Lesão pancreática

　　1Em acidentes de trânsito, especialmente entre motoristas de automóveis, quando o automóvel está em alta velocidade e de repente colide com um objeto, a forte inércia faz com que o abdômen superior do condutor colida com o volante do automóvel, resultando em lesão pancreática. Às vezes, quando o corpo cai de uma altura elevada, a coluna lombar está em curvatura excessiva, e os arcos costais laterais se retrairão extremamente, em um momento de força explosiva, esmagando o pancreas, causando lesões pancreáticas de diferentes graus.

　　2O local da lesão pancreática varia com a direção da força, sendo mais comum no cabeça e corpo pancreáticos. Quando a força atua no quadrante superior direito do abdômen ou no lado direito da coluna, a cabeça pancreática é fácil de ser esmagada, e geralmente há lesões concomitantes do duodeno, das vias biliares, e do fígado, este tipo de lesão tem consequências graves e a taxa de mortalidade é muito alta, atingindo70～80%；quando a força externa atua diretamente na região central do abdômen superior, as lesões são geralmente a parte ou a ruptura completa do pescoço e do corpo pancreáticos, e estão associadas a lesões da artéria mesentérica superior; quando a força externa atua no lado esquerdo da coluna, o cauda pancreática geralmente é ferida, e neste momento geralmente há rompimento do fígado.

　　3A lesão pancreática fechada tem uma evolução progressiva. Os cirurgiões dão muita atenção ao tratamento concentrado das lesões de ruptura pancreática. No entanto, a contusão pancreática local geralmente não é suficientemente levada a sério. Isso é principalmente devido à falta de conhecimento sobre as características da evolução patológica - progressiva.

　　Após a lesão pancreática, mesmo após tratamento razoável, a taxa de mortalidade ainda é alta, devido à morte causada por lesões de grandes vasos sanguíneos ou órgãos periféricos, que muitas vezes ultrapassa a morte causada pela lesão pancreática em si. Entre os sobreviventes há3Mais de 0% aparecem com complicações: como hemorragia grave, abscesso pancreático, cisto pancreático falso, fístula pancreática, etc.

　　1、 hemorragia massiva:É uma das complicações muito perigosas da lesão pancreática, geralmente resultando em morte devido à dificuldade de tratamento.

　　2、 abscesso pancreático:É raro, geralmente secundário a lesões pancreáticas contusas graves, necrose do tecido pancreático contuso, e formação subsequente de abscesso.

　　3e fístula pancreática:}}É a complicação mais comum da lesão pancreática. Pode atingir até20～40％, com a taxa de ocorrência de contusão pancreática mais alta.

　　1Quando há apenas lesão pancreática, geralmente não há morte imediata no início. Os que morrem no início geralmente morrem devido a lesões associadas a outros órgãos vitais ou a lesões de grandes vasos sanguíneos e hemorragia grave.

　　2Quando há lesão pancreática simples ou lesão leve associada, os sintomas e sinais específicos no início são geralmente ausentes, e a demora no tratamento aumenta a taxa de ocorrência de complicação.

　　3Necrose tecidual adjacente, hemorragia, a ação digestiva das enzimas pancreáticas causa necrose tecidual adjacente e hemorragia, aumentando a taxa de complicação pós-lesão.30～50％.

　　4Falha múltipla de órgãos, devido à necrose tecidual e contaminação, perda de sangue, choque, queda da imunidade, a disseminação de infecção é fácil de ocorrer falha múltipla de órgãos, taxa de mortalidade muito alta.

　　5No início da lesão moderada, devido à inibição temporária da secreção de suco pancreático após a lesão ou à inativação ainda não ativada da liberação de enzimas pancreáticas, os sintomas no início não são típicos.

　　6A taxa de incidência de lesões pancreáticas associadas a outras lesões de órgãos é muito alta, lesões abertas associadas a outras lesões de órgãos: lesão hepática, lesão gastrointestinal, lesão duodenal, lesão de baço, lesão renal, lesão do intestino delgado, lesão do cólon, lesão vascular, etc. Lesões pancreáticas closesas associadas a outras lesões de órgãos: lesão hepática, lesão gástrica, lesão duodenal, lesão de baço, lesão do intestino delgado, lesão vascular, etc.

