胰腺外伤

　　1、在交通意外中，尤其是汽车驾驶人员当汽车高速行驶中，汽车骤然撞于物体上，其强大的惯性使驾驶者的上腹部撞击于汽车方向盘上，导致胰腺受伤。有时当人体自高处坠落，腰部呈过度层曲，同时双侧肋弓极度内收，瞬间一个暴发力，挤压于胰腺上，造成胰腺不同程度的损伤。

　　2、胰腺损伤的部位，随外力的方向而异，以胰腺头、体部常见。当外力作用于右上腹或脊柱右侧方，则胰头部易被挤压，同时常合并有十二指肠、胆道、肝脏损伤，此类损伤后果严重，死亡率甚高可达70～80％；当外力直接作用于上腹中部，则损伤多为胰颈、体部的部分或完全断裂，并合并有肠系膜上动脉损伤；外力作用于脊柱左侧方，胰尾常易受伤，此时多伴有脾破裂。

　　3、胰腺闭合伤的病理变化是进行性的。外科医生对胰腺断裂伤，往往很重视集中力量予以处理。而对胰腺局部的挫伤常不够重视。这主要是对其病理变化的特点——进行性，没有足够的认识。

　　胰腺损伤后，虽然做了较为合理的处理，死亡率仍然很高，因伴发的大血管或周围脏器的损伤所造成的死亡，往往超过胰腺损伤本身所引起的死亡。在幸存者中有30％以上出现并发症：如大出血、胰腺脓肿、假性胰腺囊肿、胰瘘等。

　　1、大出血：是胰腺损伤后十分凶险的并发症之一，往往因难以救治而死亡。

　　2、胰腺脓肿：较少见，往往继发于较严重的胰腺挫伤区、挫伤的胰腺组织发生坏死，进一步形成脓肿。

　　3и свищи:是胰腺创伤最常见的并发症。可高达20～40％, с наибольшей частотой наблюдается ушиб головки поджелудочной железы.

　　1При простом повреждении поджелудочной железы в ранние сроки это rarely приводит к немедленной смерти. Смерть в ранние сроки часто связана с сочетанными повреждениями других органов или массивными кровотечениями из крупных сосудов.

　　2При простом повреждении поджелудочной железы или легких сочетанных повреждениях в ранние сроки часто не наблюдаются明显的 симптомы и специфические признаки, задержка лечения приводит к увеличению частоты осложнений.

　　3Гнойнички и кровотечения окружающих тканей, действие панкреатических ферментов вызывает некроз окружающих тканей и кровотечения, что приводит к высокому уровню осложнений после травмы.30～50％.

　　4Множественная недостаточность органов, из-за некроза тканей и загрязнения, кровопотери, шока, снижения иммунитета, инфицирование часто приводит к множественной недостаточности органов, смертность высока.

　　5На ранних этапах中度 травмы,加之 секреция поджелудочного сока временно подавлена, или панкреатические ферменты еще не активированы, поэтому ранние симптомы не типичны.

　　6Травма поджелудочной железы часто осложняется повреждением других органов: открытая травма поджелудочной железы сочетается с повреждением печени, органов пищеварения, двенадцатиперстной кишки, селезенки, почек, тонкой кишки, толстой кишки, кровеносных сосудов и т.д. Закрытая травма поджелудочной железы сочетается с повреждением печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, селезенки, тонкой кишки, кровеносных сосудов и т.д.

　　Эта болезнь вызывается внешним воздействием, поэтому в настоящее время нет мер профилактики. В случае дорожно-транспортных происшествий, особенно у водителей автомобилей, когда автомобиль движется с высокой скоростью, внезапное столкновение с объектом из-за сильной инерции приводит к тому, что верхняя часть живота водителя ударяется о рулевое колесо автомобиля, что приводит к травме поджелудочной железы. Поэтому следует уделять внимание безопасности вождения и использовать ремни безопасности. Иногда при падении человека с высоты, когда поясница находится в чрезмерном изгибе, а两侧 реберные дуги сильно сжимаются, в一瞬间 возникает мощная сила, которая сжимает поджелудочную железу, что приводит к различной степени повреждения поджелудочной железы. Поэтому работники с высоким риском должны уделять особое внимание этой проблеме.

