A apendicite aguda em crianças

　　Um, causas de desenvolvimento

　　As causas de apendicite aguda em crianças são complexas e ainda não são suficientemente compreendidas, e estão relacionadas com os seguintes fatores:

　　1De obstrução do cólon apendicular secreção de retenção, aumento da pressão intracavitária, disfunção da circulação sanguínea da parede apendicular, facilitando a invasão de bactérias, a mais comum obstrução é a pedra fecal, corpo estranho (noz, verme), curvatura apendicular, estenose da cavidade tubular cicatricial, etc.

　　2De infecção bacteriana bactérias podem alcançar o apêndice através de mucosa quebrada ou danificada e circulação sanguínea, causar inflamação aguda, como faringite, gripe, amigdalite, etc.

　　3De reflexo neural quando a função gastrointestinal está perturbada, geralmente伴随着apendicular e espiralagem vascular reflexo espiralagem, o cólon apendicular obstrução e disfunção vascular hemorrágica causar inflamação.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　De acordo com o processo patológico de desenvolvimento diferente, pode ser dividido em3Tipo:

　　1A apendicite catarral (simples) tem como principal lesão a congestão e inchaço da mucosa, com invasão de neutrófilos polimorfonucleares.

　　2A apendicite purulenta (infecção por piodérmica) além da lesão da mucosa, também é invadida pela musculatura e tecido submucoso, com exsudado purulento aderindo, pode ocorrer infecção peritoneal e exsudação cedo, e a progressão da doença pode levar a perfuração.

　　3A apendicite gangrenosa ocorre rapidamente após a infecção apendicular, com espiralagem vascular e trombose, disfunção da circulação sanguínea, necrose rápida e generalizada da parede apendicular, aparecendo em cor escura e púrpura, com pouca exsudação, mas com um rápido invasão de tecidos circundantes, fácil de desenvolver adesões. A lesão da apendicite catarral está limitada à mucosa e pode ser curada com tratamento conservador, mas pode também se transformar em apendicite purulenta devido a uma drenagem ineficaz do espaço apendicular e infecção secundária. Todos os casos diagnosticados como apendicite purulenta ou gangrenosa devem ser submetidos a cirurgia de tratamento inicial, quanto mais jovem a criança, mais curto o omentum, mais fino a parede apendicular, mais fácil de ocorrer perfuração, e a capacidade de limitação é má, podendo levar a peritonite difusa. Além disso, devido à posição mais alta do cólon cecal na criança, relativamente livre, com grande mobilidade, a localização da dor é variável.

　　Quais doenças podem ocorrer como complicações da apendicite aguda em crianças

　　1Após a perfuração do apêndice e a peritonite, a formação de abscesso residual é uma complicação grave, o abscesso geralmente está localizado na pelve, o espaço intestinal, sob o diafragma ou dentro do fígado, sob o baço, o abscesso pélvico é o mais comum, após a cirurgia,7～14Dentro de um dia após a formação, os sintomas clínicos são a queda da temperatura subsequente ao aumento gradual, o aumento dos leucócitos, para esses pacientes, são usados frequentemente a terapia anti-inflamatória e de suporte, para que o pus seja absorvido espontaneamente, quando o abscesso é grande, a localização é clara e há tensão, pode ser localizado por punção de drenagem ou drenagem cirúrgica sob a orientação da ultra-som.

　　2A obstrução intestinal adesiva geralmente ocorre em pacientes com perforação de apendicite, peritonite ou abscesso, devido à inflamação que causa a adesão entre as porções intestinais e o mesentério, pode ocorrer obstrução intestinal, no estágio inicial pós-operatório (10Dentro de um dia após o ocorrer da obstrução intestinal, muitas vezes está relacionado à infecção, após o tratamento conservador, a descompressão gastrointestinal, o controle ativo da infecção, a obstrução muitas vezes pode ser aliviada, no estágio tardio (1Mês após o ocorrer da obstrução intestinal, se o tratamento conservador não melhorar, é necessário cirurgia abdominal.

　　3A fistula é frequentemente causada por lesões graves ao redor ou no extremo residual do apêndice, é rara em crianças, alguns são infecções tuberculares, que não podem ser curados após várias semanas de troca de medicamentos, deve ser realizada a cirurgia de excisão da fistula.

