Lesão biliar iatrogênica

　　um, causas de doença

　　Moorhead de958Análise das causas da estenose do ducto biliar, descobriu-se que a lesão cirúrgica aos pacientes34％ devido ao sangramento em grande quantidade durante a cirurgia, causado por pinçamento cego e hemostasia;22％ devido à variação do triângulo da vesícula biliar ou inflamação local significativa;21％ devido ao entupimento do ducto biliar geral;5％ ocorrendo em cirurgias de resecção maior do estômago mais difíceis. Liang Lijian relatou20 casos de lesão do ducto biliar, além de1Exemplo ocorrendo durante a cirurgia de emergência, além de1Exemplo além da adesão local e anatomia clara durante a cirurgia de LC, outras lesões do ducto biliar ocorreram em condições anatômicas normais, de dificuldade baixa. Como1Exemplo devido ao sangramento do dreno T, foi necessário abrir o abdômen novamente para fazer a hemostasia do sangramento do ducto biliar, e o造影 do dreno T pós-operatório mostrou uma estreitamento significativo no extremo distal. Além disso,1Exemplo durante a cirurgia de remoção da vesícula biliar, a agulha de punção de agulha fina perfurou o ducto biliar geral, sem fazer drenagem de T, resultando em dreno biliar pós-operatório.2Exemplo devido ao sangramento de pequenos vasos sanguíneos durante a cirurgia, durante o ponto de sutura de hemostasia, a agulha de sutura perfurou o ducto hepático geral e o ducto hepático direito, causando peritonite biliar. Johnston atribuiu as causas de lesão do ducto biliar a3Ponto: perigosos fatores patológicos, perigosos fatores anatômicos, perigosas cirurgias, ou seja, fatores anatômicos, fatores patológicos e fatores técnicos.

　　1、fatores anatômicos

　　A variação do triângulo da vesícula biliar é muito comum, principalmente a ocorrência do ducto accesório hepático direito, a anomalia da união do ducto biliar com o ducto biliar extra-hepático. Se o cálculo estiver preso, ele ainda mais aumenta a complexidade da anatomia. Além da variação do ducto biliar, a artéria hepática e a veia porta também têm a anomalia da ramificação da tração. A dificuldade de identificação durante a cirurgia pode levar ao sangramento, e a anatomia do triângulo da vesícula biliar no sangue é fácil de danificar o ducto biliar. Portanto,熟知 o conhecimento da variação do ducto biliar é a chave para o sucesso da cirurgia.

　　2、fatores patológicos

　　Quando ocorre a inflamação aguda de canal biliar purulento, inflamação gangrenosa da vesícula biliar, inflamação crônica atrofiantes da vesícula biliar, síndrome de Mirizzi, a vesícula biliar e os tecidos ao redor inalambrados, edema, hiperemia, inflamação, fistula interna tornam difícil a identificação da relação anatômica normal, aumentando a dificuldade da cirurgia. Além disso, também aumenta a possibilidade de ocorrer acidentes. Além disso, a úlcera duodenal crônica devido à inflamação tecidual ao redor da adesão, variação anatômica do fígado e duodeno, a distância entre o ducto biliar e a úlcera encurta, ao realizar a cirurgia de resecção maior do estômago, pode danificar o ducto biliar, até mesmo danificar a veia porta.

　　3, fatores técnicos

　　A experiência e a atitude séria do cirurgião são um fator importante para o sucesso da colecistectomia. Além disso, a condição anestésica, a iluminação intraoperatória, a exposição, e se o paciente é obeso ou não são fatores que afetam o sucesso da cirurgia.

　　Além dos motivos mencionados acima, as condições técnicas do instrumento laparoscópico também são fatores de risco potenciais. Primeiro, o cirurgião é influenciado pela imagem do sistema de câmera bidimensional e pela visão incerta. Em seguida, as operações são realizadas apenas com instrumentos, sem toque manual, falta de experiência. Além disso, a fonte de luz e a lente são orientadas de baixo para cima, quando puxamos o colo da vesícula biliar para a direita, o triângulo de Calot é obscurecido, resultando em um ângulo menor entre o ducto cístico e o ducto biliar, facilitando o erro de amarração do ducto biliar com o ducto cístico. Quando o ducto cístico é grosso e curto ou paralelo ao ducto biliar, é mais fácil ocorrer. Além disso, a estenose biliar alta tardia após a colecistectomia laparoscópica também é comum, relacionada ao dano térmico elétrico ao ducto biliar extra-hepático causado pelo uso de bisturi elétrico e coagulação elétrica.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　1, conforme o tempo da lesão

　　É dividida em lesão biliar inicial e estenose biliar tardia.

　　(1Lesão biliar inicial: Refere-se a uma série de manifestações clínicas relacionadas com lesão biliar que ocorrem durante ou antes da alta hospitalar. A lesão biliar encontrada durante a cirurgia, como extravasamento de bile, ducto biliar aberto, ducto biliar amarrado, é raro. A maioria das lesões biliárias ocorre durante o período de observação após o retorno ao quarto após a cirurgia. Devido ao diagnóstico precoce, geralmente é mais fácil de ser tratado e tem um bom prognóstico.