　　1Лабораторные исследования:Серум фосфолипаза A2(SPLA2), C-реактивный белок, α1-Антипанкреатические ферменты, α2-Макроглобулиновый поликсирибонуклеотид (poly-(c)-specifiRNAase), серум метгемоглобин, плазменный фибриноген и т.д., результаты этих исследований имеют较好的参考价值，но пока не получили широкого применения.

　　2Ультразвуковое исследование и КТ:可见小网膜囊积液，胰腺水肿等，由于胰腺损伤的病理变化是进行性的，因此影像学检查也应进行动态观察，但有时易与腹膜后血肿混淆。

　　3Перитонеальный дренаж или пункция брюшной полости:На ранних этапах травмы поджелудочной железы в брюшной полости может быть мало жидкости, пункция часто отрицательная, поэтому для достижения четкой диагностики необходимо провести несколько пункций, кроме как правильно выбрать время для пункции брюшной полости.

　　1Могут быть предоставлены безжировые высокоуглеводные продукты, такие как соки, желе, тарталетки, рисовый отвар, овощные соки, белковая вода, суп из зеленой фасоли и т.д. Запрещены продукты, содержащие густой куриный бульон, густой рыбный бульон, мясной бульон, молоко, соевое молоко, желтки и т.д. В этот период питание не сбалансировано по содержанию питательных веществ, содержание энергии и различных питательных веществ низкое, не рекомендуется использовать в течение длительного времени.

　　2Запрещается есть продукты с высоким содержанием жиров и раздражающие продукты, такие как перец, кофе, крепкий чай и т.д., категорически запрещается употреблять алкоголь.

　　3Регулярно питаться, соблюдать режим питания, не переедать, особенно не переедать жирные и калорийные продукты, постараться戒除 курение и алкоголь. следует尽量避免不良的精神刺激，防止过度紧张，遇到事情要想豁达，食欲不振或消化不良者可配合药膳调理。

　　Первый вопрос: экстренная обработка повреждения поджелудочной железы

　　После повреждения поджелудочной железы основным проявлением является внутреннее кровотечение, острый панкреатогенный перитонит, за которым следуют нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Поэтому необходимо немедленно провести антишоковую терапию, активно扩充 объем крови и вводить适量的 альбумина для уменьшения экссудации. Под активной антишоковой терапией не следует ждать стабилизации артериального давления, необходимо немедленно провести операцию. Если состояние пациента тяжелое и объем кровопотери большой, операцию необходимо проводить, одновременно проводя антишоковую терапию, не следует ждать повышения артериального давления.

　　Лечение повреждения поджелудочной железы сложное, осложнения много, смертность высока. В процессе лечения часто пренебрегают следующими принципами, что приводит к неудаче лечения.

　　1Повреждение поджелудочной железы с повреждением крупных кровеносных сосудов вокруг, опасное состояние. После лапаротомии необходимо быстро исследовать эти поврежденные кровеносные сосуды и провести соответствующее лечение. Кровоточащая ткань поджелудочной железы не может быть зажата для остановки кровотечения, и не следует накладывать швы (особенно глубокие швы), чтобы не повредить большой проток поджелудочной железы.

　　2Правильная оценка степени,面积的 повреждения и наличия разрыва протока поджелудочной железы.

　　3Рациональное удаление поврежденных участков, уменьшение влияния на функции внешней и внутренней секреции.

　　4Предотвращение активации ферментов, вызывающих утечку панкреатического сока.

　　5Правильное использование внутреннего и внешнего дренирования.

　　6Предотвращение осложнений, таких как панкреатический фистула, образование панкреатической кисты.

　　Поджелудочная железа расположена глубоко, имеет поперечное удлиненное тело, от двенадцатиперстной кишки до вены脾а, поэтому неправильный разрез может значительно затруднить исследование операции, иногда из-за плохой экспозиции, могут быть пропущены поврежденные участки.