　　Esta doença é causada por trauma externo, portanto, até o momento, não há medidas preventivas. Em acidentes de trânsito, especialmente motoristas de veículos, quando o veículo está em alta velocidade, o veículo atinge abruptamente um objeto, a forte inércia faz com que o abdômen do condutor colida com o volante do veículo, resultando em lesão pancreática, portanto, deve-se prestar atenção à segurança de direção, usar cinto de segurança. Às vezes, quando o corpo cai de uma altura elevada, a coluna lombar está em curvatura excessiva, ao mesmo tempo, as arcadas costais laterais estão extremamente retraídas, um impulso violento no momento, comprimindo o pâncreas, causando lesões pancreáticas de diferentes graus, portanto, os trabalhadores de alto risco devem prestar muita atenção a esse problema.

　　1Exames laboratoriais:Fosfolipase A sérica2(SPLA2), proteína C reativa, α1-Antiprotease, α2-Globulina macroglobulina policytidina ribonucleotida (poly-(c)-RNAase específica, hemoglobina metahemoglobina sérica, fibrinogênio plasmático, etc., esses exames têm bom valor de referência, mas ainda não são amplamente utilizados.

　　2Exames de ultrassonografia B e TC:Pode haver acumulação de líquido no saco menor peritoneal e edema pancreático, etc., pois as mudanças patológicas pancreáticas são progressivas, portanto, o exame de imagem também deve ser observado dinamicamente, mas às vezes pode confundir-se com hematoma retroperitoneal.

　　3Lavagem abdominal ou punção abdominal:No início da lesão pancreática, a quantidade de líquido intra-abdominal pode ser pequena, a punção muitas vezes é negativa, portanto, além de controlar o tempo da punção abdominal, várias punções são necessárias para alcançar um diagnóstico claro.

　　1Pode fornecer fluidos hipocalóricos e hipocarbólicos, como sucos, geleias, farinha de batata, sopa de arroz, suco de vegetais, água de proteínas, sopa de feijão verde, etc. É proibido comer sopa de galinha concentrada, sopa de peixe concentrada, sopa de carne, leite, leite de soja, gema de ovo, etc. Durante este período, a dieta não tem equilíbrio nutricional, a quantidade de energia e nutrientes é baixa, não é apropriado usar por um longo período de tempo.

　　2、proibir alimentos ricos em gorduras e irritantes, como pimenta, café, chá forte, etc., proibir completamente o álcool.

　　3、fazer com que a dieta seja regular, com horários e quantidades fixos, evitar comer em excesso, especialmente evitar comer alimentos gordurosos e gordurosos, tentar evitar o uso de tabaco e álcool. Deve-se tentar evitar estímulos psicológicos ruins, evitar tensão excessiva, pensar de maneira aberta ao encontrar problemas, e para aqueles com falta de apetite ou má digestão, pode ser combinado com ajuste de dieta medicinal.

　　Um: tratamento de emergência para ferimento pancreático

　　Após o ferimento pancreático, os principais sintomas são sangramento intra-abdominal, peritonite aguda pancreática, seguida de desequilíbrio hídrico, eletrolítico e ácido-básico. Portanto, é necessário imediatamente combater o choque, expandir ativamente o volume sanguíneo e introduzir albumina em quantidade apropriada para reduzir a exsudação. Sob a condição de combater o choque ativamente, independentemente da estabilidade da pressão arterial, não deve-se esperar, mas deve-se operar imediatamente. Se a gravidade for grave e o sangramento for significativo, deve-se combater o choque enquanto se opera, sem esperar que a pressão arterial suba novamente para operar.

　　O tratamento do ferimento pancreático é difícil, há muitas complicações e a taxa de mortalidade é alta. Durante o processo de tratamento, é fácil ignorar os seguintes princípios, resultando em falha no tratamento.

　　1、ferimento pancreático com lesão de grandes vasos periféricos, gravidade aguda. Após a laparotomia, deve-se primeiro rapidamente explorar esses grandes vasos feridos e tratá-los de maneira apropriada. O tecido pancreático sangrando não pode ser esmagado para hemostasia, nem pode ser sutiurado (especialmente sutiura profunda), para evitar lesão de grandes ductos pancreáticos.

　　2、estimar corretamente a gravidade, o alcance e a presença de rompimento do ducto pancreático do ferimento.

　　3、cortar de maneira razoável a área ferida, reduzindo o impacto no funcionamento das glândulas internas e externas.

　　4、prevenir a ativação da enzima pancreática que exsuda fora do pâncreas.