　　(2Estenose biliar tardia: Geralmente os sintomas aparecem tarde, são mais comuns a estenose biliar. A maioria das lesões está relacionada à isquemia biliar local, ou à inflamação tecidual local e ao crescimento de tecido conjuntivo após a fuga biliar, resultando gradualmente em estenose biliar. Do dano à parede do ducto biliar ao aparecimento de sintomas de estenose local, geralmente é necessário3mês ~1Anos, às vezes até3～5Anos. Manifesta-se por icterícia progressiva, colecistite recorrente. O diagnóstico é difícil, as complicações da cirurgia de reparo são muitas, a taxa de mortalidade é alta e os resultados terapêuticos são insatisfatórios.

　　2, conforme as características da lesão

　　É dividida em lesão biliar fistulada, lesão biliar obstrutiva e lesão de via falsa na extremidade inferior da vesícula biliar.

　　(1Lesão biliar fistulada: É causada por várias razões, incluindo rachaduras, transversais, necrose e perfuração da bile ducto, bem como fuga de bile do extremo residual do ducto cístico. Se a fuga de bile for significativa, pode ser encontrada durante a cirurgia. Se a fuga for pequena ou se o cirurgião se descuidar ao examinar, o paciente pode desenvolver peritonite biliar apenas alguns dias após a cirurgia, quando é suspeito e tratado.

　　(2Lesão biliar obstrutiva: Inclui a obstrução ou compressão errônea (transversal ou parcialmente transversal) da bile ducto extra-hepático e do ducto aduacente ao lobo direito do fígado, bem como lesões mecânicas. Lesões de queimadura elétrica durante a cirurgia de colecistectomia laparoscópica podem causar isquemia local, resultando em estenose biliar secundária. A maioria dos sintomas surge alguns dias ou meses após a cirurgia, e os pacientes geralmente se manifestam com icterícia progressiva, colecistite recorrente e outros sintomas.

　　(3Lesão de via falsa na extremidade inferior da vesícula biliar: Muitas vezes causada pela força do expansor Bakes durante a exploração da vesícula biliar, resultando em lesão de via falsa entre a vesícula biliar e o duodeno. A menos que haja hemorragia grave durante a cirurgia, é difícil confirmar durante a cirurgia. Após a cirurgia, infecção local e ulceração podem formar fístula entre a vesícula biliar e o duodeno.

　　3、classificação por localização da lesão

　　Para melhor projetar o plano de tratamento e facilitar a avaliação do efeito terapêutico, Bismuch classificou os pacientes com estenose biliar avançada de acordo com a localização da lesão da seguinte forma: I a distância da extremidade distal da via biliar comum2cm a fora; II a distância da extremidade distal da via biliar comum2cm a dentro; III a junção da via biliar esquerda e direita; IV a via biliar esquerda ou direita; V a ramificação da via biliar esquerda e direita.

　　（1）A via biliar é o canal de secreção e excreção do fígado, que tem uma função fisiológica importante no联通 com o intestino normal, e tem uma importância significativa para a digestão, absorção e metabolismo geral. Lesões biliares iatrogênicas podem ser resumidas em fístula biliar, icterícia obstrutiva, estenose biliar pós-operatória3Classe:

　　①A cirurgia de remoção da vesícula biliar pode cortar parte ou toda a via biliar por engano, resultando em peritonite biliar limitada ou difusa devido ao derramamento de bile pós-operatório, resultando finalmente na formação de fístula extra-hepática após o tratamento. Este tipo de lesão geralmente não é detectado se o cirurgião não prestar atenção a uma inspeção cuidadosa, pois devido aos fatores como anestesia e trauma cirúrgico durante a cirurgia, a secreção de bile pelo fígado é temporariamente suprimida, a pressão de secreção de bile diminui, e apenas uma pequena quantidade de bile ou não há bile evidente no momento da cirurgia, o que não chama a atenção do cirurgião e perde a oportunidade de tratamento imediato. Quando a função de secreção biliar do fígado se recupera gradualmente após a cirurgia, clinicamente se manifestam sinais de peritonite ou bile exsuda pela abertura de drenagem.

　　②A icterícia obstrutiva é uma obstrução aguda da via biliar causada pelo fechamento ou ligação da via biliar comum ou da via biliar comum durante a cirurgia de remoção da vesícula biliar, que se manifesta cedo pós-operatória com icterícia geral progressiva e agravada, seguida de urina amarela profunda, fezes cinzentas, prurido geral e outros sinais.

　　③A estenose biliar pós-operatória é o efeito adverso da lesão biliar durante a cirurgia de remoção da vesícula biliar. Os sintomas aparecem lentamente, muitas vezes surgindo dor abdominal gradual após algumas semanas ou meses após a cirurgia, febre intermitente, icterícia. Com o avanço da doença, durante o período de intermissão da colecistite, a icterícia também não pode ser completamente removida. Isso geralmente ocorre devido a lesões, derramamento de bile, o que resulta em estase de bile intra-hepática ou após a drenagem pós-operatória, a área inferior ao fígado e os tecidos ao redor da via biliar são estimulados progressivamente por uma forte estimulação química da bile, resultando em fibrose e hiperplasia progressivas, resultando em espessamento da parede biliar e estreitamento do lúmen, e agravando-se gradualmente devido à colecistite recorrente.

　　（2）Os danos causados por essas mudanças são:

　　①Danificou a comunicação entre o duodeno e o intestino, resultando em dificuldades de digestão e absorção, trazendo consumo geral.