　　Панкреатическая операция имеет множество разрезов, если это исследование, то лучше всего использовать разрез в средней части живота. У пациентов с明确的 диагнозом можно использовать проекционный разрез поджелудочной железы или изогнутый разрез в верхней части живота, который может полностью露出 голову, тело и хвост поджелудочной железы. Obviously, эти два типа разрезов обеспечивают хорошее видимость, но они также разрушают брюшную стенку и требуют большого времени для операции. Поэтому в экстренных случаях можно сделать один срединный разрез, чтобы удовлетворить требования исследования всей поджелудочной железы.

　　Второй вопрос: экстренная обработка различных типов травм поджелудочной железы:

　　1

　　Может быть разделено на два типа: целостность оболочки и разрушение оболочки. Первый тип - это单纯的 повреждение поджелудочной железы, так называемый

　　2повреждение разрыва поджелудочной железы

　　разрыв хвоста поджелудочной железы не вызывает споров, удаление дистального участка и зашивание残ня достаточно. Разрыв шейки и тела поджелудочной железы при анастомозе протока нецелесообразен, так как анастомоз протока трудно выполнить правильно, часто возникают осложнения, такие как фистула, сужение и т.д., поэтому необходимо удалить дистальный участок поджелудочной железы. Таким образом, не только можно уменьшить риск развития фистулы, но и не возникнет недостаточности функции железы, так как не выполняется анастомоз кишечника, что предотвращает попадание активатора панкреатазы и развитие панкреатита. Хотя количество (плотность) островков Лангерганса в хвосте поджелудочной железы больше, чем в голове и теле, удаление80～9% поджелудочной железы, в общем, не происходит недостаточности функции поджелудочной железы. Если размер резекции увеличивается (до правой стороны брыжеечной артерии), то развивается недостаточность функции поджелудочной железы. При значительном удалении поджелудочной ткани после операции необходимо вводить соответствующую инсулин, чтобы предотвратить变性 из-за большого количества инсулина, выделенного оставшимися небольшими клетками поджелудочной железы (островками Лангерганса).

　　часть поджелудочной железы, оставшаяся поджелудочная железа не имеет достаточной способности к регенерации, выводы отличаются от печени, способность к самовосстановлению ограничена. Доклад Parekh о результатах эксперимента на группе大白鼠, с использованием искусственного тромбина抑制剂 (FOY-305), она может стимулировать нормальный рост поджелудочной железы大白鼠 через механизм увеличения высвобождения эндогенного гормона胆囊收缩素 (CCK). Результаты эксперимента показали, что после удаления поджелудочной железы (66% удаление дистального участка), через энтеральное питание FOY-305стимуляция, поджелудочная железа может проявить明显的 регенеративную способность, процесс регенерации зависит от времени обработки, сначала гипертрофируется, а затем увеличивается. Степень гипертрофии поджелудочной железы зависит только от времени обработки27дней, то есть превышает нормальный размер не удаленного участка поджелудочной железы. Этот результат, хотя и находится на стадии исследований, но он предлагает новые идеи для лечения недостаточности функции поджелудочной железы после subtotal резекции поджелудочной железы и острого некротического панкреатита.

　　3Повреждение головки поджелудочной железы

　　Лечение повреждения головки поджелудочной железы затруднительно, просто дренирование не даст успеха, если удалить разорванный дистальный отрезок, это приведет к недостаточности функции поджелудочной железы, поэтому оба этих метода лечения не являются подходящими. Правильный принцип лечения:

　　(1Если это только ушиб и разрыв, можно соединить это место с тонким кишечником;

　　(2Если она разорвана, необходимо зашить разрыв двенадцатиперстной кишки, а дистальный край残ня поджелудочной железы соединить с тонким кишечником, чтобы сохранить функцию поджелудочной железы; также можно вставить отрезок тонкого кишечника между двумя концами поджелудочной железы и выполнить анастомоз между двумя концами тонкого кишечника, чтобы сохранить функцию поджелудочной железы;

　　(3Если повреждение находится очень близко к двенадцатиперстной кишке или наблюдается разрыв двенадцатиперстной кишки, необходимо удалить двенадцатиперстную кишку вместе с ней, а дистальный край поджелудочной железы соединить с тонким кишечником.

