Tuberculose renal infantil

　　Um, causa de desenvolvimento

　　1、agentes causais comuns A mais comum entre os agentes causais é o Mycobacterium tuberculosis humano.

　　2、raro agente causal Outros agentes causais raros incluem Mycobacterium bovis e Mycobacterium atypicum, etc.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A principal lesão primária da tuberculose renal é a tuberculose pulmonar, algumas vêm de ossos, articulações, intestinos, lesões tuberculosas de linfonodos, ocasionalmente podem se espalhar do trato reprodutivo para os rins, as alterações patológicas básicas da tuberculose renal são a formação de nódulos tuberculosos ou granulomas tuberculosos, o centro dos nódulos tuberculosos é tecido necrótico caseinóide, ao redor são células epitéliais semelhantes a epitélio e células gigantes laugharis, no exterior são linfócitos e tecido fibroso, as bactérias tuberculose entram nos rins bilaterais pela via hematogênica, primeiro formam pequenas lesões tuberculosas no plexo capilar dos glomérulos renais dos dois rins (tuberculose renal patológica), sob as condições de resistência do corpo normal, as pequenas lesões tuberculosas podem ser curadas ou permanecerem em estado estático por um longo tempo, sem aparecer sintomas clínicos, mas as pequenas lesões tuberculosas não curadas podem causar urina tuberculosa, a lesão inicial é um nódulo tuberculoso glomerular, mais tarde pode ocorrer lesões necróticas e se espalhar para os tubos, a maioria dos casos vai do latente para a reativação10～40anos, uma vez que se forme lesão necrótica caseosa, é raro que se cure sozinho, do abscesso necrótico ao abscesso renal real, depósito de cálcio; a infecção continua a se espalhar, a inflamação da pelve renal até a fibrose, afetando o sistema de coleta, formando estenose e hidronefrose da pelve renal, se a fibrose do tecido renal progressiva, a estenose das artérias renais internas, levando à fibrose, finalmente, a destruição da estrutura renal, se “plantado” na urina, pode ocorrer cistite uretral, cistite vesical (acompanhada de formação de úlcera, fibrose e espessamento da parede).

　　pode ocorrer incontinência urinária, pode ocorrer infecção bacteriana secundária, pode ocorrer abscesso pirogênico, pode ocorrer síndrome urêmica, além disso,5%～10%de hipertensão, pode haver epididimite, orchite,10%～25%da redução da função renal.

　　1Sintomas de刺激性尿路：Frequência urinária, urgência urinária e dor urinária são sintomas clínicos típicos e proeminentes da tuberculose renal, a frequência urinária geralmente surge primeiro, e a frequência urinária inicial pode não estar associada a dor urinária, o tratamento com antibióticos comuns é ineficaz, e os pacientes graves podem desenvolver incontinência urinária, dificuldade de urinar e micção noturna, que estão relacionados com a lesão da bexiga.

　　2Hematuria:As lesões tuberculosas renais, ureterais ou vesicais podem causar hematuria, as lesões de úlcera tuberculosa na região triangular da bexiga são geralmente hematuria terminal, e a hematuria completa é geralmente causada por lesões vasculares urinárias acima da bexiga.

　　3Urina purulenta:Microscopicamente, há uma grande quantidade de células purulentas, às vezes pode ser encontrada tecido necrótico, e os pacientes graves podem ter urina semelhante a “arroz fervido”.

　　4Dor e tumor na região renal:Os sintomas locais da tuberculose renal não são evidentes, a dor tópica e o tumor renal (ascite) são raramente vistos, e podem haver dor de taponamento local, até mesmo o aparecimento de canais de abcesso na região lombar, devido a cálculos, coágulos e fragmentos que podem causar cistite urinária.

　　5Sintomas sistêmicos:Os pacientes graves ou com tuberculose em outros órgãos podem apresentar perda de peso, fraqueza, febre de onda, suores noturnos, diminuição do apetite, que são comuns, e os pacientes com grave disfunção renal podem desenvolver síndrome urêmica.

　　1Imunização com BCG A vacinação com BCG para indivíduos não infectados é a medida básica para a prevenção da tuberculose.

　　2Tratar ativamente, prevenindo a disseminação Se ocorrer infecção tuberculosa, deve ser tratada ativamente para evitar a disseminação da doença.

　　3Fortalecer a nutrição, evitar o excesso de esforço.