　　②A peritonite biliar causa desordem do ambiente interno geral.

　　③A formação de fístula biliar causa desequilíbrio de água e sal, ácido e base, e devido ao fato de ser um canal patológico que não drena diretamente a via biliar, é muito fácil que ocorra repetidamente uma colecistite supurativa que é difícil de controlar. Essas são as principais causas de morte precoce dos pacientes após a lesão.

　　④A obstrução completa aguda da via biliar, a estenose biliar pós-operatória e as infecções biliares recorrentes causam danos à substância hepática. Se não forem tratadas a tempo ou se o tratamento falhar, desenvolvem-se hepatite biliar crônica e hipertensão portal, tornando o tratamento mais difícil e a prognosis muito grave.

　　Se a fístula biliar não for controlada, as complicações aparecerão rapidamente, podendo formar peritonite biliar e abscesso. A biliartite persistente causada pela estenose pode evoluir para abscessos biliares múltiplos intra-hepáticos e sepse. O tratamento inicial adequado ou não após a lesão biliar pode ter um grande impacto no prognóstico do paciente e na dificuldade da cirurgia subsequente, devendo ser muito cuidadoso, rigorosamente controlar os princípios e momentos do tratamento inicial, evitar a estenose recursiva e as complicações graves.

　　Um, lesão biliar inicial

　　1、Fístula biliar:

　　É mais comum em pacientes com transection ou completa ou parcial da biliar hepática, do canal biliar, ou pacientes com fístula residual da biliar comum, devido ao anestésico, trauma cirúrgico, a secreção biliar dos pacientes geralmente é suprimida, portanto, quando a fístula é pequena, é difícil ser detectada pelo cirurgião, perdendo a oportunidade de reparo intraoperatório, os pacientes após a cirurgia desenvolvem ascite biliar, o tubo de drenagem peritoneal tem fluido biliar saindo, se houver infecção, pode manifestar peritonite biliar, o tubo de drenagem peritoneal drena bile, precisa ser diferenciado do pequeno dano ao ramo acessório hepático proveniente do leito gástrico da vesícula biliar, o dano ao ramo acessório hepático geralmente tem fístula.3～5Dias pode parar espontaneamente, enquanto o fluxo de bile da lesão biliar é grande e a duração é longa, se o tubo de drenagem estiver mal colocado, o drenagem falha, os pacientes geralmente desenvolvem peritonite, paralisia intestinal, e em casos graves, abscesso pélvico.

　　2、Icterícia obstrutiva:

　　A icterícia progressiva e agravada que surge no início é mais comum em transection ou suture completa ou parcial da biliar comum ou da biliar hepática, os pacientes geralmente sentem desconforto no abdômen superior e a urina é amarela profunda.

　　3、Fístula entre a bile e o duodeno:

　　Geralmente no dia7Dias, fluxo em grande quantidade de líquido malcheiroso através do tubo T, contendo partículas amareladas e opacas, às vezes até restos de comida, o fluxo de drenagem do tubo T pode ser tão alto quanto1000 até1500ml, os pacientes geralmente têm calafrios e febre alta, mas geralmente não há icterícia ou apenas icterícia leve.

　　4、Infecção:

　　A obstrução da biliar, o drenagem da bile não fluente, a estagnação da bile, a reprodução bacteriana provocando infecção aguda da biliar, aparecendo dores abdominais, febre, icterícia e outros sintomas, os pacientes com fístula biliar também podem desenvolver peritonite difusa, abscesso subdiaphragmático, abscesso pélvico, etc., e podem aparecer sintomas tóxicos como paralisia intestinal.

　　Dois, estenose biliar avançada

　　Os sintomas geralmente aparecem após a primeira cirurgia.3mês ~1Anos, frequentemente confundida com cálculos residuais intra-hepáticos, hepatite, capilite biliar, etc., clinicamente há os seguintes sinais.

　　1、Infecções biliares recorrentes:

　　A base patológica da estenose biliar avançada é a estenose biliar progressiva, resultando em drenagem inadequada e acumulação de bile, o que pode provocar infecção biliar, e em casos graves, sepse, até mesmo a síndrome de Charcot quinquessens, que melhora após o tratamento com antibióticos, mas devido ao persistente substrato patológico básico, frequentemente recidiva, muitos pacientes são diagnosticados de erro de cálculos residuais intra-hepáticos.

　　2、Icterícia obstrutiva:

　　A estenose biliar é uma lesão progressiva e contínua, geralmente sem icterícia no início, mas com o acúmulo adicional da estenose da abertura, surge icterícia obstrutiva, que se agrava progressivamente, associada a cálculos, e os sintomas são mais evidentes no caso de infecção.

　　3、Cirrose biliar hepatocelular:

　　Devido à obstrução prolongada do dreno, ao acúmulo de bile, devido ao aumento da pressão intraductal, a ruptura das pequenas vias biliares devido à pressão intraductal alta, a bile penetra nas células hepáticas, causando o crescimento de tecido conjuntivo fibroso, a degeneração e necrose do tecido hepático, resultando em cirrose biliar e hipertensão portal, clinicamente aparecem hepatomegalia, ascite, icterícia, lesão da função hepática, disfunção do mecanismo de coagulação e desnutrição, às vezes os pacientes podem ainda apresentar grandes hemorragias digestivas altas devido à varizes esofágicas e gástricas inferiores.

