困难：C'est le premier symptôme à apparaître en clinique, et il s'aggrave avec la dégradation de la fonction respiratoire (mais la dyspnée n'implique pas nécessairement une insuffisance respiratoire), lors de l'insuffisance respiratoire centrale, la dyspnée se manifeste principalement par des changements de rythme et de fréquence, l'insuffisance respiratoire périphérique due à des lésions des organes respiratoires, en raison de la participation des muscles respiratoires accessoires, présente un respiration en点头, 提肩 ou 皱眉, l'insuffisance respiratoire n'implique pas nécessairement une dyspnée, comme la toxicité centrale des médicaments neurologiques et l'insuffisance respiratoire CO2麻醉阶段。

　　2、发绀：当血液中还原血红蛋白(Hb)绝对值超过50g/L时，一般发绀就比较明显，但当贫血时，Hb浓度明显下降，即使明显缺氧也不出现发绀。

　　3、神经精神症状：其症状轻重与缺氧，CO2潴留的程度，机体的适应和代偿均有密切关系，急性严重缺氧可立即出现精神错乱，狂躁，昏迷和抽搐等，而慢性缺氧，有神志淡漠，肌肉震颤，嗜睡，昏睡，昏迷等症状。

　　4、循环系统症状：缺氧和CO2潴留时，心率增快，血压上升，心肌缺血，各种心律失常；严重缺氧可致心肌收缩力下降，血压下降，导致循环衰竭，长期肺动脉高压将诱发右心衰竭，出现体循环淤血症状。

　　5、消化和泌尿系统症状：可出现食欲不振，GPT升高，消化道出血，尿素氮升高，蛋白尿，尿中出现红细胞及管型等。

　　6、弥漫性血管内凝血(DIC)：病程中感染，缺氧，酸中毒，休克等均可为DIC的诱发因素，处理不当可导致DIC的发生。

　　三、分类

　　1、根据病程分类：

　　（1）急性呼衰：患者既往无呼吸道疾病，由于突发因素，抑制呼吸，或呼吸功能突然衰竭，因机体难以很好代偿，如不及早诊断治疗会危及患者生命，如ARDS。

　　（2）慢性呼衰：多见于慢性呼吸道疾病，如慢性阻塞性肺病，重度肺结核，肺弥漫性纤维化等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺氧或二氧化碳潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动，称为代偿性慢性呼衰。

　　（3）慢性呼衰急性发作：慢性呼衰患者一旦并发呼吸道感染，或其他原因增加呼吸生理负担，则发生失代偿，出现严重缺氧2，CO2潴留和酸中毒的临床表现，称为失代偿性慢性呼衰。

　　2、按血气变化分类：

　　（1）Ⅰ型呼衰：主要是换气功能障碍导致缺氧，血气分析表现为单纯PaO2

　　（2）Ⅱ型呼衰：主要是肺泡通气不足，血气分析表现为PaO250mmHg。

　　1、减少能量消耗

　　解除支气管痉挛，消除支气管黏膜水肿，减少支气管分泌物，排除顽痰，降低气道阻力，减少能量消耗。

　　2、改善机体的营养状况

　　增强营养，提高糖、蛋白质及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注复合氨基酸、血浆、白蛋白。

　　3、坚持锻炼

　　每天进行呼吸体操，增强呼吸肌的活动功能。

　　4、使用体外膈肌起搏器

　　Lorsque la fatigue des muscles respiratoires se produit, un stimulateur de péricarde externe peut être utilisé pour améliorer la ventilation des alvéoles, renforcer les muscles diaphragmatiques, et renforcer la fonction motrice du diaphragme.

　　1、Analyse des gaz dans le sang artériel :

　　PaO26.67kPa ou pH non élevé peut diminuer ; la faiblesse respiratoire chronique, l'AB compensation augmente.

　　2、Dosage des électrolytes :

　　Il y a souvent une hyperkaliémie, en raison de l'augmentation de l'acidose respiratoire compensatoire, et une diminution en raison de l'acidose métabolique, le résultat peut être élevé, faible ou normal.

　　3、Électrocardiogramme :

　　Il peut y avoir des troubles du rythme sinusal, des blocages de conduction, des troubles du rythme atrial et ventriculaire, des S-Des changements dans les segments T et les ondes T.

　　En plus du traitement conventionnel, il est nécessaire de prêter attention aux aspects suivants dans l'alimentation des patients souffrant de faiblesse respiratoire chez les personnes âgées : la nourriture doit être légère, avec une consommation abondante de légumes et de fruits, une alimentation équilibrée, et une attention à une nutrition suffisante. Il est interdit de fumer et de boire de l'alcool, ainsi que de manger des aliments épicés.

　　一、Traitement :

　　Le traitement de la faiblesse respiratoire aiguë doit être rapidement clarifié et traité de manière appropriée.

　　1、Établir une voie respiratoire ouverte :Avant l'oxygénothérapie et l'amélioration de la ventilation, il est nécessaire de maintenir les voies respiratoires ouvertes, d'aspirer les sécrétions des voies respiratoires et les substances de reflux gastriques. Les patients avec une spasme des voies respiratoires doivent être traités avec des médicaments bronchodilatateurs ; si les expectorations sont collantes et difficiles à expectorer, l'humidification par nébulisation peut être utilisée, ou les sécrétions peuvent être aspirées à l'aide d'un fibroscope bronchique. Si les traitements mentionnés précédemment sont insuffisants, des méthodes telles que le tubage trachéal ou la trachéotomie peuvent être utilisées. La méthode choisie dépend des équipements disponibles, des ressources humaines, de la localisation et de la gravité de l'obstruction des voies respiratoires. Une fois qu'une voie respiratoire artificielle a été établie, il est nécessaire de s'assurer qu'elle est ouverte tout en s'assurant une humidification raisonnable des voies respiratoires pour garantir la fonction de nettoyage des cils muqueux respiratoires.

