小儿肾性尿崩症

　　详细介绍小儿肾性尿崩症是由什么原因引起的？

　　一、发病原因

　　1、遗传性属伴性隐性遗传，绝大多数为男性。

　　2、继发性可发生在各种慢性肾脏疾病（如低钾性肾病，间质性肾炎，慢性肾盂肾炎）药物性肾损害等。

　　Segunda, mecanismo de desenvolvimento

　　1Desidratação renal hereditária:Os túbulos renais distais e os tubos coletores são insensíveis ao ADH, ou pode ser devido à falta de cAMP suficiente nas células epiteliais dos túbulos renais ou à função anormal da cAMP na membrana lateral das células tubulares, a doença é associada a duas mutações genéticas:

　　(1）vasopressina2tipo de receptor (vasopressin type-2receptor, V2R mutação: um é2R mutação (herança ligada ao cromossomo X), o gene localiza-se no cromossomo X q27-28Já foram descobertas60 variedades de mutações, e a V2R não pode se ligar ao ADH, e a adenilato cíclico também não pode ser ativado (disfunção de transmissão de sinal após o receptor),90% dos pacientes com NDI congênito estão relacionados a mutações no gene

　　(2）canal de água-2（aquaporin-2AQP2Mutação do gene: outra é2Mutação genética, dominante ou recorrente no cromossomo autossômico, o gene codificador está localizado no cromossomo autossômico12q13AQP2ADH ativa as moléculas que contêm2As vesículas citoplasmáticas são translocadas para a superfície apical das células principais, e a ação de ADH de longa duração, seguida pela ação de ADH de longa duração, resulta em2A expressão é aumentada10％de NDI congênitos estão relacionados a mutações no gene AQP2Mutações genéticas.

　　2Desidratação renal secundária:Isso é porque a doença primária destrói o estado hiperosmótico do medula renal, causando disfunção na função de concentração do tubo renal

　　Além das manifestações clínicas, a síndrome de diabetes insípido renal infantil pode causar outras doenças. A doença pode levar a desidratação hiperosmótica, convulsões, transtornos de crescimento e desenvolvimento, transtornos cognitivos, retenção urinária e insuficiência renal crônica, entre outros.

　　As manifestações clínicas específicas da síndrome de diabetes insípido renal infantil incluem os seguintes tipos:

　　1Poliúria e polidipsia

　　A poliúria e polidipsia são manifestações clínicas mais proeminentes da doença, e os casos hereditários90% dos casos ocorrem em homens, que podem apresentar oligohidramnios pré-natal, e podem apresentar sintomas de poliúria e polidipsia logo após o nascimento, geralmente dentro de10A doença começa a se manifestar aos

　　2Desidratação hipotônica

　　A densidade urinária geralmente permanece abaixo de1.005ou a osmolaridade urinária200mOsm/(kg·H2O), apenas pode alcançar a osmolaridade do plasma280～300mOsm/(kg·H2O grau de

　　3Desidratação hiperosmótica

　　Devido à falta de capacidade de expressar a sensação de sede, os bebês e crianças pequenas são propensos a desenvolver desidratação hiperosmótica e deficiência de volume sanguíneo, que podem levar a sintomas do sistema nervoso central e a transtornos no desenvolvimento cognitivo infantil, como a morte devido à desidratação grave. Quando a desidratação é causada por fatores além do CDI e NDI, a urina deve ser urinária concentrada. Portanto, se um bebê tiver desidratação com urina diluída, deve-se estar atento à possibilidade da doença. Pacientes adultos podem desenvolver desidratação hiperosmótica grave devido à restrição inadequada da ingestão de água ou à disfunção do centro de sensação de volume plasmático.

　　4、 atraso no desenvolvimento

　　ocorre na NDI congênita.

　　5、 deficiência intelectual e anomalias psicológicas

　　Geralmente, a deficiência mental é uma das principais complicações da NDI congênita, Hoekstra et al. relataram17Estudos em 17 pacientes mostraram que mais da metade dos pacientes podem alcançar o nível normal de QI, menos da metade dos pacientes têm QI baixo em diferentes graus, atenção desviada e distúrbios psicológicos.

　　6、 hidropisia urinária

　　Os pacientes com esta doença, devido ao grande volume de urina urinária a longo prazo, podem ocorrer hidropisia urinária mesmo sem obstrução urinária, a hidropisia urinária a longo prazo pode desencadear ou agravar a insuficiência renal crônica, relatado por Zender et al.1Um paciente adulto com NDI, hidropisia bilateral renal, hidropisia ureteral, expansão da bexiga, insuficiência renal crônica, rompimento ureteral esquerdo após uma lesão leve.