　　4Prevenção de tuberculose renal A tuberculose renal geralmente vem da tuberculose pulmonar, se a tuberculose pulmonar já foi curada, embora os bacilos tuberculares não sejam transmitidos pelas vias respiratórias, eles ainda podem ser transmitidos pela urina.

　　Primeiro, exame de laboratório

　　1Exame de urina normal:Aproximadamente90% dos pacientes com tuberculose renal têm proteinúria, urina purulenta e hematuria. A urina purulenta infecciosa infecciosa deve ser suspeitada fortemente de tuberculose renal, além do exame de urina normal, pode ser feita várias vezes consecutivamente24hUrina concentrada diretamente em preparado de espécime para encontrar bacilos ácido-resistentes, a taxa de positividade do laboratório padrão é alta70% de busca de saúde, mas também são bacilos ácido-resistentes, como Bacillus subtilis, Mycobacterium phlei, etc., portanto: (1Ao coletar urina, deve-se prestar atenção à higiene e saúde da região próxima à abertura uretral, evitando a contaminação. (2O positivo de bacilo ácido-resistente não é equivalente ao Mycobacterium tuberculosis.

　　2Exame de cultura de urina:Aproximadamente90% dos pacientes têm cultura urinária positiva para Mycobacterium tuberculosis. Se a cultura de Mycobacterium tuberculosis for positiva, pode ser diagnosticada a tuberculose do sistema urinário. Pausar o uso de antibióticos antes da cultura de Mycobacterium tuberculosis1A cultura imediata do urino matinal pode aumentar a taxa de positividade. A cultura bacteriana normal do urino não pode excluir a possibilidade de infecção tuberculosa.

　　3Exame de sangue:Alguns pacientes têm redução da função renal.

　　Segundo, outras verificações auxiliares

　　1Exame de raio-X:90% têm anomalias de IVP, renal anormal, úlcera 'formiga' inicial pequena, que se desenvolve em pêlo, finalmente comunicando com o sistema de canais coletores, vendo estreituras fibrosas funiculares, ureter-A formação de cicatrizes no local de conexão da pelve renal pode causar a 'cortada' do cálice renal, resultando em hidronefrose da pelve renal e efeitivos de nefrectomia renal. A ureter pode apresentar um estado de bolas duras ou espiraladas, e a calcificação da parede da bexiga renal, ureter e cálice renal pode indicar que a lesão tuberculosa é principalmente manifestada pela calcificação renal e pela mudança no volume do rim. A doença geralmente é cálcio irregular e disperso na pelve renal e medula renal dos rins unilaterais. No estágio de autonecrose renal, o rim pode ser calcificado completamente. No diagnóstico, deve-se prestar atenção para diferenciar da calcificação bilateral das papilas renais causada pela hiperfunção da tireoide e dos cálculos positivos localizados na pelve renal e cálice renal. Os rins podem expandir-se, apresentando um formato lobado, diferente da expansão uniforme da hidronefrose. A ureterografia venosa ou retrograda só é alterada quando há significativa destruição do tecido renal, e pode apresentar uma margem irregular e uma borda de formigamento no estágio inicial, e a pelve renal renal pode expandir-se irregularmente e mudar de forma.1Pode haver a contração de um ou mais pequenos cálices, resultando em defeitos nos cálices renais. No estágio avançado, a maioria dos cálices renais pode ser destruída, resultando em várias cavidades irregulares e de diferentes tamanhos. Se a função renal for perdida, a ureterografia renal não pode ser visualizada. Em alguns casos, a ureterografia retrograda pode mostrar várias sombras de cavidades renais, mas é difícil ter sucesso na ureterografia retrograda quando a tuberculose da bexiga é grave ou a ureter está estreita. A radiografia da ureter tuberculosa pode apresentar várias estreituras no canal ou uma série de esferas irregulares e grossas, com o canal rígido. Quando a tuberculose renal está associada a uma significativa perda da função renal, a imagem da ureterografia renal com dose normal geralmente não é satisfatória. Após o uso de dose alta de ureterografia renal, as lesões de cavidade e a estreituras da ureter podem ser claramente mostradas, e as mudanças dinâmicas no local da unidade de pelve renal e ureter vesical podem ser observadas sob TV de circuito fechado. Portanto, a ureterografia retrograda já foi significativamente reduzida, e é usada apenas quando há estreitamento na ureter inferior e coleta separada do uréter de ambos os lados.