　　4Cálculos biliares:

　　A estenose do ducto biliar causada por cálculos biliares, a infecção do trato biliar recorrente, são fatores de risco altos para a formação de cálculos biliares, e os cálculos biliares já formados frequentemente causam obstrução e infecção, os três são causa e efeito, formando um ciclo vicioso, levando à recorrência de cálculos biliares no ducto biliar.

　　A lesão do trato biliar iatrogênica ocorre frequentemente de maneira “acidental”, é causada por muitos fatores, e o mais importante é a prevenção. Sua ocorrência não é apenas um desvio “por um momento” durante a cirurgia, mas é o resultado de fatores combinados durante todo o processo de diagnóstico e tratamento. No problema de prevenção de lesão do trato biliar, enfatiza-se a formação técnica, a gestão técnica e a eliminação do estilo grossinho, que é sempre muito importante. A colecistectomia laparoscópica (LC) oferece um novo meio técnico, devido ao uso de energia especial (coagulação elétrica, laser, micro-ondas), a característica oculta e prolongada da mudança patológica após a lesão é adicionada, novas exigências são impostas ao trabalho clínico, a prevenção de lesão do trato biliar é igualmente a primeira tarefa. A colecistectomia segura deve seguir os seguintes princípios:

　　Primeiro, requisitos básicos

　　1Faça um diagnóstico completo antes da cirurgia e tenha uma compreensão plena da patologia da vesícula biliar, elabore um plano cirúrgico mais abrangente.

　　2Aloje cirurgiões e assistentes capazes de realizar a cirurgia.

　　3Escolha uma incisão cirúrgica apropriada com boa visibilidade.

　　4Sempre esteja atento à possibilidade de lesão do ducto biliar, reconheça cuidadosamente a relação entre a artéria cística, a artéria cística e o ducto biliar, utilize flexivelmente as técnicas operatórias de colecistectomia direta e inversa, e siga o princípio de não pincelar, tecer ou cortar qualquer estrutura.

　　5A cirurgia de colecistectomia laparoscópica deve ser realizada com base em certas condições e treinamento, e deve ser rigorosamente controlada para a indicação.

　　Segundo, em caso de sangramento inesperado ou outros eventos, deve-se lidar calmamente e apropriadamente com a emergência.

　　No caso de sangramento inesperado devido à má exposição do ducto biliar ou à dificuldade de identificação, a hemostasia desorganizada é uma das duas principais causas de lesão do trato biliar durante a cirurgia.

　　1Exponha bem a artéria cística, anatomicamente desmembrando o triângulo cístico, deve primeiro liberar a artéria cística, levantar com fio de seda sem tecer e cortar, e, finalmente, confirmar claramente a relação anatômica antes de tecer e cortar. Se encontrar que o triângulo cístico está fortemente aderido, é impossível distinguir a artéria cística e a artéria cística ou o ducto biliar, use o método de excisão a partir da base da vesícula biliar.

　　2Não se desespere ao ocorrer sangramento durante a cirurgia, exija uma boa visibilidade, identifique claramente o ponto de sangramento e faça a hemostasia apropriada, se o sangramento for significativo e o local não for visível, não faça a pinça cega, você pode usar os dedos para apertar a artéria hepática e a veia porta no local da pequena fístula da víscera celiaca, controlar o sangramento, sugir o sangue coletado, o cirurgião deve fazer a hemostasia, neste momento, não faça pinças sem alvo no mar de sangue. Mais ainda, evite que neste momento ninguém ajude a expor e sugir o sangue, mas que o cirurgião e o assistente corram desesperadamente para fazer pinças.

　　3Se for colecistectomia laparoscópica, deve ser feita a transição para cirurgia aberta o mais rápido possível.

　　Terceiro, para a colecistectomia difícil

　　Às vezes, devido à inflamação crônica da vesícula biliar, a vesícula biliar atrofia-se em um grupo, e a estrutura anatômica do triângulo da vesícula biliar é difícil de identificar. Neste momento, pode-se fazer uma incisão na base da vesícula biliar, com a mão como guia dentro da vesícula biliar, separando-se para baixo. Para evitar lesões da via biliar cística, pode-se abrir diretamente a via biliar cística, inserir um expansor bake e identificar a relação com a via biliar cística sob sua guia, evitando a separação e a corte cega. Se ainda não puder ser tratado a via biliar cística, deve-se realizar uma colecistectomia parcial ou colecistectomia subserosa para garantir a segurança.

　　A colaboração com cistografia intraoperatória ou ultrassonografia intraoperatória pode ajudar a entender a relação anatômica da via biliar, prevenindo lesões da via biliar. Especialmente em casos de colecistectomia difícil, onde há aderências biliares extra-hepáticas graves, é necessário fazer essas preparações antes da cirurgia.

　　Os pacientes com estenose biliar geralmente têm níveis elevados de fosfatase alcalina sérica, e o nível de bilirrubina sérica flutua com os sintomas, mas geralmente permanece10mg/A cultura do sangue geralmente é positiva durante a crise aguda de colecistite bacteriana.