　　7、 calcificação do tecido cerebral

　　Esta doença geralmente está associada à calcificação intracraniana, a taxa de ocorrência aumenta com a extensão da doença, está relacionada ao controle de sintomas de poliúria e poliurexia, pode causar convulsões.

　　8、 síndrome de hiperprostaglandina E (hyperprostaglandinE syndrome)

　　A excreção de prostaglandina E no urino aumenta significativamente, ocorre tanto em congenital quanto em adquirida, o controle desse fenômeno pode aliviar os sintomas clínicos de NDI.

　　9、 manifestações da doença primária

　　NDI adquirida tem manifestações clínicas de doenças básicas e mudanças patológicas renais correspondentes, alguns pacientes têm sintomas leves, são NDI incompletos, NDI farmacológico além de pacientes que usam longamente sais de lítio, outros medicamentos causam NDI principalmente em pacientes críticos em ICU, eles recebem vários medicamentos, especialmente antibióticos e medicamentos anticancerígenos.

　　10、 alterações patológicas

　　Esta doença não tem alterações patológicas significativas, os pacientes adultos podem encontrar algumas mudanças ultra-microscópicas, Ishii relatou1Exemplo58Anos de NDI congênito, exame de biópsia renal revelou que as mitocôndrias epitélio coletor diminuíram e tornaram-se arredondadas, o margem de escova diminuiu.

　　A atenção está na prevenção de NDI secundários, pois uma parte significativa é de origem iatrogênica, devendo ser vigilada clinicamente. A prevenção de CDI deve ser referenciada a outras doenças congênitas de defeitos, para reduzir a taxa de ocorrência dessa doença, a prevenção deve ser contínua desde antes da gravidez até a pré-natal, fortalecer o conselho genético, o exame pré-nupcial desempenha um papel ativo na prevenção de defeitos congênitos, o tamanho do efeito depende dos itens e conteúdo do exame, incluindo exames séricos (como vírus da hepatite B, treponema palúdico, vírus HIV), exames do sistema reprodutivo (como筛查cervical inflammation), exames gerais (como pressão arterial, eletrocardiograma) e perguntas sobre a história familiar de doenças.

　　A história clínica pessoal, a história familiar, etc., as grávidas devem evitar ao máximo os fatores de risco, incluindo manter-se longe do fumo, álcool, medicamentos, radiação, pesticidas, ruído, gases voláteis tóxicos, metais pesados tóxicos e outros, durante o período de cuidados pré-natais, é necessário realizar uma triagem sistemática de defeitos congênitos, incluindo exames de ultrassonografia regulares, testes séricos e, se necessário, exames de cromossomos. Uma vez que apareçam resultados anormais, é necessário determinar se a gravidez deve ser interrompida; a segurança do feto no útero; se haverá sequelas após o nascimento, se são tratáveis e como será o prognóstico, etc., adotando medidas de diagnóstico e tratamento práticas e viáveis.

　　A síndrome de diabetes insípido renal infantil pode ser diagnosticada clinicamente por exames de sangue e urina.

　　1A doença está relacionada a duas mutações genéticas

　　Primeiro, a vasopressina2Gene mutação do receptor tipo (herança ligada ao cromossomo X recessiva), localizado no cromossomo X q27-28Já foram descobertas60variações de múltiplos tipos, e a segunda é a canál de água-2Mutação genética, dominante ou recorrente no cromossomo autossômico, o gene codificador está localizado no cromossomo autossômico12q13.

　　2Exames de urina

　　A urina com uma densidade urinária inferior1.005A urina com uma permeabilidade urinária inferior200mOsm/(kg·H2O), fornecer diuréticos de soluto, também pode alcançar280～300mOsm/(kg·H2O).

　　3Exames de sangue

　　Pode haver hipernatremia, hipocloremia, etc. A concentração de sódio no sangue >150mmol/L, no estágio avançado, a NPN e a creatinina podem aumentar, a ultra-som, as várias técnicas de imagem podem detectar a oligogalactose, após o nascimento, podem haver hidrose do rim, hidrose da ureter, dilatação da bexiga, a exame de raio-X do cérebro, o exame de TC podem detectar calcificação do tecido cerebral, as ondas anormais do EEG ou as descargas epilépticas.