　　2、Oxygénothérapie :L'oxygénothérapie peut être réalisée par plusieurs méthodes différentes, la méthode choisie dépend de la cause et de la gravité de l'hypoxémie, ainsi que de la commodité pour le patient. Pendant l'oxygénothérapie, il est nécessaire de surveiller l'effet de l'oxygénothérapie par l'analyse des gaz dans le sang artériel et d'ajuster la concentration d'oxygène en fonction de la maladie pour prévenir l'intoxication par l'oxygène.

　　① Oxygénothérapie par tube nasal ou ballon nasal : le tube nasal ou le ballon nasal peut être utilisé pour fournir une concentration d'oxygène plus élevée2Même si le patient respire par la bouche, il a un bon effet, mais s'il faut5～6L/min au-dessus de2Pour atteindre une concentration en O2Au niveau horizontal, il est nécessaire d'utiliser d'autres méthodes d'oxygénothérapie.

　　② Oxygénothérapie par masque : si un patient non tubérisé a besoin d'une concentration élevée d'oxygène (40％～8Lorsque le taux d'oxygène est de 0%, l'oxygénothérapie par masque peut être utilisée. Pour garantir un effet optimal, le masque doit être hermétique sans fuite. Cela peut souvent entraîner un malaise chez le patient, donc il est difficile de fournir de l'oxygène à haute concentration pendant une longue période à travers un masque à accumulation d'air.

　　③ Insufflation mécanique avec tubage trachéal ou trachéotomie avec tubage : c'est la méthode la plus fiable pour l'oxygénothérapie.

　　3、Distinguer et traiter les maladies de base :La faiblesse respiratoire aiguë a toujours une cause déclenchante. Par conséquent, il est nécessaire de traiter activement la maladie primaire et de supprimer les causes déclenchantes tout en prenant des mesures d'urgence pour stabiliser l'état du patient. Généralement, après une enquête détaillée sur l'histoire médicale, un examen physique minutieux, des analyses sanguines, urinaires et des rayons X du thorax, il est facile de poser un diagnostic. Les examens de la fonction du système nerveux central et du cœur, les tests pour détecter la présence de médicaments, de substances toxiques, ainsi que les analyses des sécrétions et des bactéries sanguines sont extrêmement utiles pour le diagnostic.

　　4、Surveiller les changements de la maladie, prévenir les complications:Corriger le déséquilibre acido-basique et l'ordre des électrolytes est également une importante garantie pour le succès de la réanimation de l'insuffisance respiratoire.

　　Deuxièmement, le traitement de l'insuffisance respiratoire chronique

　　1、Maintenir la perméabilité des voies respiratoires

　　Toutes les insuffisances respiratoires chroniques ont une certaine maladie de base, comme la MPOC chez les personnes âgées, qui ont un degré variable de blocage des voies respiratoires, et le blocage des voies respiratoires est l'élément principal qui aggrave l'insuffisance respiratoire. Ce qui menace le plus la vie du patient est le blocage des voies respiratoires principales (voies respiratoires supérieures, trachée et bronche principale). Pour les patients incapables de tousser et inconscients, il faut d'abord nettoyer les sécrétions des voies respiratoires supérieures et des sécrétions gastro-œsophagiennes, etc. Si les sécrétions ou les caillots bouchent les bronches, entraînant une atélectasie pulmonaire, l'utilisation d'un fibroscope bronchique peut éliminer les sécrétions. Tous les patients devraient utiliser des mucolytiques et des agents antispasmodiques pour traiter l'auxiliaire. Si les méthodes ci-dessus ne peuvent pas améliorer le blocage des voies respiratoires, il faut établir une voie respiratoire artificielle.

　　2、Oxygénation

　　（1）Hypoxie simple: Pour les patients atteints de pneumonie interstitielle diffuse, fibrose pulmonaire interstitielle, oedème pulmonaire interstitiel, cancer cellulaire alvéolaire et lymphangite maligne, etc., les principaux symptômes sont des lésions diffuses, un déséquilibre de la proportion de ventilation et de perfusion, entraînant une hypoxie chronique, souvent aggravée par une infection pulmonaire, et généralement corrigée par une concentration d'oxygène élevée, mais l'effet est médiocre chez les patients avancés.

　　（2）Hypoxie avec CO2retention: Le traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique devrait être basé sur une concentration d'oxygène faible (

　　（3）Thérapie à long terme de l'oxygène pendant la période de rémission chronique de l'insuffisance respiratoire: Au cours des dernières années, certains pays développés ont appliqué couramment la thérapie à long terme à domicile pour traiter les patients atteints de MPOC, lorsque PaCO26.7kPa(50mmHg) par jour, la flux d'oxygène à faible débit (1～2L/min) oxygène12～15h, en cas d'activité, la concentration d'oxygène peut être augmentée de manière appropriée, ce qui peut augmenter le taux de survie des patients, réduire la pression artérielle pulmonaire et la polycythémie.2L'augmentation devrait être analysée régulièrement par l'analyse de la gazométrie artérielle pour ajuster la concentration d'oxygène appropriée.

　　Deuxièmement, le pronostic

　　Taux de mortalité de l'insuffisance respiratoire chez les personnes âgées40％～76．La fatigue musculaire respiratoire est un signe de mauvais pronostic. Les causes principales de décès sont la pathologie pulmonaire cérébrale, suivies de l'infection, des déséquilibres acido-basiques et électrolytiques ainsi que de la faillite multiviscérale.