　　Para os casos suspeitos, devem ser realizados exames auxiliares necessários, como exames de imagem, que desempenham um papel crucial. Pacientes suspeitos após a cirurgia devem submeter-se a exames como ultrassonografia (BUS), tomografia computadorizada (CT), angiografia endoscópica percutânea da via biliar (PTC), angiografia retrógrada endoscópica da via biliar e pancreática (ERCP), angiografia da via biliar e pancreática por ressonância magnética (MRCP) e cistografia de dreno T. Esses exames são realizados para confirmar o diagnóstico. O BUS e a CT são métodos de exame não invasivos que permitem entender a morfologia do fígado, o grau de dilatação das vias biliares, a extensão e a presença de sinais de cálculos. No entanto, quando há formação de cicatrizes ao redor das vias biliares acima da porta hepática, o uso é limitado. A ERCP é um método de angiografia de menor dano, que injeta o contraste através do ampúla de Vater de forma retrógrada na via biliar, permitindo entender claramente a estrutura interna da via biliar. A desvantagem é que apenas pode entender a parte inferior da obstrução. Em pacientes que já passaram por cirurgia de reseção subtotal do estômago e derivação biliar-enteral, o uso é limitado. A PTC é o melhor exame radiológico para lesões de via biliar, permitindo mostrar completamente a via biliar estenosa e acima da estenose, permitindo entender plenamente a situação da via biliar acima da obstrução e permitindo que os pacientes com icterícia realizem a drenagem percutânea da via biliar (PTCD) para reduzir a icterícia e melhorar a condição pré-operatória dos pacientes. No entanto, é contraindicado em pacientes com colecistite aguda e pode causar derrame biliar, hemorragia e é difícil realizar a punção em via biliar pequena. Alguns autores enfatizam que, antes da cirurgia para lesões de via biliar, é necessário realizar PTC e MRCP, que é um novo tipo de exame, fornecendo imagens tridimensionais, permitindo mostrar a localização da estenose da via biliar, o grau de dilatação da via biliar e a presença de cálculos. Devido à simplicidade da operação e à natureza não invasiva, tende a substituir a PTC e a ERCP.-House et al. believe that MRCP can reduce3/4Patients with iatrogenic bile duct injury should not undergo unnecessary ERCP examination, T-shaped tube造影using the T-shaped tube or abdominal sinus tract left by the previous operation for biliary tract造影，can show biliary tract lesions but not sufficient for intrahepatic bile ducts, for bile duct stenosis before reoperation, selective hepatic artery造影can understand the blood supply of the bile duct, can improve the success rate of reoperation.

　　First, what foods are good for the body for iatrogenic bile duct injury:

　　1、It is suitable to eat lean meat, freshwater fish, fish is low in fat but contains high-quality protein. In addition, meats with low fat and high protein include: freshwater shrimp, chicken, rabbit meat.

　　2、It is best to fry vegetables with vegetable oil, such as corn oil, peanut oil, etc. The main cooking methods are stewing, braising, and steaming, and lightness is the main route. Dairy drinks are best consumed skim milk.

　　3、Fruits should be rich in vitamin A: oranges, almonds, bananas, apples, walnuts, peanuts, hawthorn, umeboshi, apple juice, pear juice, beetroot juice can be consumed.

　　4、Whole grains, fresh vegetables, garlic, onions, mushrooms, black fungus, corn silk, and bran can reduce cholesterol, and are suitable for consumption. Eat vegetables rich in vitamin A or vitamin K: such as broccoli, which contains a lot of vitamin K. Vegetables rich in vitamin A include: carrots, tomatoes, spinach, lettuce, soybeans, green beans.

　　Second, what foods should not be eaten for iatrogenic bile duct injury:

　　1、Do not eat foods with high cholesterol, such as animal hearts, livers, brains, intestines, as well as yolks, preserved eggs, fish roe, and crab roe. It is recommended to eat less high-fat meats: such as lard. At the same time, seafood should be eaten less.

　　2、Avoid eating fruits that have not been cleaned thoroughly, to prevent eating ascaris eggs. Fried potato chips, fried bananas, and other fried fruits should not be eaten.

　　3、Do not eat vegetables that are not clean, contain pesticide residues, or contain ascaris eggs, eat less刺激性 vegetables: such as rapeseed. It is recommended to eat less: such as soy milk, bean cake, etc.

　　First, treatment

　　The principles and methods of treating bile duct injury should be determined according to the time, location, and type of injury.

　　1、Surgical diagnosis of bile duct injury

　　Early detection and treatment during surgery is ideal, because the success rate of tissue health repair is high, and it also avoids the difficulties, passivity, and risk of reoperation.

　　(1Misligation of the extracorporeal bile duct without ligation: Generally, it is only necessary to remove the ligature. However, if the ligature is too tight and too long, or if it cannot be confirmed that the bile duct is patent after relaxation, it should be considered to incise and insert a T-tube for drainage to prevent necrosis or stricture. When there is already vascular obstruction and necrosis of the bile duct wall, the segment of the bile duct can be excised and end-to-end anastomosis or bile-enteric anastomosis can be performed.

