Blessures pancréatiques

　　1Dans les accidents de la route, en particulier chez les conducteurs de véhicules qui roulent à haute vitesse et qui heurtent soudainement un objet, la force considérable de l'inertie frappe le haut de l'abdomen du conducteur contre le volant du véhicule, entraînant une blessure pancréatique. Parfois, lorsque l'homme tombe d'une hauteur, la colonne vertébrale est fortement courbée, et les arcs costaux sont fortement rétractés, un coup de force instantané comprime le pancréas, causant des lésions pancréatiques de divers degrés.

　　2L'emplacement des lésions pancréatiques varie selon la direction de la force, et les parties supérieure et centrale du pancréas sont généralement touchées. Lorsque la force agit sur le haut droit de l'abdomen ou le côté droit de la colonne vertébrale, la tête pancréatique est facilement comprimée, et dans ce cas, il y a souvent des lésions associées au duodène, aux voies biliaires et au foie, ce type de lésion est grave et le taux de mortalité est très élevé, pouvant atteindre70～80% ; lorsque la force extérieure agit directement sur le milieu supérieur de l'abdomen, les lésions sont généralement des sections partielles ou complètes de la queue pancréatique, avec des lésions de l'artère péritonéale supérieure; lorsque la force agit sur le côté gauche de la colonne vertébrale, la queue pancréatique est souvent blessée, et dans ce cas, il y a souvent une rupture splénique.

　　3Les lésions pancréatiques fermées sont des changements pathologiques progressifs. Les chirurgiens accordent souvent une grande importance aux lésions de rupture pancréatiques et concentrent leurs efforts sur leur traitement. En revanche, les blessures locales de percussion pancréatique ne sont souvent pas suffisamment prises en compte. Cela est principalement dû à une mauvaise compréhension des caractéristiques de ses changements pathologiques - progressifs, sans une compréhension suffisante.

　　Après une lésion pancréatique, bien que des traitements raisonnables aient été appliqués, le taux de mortalité reste élevé, car les décès sont souvent causés par des lésions de grandes artères ou d'organes périphériques associées, qui causent plus de décès que les lésions pancréatiques elles-mêmes. Parmi les survivants, il y a3Plus de 0% des cas présentent des complications: comme les hémorragies massives, les abcès pancréatiques, les kystes pseudopancréatiques, les fistules pancréatiques, etc.

　　1、saignements massifs :C'est l'une des complications extrêmement graves des lésions pancréatiques, et elle est souvent mortelle en raison de la difficulté de traitement.

　　2、pancréatite nécrosante :C'est une complication rare, souvent secondaire à une pancréatite grave, où les tissus pancréatiques écrasés se nécrosent et forment ensuite des abcès.

　　3、fistules pancréatiques :C'est la complication la plus courante des traumatismes pancréatiques. Elle peut atteindre jusqu'à20～40％, avec le plus haut taux d'incidence des contusions pancréatiques à la tête du pancréas.

　　1、Lorsque la blessure pancréatique est simple, elle ne causera généralement pas de décès immédiat. Les décès prématurés sont souvent dus à des blessures associées à d'autres organes vitaux, ou à des blessures de grandes veines et à des saignements graves.

　　2、Lorsque la blessure pancréatique est simple ou légèrement associée à d'autres blessures, les symptômes et les signes spécifiques sont souvent non spécifiques au début, et le retard de traitement augmente le taux de complications.

　　3、La nécrose et le saignement des tissus périphériques, l'action digestive des enzymes pancréatiques entraînent la nécrose et le saignement des tissus périphériques, ce qui augmente le taux de complications associées à la blessure.30～50％.

　　4、La faillite multiviscérale, en raison de la nécrose et de la contamination des tissus, de la perte de sang, du choc, de la diminution de l'immunité, l'infection peut souvent entraîner une faillite multiviscérale, avec un taux de mortalité élevé.

　　5、Au début de la blessure modérée, en plus de l'inhibition temporaire de la sécrétion pancréatique après la blessure, ou de la libération non activée des enzymes pancréatiques, les symptômes au début ne sont pas typiques.

　　6、Les blessures pancréatiques peuvent être associées à des blessures d'autres organes avec une incidence élevée, blessures ouvertes associées à des blessures d'autres organes : blessures hépatiques, blessures gastro-intestinales, blessures du duodénum, blessures spléniques, blessures rénales, blessures intestinales, blessures coliques, blessures vasculaires, etc. Blessures pancréatiques fermées associées à des blessures d'autres organes : blessures hépatiques, blessures gastriques, blessures du duodénum, blessures spléniques, blessures intestinales, blessures vasculaires, etc.

