Doença renal hereditária

　　1、a causa da doença

　　A causa raiz da lesão é a composição importante da membrana basal do colágeno tipo IV α-cadeia diferente (α1-αa6）mutação, o gene codificado é chamado de COL4A1-COL4A6，localizados em diferentes cromossomos, aproximadamente85％AS pacientes são herança ligada dominante (X-LinkedAS, XLAS), o gene patogênico está localizado no braço longo do cromossomo X no meio22，codifica a glicoproteína do colágeno tipo IV5COL4A5Mutação genética; os outros pacientes são herança autossômica recessiva (autosomal recessive AS, ARAS) e herança autossômica dominante AS (autosomal dominant AS, ADAS), o gene patogênico do primeiro é COL4A3ou COL4A4Os genes, enquanto os últimos têm diversidade genética, a utilização da técnica de imunohistoquímica, detectar a expressão de diferentes α-cadeias do colágeno tipo IV no tecido renal, tecido cutâneo, pode ajudar no diagnóstico clínico da doença e determinar o modo de herança, por outro lado, não só foram determinados os genes patogênicos da síndrome de Alport, mas também foram detectados por várias métodos3mais de 100 tipos de mutações de genes XLAS e várias mutações de genes ARAS, e começou a explorar gradualmente a relação entre o genótipo e o fenótipo dos pacientes.

　　2Mecanismo de desenvolvimento

　　A glomerulonefrite crônica progressiva hereditária é uma doença da membrana basal glomerular (basement membrane, BM) caracterizada por hematuria e lesão renal progressiva, que pode estar associada a manifestações extrarrenais como olhos e ouvidos, sob microscopia eletrônica, a membrana basal é caracterizada por espessamento difuso e inconstante, pode haver fenômeno de camadas, esta é a alteração patológica característica, no entanto, no mecanismo de desenvolvimento, desde mutações individuais ou múltiplas bases no gene de codificação do colágeno tipo IV, até lesões correspondentes na BM, devido à falta de estudos dinâmicos e sistemáticos, muitas dessas etapas específicas ainda não são claras, está em andamento a construção e estudo de modelos animais relacionados, o volume renal normal ou aumentado no início, à medida que a doença progressa, o volume renal diminui gradualmente, sob microscopia óptica, os glomérulos são normais ou têm proliferação leve de células epiteliais e aumento da matriz mesangial, na fase tardia, a proliferação de células mesangiais, a membrana basal glomerular e a membrana basal tubular espessam e separam, a parede da cápsula renal espessa e se desenvolve em esclerose glomerular, as células tubulares renais atrofiadas ou têm parte expandida, podem haver tubos proteicos, o estroma pode ter infiltração de células inflamatórias focais, também pode desenvolver-se em fibrose4de casos apresentam células espumosas invadindo o estroma na junção da pele e medula, o citoplasma dessas células espumosas contém gordura neutra, mucopolissacarídeos, colesterol e fosfolipídeos, o exame de microscopia eletrônica típico é a membrana basal glomerular e a membrana basal tubular renal delgada e espessamento irregular, a membrana basal espessa do glomérulo está associada à rachadura da camada densa, ou alteração de placas em sobreposição, entre eles contêm partículas eletricamente densas, nos últimos anos foi descoberto que a membrana basal glomerular (GBM) pode ser delgada, espessa e lesões mistas, a GBM delgada pode alcançar o espessamento normal1/4e o GBM espessado pode alcançar o espessamento normal2～5vezes, com o GBM segmentar em espessura e espessamento ao mesmo tempo, as proeminências apicais dos epiteliônicos dos glomérulos podem fundir ou estar associadas à formação de microvilli, o exame de fluorescência imunológica geralmente é negativo, occasionalmente também pode ser visto alguns imunoglobulinas como IgM, complemento C3em depósito leve dentro dos glomérulos; geralmente considera-se que é a adesão não específica aos glomérulos lesados, sem significado patogênico.

　　Quais doenças podem ser complicadas pela glomerulonefrite hereditária crônica progressiva em crianças:

　　No estágio avançado da doença, pode ocorrer hipertensão arterial, a função renal pode diminuir progressivamente, desenvolvendo-se em insuficiência renal crônica, a surdez neural também pode piorar progressivamente, além de redução da visão, miopia, estrabismo, catarata, além disso, podem ocorrer tumores benignos de músculo liso na esôfago, traqueia, e órgãos reprodutivos.