　　4Повреждение головки поджелудочной железы

　　Повреждение головки поджелудочной железы и разрыв двенадцатиперстной кишки встречается довольно часто, также могут быть повреждены нижняя полая вена, воротная вена, верхняя брыжеечная артерия. У пациентов с повреждением магистральных сосудов часто наблюдается быстрое развитие смертельного исхода. Смертность от сочетанных повреждений головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки очень высока.

　　Повреждение головки поджелудочной железы и разрыв двенадцатиперстной кишки можно лечить частичной резекцией антрального отдела желудка, анастомозом между концом желудка и тонким кишечником, созданием гастростомы в двенадцатиперстной кишке, зашивкой разрыва двенадцатиперстной кишки, секцией вегетативной нервной системы, созданием холедохостомы, то есть «карманизацией» двенадцатиперстной кишки, а также дренированием резиновыми и двойными трубками. Чтобы предотвратить рефлюкс, анастомоз между желудком и тонким кишечником не должен быть меньше, чем60cm. Но также есть те, кто имеет другое мнение, считая, что достаточно просто починить поврежденное место, а также использовать фистулу тонкого кишечника и высококалорийное парентеральное питание (TPN) за пределами всего желудочно-кишечного тракта).

　　Повреждение головы поджелудочной железы часто сочетается с повреждением желчных путей, особенно в тех случаях, когда поврежден проток поджелудочной железы, близкий к двенадцатиперстной кишке, необходимо выполнять intraоперационную холангиографию, чтобы понять состояние общего желчного протока. В особенности необходимо тщательно проверять交接ное место общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, чтобы не пропустить. Резекция головы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки — это операция с высоким уровнем разрушения, ее не следует использовать легкомысленно, она должна выполняться в следующих случаях:

　　(1Головка поджелудочной железы серьезно повреждена или проток поджелудочной железы разорван, и их невозможно соединить с кишечником;

　　(2Двенадцатиперстная кишка严重挫отертая, края неровные или разрывы длинные, или уже достигли протока Вирсунга и трудно подлежат ремонту;

　　(3Панкреатическая головка повреждена, и вена портала破裂.

　　(4Панкреатическая железа была оторвана от двенадцатиперстной кишки.

　　Что касается вопроса о том, нужно ли выполнять анастомоз между концом поджелудочной железы и тонким кишечником после резекции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки при переломе головы поджелудочной железы, некоторые сравнили это с обычной операцией Whipple. Автор считает, что после резекции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки следует выполнить реконструкцию желудочно-тонкокишечного тракта и желчных путей тонким кишечником, не выполняя анастомоз между протоком поджелудочной железы и тонким кишечником, перетянуть край поджелудочной железы, а затем поместить его вокруг для оттока. После сравнения двух групп автор считает, что в отношении смертности и осложнений нет значительной статистической разницы, и в случае серьезной травмы пациента, перетяжка протока поджелудочной железы без анастомоза с тонким кишечником является более простым и удобным для пациента.

　　Третий, лечение частых осложнений травмы поджелудочной железы

　　1、大出血：

　　Крупные кровотечения часто возникают после травмы поджелудочной железы, когда вытекающий панкреатический сок не может быть своевременно удален за пределы тела, ферменты поджелудочной железы разлагают и корродируют окружающие крупные сосуды, что приводит к разрыву стенки сосудов и массивному кровотечению, которое трудно остановить, и остановка кровотечения также очень сложна. Поскольку вся окружающая поджелудочную железу область находится в состоянии «гнойного распада», ее трудно перетянуть, даже если временно зашить и остановить кровь, если не полностью удалить панкреатический сок за пределы тела, он продолжит разлагаться и出血. Единственный способ предотвратить это — это предотвратить его возникновение — укрепить отток, чтобы окружающая поджелудочную железу область находилась в состоянии «сухости».

