小儿肾小管-间质肾炎

　　发病原因：

　　1、感染包括细菌感染（链球菌，葡萄球菌，白喉杆菌，伤寒杆菌等），军团病菌，钩端螺旋体，弓形体原虫，病毒感染等，上述病原所致肾脏或全身性感染均可诱发TIN，但并非病原体直接侵袭肾脏，而是免疫反应机制。

　　2、药物反应常见抗生素类药物（如氨基糖苷类，青霉素类，头孢菌素类，两性霉素，四环素族，磺胺类，阿霉素，抗结核药等），非激素类抗炎药（消炎痛，布洛芬，阿司匹林等），重金属盐（如铅，汞等）的长期接触，抗癫痫药物，麻醉剂，中枢兴奋剂，免疫抑制剂，利尿剂等。

　　3、尿路梗阻或膀胱输导管反流致肾小管-间质损伤。

　　4、免疫性肾小球病变包括抗肾小球基底膜抗体，免疫复合物沉积等。

　　5、血管性疾病如肾动脉硬化，肾动脉血栓形成或肾静脉血栓。

　　小儿肾小管-间质肾炎患者可并发高血压，可发生贫血，急性肾功能衰竭等，可与肾结石并存，严重影响患者的健康，因此一定要及时治疗。

　　一、典型临床

　　表现为发热，皮疹，关节痛，构成AIN的三联症，病儿可有程度不等的水肿，夜尿，多尿，呕吐，腹泻，厌食，腹痛，患儿可有镜下血尿，脓尿，病情严重者可发生肾衰，多数表现为非少尿型。

　　二、多种多样的临床表现

　　1、TIN aguda:Muitas vezes causada por infecção, alergia a medicamentos, lesões vasculares ou efeitos tóxicos renais de medicamentos, algumas são idiopáticas, as características de manifestação do ATIN são: início agudo, frequentemente acompanhado de febre, erupções cutâneas e sintomas de irritação da bexiga, alergia a vários medicamentos, em casos graves, pode apresentar insuficiência renal aguda, patologicamente, a lesão principal é a necrose e exsudação, o edema intersticial é significativo, as células inflamatórias infiltradas variam de acordo com a causa e o mecanismo de desenvolvimento, os pacientes com TIN podem desenvolver edema renal, estiramento da cápsula renal, dor lombar, palpação de dor renal, manifestações clínicas comuns são a apresentação de insuficiência renal aguda de diferentes graus, além disso, de acordo com diferentes causas, podem aparecer manifestações correspondentes:

　　①Causada por infecção: geralmente há febre com chills, dores musculares geralizadas, perda de apetite e outros sintomas tóxicos, aumento de neutrófilos no sangue, tratamento antibiótico eficaz.

　　②Alergia a medicamentos: há histórico de uso de medicamentos, surgem sintomas alérgicos como erupção cutânea, febre, dor articular e aumento do volume de linfonodos durante o uso de medicamentos ou pouco tempo após a interrupção do uso, aumento de eosinófilos no sangue e aumento de IgE, exame de urina sedimentar1/3Os pacientes podem encontrar células eosinófilas.

　　③Efeitos tóxicos de medicamentos para rins: a maioria dos pacientes tem um histórico claro de uso de medicamentos, podem aparecer células epiteliais tubulares renais na urina.

　　2、TIN crônica:Manifestações principais de insuficiência funcional tubular renal, como a lesão grave do túbulo proximal, manifestando-se como acidose tubular tipo II e síndrome de Fanconi, como a lesão grave do túbulo distal, pode manifestar-se como acidose tubular tipo I ou IV.

　　①Características clínicas do CTIN: as manifestações clínicas são menos claras que as do ATIN, os pacientes podem não ter sintomas自觉, a inspeção cuidadosa pode descobrir uma variedade de anormalidades funcionais tubulares renais, a pressão arterial pode ser normal ou aumentada, geralmente há蛋白尿 leve, quando há grande quantidade de蛋白尿, sugere doença glomerular concomitante, alguns CTIN coexistem com cálculos renais, doença renal balcã ou abuso de analgésicos podem ocorrer tumores malignos urinários, necrose de papila renal pode ocorrer no abuso de analgésicos, doença falciforme ou obstrução urinária crônica causada por CTIN, manifestando-se como febre, hematuria e cisto renal, raramente observado tecido necrótico excretado na urina, anemia e azotemia em desproporção, comum em cisto medular, abuso de analgésicos e múltipla mieloma, aumento da micção noturna é um importante sinal de diagnóstico de muitos CTIN.