　　1Manifestações renais:A maioria dos casos se manifesta principalmente por hematuria persistente ou intermitente, a hematuria é glomerular, também pode apresentar proteínuria de grau variável e proteínuria semelhante a doença renal, geralmente se agrava durante infecções agudas, a doença dos meninos afetados pode começar tão cedo quanto no primeiro mês após o nascimento.1anos, a taxa de ocorrência e gravidade da hipertensão arterial aumenta com a idade, e é mais comum em meninos, os rins afetados dos meninos quase todos desenvolvem doença renal terminal, mas a velocidade de progressão varia entre as famílias, de acordo com a idade de ocorrência de insuficiência renal terminal, pode ser dividida em tipo adolescente (31anos antes de ocorrer) e tipo adulto (31anos após).

　　2Surdez neurológica:Aproximadamente30Porcento～40Porcento dos pacientes podem ter surdez neurológica no alto frequência (4000～8000Hz) surdez neurológica, à medida que a criança cresce, ela gradualmente apresenta os sintomas acima no período de escola primária, os homens são mais comuns, a surdez em ambos os ouvidos pode não ser completamente simétrica, mas é progressiva, a surdez gradualmente abrange todo o domínio de frequência, a audiometria de tronco cerebral mostra que a deficiência auditiva ocorre no local da cóclea.

　　3Lesões oculares:Aproximadamente15Porcento dos pacientes têm lesões oculares, as lesões oculares mais características são a catarata prismática anterior, ou seja, a parte central da lente se projeta para a câmara anterior, a confirmação dessa lesão geralmente requer inspeção com lanternas oftalmológicas, outras lesões oculares comuns incluem mudanças de pigmentação ao redor da mácula, sedimentação de partículas densas ao redor do furo central da mácula, catarata congênita, nistagmo ocular, etc.

　　4Desvio do sistema sanguíneo:A trombocitopenia gigante relacionada a doenças renais já foi relatada, a contagem de plaquetas no esfregaço sanguíneo desses pacientes geralmente está em (30～70) ×109/L, as plaquetas são esféricas, podem apresentar tendência leve a hemorragia clinicamente, mas raramente ocorrem fenômenos graves de hemorragia pós-operatória, ao mesmo tempo, o esfregaço sanguíneo periférico ainda pode ver neutrófilos, até inclusões intracelulares de macrófagos.

　　5Difusão de mioma liso:Alguns casos de síndrome de Alport em famílias adolescentes ou pacientes apresentam significativa hipertrofia de músculo liso, a localização afetada geralmente é o esôfago, trachea e sistema reprodutivo feminino (como clítoris, labio maior e útero, etc.), apresentando sintomas correspondentes, como dificuldade de engolir, dificuldade para respirar, etc.

　　Como prevenir a glomerulonefrite crônica progressiva hereditária em crianças?

　　1Esta doença é uma glomerulonefrite crônica progressiva familiar, aproximadamente85Porcento dos pacientes com glomerulonefrite crônica progressiva hereditária é herança ligada ao cromossomo X dominante, causada por mutação genética; os outros pacientes são herança autossômica recessiva e autossômica dominante, a mutação patogênica do primeiro é COL4A3ou COL4A4O gene, enquanto o último tem múltiplas fontes de herança, portanto, deve ser feito uma investigação detalhada da família, fazer conselhos genéticos, fornecer orientação reprodutiva, as doenças genéticas são uma das principais causas que afetam a saúde do bebê e da criança, afetando a qualidade da população nascida, para reduzir e inverter a taxa de ocorrência de defeitos congênitos, a prevenção deve ser de antes da gravidez até o pré-nascimento:

　　2A exame pré-nupcial desempenha um papel positivo na prevenção de doenças genéticas, o grau de eficácia depende dos itens e conteúdo da inspeção, incluindo exames serológicos (como vírus da hepatite B, treponema pallidum, vírus HIV), inspeção do sistema reprodutivo (como rastreamento de inflamação cervical), inspeção geral (como pressão arterial, ECG) e perguntas sobre história familiar de doenças e história médica pessoal, realizando bem o trabalho de conselho de doenças genéticas.

　　3、gestantes devem evitar ao máximo fatores de risco, incluindo manter-se longe de fumaça, álcool, drogas, radiação, pesticidas, ruído, gases tóxicos voláteis, metais pesados tóxicos e perigosos, durante o período de pré-natal da saúde materna, é necessário realizar uma triagem sistemática de defeitos congênitos, incluindo exames de ultra-som regulares, triagem serológica, etc., se necessário,还应进行染色体检查，一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等，采取切实可行的诊治措施。

　　Um: exames de urina

　　Hematuria é hematuria microscópica persistente, após infecções respiratórias superiores ou esforço pode aparecer hematuria macroscópica intermitente, os heterozigotos podem ser hematuria intermitente, no estágio inicial há proteinúria microscópica, que pode evoluir para proteinúria renal, frequentemente sugestão de mau prognóstico.