　　5、aplicar corretamente o drenagem interna e externa.

　　6、prevenir complicações, como fístula pancreática e formação de cistos pancreáticos.

　　O pâncreas é profundo, em forma de barra longitudinal horizontal, desde o duodeno até a porta do fígado, portanto, cortes cirúrgicos inapropriados trarão grande inconveniência para a exploração cirúrgica, às vezes devido à má exposição, omitindo a localização do ferimento.

　　Existem muitos cortes cirúrgicos pancreáticos, se for para exploração, o melhor é o corte沿着上腹部正中线。Para diagnósticos claros, pode-se escolher a incisão projetada do pâncreas ou a incisão arqueada abdominal superior, que pode expor completamente a cabeça, o corpo e a cauda do pâncreas. Obviamente, essas duas incisões têm boa exposição, mas danificam significativamente a parede abdominal e prolongam o tempo de cirurgia. Portanto, em situações de emergência, fazer um corte médio também pode cumprir os requisitos de exploração do pâncreas inteiro.

　　Dois: tratamento de emergência para ferimentos pancreáticos de diferentes tipos:

　　1、lesão pancreática

　　Pode ser dividido em dois tipos: intacto e danificado. O primeiro é simplesmente ferimento pancreático, e o que se chama de 'pancreatite traumática' é geralmente deste tipo de ferimento. Para ferimentos pancreáticos com rompimento da cápsula, pode ser utilizado drenagem de tabaco com drenagem de dois tubos, se não houver drenagem de suco pancreático, pode ser removido após alguns dias, mesmo que haja apenas uma pequena quantidade de suco pancreático que saia, não deve ser removido. Para reduzir o refluxo biliar para o ducto pancreático, também pode ser adicionado drenagem biliar. Para ferimentos pancreáticos com cápsula intacta, não é apropriado não drenar, pois pequenos rompimentos de cápsula podem ser omitidos, especialmente os rompimentos de cápsula na parte posterior do pâncreas que são mais propensos a serem omitidos.

　　2、ruptura do pâncreas

　　A ruptura do extremo inferior do pâncreas geralmente não é controversa, pode ser removida a distância e a superfície residual próxima costurada. A ruptura do cisto pancreático e do corpo seco, se a anastomose do ducto pancreático for feita, é inadequado, pois a anastomose do ducto pancreático é difícil de ser correta, geralmente resultando em fístula pancreática, estenose e outras complicações, portanto, deve ser realizada a ressecção pancreática distal. Dessa forma, não só pode reduzir a ocorrência de fístula pancreática, mas também não ocorrerá deficiência内分泌 devido à ressecção do tecido pancreático distal, e, além disso, devido ao não fazer a anastomose intestinal, evita-se a introdução de activadores de enzimas pancreáticas que podem levar a pancreatite. Embora o número (densidade) das isletas seja maior no extremo inferior do pâncreas do que no cisto pancreático e no corpo, a ressecção80～90％ do pâncreas, geralmente não ocorre disfunção pancreática内分泌. Se a extensão da ressecção for aumentada (até a direita da artéria mesentérica), ocorrerá disfunção pancreática. Quando a quantidade de tecido pancreático removida é muito grande, deve ser administrado insulina adequada pós-operatória para evitar a变性 devido à grande secreção de insulina por uma pequena quantidade de células pancreáticas restantes (isletas).

　　A parte residual do pâncreas após a ressecção pancreática tem uma capacidade de regeneração limitada, diferente do fígado. Parekh relatou os resultados de um grupo de experimentos em ratos, usando um inibidor de tripsina sintético (FOY-305) que pode aumentar a liberação endógena de colecistocinina (CCK), estimulando o crescimento pancreático normal de ratos. Os resultados dos experimentos mostraram que após a ressecção pancreática (66％de ressecção distal), através da alimentação via tubo gástrico,-305estímulo, o pâncreas pode apresentar uma capacidade de regeneração significativa, e o processo de regeneração aumenta com o aumento do tempo de tratamento, primeiro aumentando em volume e em seguida aumentando em crescimento. O grau de增生 do tecido pancreático após o tratamento é apenas27dia, ou seja, acima do tecido pancreático não removido normal. Embora este resultado esteja ainda em estágio de pesquisa, ele oferece uma nova área de inspiração para o tratamento da disfunção pancreática após a ressecção pancreática subtotal e a pancreatite necrosante aguda.