　　Primeiro, manifestações clínicas

　　1A dor abdominal, devido à dificuldade de perguntar e narrar a história, muitas vezes não recebe uma história clínica tipica de dor abdominal transitória, a área da dor abdominal é ampla e às vezes a dor abdominal não é o sintoma inicial.

　　2Os sintomas gastrointestinais são frequentemente claros e proeminentes, a vômito é frequentemente o sintoma inicial, o grau de vômito é severo, a duração também é longa, pode levar à desidratação e acidose devido a vômitos em grande quantidade, às vezes pode ocorrer diarreia, constipação é rara, a diarreia é causada pela estimulação inflamatória intestinal que faz a peristalse intestinal muito rápida.

　　3Os sintomas sistêmicos são mais graves, a febre surge cedo, pode alcançar39～40°C, até mesmo com tremores, febre alta, convulsões, tiques, isso é devido à instabilidade do centro de termorregulação das crianças e à reação inflamatória intensa.

　　4A dor e a tensão muscular geralmente estão localizadas acima do ponto de McBurney, a localização do ceco das crianças é alta e móvel, e o ponto de dor está mais interno e superior, a parede abdominal das crianças é fina e falta cooperação, é difícil julgar a tensão muscular, deve-se ser paciente, gentil e cuidadoso na inspeção, e comparar de cima para baixo e de lado a lado.

　　5A distensão abdominal e a diminuição do som intestinal são mais proeminentes devido ao extravasamento peritoneal inicial, que suprime a função gastrointestinal, resultando em distensão abdominal e diminuição do som intestinal.

　　6Os sintomas respiratórios superiores são mais comuns em crianças com infecção respiratória superior, essas doenças podem ser fatores desencadeantes da apendicite aguda em crianças, portanto, as crianças geralmente têm doenças respiratórias superiores antes de apresentarem os sinais clínicos da apendicite aguda.

　　Segundo, as características da apendicite aguda em crianças são as seguintes:

　　1As crianças têm uma capacidade de defesa fraca devido à deficiência da função imunológica humoral, deficiência de complemento e baixa função de phagocitose de neutrófilos, além disso, a função de regulação da temperatura corporal é instável, portanto, é fácil desenvolver febre alta, a elevação dos leucócitos é mais significativa que a dos adultos, e os sintomas tóxicos também são mais graves.

　　2Apendicite aguda em crianças maiores tem sintomas semelhantes aos de adultos.

　　6Abaixo de anos de idade, as crianças geralmente não têm sintomas típicos de dor na parte inferior direita do abdômen, e os sinais clínicos de dor e localização geralmente não são estáveis, portanto, a taxa de erro de diagnóstico clínico é alta, e há relatórios que alcançam63％.

　　3A perfuração pode ocorrer devido à riqueza de tecido linfático do apêndice, a parede do apêndice é muito fina, com pouca tecido muscular, e após a inflamação, a edema linfático é grave, podendo causar obstrução da cavidade do apêndice e disfunção hemodinâmica, portanto, é fácil ocorrer perfuração, e a taxa de perfuração aumenta com a idade, a maioria dos casos de perfuração forma peritonite difusa, e é difícil formar abscesso limitado, isso é devido ao desenvolvimento incompleto do omentum e perfuração rápida, a apendicite purulenta no estágio de desenvolvimento14～24h podem desenvolver perfuração.

　　Como a causa da apendicite aguda em crianças ainda não está clara, a prevenção da apendicite pode ser abordada nos seguintes aspectos:

　　1Guiar as crianças a desenvolver hábitos alimentares saudáveis, prestar atenção à higiene alimentar, lavar as mãos antes e após as refeições, evitar o consumo excessivo.

　　2Não comer enquanto brincando, evitar atividades físicas vigorosas imediatamente após as refeições, como correr, saltar, pular, etc.

　　3A vermifugação pode prevenir parasitas intestinais, e deve seguir as instruções médicas para tratamento de vermifugação a tempo.

　　4A prática de exercícios pode fortalecer a constituição física das crianças, fortalecer os exercícios, e prevenir a ocorrência de várias doenças, como a prevenção ativa de infecções respiratórias superiores, sarampo, apendicite aguda aguda, etc., tem significado positivo.