　　Os pacientes com síndrome de diabetes insípido renal infantil devem comer alimentos leves e preferencialmente comer mais vegetais e frutas, combinar合理mente a dieta, prestar atenção à nutrição adequada. Evitar alimentos picantes e irritantes, gordurosos, frios. Além disso, os pacientes devem evitar alimentos picantes, gordurosos, frios.

　　As formas específicas de tratamento para a síndrome de diabetes insípido renal infantil são as seguintes:

　　1. Tratamento

　　1Garantir a ingestão e a nutrição adequada:A qualquer momento, deve-se manter uma quantidade de fluidos adequada, manter uma carga hídrica suficiente é ainda mais importante para os pacientes bebês e aqueles com deficiência no centro de sensibilidade da ADH.

　　2Terapia sintomática:Inclui a reposição de fluidos, a redução da ingestão de solutos, para aqueles que têm dificuldade de ingestão oral, deve ser administrado via venosa (solução de glicose, líquido hipotônico contendo sódio, etc.), a restrição de sódio é benéfica para aliviar os sintomas de poliúria e polidipsia.

　　3Terapia farmacológica:

　　(1Os diuréticos: comprovados clinicamente, a hidroclorotiazida, aamilorida e a triamterena são eficazes para o NDI, a hidroclorotiazida age no asa cortical do vaso renal, inibindo a reabsorção de cloreto de sódio, aumentando a excreção urinária de potássio; a aamilorida e a triamterena agem no túbulos distais e no asa coletor cortical, inibindo a reabsorção de cloreto de sódio ao mesmo tempo que exercem um efeito de retenção de íons de potássio, as ações desses dois tipos de medicamentos têm diferentes locais de ação, têm efeito diurético sinérgico ou aditivo, portanto, clinicamente, ao tratar o NDI, é comum combinar a hidroclorotiazida com a aamilorida ou a triamterena, o mecanismo de ação da diurética no tratamento do NDI não é claro, pode ser que esses medicamentos causem diurése, reduzindo o volume extracelular, resultando em um aumento da reabsorção de cloreto de sódio e água no túbulos proximal, portanto, a quantidade de cloreto de sódio e água que chega ao unitário renal distal também diminui, se puder limitar a ingestão de sódio ao mesmo tempo, o efeito será ainda mais significativo, Ishii relatou1pacientes adultos.}}

　　(2）anti-inflamatórios não esteróides (NSAIDs): Pacientes com NDI que apresentam síndrome de prostaglandina E alta, isso é a base para o uso de NSAIDs no tratamento de NDI, Hohler e colaboradores relataram, esses pacientes, após o uso de NSAIDs, podem bloquear a formação de prostaglandina e melhorar os sintomas clínicos, alguns pontos a considerar:

　　①A combinação de NSAIDs e diuréticos tiazídicos é mais eficaz: Hochberg e colaboradores relataram1grupo9Exceções de AQP2pacientes com mutação genética NDI, primeiro administrar desmopressina (desmopressin)5～100mg，8pacientes receberam dieta baixa em sódio e diuréticos tiazídicos após alguns dias4～11semanas após a adição de ibuprofeno, os resultados do estudo mostraram que, no estado basal, a urina PGE2，6-cetona-PGF-1α é significativamente maior do que o grupo controle normal, a desaminoavpressina não pode aumentar a permeabilidade urinária dos pacientes com essa doença, a permeabilidade urinária permanece em60～70mOsm/(kg·H2O), a combinação de limitação de sódio e diuréticos tiazídicos pode reduzir a urina30％, a permeabilidade plasmática média cai15mOsm/(kg·H2O), a urina específica aumenta80～96mOsm/(kg·H2O); após a adição de ibuprofeno, a urina diminui38％, a permeabilidade plasmática média cai22mOsm/(kg·H2O), a urina específica média aumenta146mOsm/(kg·H2O),

　　②Para alguns pacientes com NDI, a eficácia dos NSAIDs pode ser melhor do que a dos diuréticos, até mesmo como medicamento de emergência, Lam e colaboradores relataram1Exceções de NDI causadas por litio, jejum48h, provocando desidratação hipertônica grave e coma, a urina pode atingir24L/d, a hidratação em grande quantidade não pode corrigir o estado de hipertonicidade, administrar1-Desaminação-8-Dextro-a pressão arterial da arginina, os diuréticos tiazídicos e a aamilorida não conseguem reduzir a urina, administrar150mg de indometacina, a urina diminui imediatamente pela metade, em seguida, a urina e a concentração sérica de sódio retornam ao normal, a creatinina sérica135moL/L, aumenta para173mol/L, quando a dose é reduzida para75mg/d, a creatinina sérica cai para152mool/L, a urina também se estabiliza em2L/d,