　　3、lesão no cisto pancreático

　　A lesão no cisto pancreático é difícil de tratar, a drenagem simples falhará, e se a seção distal rompida for removida, ocorrerá disfunção pancreática, portanto, esses dois métodos de tratamento são inadequados. O princípio correto de tratamento é:

　　(1）Só é contusão e laceração, pode ser anastomizada com o jejuno naquela localização;

　　(2）Já rompido, deve-se fechar a ruptura lateral do duodeno, anastomizar a seção residual do pâncreas com o jejuno para manter a função pancreática, e também pode-se inserir um pedaço de jejuno entre os dois extremos do pâncreas, realizar a anastomose biliária do jejuno de ambos os extremos, para manter a função pancreática;

　　(3）A distância da lesão ao duodeno é muito próxima, ou há ruptura do duodeno, deve ser removido conjuntamente com o duodeno, e a seção distal do pâncreas deve ser anastomizada com o jejuno.

　　4、lesão combinada do cisto pancreático

　　A lesão do cisto pancreático combinada com a ruptura do duodeno é relativamente comum, e pode também ser combinada com ferimentos na veia cava inferior, veia porta e artéria mesentérica superior. Os ferimentos em grandes vasos geralmente resultam em morte imediata. A mortalidade da lesão combinada do cisto pancreático e do duodeno é muito alta.

　　A lesão do cisto pancreático e a ruptura do duodeno podem ser tratadas com a ressecção parcial do fundo gástrico, a anastomose gástrica e jejunal de extremidade a extremidade, a fistula duodenal, a sutura da ruptura duodenal, a dissecção nervosa vaga, a fistula da via biliar comum e a drenagem com tubo de borracha e drenagem com cateter duplo. Para evitar o refluxo, a anastomose gástrica e jejunal deve estar a uma distância não inferior a60cm. Mas também há quem tenha diferentes opiniões, acreditando que é suficiente reparar o local danificado, usar o estoma de jejuno e nutrição de alta taxa de acesso venoso (nutrição parenteral total TPN).

　　Lesões pancreáticas cefálicas geralmente estão associadas a lesões biliares, especialmente lesões do ducto pancreático perto do duodeno, que exigem realização de cintilografia biliar intraoperatória para entender a situação do ducto biliar comum. A inspeção detalhada do ponto de junção do ducto biliar com o duodeno é especialmente necessária para evitar a omissão. A resectomia de cabeça e duodeno é uma cirurgia de grande impacto, que não deve ser usada levemente, geralmente deve ser realizada nas seguintes situações:

　　(1）lesão grave da cabeça ou ruptura do ducto pancreático, impossível de ser anastomizada com o intestino;

　　(2）lesão grave do duodeno, margem desorganizada, ou ruptura longa, ou já afetou a ampola de Vater e é difícil de ser reparada;

　　(3）lesão pancreática cefálica combinada com ruptura da veia porta;

　　(4）a pancreática é arrancada do duodeno.

　　Sobre a questão de se a pancreática remanescente precisa fazer anastomose entre o extremo pancreático e o jejuno após a resectomia pancreatoduodenal para trauma de pancrática cefálica, alguém fez uma comparação com a cirurgia de Whipple convencional. O autor acredita que, após a resectomia pancreatoduodenal, a reconstrução gástrica e biliar com jejuno, sem fazer anastomose entre o ducto pancreático e o jejuno, selar o extremo pancreático remanescente, e colocar drenagem externa ao redor, após a comparação de dois grupos, o autor acredita que não há significância estatística clara em termos de mortalidade e complicações, e que, em casos de trauma grave do paciente, selar o ducto pancreático sem fazer anastomose com o jejuno, a cirurgia é mais simples e o paciente é mais fácil de aceitar.

　　Tratamento de complicações comuns de trauma pancreático

　　1、 hemorragia massiva:

　　A hemorragia massiva geralmente ocorre devido ao dano pancreático após o escoamento de suco pancreático não ser expulso para fora do corpo a tempo, então as enzimas pancreáticas digestivas corroem os grandes vasos ao redor, resultando em rompimento da parede vascular e hemorragia massiva, que é difícil de ser tratada, e também é difícil parar a hemorragia cirurgicamente. Devido ao estado de 'corrosão digestiva' em toda a circulação pancreática, é difícil fazer hemostasia, mesmo que seja temporariamente selado, se não puder expulsar completamente o suco pancreático para fora do corpo, continuará a糜烂 e sangrar. A única maneira boa é prevenir o problema antes que ele aconteça - fortalecer a drenagem, mantendo o ambiente ao redor da pancreática em um estado 'seco'.