　　Cette maladie est causée par des blessures extérieures, donc il n'existe pas encore de mesures de prévention. Dans les accidents de la route, en particulier pour les conducteurs de véhicules à moteur, lorsque les véhicules roulent à haute vitesse, si un véhicule heurte soudainement un objet, la forte inertie fait que le haut de l'abdomen du conducteur frappe le volant du véhicule, ce qui entraîne une blessure pancréatique. Par conséquent, il faut prêter attention à la sécurité de la conduite et porter des ceintures de sécurité à chaque fois. Parfois, lorsque l'homme tombe d'une hauteur élevée, la colonne vertébrale est enhyperflexion, à la fois les arcs costaux latéraux sont fortement rétractés, une explosion soudaine, comprimé sur le pancréas, entraînant des blessures pancréatiques de divers degrés. Par conséquent, les travailleurs à haut risque doivent prêter une attention particulière à ce problème.

　　1、检验室检查：Phospholipase A sérique2(SPLA2) Protéine C réactive, α1-Antitrypsine, α2-Poly ADN cytosinique de macroglobuline (poly-(c)-Les tests de specifiRNAase, de méthémoglobine sérique, de fibrinogène plasmatique, etc., ont une bonne valeur de référence, mais ne sont pas encore largement utilisés.

　　2Examen par ultrasons B et IRM :On peut voir une hydroperitionéale, une épanchement péritonéal due à l'oedème pancréatique, etc., car les changements pathologiques pancréatiques sont progressifs, par conséquent, les examens d'imagerie doivent également être observés dynamiquement, mais ils peuvent parfois être confondus avec un hématome rétropéritonéal.

　　3灌洗 péritonéale ou ponction péritonéale :Au début de la blessure pancréatique, la quantité de liquide intrapéritonéal peut être faible, les ponctions peuvent souvent être négatives, par conséquent, pour atteindre un diagnostic clair, il est nécessaire de ponctionner plusieurs fois en plus de bien maîtriser le moment de la ponction péritonéale.

　　1Des aliments riches en glucides hypolipidiques peuvent être administrés, tels que les jus, les gélatines, le fécule de lotus, le riz au lait, les jus de légumes, l'eau de protéines, le bouillon de mungo, etc. Les aliments à éviter incluent les bouillons de poulet, de poisson, de viande, le lait, le lait de soja, les jaunes d'œufs, etc. Pendant cette période, l'équilibre nutritionnel des aliments est inégal, avec des niveaux bas d'énergie et de divers nutriments, il ne faut pas utiliser cela à long terme.

　　2、interdire les aliments riches en graisses et irritants, tels que le piment, le café, le thé fort, etc., et interdire absolument l'alcool.

　　3、faire attention à la régularité de l'alimentation, à la quantité et à la fréquence, ne pas boire et manger à la hâte, surtout ne pas manger trop de nourriture grasse, essayer de se détoxiquer du tabac et de l'alcool. Il est préférable d'éviter les stimulations psychologiques négatives, de prévenir le stress excessif, de penser à être large d'esprit, et de traiter les troubles de l'appétit ou de la digestion avec des herbes médicinales.

　　Premièrement, les traitements d'urgence des blessures pancréatiques

　　Les blessures pancréatiques se manifestent principalement par des hémorragies intra-abdominales, une pancréatite aiguë, suivie de déséquilibre hydrique, électrolytique et acido-basique. Par conséquent, il est nécessaire d'antishock immédiatement, d'augmenter activement la capacité plasmatique, et d'injecter de l'albumine en quantité appropriée pour réduire les exsudats. En cas d'urgence, il ne faut pas attendre, il faut opérer immédiatement, surtout si l'état est grave et que le saignement est abondant, il faut opérer en même temps que l'antishock, sans attendre que la pression artérielle augmente à nouveau.

　　Les blessures pancréatiques sont difficiles à traiter, nombreuses complications, taux de mortalité élevé. Pendant le traitement, il est facile d'ignorer les principes suivants, ce qui peut entraîner un échec du traitement.

　　1、les blessures pancréatiques associées à des blessures de grandes artères périphériques sont graves. Après l'incision abdominale, il est nécessaire de rechercher rapidement ces grandes artères blessées et de les traiter de manière appropriée. Le tissu pancréatique saignant ne peut pas être pincé pour arrêter le saignement, ni suturé (en particulier la suture profonde), pour éviter de blesser le grand pancréas.

　　2、estimer correctement l'étendue et la portée des blessures, la rupture du pancréas.