　　②Características patológicas específicas do CTIN: é a fibrose intersticial, atrofia tubular e infiltração de monocitos, diminuição dos rins em estágio avançado, forma irregular (um sinal da presença de cicatrizes), dilatação de cálices únicos ou múltiplos, devido à envolta fibrose, deformação tubular, espessamento da membrana basal tubular, alterações glomerulares secundárias e doenças vasculares renais em estágio tardio, devido ao aumento da intersticial medular, a medula e a papila renal são gravemente afetadas, pois todos os segmentos dos túbulos renais têm a função de reabsorção de íons sódio, então, qualquer lesão de epitélio tubular renal em qualquer segmento causada por CTIN primário, quando atingir um certo grau, pode causar perda inadequada de íons sódio, que é muito digno de atenção dos médicos clínicos: o CTIN primário geralmente não ocorre retenção de sódio, enquanto o CTIN secundário e as doenças vasculares causadas por CTIN geralmente acompanham a retenção de sódio, manifestando-se como edema e hipertensão, detalhamento da história clínica pode encontrar a etiologia ou fatores desencadeantes de TIN, manifestações clínicas típicas como febre, erupção cutânea, tríade de dor articular; ou insuficiência renal renal inexplicável, sintomas sistêmicos alérgicos; exames laboratoriais IgE sérico elevado, contagem de leucócitos eosinófilos periféricos aumentada, urina β2Aumento da microglobulina, anemia hipokaliémica; urina com hemácias, leucócitos e cilindros de leucócitos; insuficiência renal, necessário biópsia renal para diagnóstico definitivo.

　　Até o momento, não há medidas preventivas eficazes, para o farmacológico, deve-se prestar atenção à segurança da medicação. Dieta de baixa sal, dieta de baixa proteína, evitar alimentos gordurosos, manter uma dieta regular, evitar o excesso de esforço, manter uma vida regular.

　　Primeiro, exame de urina normal

　　1Exame de urina sedimentada:As mudanças na urina sedimentada variam de acordo com a doença primária, geralmente é possível ver uma quantidade média de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, células epiteliais tubulares renais e cilindros na urina sedimentada. As células epiteliais tubulares renais e os cilindros têm grande valor para o diagnóstico de TIN. As células epiteliais tubulares renais são difíceis de serem vistas na urina sedimentada de indivíduos saudáveis, e se forem encontradas, são evidência direta de lesão do túbulos renal. Indivíduos saudáveis só podem ver pequenas quantidades de cilindros transparentes na urina ácida concentrada. Em qualquer circunstância, a presença de cilindros celulares ou cilindros granulares na urina ou a presença de cilindros transparentes na urina não concentrada ácida ou a presença de grandes quantidades de cilindros transparentes na urina ácida concentrada sugerem lesão da substância renal. Em casos causados por infecção, há muitos leucócitos na urina, e a cultura do meio de urina intermediário pode ser positiva. Em casos causados por alergia a medicamentos,1/3O paciente tem células eosinófilas na urina sedimentada, e as células eosinófilas no sangue também podem aumentar.

　　2Análise de proteínas urinárias:A quantidade de proteínas urinárias diárias em TIN é geralmente menor1.5g, e é uma proteinúria de pequenas moléculas tubulares renais, que pode ser realizada para a quantificação de proteinúria de pequenas moléculas ou eletroforese em disco de urina proteica.

　　Dois, os testes de função renal no ATIN

　　A lesão renal causada pela doença renal intersticial é muitas vezes transitória; enquanto a lesão renal causada pelo CTIN é persistente. A lesão da função intersticial tubular é particularmente significativa. O tipo e grau de lesão da função estão relacionados ao local e grau de lesão do fator etiológico no intersticial tubular renal.