　　2Exame de tomografia computadorizada:A tomografia computadorizada pode mostrar imagens de seções transversais individuais do rim em X, o que é muito útil para detectar tuberculose renal e ajudar no monitoramento.

　　3Exame de ultra-som:Pode ajudar a diagnosticar cisternas tuberculosas no rim, hidronefrose renal ou calcificação renal.

　　4Exame de cistoscopia:No estágio inicial, pode-se ver inchaço, congestão e úlcera da mucosa da bexiga; no estágio avançado, podem-se ver lesões como granulomas e formação de cicatrizes, especialmente perto da abertura da ureter na bexiga e na área triangular da bexiga, onde a abertura da ureter é estreita e cavernosa. A capacidade da bexiga é menor do que10A dificuldade da cistoscopia é menor quando a quantidade é de 0ml5Se a quantidade for de 0ml, não pode ser realizada a cistoscopia. Quando a inflamação é grave e não pode ser diferenciada da câncer de bexiga in situ, é necessário recorrer à biópsia de tecido vivo. Se houver lesões tuberculares, a biópsia de seção patológica do tecido vivo pode confirmar o diagnóstico.

　　pode consumir mais fibras e vegetais e frutas frescas, nutrir-se equilibradamente, incluindo proteínas, açúcares, gorduras, vitaminas, microelementos e fibras dietéticas e outros nutrientes essenciais.

　　Um, tratamento

　　1、princípios de tratamento

　　A tuberculose renal é uma doença sistêmica, no tratamento deve prestar atenção aos seguintes4princípio:

　　（1O tratamento geral e o tratamento local em combinação: ou seja, ao tratar a tuberculose renal, também deve prestar atenção ao estado da lesão primária que causou a tuberculose renal;

　　（2O tratamento antituberculoso e a terapia de suporte em combinação: prestar atenção a fortalecer a nutrição, aumentar a imunidade e a capacidade de reparação tecidual do paciente;

　　（3O tratamento médico e cirúrgico em combinação: para pacientes com tuberculose renal grave e complexa, especialmente aqueles com abscesso renal闭合肾脓肿 closed renal abscess, obstrução urinária não removível por tratamento médico, ou com严重膀胱挛缩 bladder contraction grave, deve ser combinado com tratamento médico e cirúrgico;

　　（4O tratamento dos pacientes do sexo masculino deve ser prolongado: porque os pacientes do sexo masculino são propensos a desenvolver tuberculose reprodutiva, então o curso de tratamento medicamentoso dos pacientes do sexo masculino deve ser prolongado em comparação com o sexo feminino.

　　2、tratamento geral

　　aumentar a nutrição, melhorar o ambiente de vida, descansar adequadamente, exercícios razoáveis, manter um bom estado de espírito.

　　3、medicação

　　Independentemente de ser necessário tratamento cirúrgico ou não, todos os pacientes devem usar primeiramente medicamentos antituberculosos para controlar a disseminação da tuberculose, guiar o uso de medicamentos com diagnósticos bacteriológicos precisos, não recomenda-se a quimioterapia única, o esquema clássico de três medicamentos é isoniazida (300mg/d), etambutol (diariamente15～20mg/kg), cefalosporina (250mg,2vezes/d, dose para adultos), o curso de tratamento2ano, nos últimos anos, é usado rifampicin, isoniazida, etambutol ou pyrazinamide em combinação, o curso de tratamento6mês, sem recidiva em nenhum caso, a terapia curta pode reduzir as reações ao tratamento (como icterícia, perda de apetite, náusea, vômito, elevação das transaminases, etc.).

　　Antibióticos antituberculosos comuns: os antibióticos antituberculosos são divididos em agentes bactericidas e bacteriostáticos em duas grandes classes, os bactericidas podem matar grandes quantidades de bactérias tuberculares em crescimento ou em estágio semi-ativo em um curto período de tempo, os antibióticos bactericidas comuns incluem:

　　（1Isoniazida: é o agente antibiótico mais eficaz contra a tuberculose, pode matar bactérias tuberculares em células e fora de células, ainda pode penetrar no foco caseoso, é o medicamento de base para os vários esquemas de quimioterapia atuais,70％ são excretados pelos rins, parte deles na forma original, devido à concentração da urina, a quantidade eficaz real pode ser várias vezes maior que a concentração no plasma, geralmente a dose recomendada para adultos é 0.3g, tomados uma vez por dia, para a tuberculose grave pode ser usada 0.1～0.6g são adicionados a5％glicose ou salina isotônica20～40ml são administrados lentamente por injeção intravenosa; ou adicionados5％glicose ou salina isotônica250～500ml são administrados por infusão intravenosa, os efeitos colaterais principais incluem: excitação psicológica, anomalias sensoriais, neurite periférica, etc., os pacientes idosos devem ser tratados com doses baixas de vitamina B.6Para prevenir a neurite óptica que pode levar à cegueira, o uso prolongado pode causar elevação dos níveis de transaminases no sangue, geralmente de grau leve, e pode ser revertido após a interrupção do medicamento.

　　（2Rifampicin: tem efeito letal contra bactérias tuberculares em estágio de multiplicação e inativa, tem efeito sinérgico com isoniazida no tratamento da tuberculose, pode ser afetado pela absorção de ácido aminosalicílico e conteúdo gastrointestinal, por isso geralmente é administrado no estômago vazio pela manhã, evitando ao máximo a administração conjunta com ácido aminosalicílico.30% excretado pela urina, portanto, pode alcançar a concentração de tratamento eficaz na urina, quando a função renal está comprometida, a rifampicina não se acumula no corpo, pode causar偶尔erupção cutânea, febre medicamentosa e lesão hepática, os pacientes com doença hepática, idosos, pacientes que usam isoniazida ou ácido aminosalicílico ao mesmo tempo, a ação tóxica hepática é agravada, a dose diária adulta é de 0.45～0.6g, uma vez oralmente.

　　（3）Isoniazida: a isoniazida é eficaz contra bactérias tuberculosas intracelulares, as bactérias tuberculosas são suscetíveis a resistência a ela, deve ser usada em combinação com outros medicamentos antituberculosos, tem efeitos tóxicos no fígado, pode causar偶尔aumento agudo de gota, geralmente administrado35mg/（kg·d），a dose total diária ≤2.0g, dividido3～4vezes oralmente, proibido para grávidas.

　　（4）Estreptomicina: pode matar bactérias tuberculosas intralesionais ou extracelulares, a força do efeito antituberculoso é semelhante à da isoniazida, funciona melhor em ambiente alcalino, quando o pH é inferior a6.0, a urina pH normal dos indivíduos é6.0, então é melhor adicionar carbonato de sódio para o tratamento de tuberculose renal com estreptomicina, para alcalinizar o urinar, a reação adversa mais importante é para o8Atoxicidade para os nervos cranianos, o uso a longo prazo pode causar disfunção vestibular e surdez permanente, a dose adulta é de aproximadamente1mês(0.75～1.00g/d,1vezes/d, injeção intramuscular, a seguir, semanalmente3Segunda injeção intramuscular.

　　Segundo, prognóstico

　　Depende dos seguintes fatores:

　　1、Condição geral e situação de doença tuberculosa além do sistema urinário (porque os pacientes do sexo masculino geralmente têm tuberculose do sistema reprodutivo concomitante, então as mulheres pacientes geralmente têm um prognóstico melhor que os homens).

　　2、Gravidade da lesão tuberculosa vesical.

　　3、Condição patológica e funcional do rim contralateral.

　　4、O momento de tratamento e a precisão do tratamento, antes do aparecimento dos medicamentos antituberculosos, o tratamento da tuberculose renal era principalmente a cirurgia de remoção do rim infectado; após a ampla aplicação dos medicamentos antituberculosos para a tuberculose renal, não só pode curar pacientes em estágios iniciais e intermediários, mas também melhorou significativamente o prognóstico dos pacientes com tuberculose renal grave e avançada (como tuberculose renal bilateral, tuberculose renal renal isolada, renação tuberculosa com hidronefrose contralateral, esclerose vesical, fístula vesical-vaginal tuberculosa, fístula vesical-rectal tuberculosa, fístula urinária tuberculosa, etc.), reduzindo significativamente o número de pacientes que precisam de cirurgia de tratamento, protegendo fortemente a função renal, a taxa de mortalidade total relatada nos últimos anos foi2%～50%，o tratamento inicial é eficaz, e o prognóstico é ruim no estágio avançado.