　　(2Extracorporeal bile duct laceration: Laceration should be treated with end-to-end anastomosis, the lateral wall of the common bile duct (gallbladder) should be incised and a T-tube inserted for drainage, at the same time, the lateral duodenal peritoneum should be freed to reduce the tension at the anastomosis. The anastomotic technique requires a good end-to-end fit, even needle spacing, generally using3-0号线。如果胆管损伤位置高，端端吻合有困难，或者胆总管切除段过长，经过游离十二指肠外侧腹膜后张力仍然很大，那么应该进行胆肠Roux-en-Anastomosis or bile duct duodenal anastomosis, postoperative placement of stent drainage6Month above. With Roux-en-Y吻合术效果较佳。

　　(3肝外胆管撕裂伤：术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤，如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50％，应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T管长臂置于缝合处做支撑。一定注意不能将T管从原裂伤处置入，以免术后狭窄。如果缺损较大但胆管尚有部分连接者，可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜，脐静脉，肝圆韧带等组织修复，并加用内支撑引流术。浆膜上皮组织能较好地耐受胆汁的侵蚀，修复能力强，效果较好。

　　(4胆总管下段损伤：一经发现应视具体情况做相应的处理：

　　①假道细小，无明显的出血，仅置T管引流和腹腔引流；

　　②假道较大，将胰头十二指肠向左内侧翻转，探查假道。如果假道通向胰腺实质、肠道，无出血或出血已经停止，胆总管置T管引流，胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保持引流的通畅，一般多能痊愈。由于胰头十二指肠部解剖复杂，应尽量避免复杂的手术处理。

　　2、术后早期诊断的胆管损伤

　　术后早期发现有胆管损伤时，应请原手术者回忆手术过程，并进行腹腔穿刺、BUS等辅助检查以协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对于胆漏为主要表现者，应根据引流情况而定。如果胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察。如果引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。72h以内、全身情况好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72h以上者，由于往往继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引流作为过渡治疗，2～3个月后再进行彻底性治疗。或在最合适的位置放置一个有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24h连续灌洗，负压吸引促使炎症早日消退。此时勉强进行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。

　　3、晚期胆管狭窄

　　胆管狭窄发生在术后数月、数年，病人在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长，病人往往都有肝功能的损害，全身情况较差。因此，晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。

　　(1术前准备：

　　①应详细了解以前的手术情况，进行必要的辅助检查，尽可能获得全面、清晰的X线胆道资料；

　　②胆外瘘患者除保持引流通畅、控制感染外，还应进行瘘管造影；

　　③对于伴有黄疸的患者，应进行保肝治疗，并纠正凝血机制障碍；

　　④在一般情况较差的情况下，应进行营养支持治疗，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；

　　⑤合理有效的应用抗生素；

　　⑥伴有黄疸，特别是胆红素大于171～342μmol/L持续时间3～4周或伴有感染、肾功能障碍者，应选用PTCD减黄，2～3周后再行手术治疗；

　　⑦已经伴有肝硬化、门静脉高压的病人，应先分期行胆道减压和门体静脉分流术，改善肝功能后再行决定性手术；

　　⑧提高机体的应激能力，全身情况低下的病人应在术中、术后应用地塞米松5mg/d。

　　(2)手术基本原则：手术操作步骤应规范化，力争一次成功。有的学者强调病人的生命系于外科医生的一针一线是毫不过分的。不论采用何种术式，成功的修复必须符合以下原则：

　　①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；

　　②吻合口足够大，无张力；

　　③吻合口血供良好；

　　④内置支撑管的时间应足够长；

　　⑤肝下应常规置引流，并保持通畅，防止感染。

　　(3)手术方式的选择：

　　①胆管端端吻合术，是将外伤及纤维化的胆管两个断端分离整修后做对端吻合。由于保留了胆管的括约肌功能，符合生理要求，从理论上讲最理想。但实际上远端胆管往往萎缩机化，无法与扩张的近端胆管做对端吻合。即使切除也很难完成无张力吻合，而且极易破坏胆管的轴性血供，术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少，仅适用于环状狭窄者。

　　②胆管十二指肠吻合术，是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠，符合正常生理途径。有两种术式：侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便，但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄，反复发作胆管炎，吻合口越来越小，甚至呈针孔样。此法还易发生食糜反流，胆管盲端可沉积结石，常并发逆行感染，尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症，但因距离远，吻合多困难，操作复杂，术后发生漏的可能性大，一旦发生往往合并十二指肠瘘，危害极大。此手术现较少采用，仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。为减少胆肠反流及盲端后遗症，近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的胆总管十二指肠吻合术，近期效果较好。

　　③胆管空肠Roux-en-Y吻合术：是在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠，以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点，不但可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制，适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合，目前应用最多，效果较好。吻合口再狭窄时，再手术也较方便。手术方法：自Treitz韧带以下15cm, cortando e amarrando o mesentério do iléum no segundo arco vascular mesentérico, para que o entalhe de ponte do iléum tenha maior mobilidade. Feche o extremo residual do entalhe, elevando do espaço mesentérico vascular da cava umbilical50～60cm, realizando anastomose de extremo a extremo ou lateral a lateral com o trato biliar (biliar) total. A anastomose deve ser suficientemente grande, cortando e cortando os extremos do trato biliar (biliar) quando necessário para expandir seu diâmetro. Realize anastomose de dois pontos de circunferência dupla no extremo proximal do iléum, costurando a camada muscular浆muscular em sincronia com o entalhe de ponte6～8cm para evitar o refluxo. Colocar tubo de suporte de drenagem conforme necessário6meses para evitar a estenose. O Roux biliar-intestinal-en-A cirurgia de anastomose Y resolveu bem o problema de estenose, mas ainda há alguns pacientes que desenvolvem refluxo biliar-intestinal. Para prevenir o refluxo, Wang Xunying projetou um entalhe ileal artificial no entalhe de ponte, pretendendo atuar como uma válvula. Huang Zhiqiang e outros projetaram uma papila artificial. Todos têm bons resultados a curto prazo, e os resultados a longo prazo ainda precisam de avaliação adicional. Além disso, o Roux biliar-intestinal-en-Após a cirurgia de anastomose Y, o fluxo de bile para o iléum afeta a neutralização da bile pelo suco gástrico, facilitando a úlcera duodenal, a taxa de ocorrência relatada no exterior é1.7%～22%, significativamente superior à anastomose de biliar duodenal com cólon