　　3、couper raisonnablement les parties endommagées, réduire l'impact sur les fonctions d'excrétion interne et externe.

　　4、prévenir l'activation des enzymes pancréatiques qui fuient à l'extérieur.

　　5、appliquer correctement les drains internes et externes.

　　6、prévenir les complications, telles que la fistule pancréatique, la formation de kyste pancréatique.

　　Le pancréas est profond, une longueur oblique en forme de rectangle, allant du duodénum à la porte splénique, donc une mauvaise incision chirurgicale apportera un grand inconvenience à l'exploration chirurgicale, parfois à cause d'une mauvaise exposition, la lésion endommagée peut être omise.

　　Il y a de nombreuses incisions de chirurgie pancréatique, si c'est une exploration, l'incision médiane abdominale est recommandée. Pour ceux dont le diagnostic est clair, on peut choisir une incision projective pancréatique ou une incision en arc en haut de l'abdomen, qui peut是完全显露胰腺的头、体、尾，显然这两种切口显露良好，但腹壁破坏大，手术时间长。Therefore, dans les cas d'urgence, une incision médiane peut également répondre aux exigences d'exploration pancréatique.

　　Deuxièmement, les traitements d'urgence pour les différents types de blessures pancréatiques :

　　1、pancréatite contusion

　　Il peut être divisé en deux types : l'intégrité de la membrane et la destruction de la membrane. Le premier est une simple lésion pancréatique, ce que l'on appelle généralement une 'pancréatite traumatique'. Pour les blessures de la pancréatite contusion avec rupture de la membrane, on peut utiliser le drainage par tube de cigarette avec double tube de drainage. Si le tube de drainage ne montre pas de sécrétion pancréatique, il peut être retiré quelques jours après, même si seulement une petite quantité de sécrétion pancréatique s'écoule, il ne devrait pas être retiré. Pour réduire le reflux biliaire dans le pancréas, on peut également ajouter une fistule biliaire. Pour les blessures pancréatiques avec intégrité de la membrane, il est inapproprié de ne pas drainer, car des petites ruptures de la membrane peuvent être omises, en particulier les ruptures de la membrane latérale du pancréas qui sont plus faciles à oublier.

　　2、rupture du pancréas

　　La rupture de la queue pancréatique est généralement sans controverse, il est nécessaire de supprimer le segment distal et de suturer la surface résiduelle proximale. Si la rupture de la queue et du tronc pancréatiques est traitée par l'anastomose pancréatique, c'est inapproprié, car l'anastomose pancréatique est difficile à faire correctement, ce qui est souvent accompagné de complications telles que la fistule pancréatique et la sténose, donc il est nécessaire de supprimer le pancréas distal. De cette manière, non seulement la fistule pancréatique peut être réduite, mais aussi l'insuffisance endocrinienne ne se produira pas en raison de l'ablation du pancréas distal, et en ne faisant pas d'anastomose intestinale, cela évite l'introduction d'activateurs pancréatiques et l'induction de pancréatite. Bien que le nombre (densité) des îlots soit plus élevé dans la queue pancréatique que dans la tête et le tronc pancréatiques, l'ablation80～90% du pancréas, il ne se produit généralement pas de dysfonction pancréatique endocrinienne. Si l'ablation est augmentée (jusqu'à la droite de l'artère péritonéale), une insuffisance pancréatique se produira. Lorsque trop de tissu pancréatique est excisé, une dose appropriée d'insuline doit être administrée après la chirurgie pour prévenir la dénaturation due à la sécrétion massive d'insuline par les cellules pancréatiques restantes (îlots)%

　　L'existence de la capacité de régénération du pancréas résiduel après une pancreatectomie partielle, les conclusions sont différentes de celles du foie, la capacité de régénération spontanée est limitée. Parekh a rapporté les résultats d'un groupe d'expériences sur des rats, en utilisant un inhibiteur artificiel de la trypsine (FOY-305) qui peut stimuler la croissance pancréatique normale des rats en augmentant le mécanisme de libération endogène de la cholecystokinine (CCK). Les résultats expérimentaux montrent que la pancréatite après ablation pancréatique (66% d'excision distale), administré par tube gastro-entérique FOY-305La stimulation, le pancréas peut présenter une capacité de régénération évidente, et le processus de régénération est d'abord hypertrophique puis hyperplasique avec l'augmentation du temps de traitement. L'hyperplasie de la masse pancréatique n'est que27jours, c'est-à-dire au-delà de la masse pancréatique non excisée normale. Bien que ce résultat soit encore à l'étape de la recherche, il ouvre une nouvelle perspective pour le traitement de la fonction pancréatique après une pancreatectomie partielle et une pancréatite nécrosante aiguë.