　　1A diminuição da função de excreção ativa do túbulos renal:Algumas substâncias (ânions orgânicos) são excretadas pelos rins enquanto são filtradas pelos glomérulos, e também são excretadas ativamente pelos túbulos proximal. Após a diminuição da função de excreção ativa do túbulos renal, pode ocorrer um aumento da concentração de ácido úrico no sangue, e a taxa de excreção de medicamentos aniónicos também pode diminuir. Durante o teste de excreção de fenol-rosa na clínica, sua taxa de eliminação diminui. Atualmente, o teste de excreção de fenol-rosa é amplamente usado na clínica, e geralmente acredita-se que resultados anormais do teste indicam uma diminuição da função de excreção das células epiteliais do túbulos proximal. Durante o processo de aplicação clínica, o teste de excreção de fenol-rosa tem as seguintes deficiências:

　　(1) é influenciada pelo fluxo plasmático renal eficaz.

　　(2) é influenciada pelo número de unidades renais funcionais [ou taxa de filtração glomerular (GFR)]. A taxa de excreção de fenol-rosa total = taxa de excreção de fenol-rosa por unidade renal × número total de unidades renais. A taxa de excreção de fenol-rosa total = taxa de excreção de fenol-rosa por unidade renal × número total de unidades renais.

　　(3) é limitada pela precisão do método de coleta de urina.

　　2A diminuição da função de reabsorção do túbulos renal:Normalmente, as moléculas menores e úteis filtradas pelos glomérulos renais, como aminoácidos, glicose e pequenas proteínas globulares, são quase todas reabsorvidas no túbulos proximal, perdendo-se muito pouco. Após a lesão do túbulos proximal renal, a função de reabsorção diminui, podendo ocorrer proteinúria de pequenas moléculas, aminoacidúria ou glicosúria. Em casos graves, a função de reabsorção do túbulos proximal renal pode ser completamente falhada, manifestando-se como síndrome de Fanconi (com a disfunção de reabsorção de glicose, aminoácidos e carbonatos). Atualmente, os métodos comunsmente usados na clínica para verificar a função de reabsorção do túbulos renal são:

　　(1）尿β2微球蛋白排泄率：在血清β2微球蛋白浓度正常的情况下，尿排泄增多提示近端肾小管重吸收小分子蛋白质功能下降。尿溶菌酶检查的临床意义与β2微球蛋白相似。但是，在轻到中度慢性肾衰竭时，肾单位数减少有时可以抵消近端小管重吸收小分子蛋白质功能下降的影响：总β2微球蛋白排泄率=单个肾单位β2微球蛋白排泄率×肾单位总数总β2微球蛋白排泄率=单个肾单位β2微球蛋白排泄率↑×肾单位总数总β2微球蛋白排泄率=单个肾单位β2微球蛋白排泄率×肾单位总数↓总β2微球蛋白排泄率=单个肾单位β2微球蛋白排泄率×肾单位总数。

　　(2）尿蛋白圆盘电泳：在血浆小分子蛋白质浓度无异常升高时，尿蛋白圆盘电泳（十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳）显示小分子蛋白为主的蛋白尿，也提示近端肾小管重吸收小分子蛋白质功能下降。

　　(3）葡萄糖最大重吸收试验：从近端小管到远端小管都有重吸收葡萄糖的功能，但主要在近端小管。所以，肾小管受损，极易引起肾性葡萄糖尿。与β2微球蛋白排泄率的原理相似，葡萄糖最大重吸收功能受到肾单位总数及单个小管功能双重因素的影响。所以，葡萄糖最大重吸收试验结果异常或正常的确切临床意义要具体情况具体分析。