　　④ Anastomose de duodeno biliar interposto: Coloca um entalhe curto do iléum entre a biliar e o duodeno. Desvia a bile para o duodeno, mantendo o pH normal do trato digestivo, em conformidade com a fisiologia normal. O método cirúrgico é liberar a biliar dilatada acima da estenose, selar o extremo distal. Retire um segmento de iléum com arcada vascular, geralmente o segundo ou terceiro arcada vascular do iléum, selando o extremo proximal do entalhe. Remova a camada muscular do extremo distal do iléum3～4cm, mantendo a camada mucosa, dobrando a camada mucosa para cima e costurando para formar um papila artificial. O extremo proximal do entalhe é elevado até a porta hepática através do mesentério transversal do cólon, realizando anastomose de extremo a extremo entre biliar e intestinal. Libere o duodeno segundo e terceiro segmentos, faça uma incisão transversal na parede do duodeno abaixo do segundo segmento, insira a papila e costure o intestino. Feche o espaço mesentérico, com atenção para evitar a torsão mesentérica. Devido ao fluxo de bile para o duodeno, o pH do trato digestivo permanece normal, resultando em uma taxa de úlcera digestiva significativamente menor. O entalhe iléa interposto pode reduzir a tensão da anastomose, resultando em uma taxa de estenose menor após a cirurgia. Além disso, a adição de uma papila artificial no extremo distal do entalhe iléa pode eficazmente reduzir o refluxo de líquido duodenal. No entanto, essa técnica é complexa e difícil, exigindo três anastomoses e ainda é difícil de ser amplamente推广应用.

　　⑤ Cirurgia de reparo biliar: Utiliza tecidos autólogos do paciente ou outros materiais biológicos para reparar estenose biliar, com o objetivo de preservar o canal natural da bile e a função da esfincter de Oddi, embora o número de casos seja pequeno, todos obtiveram bons resultados. Os materiais disponíveis incluem vesícula biliar autóloga, parede gástrica com vascularização, parede iléa ou cólon vascularizada, veia cava umbilical, veia saphena grande, ligamento redondo hepático, peritônio, etc. Wang Yu relatou que a membrana pericárdica bovina também obteve bons resultados no reparo de estenose biliar. No entanto, a cirurgia de reparo biliar é geralmente aplicável apenas a estenose biliar incompleta.

　　(4Tubo de suporte de drenagem interna: Em reconstruções biliares e intestinais de difícil acesso, às vezes é necessário o implante de um tubo de suporte, geralmente mantido6mês ou mais. Para garantir que o processo de fibrose esteja maduro e estável no suporte, isso é de grande importância para prevenir a estenose recorrente e melhorar a eficácia. Alguns autores também acreditam que a anastomose maior1.5cm ou mais não é necessário instalar um tubo de suporte. A maioria das áreas estreitas após a lesão envolve o ducto biliar proximal alto, o ducto biliar extra-hepático proximal à estenose falta comprimento suficiente para reparo e reconstrução, a colecistite recorrente leva à fibrose, atrofia, o lúmen变小, a formação de cicatrizes na área de porta hepática torna mais difícil a anatomia biliar. Se houver fuga biliar, ou obstrução biliar que cause lesão da função hepática e disfunção do mecanismo de coagulação, o sangramento é excessivo durante a anatomia, é difícil obter um ducto biliar saudável e bem vascularizado com diâmetro adequado para a anastomose. Mesmo que a anastomose seja forçada, a taxa de estenose pós-operatória é alta. Com o aumento do número de cirurgias, a cicatrização também se torna mais grave, a dificuldade de cirurgia de repetição aumenta e a taxa de sucesso diminui. Portanto, para garantir o sucesso do tratamento cirúrgico, evitar a recorrência da estenose deve ser mantido por um longo tempo o cateter de drenagem de suporte interno. O cateter de drenagem de suporte tem os seguintes efeitos:

　　①Suporte da vesícula biliar, prevenção de estenose;

　　②Drenagem e descompressão ajudam ao crescimento da anastomose;

　　③A lavagem pós-operatória é benéfica para a remoção de cálculos residuais, mantendo o canal aberto para o tratamento endoscópico;