　　Primeiro, exames laboratoriais

　　1A contagem total de leucócitos e a contagem de neutrófilos aumentam na apendicite purulenta, e a contagem total de leucócitos pode aumentar até10～12）×109/L; a apendicite purulenta pode alcançar12～14）×109/L; quando houver formação de abscesso ou peritonite difusa, a contagem de leucócitos pode alcançar20×109/L acima, a contagem de neutrófilos é 0.85A 0.95E com deslocamento nuclear para a esquerda, como a contagem de neutrófilos aumenta até85Estes geralmente indicam uma doença mais grave, e às vezes também podem ser vistos grânulos tóxicos, mas em alguns casos individuais, o aumento dos leucócitos pode não ser significativo.

　　2Os exames de urina e fezes são geralmente normais, mas se o apêndice estiver próximo ao ureter, pode haver uma pequena quantidade de eritrócitos na urina, e no caso de doença grave, pode haver uma pequena quantidade de bolas de pus nas fezes.

　　3Relatado que durante a apendicite aguda em crianças, o nível de proteína C reativa sérica (PCR) aumenta significativamente e o nível de fibronectina plasmática diminui, essas duas medições podem ser usadas como índices auxiliares para avaliar a gravidade da apendicite antes da cirurgia.

　　4A punção abdominal pode ser tentada para diagnósticos difíceis de apendicite, especialmente em casos com sintomas de peritonite, a fim de verificar o líquido de punção, geralmente usando uma agulha subcutânea para punção no ponto de apendice inferior direito, e realizar exames microscópicos do líquido de punção, esfregações bacterianas e exames bioquímicos. A presença de bolas de pus no exame microscópico indica frequentemente apendicite purulenta em estágio inicial; se o líquido de punção for diluído, geralmente indica peritonite limitada em estágio inicial; se o líquido de punção for viscoso e hemático, ou com odor fecal, e houver uma grande quantidade de bactérias na esfregação, geralmente indica apendicite gangrenosa, peritonite difusa ou abscesso perianal.

　　二、影像学检查

　　1、肛门指诊在直肠右前方有炎性浸润和增厚，盆腔有脓肿时有触痛，并有炎性包块形成。

　　2、X线腹部平片以腹胀为主者可行X线检查，约10％的病例可见到阑尾粪石影，阑尾有炎症时，平片示右下腹异常气体影，右腹壁线消失，腰大肌阴影模糊，腰椎向右侧弯曲等征，X线影像缺乏特异性，但有助于鉴别肠梗阻，胃肠穿孔，坏死性肠炎等。

　　3、CT检查CT下可直接显示阑尾及周围软组织和炎症，发现率为13％～60％，表现为周壁对称性增厚，管腔完全闭塞或充满水样密度的脓液而扩张，盲肠周围脂肪模糊，密度增大。

　　4、B超检查B超下正常阑尾无影像显示，当阑尾炎时可见阑尾的直径有不同程度的增大，≥6mm则可以确定阑尾炎诊断，阑尾腔的宽度增加，显示出阑尾周围脓肿的大小，坏疽性阑尾炎还能显示出腹腔内渗出液的多少及阑尾周围肠管的蠕动情况，同时对异位阑尾也能做出正确诊断。

　　5、腹壁肌电图检查王伟根据腹壁肌电图波幅的强弱，对比检查判定了阑尾炎患儿的腹部体征，肌紧张有无及其程度，结果单纯性阑尾炎静止时肌电波幅增高不明显；化脓性阑尾炎静止时肌电波幅略有增高，触压右下腹时可见肌电波幅明显增高；阑尾穿孔腹膜炎时，由于有持续性的肌紧张出现，静止状态下左，右下腹部肌电波幅均明显增高。

　　6、肠电图检查陈晓慨通过对急性阑尾炎患儿肠电图检查的研究发现：无腹膜炎患儿回盲部电压明显低于对照组，有腹膜炎患儿各部位的肠电图均低于正常对照组，这种改变可能与腹膜内炎症刺激，肠道功能减弱有关，当炎症仅局限于阑尾时，回盲部的肠管炎症直接刺激，该部位的电压表现异常；当炎症进展加重，阑尾化脓，坏疽，发生穿孔时，腹腔炎症渗出液增多，整个肠道均有不同程度受累，故在肠电图上表现各部位电压均明显下降，低于正常对照组，但腹膜炎轻重程度通过肠电图尚未见有特殊变化规律。