　　2、 abscesso pancreático:

　　A maneira de prevenção continua a ser fortalecer a drenagem eficaz, conduzindo o tecido necrótico para fora do corpo. A abscesso pancreática é o resultado de traumas pancreáticos. Em alguns casos, após a cirurgia, ainda há sintomas abdominais e aumento da temperatura em diferentes graus. Neste momento, deve-se prestar atenção para verificar se há abscesso necrótico regional na pancreática. Através da angiografia dinâmica pancreática (Dynamic Pancreatography), para prever se há necrose pancreática. O método é injeção de contraste endovenosa, medição da densidade do contraste no interior da pancreática, ao mesmo tempo, medição da densidade de cada tomografia de aorta como referência para o contraste pancreático. A densidade média do contraste sem necrose pancreática, a densidade do contraste na seção de cabeça, corpo e cauda da pancreática são básicamente idênticas, densidade>50Hu. Quando a pancreática tem necrose, a densidade é uniforme.

　　3e fístula pancreática:}}

　　Seus métodos de tratamento podem ser divididos em tratamento local e tratamento geral. O tratamento local é principalmente fortalecer a drenagem. O tratamento geral: por um lado, suplementar água, sais minerais e vários nutrientes, e reduzir a secreção pancreática através de meios de fluido. O tratamento geral: por um lado, suplementar água, sais minerais e vários nutrientes, e reduzir a secreção pancreática através de meios de fluido.

　　TPN fornece aos pacientes com fístula a quantidade necessária de calorías e nutrientes para o metabolismo corporal durante o jejum, mantendo o equilíbrio do corpo. A glicose hipertônica na TPN pode inibir a secreção pancreática extra através de aumento da pressão osmótica do plasma. A entrada de aminoácidos30 minutos após a entrada de pankrotein, HCO3-As concentrações estão significativamente diminuídas, a quantidade de suco pancreático pode ser reduzida60％. A injeção de emulsão de gordura foi considerada anteriormente como um método para aumentar (promover) a secreção pancreática extra, mas recentemente foi descoberto que a injeção de emulsão de gordura não tem nenhum efeito sobre a secreção pancreática extra. Quando é administrado TPN, o trato gastrointestinal está em estado de 'descanso', reduzindo o efeito estimulante da dieta intestinal no trato gastrointestinal.

　　Somatostatina octapeptídeo (Sandostatin) é um hormônio peptídico, que se distribui amplamente no sistema nervoso central, sistema digestivo e órgãos neuroendócrinos, com várias funções de inibição. A somatostatina pode reduzir significativamente a secreção pancreática extra. O mecanismo pode ser direto (ou indireto) inibir a secreção pancreática extra. A pesquisa descobriu que a superfície da célula pancreática existe receptor de somatostatina, este receptor tem fortes afinidades com a somatostatina, ambos se combinam diretamente para inibir a atividade da adenilato cíclico da célula adeno, inibir a síntese de cAMP dentro da célula, reduzir a secreção pancreática extra. A somatostatina também pode inibir a atividade do nervo vago, reduzir a liberação de acetilcolina, e subsequente inibição da secreção pancreática extra neural.

　　Efeito de feedback das enzimas pancreáticas: já há relatos de sucesso no tratamento de fístula pancreática externa com enzimas pancreáticas orais. Garcia e outros relataram5Exemplo, após o uso de mistura de enzimas pancreáticas, a quantidade de suco pancreático e a concentração de tripsina diminuem rapidamente, após o tratamento1～12dia, o suco pancreático para de sair, o túnel cicatriza.

　　O fístula pancreática externa pode ser curada através de TPN, somatostatina, efeito de feedback das enzimas pancreáticas e fortalecimento da drenagem local, a maioria pode ser curada. Se encontrar fístulas externas que não cicatrizam, através de cintilografia, descobrir que a fístula é proveniente do ducto pancreático, e seu ponto proximal tem estreitamento ou obstrução significativa, após3～4Tratamento paliativo por um mês, aguardando a regressão do inchaço e da inflamação ao redor, para a realização de cirurgia. O tipo de cirurgia deve ser determinado conforme a situação.