　　3、lésion de la tête du pancréas

　　La lésion de la tête du pancréas est difficile à traiter, seule la drainage échouera, si la partie distale rompue est excisée, la fonction pancréatique ne sera pas complète, donc ces deux méthodes de traitement ne sont pas appropriées. Le principe de traitement correct est :

　　(1）Est seulement une lésion de commotion et de déchirure, il est possible de le connecter à l'iléon à cet endroit;

　　(2）Est rompu, il est nécessaire de fermer la rupture latérale du duodénum, l'anastomose de la surface résiduelle du pancréas distal avec l'iléon pour conserver la fonction pancréatique, et il est également possible d'insérer un segment d'iléon entre les deux extrémités du pancréas rompu pour effectuer une anastomose gastro-entérale bilatérale, conserver la fonction pancréatique;

　　(3）La lésion est très proche du duodénum, ou il y a une rupture du duodénum, il est nécessaire de supprimer le duodénum avec, et l'anastomose de la surface de coupe du pancréas distal avec l'iléon.

　　4、lésion concomitante de la tête du pancréas

　　La lésion de la tête du pancréas avec rupture du duodénum est assez fréquente, et peut également être accompagnée de lésions des veines cave, veine porte et vaisseau splanchnique supérieur. Les patients avec des lésions de grandes veines meurent généralement immédiatement. Le taux de mortalité des lésions de la tête du pancréas avec le duodénum est très élevé.

　　La lésion de la tête du pancréas et la rupture du duodénum peuvent être traitées par une partie de l'excision de l'angle gastrique, l'anastomose gastro-entérale termino-latérale, la fistule du duodénum, la suture de la rupture du duodénum, la section de la vago-vaisseau, la fistule de la vésicule biliaire, le duodénum est 'divisé en deux' et drainé par un tube en caoutchouc et un tube double. Pour éviter le reflux, l'anastomose gastro-entérale doit être située à une distance d'au moins60cm. Mais也有人持有不同的看法，认为只需修补损伤处，并用空肠造瘘及深静脉高价营养(全胃肠道外营养TPN)即可。

　　Les lésions de la tête pancréatique sont souvent associées à des lésions biliaires, en particulier les lésions de la pancréatique près du duodénum, il faut faire une angiographie biliaire intraopératoire pour comprendre la situation de l'égout biliaire commun. Il faut examiner soigneusement la jonction entre l'égout biliaire commun et le duodénum, pour éviter les omissions. La pancreatectomie et la resection du duodénum sont des opérations destructrices, qui ne doivent pas être utilisées à la légère, et généralement doivent être effectuées dans les cas suivants :

　　(1）Lésion grave de la tête ou rupture de la pancréatique, impossible à anastomoser avec l'intestin ;

　　(2）Lésion grave du duodénum avec bordures inégales, ou fissures longues, ou déjà atteignant le pylore et difficile à réparer ;

　　(3）Lésion de la veine porte avec lésion du pancréas à la tête ;

　　(4）Le pancréas est détaché du duodénum.

　　En ce qui concerne la question de savoir si il est nécessaire de faire une anastomose entre l'extrémité coupée du pancréas et l'intestin grêle après une pancreatectomie pancréatoduodénale pour les lésions contusionnelles de la tête pancréatique, certains ont comparé cette méthode avec la chirurgie de Whipple classique. L'auteur pense que la reconstruction de l'estomac et de l'intestin grêle, de la voie biliaire et de l'intestin grêle après une pancreatectomie pancréatoduodénale, sans anastomose pancréatique et intestinale, il suffit de ligaturer l'extrémité coupée du pancréas et de placer un drain externe autour de lui, après comparaison des deux groupes, l'auteur pense qu'il n'y a pas de différence statistiquement significative en termes de taux de mortalité et de complications, et qu'en cas de trauma grave du patient, la ligature de la pancréatique sans anastomose pancréatique intestinale est une chirurgie plus simple et plus facile à accepter par le patient.

　　Trois, traitement des complications courantes des lésions pancréatiques :

　　1、saignements massifs :

　　Les saignements massifs sont souvent dus à des lésions pancréatiques, où le liquide pancréatique extravasé n'a pas été évacué à temps à l'extérieur du corps, ce qui entraîne la digestion et la corrosion des grandes artères autour par les enzymes pancréatiques, entraînant la défaillance des parois vasculaires et des saignements massifs, qui sont souvent difficiles à traiter, et il est également difficile de stopper le saignement par la chirurgie. En raison de l'état de « putréfaction digestive » dans tout le péritoine pancréatique, il est difficile de ligaturer, même si on suture temporairement pour arrêter le sang, si le liquide pancréatique ne peut pas être évacué à l'extérieur du corps en permanence, il continuera à se décomposer et à saigner. La seule bonne méthode est de prévenir les problèmes avant qu'ils ne se produisent - renforcer le drainage, afin que l'environnement autour du pancréas soit dans un état « sec ».