　　(4）尿液氨基酸检查：肾小管氨基酸重吸收功能下降后尿中氨基酸排泄显著增多。

　　注意食用含钾、含钙及富含维生素的蔬菜，具体含钾高的食物主要是地下块茎，如土豆、地瓜、山药等，水果如橘子、香蕉，如果肾功能还正常，补钙也是很重要的，在纠酸方面就是碳酸氢钠、碳酸钙、及看看肾病饮食。
　　1. Princípios dietéticos: a dieta deve ser mais leve, evitar o consumo de álcool e alimentos picantes,少吃油腻和富含动物蛋白的肉类（如肥肉、虾、蟹等）。不同的肾脏病，饮食也不同。
　　2. A ingestão de sal de adultos normais é aproximadamente5—6gramas, o sal é cloreto de sódio, a base é carbonato de sódio, o bicarbonato é bicarbonato de sódio, a ingestão excessiva de sais e bases contendo sódio pode facilitar a retenção de água no corpo, desencadear edema, portanto, para os pacientes com edema renal, deve-se controlar a ingestão de sais e bases, cada pessoa deve ingerir sal2—3gramas, é uma dieta baixa em sal. A dieta sem sal também não é científica, se prolongada, pode levar a fadiga, tontura e outros sintomas.
　　3. A quantidade de urina normal de uma pessoa saudável geralmente é1500—2000ml, a fase aguda de glomerulonefrite, a fase aguda de insuficiência renal aguda com oligúria, a síndrome nefrótica e a insuficiência renal crônica com oligúria e edema, deve controlar a ingestão de líquidos (inclusa a ingestão de água, a quantidade de água contida nos alimentos e a quantidade de líquidos administrados por via venosa). Porque a água ingerida não pode ser excretada, a retenção de água no corpo agrava o edema e também facilita a hipertensão, neste momento, a ingestão de água deve ser adicionada à urina5ML é apropriado. Após o aumento da urina, a ingestão de água pode ser relaxada. Enquanto isso, os pacientes com urina normal devem beber água normal. Além disso, para os pacientes com infecção do sistema urinário, como cistite aguda, uretrite, cistite, etc., além de consultar um médico e tomar medicamentos a tempo, beber muita água e urinar frequentemente é muito benéfico para a recuperação da doença.
　　4. Pacientes com doença renal devem comer uma dieta de proteínas de alta qualidade, 0,0g por kg de peso corporal por dia.7～1. 0g, deve ser guiado pela quantidade de proteínas urinárias e função renal individual.
　　5. Alguns pacientes com doença renal têm um longo período de doença e uma recuperação lenta, frequentemente discutindo entre si, trocando informações e experiências. É importante notar que cada pessoa tem suas próprias características e não deve ser imitada mutuamente.
　　6Durante o tratamento, se surgirem sintomas como resfriado, febre, infecção, etc., deve-se contactar o médico especialista o mais rápido possível para um tratamento a tempo, evitando o agravamento das complicações.
　　7. Não comer em excesso e evitar alimentos sujos.8. Manter o trânsito intestinal normal, o que é benéfico para a eliminação de resíduos e a redução da absorção de toxinas. Hábitos de defecação regulares, comer mais vegetais e frutas, e usar softeners quando necessário.

　　1. Tratamento

　　1Medidas de tratamento:

　　(1) Encontrar a causa e removê-la a tempo, como aliviar a obstrução da via urinária ou remover o foco de infecção.

　　(2) Tratamento da doença primária, como a infecção antibiótica.

　　(3) Uso de medicamentos desensibilizantes, como difenidramina.

　　(4) Tratamento sintomático e de suporte.

　　(5E necessários para a diálise e a insuficiência renal, devem seguir os princípios de tratamento da insuficiência renal e, quando necessário, adotar a diálise.