　　③A segurança do uso de NSAIDs no tratamento de NDI é maior do que no tratamento de outras doenças renais: Isso pode estar relacionado ao fato de os pacientes apresentarem síndrome de prostaglandina E alta concomitantemente, em1997anos antes de que os artigos fossem relatados no total22Exceções de NDI (16Exceções congenitas,6Exceções de litio) os pacientes que utilizam NSAIDs podem reduzir a urina em algumas horas1/3，apenas alguns pacientes podem apresentar uma leve perda da função renal, a maioria dos pacientes (apenas1Exceções) A melhoria na função renal após a redução da dose de NSAIDs, alguém descobriu que a hidroclorotiazida utilizada para NDI, a redução da urina e a taxa de eliminação de lítio são reforçadas após a adição de NSAIDs, sem efeito significativo na taxa de filtração glomerular e no fluxo sanguíneo renal, no entanto, os pacientes são sensíveis à hidroclorotiazida-A tolerância ao uso concomitante de indometacina é inferior à da hidroclorotiazida-Terapia com aamilorida,

　　④NSAIDs no tratamento de NDI congênita, tanto intra quanto extra-uterina, apresenta eficácia clínica excelente: Smith e colaboradores relataram que utilizaram indometacina para tratar a oligohidramnios com eficácia significativa, após o nascimento do feto, foi feita a diagnose clara de NDI, a continuação do uso de indometacina ainda apresentou eficácia significativa.

　　(3) Inibidores da síntese de prostaglandinas: como o indométil (medicamento anti-inflamatório), ácido acetilsalicílico, etc., podem reduzir a urina e aumentar a pressão osmótica da urina.

　　(4) Carbamazepina: Czako e outros usaram carbamazepina para estudar pacientes com CDI e NDI, eles descobriram que a carbamazepina é eficaz para pacientes com CDI, mas ineficaz para pacientes com NDI, portanto, acredita-se que o efeito da carbamazepina é semelhante ao da ADH, mas Brooks e outros relataram, pacientes com mania induzidos por litio NDI, adicionando carbamazepina pode controlar a polidipsia e poliúria.

　　(5ADH Medicamentos: Para alguns pacientes com NDI e CDI pode haver um efeito terapêutico, Jonat e outros relataram1Exemplo de paciente com NDI congênito com enurese refratária, após o uso de diuréticos tiazídicos e tratamento dietético para reduzir a urina2/3E se a enurese não melhorar, dar1-Desaminação-8-Dextro-Relaxamento após a arginina antidiurética.

　　4Tratamento da etiologia:Alguns NDI adquiridos, a remoção da causa pode corrigir o NDI, aqueles causados por uso prolongado de litio, a interrupção do medicamento pode apenas melhorar parcialmente o NDI, alguns podem existir por um longo tempo, portanto, a prevenção precoce e a observação dinâmica são extremamente importantes, a determinação regular da concentração de litio no soro24Urina h, a gravidade do NDI causado pelo litio não reside apenas em sua facilidade de causar desidratação, mas também pode agravar o efeito tóxico dos medicamentos, a NDI secundária causada por outras razões, a remoção rápida da causa muitas vezes pode ser revertida, Buridi e outros relataram1Exemplo de paciente adulto, devido ao consumo em grande quantidade de refrigerantes, causando hipokaliemia, doença renal hipokaliêmica, NDI, após o jejum de refrigerantes, restrição de sódio, reposição de potássio e uso em pequena quantidade de diuréticos tiazídicos, a recuperação completa, Ellis e outros relataram1Exemplo de pacientes com hiperparatireoidismo primário que desenvolvem NDI após a cirurgia de remoção da paratireoide, a função de concentração renal é restaurada imediatamente.

　　Dois, prognóstico

　　As deficiências cognitivas e de desenvolvimento são irreversíveis, as congenitais são doenças crônicas de vida toda, as sintomas podem ser aliviados após a idade adulta, a desidratação hipertônica pode ser perigosa para a vida do paciente, o uso de litio pode causar NDI, após a interrupção do medicamento, a NDI pode existir por um longo tempo, Stone relatou1Exemplo no momento da interrupção do medicamento8Após o Ano Novo, Thompson e outros relataram1Exemplo no momento da interrupção do medicamento10Após o Ano Novo, ainda há muito suor e muita bebida.