　　Dois: exames de sangue

　　grandes plaquetas, número reduzido, geralmente em (30～70) ×109/L, em forma esférica, diâmetro5～15μm (normalmente1～2μm), além disso, o esfregaço sanguíneo pode mostrar inclusões de leucócitos, pode haver aumento de ureia, creatinina.

　　Três: exames de função renal

　　na infância é geralmente normal, após isso, a função renal dos homens diminui gradualmente, a maioria está20～30 anos aparecem falhas renais, representando cerca de3por cento, às vezes mulheres entram em insuficiência renal renal na adolescência.

　　Quatro: biópsia renal

　　1、microscopia óptica: sem mudanças patológicas de significado especial, pode ser vista a inflamação intersticial tubular renal, endurecimento focal da parede capilar, área de mesângio ligeiramente alongada, espessamento focal da cápsula, proliferação focal de células endoteliais ou mesangiais, geralmente5anos antes da criança ter rins glomerulares e vasos normais ou quase normais, a anomalia que pode ser encontrada é a glomerulonefrite cortical em mudança renal infantil.

　　2、microscopia eletrônica: a microscopia eletrônica é o único método com valor diagnóstico, a lesão tipica é a membrana basal glomerular (glomerular basement membrane, GBM) difusa espessada, camadas densas rasgadas, mas também pode haver GBM delgada, essa mudança na lesão não é específica para a síndrome de Alport, sob a microscopia eletrônica pode ser vista a espessura aumentada de toda ou parte da camada densa da GBM, que pode alcançar1200nm（normalmente100～350nm），e linhas de contorno internas e externas irregulares, em camadas densas não uniformes, ainda podem ser vistos diâmetros de cerca de20～9Deposição de material denso de 0nm, rachaduras, distorções e desigualdades de densidade na GBM, em crianças, mulheres ou no estágio inicial da doença, a GBM se torna difusamente delgada, exames de radiografia, ultra-som, eletroencefalograma, eletrocardiograma, exames de fundo de olho, exames de audiometria, etc., o exame de audiometria pode detectar surdez neurológica bilateral, o exame de lâmpada de fenda pode detectar catarata, depósito de pigmento corneal e outras anomalias, radiografias ósseas mostram lesões de ressolução óssea em extremidades, tumores benignos de esôfago, traqueia, e órgãos reprodutivos.

　　Em termos de dieta, deve-se manter uma dieta regular e razoável, ou seja, focar em alimentos ricos em proteínas e vitaminas, como leite, ovos, peixes, carnes magras, vários produtos a base de feijão, etc.

　　Um, tratamento

　　1Tratamento geral,对症治疗，控制并发症为主，积极预防继发性尿路感染，防止过度疲劳和剧烈运动，感染时避免使用肾毒性药物，动物实验表明，严格控制蛋白质，脂肪，钙，磷的摄入，对延缓肾功能减退和抑制肾小球病变的进展有帮助。

　　2No estágio de insuficiência renal crônica terminal, depende da diálise para manter a vida, aguardando transplante renal, devido à falta de antígeno de membrana basal no corpo dos pacientes com síndrome de Alport, após o transplante renal pode desenvolver anticorpos anti-GBM, resultando em glomerulonefrite anti-GBM (síndrome de Goodpasture), portanto, alguns autores sugerem que esses pacientes devem ser monitorados de perto após o transplante renal, incluindo exames de urina, função renal e anticorpos anti-GBM no sangue, pelo menos1Anos.

　　3Parte do tratamento genético, o gene Alport já foi determinado, tornando possível o próximo tratamento genético, mas a implementação real do tratamento genético ainda depende do tempo.

　　Dois, prognóstico

　　A prognóstico da glomerulonefrite crônica progressiva hereditária e as características da mutação genética estão relacionados ao modo de herança, a hematuria recorrente pode durar muitos anos, e o prognóstico está intimamente relacionado ao sexo, os pacientes do sexo masculino geralmente entram em2Idade após 0 anos, gradualmente entrar na insuficiência renal crônica, de acordo com os dados do EDTA mencionados anteriormente,479Exemplo de pacientes do sexo masculino, a média24.3Idade, entrar na insuficiência renal crônica, a necessidade de substituição de terapias, pacientes do sexo feminino são mais leves, raramente entram em falência renal, segundo a China77Exemplo de material,48Exemplo em pacientes do sexo masculino,25Exemplo (52％) morreram de insuficiência renal crônica, entre eles91.2％ em2Morte antes de 0 anos, paciente feminina29No exemplo6Morte por essa doença.