　　饮食宜清淡，忌辛辣、燥热、肥腻、煎炸之品：

　　1、瘀滞证宜食行气活血之品，如山楂、醋、攻瑰花、金橘等。食疗方：桃仁薏苡仁粥。

　　2、湿热证宜食清热利湿之品，如白扁豆、冬瓜、百合等。食疗方：冬瓜仁苦参汤（冬瓜仁、苦参、甘草水煎，调蜂蜜适量饮服）。

　　3、热毒证宜食清热解毒之品，如西瓜、冬瓜、苦瓜、藕节等。食疗方：三黄饮（大黄、黄芩、黄柏、白糖）。

　　Primeiro, tratamento medicamentoso

　　1、prescrição: Radix Paeoniae rubra9g, Herba Taraxaci30g, Cortex Moutan9g, Rhubarb9g (posteriormente adicionado). Usado principalmente para apendicite catarral.

　　2、prescrição: Semen Persicae9g, Forsythia15g, Flos Lonicerae30g, Fructus Forsythiae9g, Fructus Sophorae9g, Herba Taraxaci30g, Radix Paeoniae rubra15g Herba Scutellariae30g, Rhubarb9g (posteriormente adicionado), Gypsum fibrosum30g (usado durante a febre). Usado principalmente para abscesso de apendice.

　　3、métodos de ajuste:

　　（1）Fever com Gypsum fibrosum, Plumbum, Conium maculatum, Isatis indigotica.

　　（2）Falta de apetite, umidade, pelve com Pogostemon cablin, Eupatorium fortunei, Coix lachryma-jobi.

　　（3）Vômitos e náusea com Bambusa textilis, Zingiber officinale, Pinellia ternata.

　　（4）Dor abdominal com Corydalis yanhusuo, Prunus persica, Ligusticum chuanxiong.

　　（5）Constipação com Natrium sulfuricum, Natrium metasilicicum.

　　（6）Dor abdominal com Atractylodes macrocephala, Magnolia officinalis, Raphanus sativus.

　　（7）Fevereiro com Bupleurum, Scutellaria baicalensis, Foeniculum vulgare.

　　Segundo, acupuntura

　　1、como terapia adjunta. O acupuntoe principal é Zulüli ou acuponto do apendice, que pode ser combinado com outros pontos de acupunctura como Shangwan, Tianshu, Hegu, etc. de acordo com os sintomas clínicos.

　　2、tratamento médico ocidental para apendicite aguda infantil.

　　3、o tratamento básico da apendicite aguda infantil é a cirurgia precoce, excisão do apendice. Tratamento conservador para apendicite simples1～2días sem piora ou com melhoria, peritonite em局限 e abscesso de apendice, adota o tratamento não cirúrgico. Mas no tratamento conservador, se a temperatura subiu, a tensão do abscesso formado aumentou, ou a área de dor aumentou, deve ser operado imediatamente. Para apendicite purulenta, necrótica e obstrutiva, na3días, todos devem ser tratados o mais cedo possível com cirurgia.

　　Terceiro, tratamento não cirúrgico

　　1、terapia geral:

　　Deve deitar em cama, comer alimentos líquidos ou semi-líquidos. Se houver desidratação devido à falta de apetite, deve ser administrado fluido intravenoso para corrigir a desidratação e o desequilíbrio de eletrólitos.

　　2、tratamento medicamentoso:

　　Usar antibióticos para controlar Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbicos3espécies de bactérias. Antibióticos comuns incluem penicilina, cloranfenicol, metronidazol, (cloranfenicol, gentamicina) e outros.

　　Quarto, tratamento cirúrgico

　　Antes da cirurgia, é necessário melhorar os sintomas gerais, como corrigir a desidratação e o desequilíbrio eletrolítico, reduzir a febre, usar antibióticos, usar suporte gastrointestinal para aliviar a distensão abdominal, etc. A cirurgia principal é a apendicetomia. Para o abscesso peritoneal e tecido necrótico, realize a drenagem peritoneal ao mesmo tempo. Para a adesão local infiltrativa grave, drenagem primeiro,2～3Realizar a cirurgia de apendicetomia após 1 mês.