　　2、pancréatite nécrosante :

　　Les moyens de prévention restent toujours de renforcer l'efficacité du drainage, de déplacer les tissus nécrotiques à l'extérieur du corps. L'abcès pancréatique est le résultat d'une pancréatite contusion. Dans certains cas, les symptômes abdominaux persistent après la chirurgie, avec une augmentation de la température corporelle à différents degrés. À ce moment, il faut faire attention à observer si le pancréas forme une abcès nécrotique régionale. Par le造影 du pancréas hémodynamique (Dynamic Pancreatography), pour prédire si le pancréas a une nécrose. La méthode est d'injecter du contraste intraveineusement, de mesurer la densité du contraste dans le pancréas, et en même temps de mesurer la densité dans chaque image de l'aorte pour faire référence à la densité pancréatique. La densité moyenne du contraste sans nécrose pancréatique, la densité du contraste des coupes transversales de la tête, du corps et de la queue du pancréas est généralement identique, la densité>50Hu. Lorsque la pancréatite nécrotique, la densité est uniforme.

　　3、fistules pancréatiques :

　　Les méthodes de traitement peuvent être divisées en traitement local et traitement global. Le traitement local consiste principalement à renforcer le drainage. Le traitement global : d'une part, il s'agit de补偿水、电解质和各种营养物质，并通过体液途径减少胰液分泌。

　　Le TPN fournit aux patients souffrant de fistules une quantité de chaleur et de nutriments nécessaires à la métabolisme corporel pendant le jeûne, et maintient l'équilibre corporel. Le glucose hypertonique dans le TPN peut inhiber la sécrétion exocrine pancréatique en augmentant la pression osmotique plasmatique. L'apport en acides aminés30 minutes après l'acide protéase, HCO3-Les concentrations diminuent considérablement, et la quantité de suc pancréatique peut diminuer60％. L'apport de lait lipidique était autrefois considéré comme augmentant (promouvant) la sécrétion exocrine pancréatique, mais des recherches récentes ont montré que l'apport de lait lipidique n'a pas d'effet sur la sécrétion exocrine pancréatique. Lorsque le TPN est administré, le tube digestif est dans un état de 'repos', réduisant l'effet de la stimulation digestive sur la sécrétion exocrine pancréatique.

　　L'octpéptide d'inhibiteur de la croissance (Sandostatin) est une hormone peptidique, qui est largement distribuée dans le système nerveux central, le tube digestif et les organes neuroendocriniens, et a de multiples fonctions inhibitrices. L'inhibiteur de la croissance peut réduire considérablement la sécrétion exocrine pancréatique. Le mécanisme pourrait être une inhibition directe (ou indirecte) de la sécrétion exocrine pancréatique. Des recherches ont montré que la surface cellulaire pancréatique contient des récepteurs d'inhibiteur de la croissance, qui ont une forte affinité pour l'inhibiteur de la croissance, et se combinent directement pour inhiber l'activité de l'enzyme cyclase adénylate cyclase, favoriser la synthèse de cAMP dans les cellules, et réduire la sécrétion exocrine pancréatique. L'inhibiteur de la croissance peut également réduire l'activité du nerf parasympathique, réduire la libération d'acétylcholine, et par conséquent, inhiber la sécrétion exocrine pancréatique nerveuse.

　　Action de retour de l'enzyme pancréatique : il y a des rapports de succès sur le traitement des fistules pancréatiques externes par enzyme pancréatique orale. Garcia et al. rapportent5Exemple après l'utilisation de la préparation enzymatique pancréatique, la quantité de suc pancréatique et la concentration de trypsine diminuent rapidement après le traitement.1～12Jours sans sécrétion de suc pancréatique, les sinus se guérissent.

　　La fistule pancréatique externe peut guérir dans la plupart des cas par TPN, inhibiteur de la croissance, action de retour de l'enzyme pancréatique et drainage local renforcé. Si la fistule persiste, la radiographie révèle que la fistule provient du canal pancréatique, avec une obstruction ou un rétrécissement明显的 proximal, après3～4Mois de traitement palliatif, attendre que l'œdème et l'inflammation périphériques diminuent avant d'effectuer une chirurgie. Le type d'opération dépend de la situation.