　　2、胰腺脓肿：

　　Метод предотвращения по-прежнему заключается в укреплении эффективного оттока, направляющего некротические ткани за пределы тела. Панкреатический абсцесс является результатом травмы поджелудочной железы. В некоторых случаях после операции наблюдаются абдоминальные симптомы и повышение температуры различной степени, в этом случае следует обратить внимание на то, образуется ли регионарный некротический абсцесс поджелудочной железы. Через ангиографию панкреатической гемодинамики (динамическая панкреатография), чтобы предсказать, есть ли некроз поджелудочной железы. Метод заключается в внутривенном введении контрастного вещества, измерении плотности контрастного вещества в поджелудочной железе, а также определении плотности на каждом снимке аорты в качестве参照ения для контраста поджелудочной железы. Средняя плотность контрастного вещества без некроза поджелудочной железы, плотность контрастного вещества на срезах головы, тела и хвоста поджелудочной железы примерно одинакова, плотность>50Hu. При некрозе поджелудочной железы плотность одинакова

　　3и свищи:

　　его методы лечения можно разделить на местное и общее лечение. Местное лечение заключается в усилении дренажа. Общее лечение: с одной стороны,补充水分、电解质和各种营养物质，并通过体液途径减少胰液分泌。

　　TPN предоставляет пациентам с внешним свищом热量和营养物质的需求， необходимые для метаболизма в условиях голодания, поддерживая баланс в организме. Гипертонический глюкозосодержащий葡萄糖 в ТPN может ингибировать внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, повышая осмотическое давление плазмы. Ввод аминокислот30分钟后 трипсин, HCO3-концентрации明显 снижены, количество панкреатического сока может уменьшиться60％. Ввод脂肪ных эмульсий ранее считалось, что они могут повысить (продвинуть) внешнесекреторную функцию поджелудочной железы, но в последние годы исследования показали, что ввод脂肪ных эмульсий не оказывает никакого влияния на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. При введении ТPN желудочно-кишечный тракт находится в состоянии «отдыха», что уменьшает стимулирующее действие кишечного питания на внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

　　Соматостатин octapeptide (Sandostatin) является пептидным гормоном, который широко распространен в центральной нервной системе, желудочно-кишечном тракте и нейроэндокринных органах, обладает множеством ингибирующих функций. Соматостатин может значительно уменьшить объем внешнесекреторной поджелудочной железы. Механизм, возможно, заключается в прямом (или косвенном) ингибировании внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Исследования показали, что на поверхности клеток поджелудочной железы существует рецептор соматостатина, который имеет сильное сродство к соматостатину, и они напрямую связываются, ингибируя активность аденилатциклазы клеток, стимулируя синтез cAMP в клетках, и снижая внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. Соматостатин также может ингибировать активность вегетативной нервной системы, уменьшать выделение ацетилхолина, и в свою очередь ингибировать нейрогенную внешнесекреторную функцию поджелудочной железы.

　　обратная связь ферментов поджелудочной железы: уже есть успешные сообщения о лечении экстравазации поджелудочной железы ферментами поджелудочной железы. Garcia и другие сообщают5пример использования комбинированного фермента поджелудочной железы, количество панкреатического сока и концентрация трипсина быстро снижаются, после лечения1～12дней остановки оттока панкреатического сока, заживление протока.

　　Экстравазация поджелудочной железы через ТPN, соматостатин, обратную связь ферментов поджелудочной железы и местное усиление дренажа, в большинстве случаев заживает. Если встречается устойчивое не заживающее внешнее свечение, через造影 обнаруживается, что свечение исходит из протока поджелудочной железы, и его верхний конец имеет明显的 сужение или непроходимость, после3～4месяцевого паллиативного лечения, после исчезновения отека и воспаления вокруг, проводят хирургическое лечение. Метод должен быть выбран в зависимости от ситуации.