　　2O uso de hormônios e (ou) inibidores imunossupressores existe controvérsia. A maioria dos estudiosos acredita que os hormônios podem melhorar os sintomas clínicos, ajudar na recuperação da função renal e reduzir a diálise ou desenvolvimento de CTIN. Após a eliminação da causa da TIN, a lesão geralmente pode parar de evoluir e os casos iniciais podem se recuperar completamente. Para aqueles relacionados a infecções, deve-se combater ativamente as infecções; para aqueles com obstrução da via urinária, deve-se remover os fatores de obstrução; para aqueles causados por medicamentos e substâncias tóxicas renais, deve-se suspender o uso de medicamentos e toxinas e fazer o tratamento correspondente. Para aqueles causados por disfunção metabólica, deve-se corrigir o desequilíbrio metabólico tanto quanto possível. A desordem de água, eletrólitos e equilíbrio ácido-básico causada pela TIN, a hipertensão, anemia ou edema e outros, devem ser tratados sintomatically. Se surgir insuficiência renal aguda ou crônica, deve ser tratada conforme a insuficiência renal. A probabilidade de remissão completa da glomerulonefrite intersticial aguda está inversamente proporcional ao tempo de duração da insuficiência renal. Estudos relataram que a duração da insuficiência renal aguda é menor do que2Semana, a concentração de creatinina no soro após a recuperação pode manter o nível normal, enquanto a insuficiência renal aguda continua3Semana ou mais, a concentração de creatinina no soro após a recuperação geralmente está250？？mol/L ou mais. Lesões tubulares intersticiais ativas persistentes geralmente estão associadas a fibrose intersticial irreversível.

　　3Outro fator que afeta o prognóstico é a intensidade da infiltração de células nucleares mononucleares no interstício renal. A infiltração esparsa é fácil de recuperar. É importante notar que, se a causa básica não for removida, os pacientes são极易发展为终末期肾功能衰竭。Nos pacientes com TIN idiopática aguda, embora possam se resolver naturalmente, há5Mais de 10% dos pacientes deixam sequelas de insuficiência renal. A positividade para anticorpos anti-basofi brotubulares tem um efeito de previsão sobre a ocorrência de insuficiência renal no futuro, especialmente em pacientes com lesões renais graves. Em casos onde a terapia causal é insuficiente e a infecção é excluída, pode-se usar hormônios corticosteróides adrenais.

　　4、geralmente usado diariamente1mg/kg prednisona, e pode ser usado flexivelmente para outros hormônios corticosteróides adrenais. A maioria dos pacientes tem uma melhoria significativa na função renal após o início do tratamento1～2Dentro de semanas, a função renal melhora significativamente, e o prazo de uso de hormônios corticosteróides adrenais é4～6Semanas. O uso de hormônios2Semanas acima sem melhoria na função renal, pode-se considerar a adição de inibidores imunossupressores, como a ciclofosfamida diária2mg/kg. Alguns acreditam que, se eficaz, o medicamento pode ser usado continuamente1Anos. Claro, deve-se prestar atenção ao monitoramento das mudanças na contagem de leucócitos durante o uso de ciclofosfamida6Semanas após a doença não melhorar, deve-se parar de usar os dois medicamentos mencionados acima. Para pacientes que já mostraram明显纤维化的 renal biópsia, deve-se considerar o diagnóstico de CTIN, esses pacientes não devem usar quimioterapia. Tem1/3Os pacientes com ATIN medicamentosa que necessitam de tratamento de purificação do sangue são acima de 10%. Para pacientes com ATIN positivo para anticorpos anti-basofi brotubulares e ATIN causada por lúpus eritematoso sistêmico, a troca de plasma é razoável.

　　Dois, prognóstico

　　Os pacientes pediátricos têm um prognóstico melhor. A duração da doença ATIN geralmente é2Semanas～2Meses. Há relatórios de seguimento1年后约7％发展为慢性肾功能不全。因肾衰或继发感染死亡者约占3％影响预后的因素包括病因和原发病，肾功能损害严重者预后差。病程〉2Meses são propensos a evoluir para CTIN. As lesões de biópsia renal são difusas e graves, e a prognosis é ruim. A ocorrência e desenvolvimento de TIN não só são influenciadas pelo doença primária ou o agente causal primário, mas também há fatores de deterioração que impulsionam o desenvolvimento de TIN. Por exemplo, o uso em altas doses de antibióticos aminoglicosídicos pode causar lesões tubulares renais, e a combinação de diuréticos ou falta de correção apropriada de desidratação no paciente pode agravar a TIN. TIN causada por diferentes fatores patogênicos ou doenças primárias tem diferentes fatores de deterioração.