　　④Pode fornecer um canal para a cintilografia pós-operatória. O tempo de permanência do cateter de suporte de drenagem depende das condições anatômicas e patológicas dos ductos biliares extra-hepáticos usados para reparo, a dificuldade técnica e a estimativa do tempo necessário para a maturação da fibrose. Devido ao risco de estenose após a cirurgia de reparo da estenose biliar, o suporte do cateter deve ser mantido por6mês ~1anos, quanto maior o número de cirurgias, maior deve ser o tempo de permanência. O tubo de suporte pode ser dividido em Y, T, U formas de acordo com a forma. Pode ser dividido em borracha de silicone, silicone etc. O suporte peritoneal é a condução de um tubo de suporte para above ou below the anastomose, para conduzir um tubo de suporte para a anastomose. O suporte hepático é para passar o extremo externo do tubo de drenagem através do ducto biliar intra-hepático através do tecido hepático, e novamente através da facesepática do fígado pela parede abdominal, o outro extremo é puxado de volta para o lado do ducto biliar extra-hepático, também é conduzido através da parede abdominal e fixado. A forma toda do tubo de drenagem é como um U, isso é a tecnologia de U-tubo, também pode deixar o extremo proximal no lúmen intestinal sem drenagem. A tecnologia de U-tubo tem o efeito de drenagem de suporte e é fácil de substituir após o envelhecimento do cateter. Mas também há defeitos, como a formação de abscesso subdiaphragmático, infecção biliar, e trazer muitos incômodos à vida do paciente. Recentemente, houve um-método de endoprotese, ou seja, o cateter de drenagem é enterrado sob a pele, e o outro extremo é deixado no lúmen intestinal através da anastomose biliar-enteral, pode ser operado a partir do extremo enterrado sob a pele quando necessário para lavagem de contraste. Este tipo de cirurgia proporciona uma alta qualidade de vida pós-operatória ao paciente, e é fácil para o paciente aceitar.

　　(5)Fatores que afetam o prognóstico: Os fatores que afetam a eficácia na operação incluem:

　　①A técnica de reparo é inadequada, a anastomose não atingiu mucosa com mucosa, a anastomose tem tensão;

　　②A posição de colocação do tubo de suporte é inadequada, após a colocação não há drenagem de bile;

　　③A remoção do cateter de drenagem foi feita muito cedo, o tempo de suporte foi insuficiente;

　　④A anastomose biliar-enteral é muito pequena;

　　⑤Na cirurgia de repetição, não foi encontrado a vesícula biliar acima da obstrução;

　　⑥No momento da cirurgia, não foi prestada atenção à axila da vesícula biliar;3,9fornecimento sanguíneo axial do ponto.

　　Além disso, o tipo estreito também pode afetar a eficácia:

　　①O local de lesão é alto, a dificuldade de reparo é grande, a oportunidade de falha é maior;

　　② Quanto mais vezes a reparação e reconstrução forem feitas, maior é a chance de restenose pós-operatória;

　　③ O tempo de obstrução é longo, com cirrose e hipertensão portal, a imunidade pós-operatória é baixa, e há muitas chances de complicações pós-operatórias e restenose.

　　(6Tratamento não cirúrgico:

　　① Cirurgia de expansão de estenose biliar por via de T: Adequado para estenose na anastomose biliar-enteral, estenose na anastomose biliar, estenose secundária devido a lesão cirúrgica, estenose inflamatória inferior do ducto biliar. Em resumo, sempre que a área de estenose estiver limitada e acessível por cateterismo através do canal de T, pode ser realizado esse procedimento. Após o造影 do canal de T para determinar a condição, insira um cateter na área de estenose sob visão de raios X, e insira o expansor ao longo do cateter. Por F8começando, e em seguida, use F12、F14、F16até que o diâmetro do trecho estreito atinja F18．Finalmente, passará pelo F18fixar o expansor e conectar o dispositivo de drenagem. A expansão também pode ser feita em etapas. Às vezes, abre um orifício lateral próximo à estenose para facilitar o drenagem. O tempo de suporte final deve ser2meses acima, para reduzir a recorrência.

　　② Expansão percutânea da cápsula biliar: Principalmente usada para estenose benigna do ducto biliar extra-hepático curto, também pode ser aplicada à estenose grande do ducto biliar intra-hepático, mas a dificuldade técnica é grande e a taxa de sucesso é baixa. Primeiro, realize PTC, insira a cânula de balão na área de estenose sob visão de raios X através da cânula de drenagem de PTC, injete contraste no balão, para verificar e ajustar a posição da cânula de balão. Quando a posição estiver satisfatória, aplique pressão para expandir,1vezes/d2semanas pode ser eficaz. Antes de remover a cânula de balão, para evitar a recorrência, pode ser colocada uma cânula de suporte. Nos últimos anos, a cânula de suporte de liga metálica memorável foi implementada com bons resultados, possui importância clínica extremamente importante.

　　③ Cirurgia de incisão da esofagostomia (EST): Apenas adequado para estenose na extremidade inferior do ducto biliar comum, e a localização da estenose deve ser menor que3cm.

　　④ Tratamento de estenose biliar com cistoscopia: Para estenose absoluta causada por cirurgia ou trauma, pode ser usada uma cânula especial para dilatação e fixação, ou uma cânula de balão de nylon para dilatação e tratamento.

　　Dois, prognóstico

　　A taxa de mortalidade por lesão biliar é aproximadamente5％， enquanto a incapacidade é comum. Se o dano não puder ser reparado, a colecistite aguda e a doença hepática secundária inevitavelmente seguirão.

　　A taxa de sucesso da correção cirúrgica do estreitamento é90％. Em alguns centros médicos de tratamento de estreitamento, sua experiência sugere que pacientes que passaram por múltiplas tentativas sem resolver o obstrução anterior também podem obter bons resultados. Portanto, não é necessário considerar o tratamento de transplante hepático para essas doenças.