Lesioni pancreatiche

　　1In incidenti stradali, in particolare quando il conducente di un'automobile guida a alta velocità, l'automobile colpisce improvvisamente un oggetto, la grande inerzia spinge l'addome superiore del conducente contro il volante dell'automobile, causando lesioni pancreatiche. A volte, quando un essere umano cade da una grande altezza, la schiena è in una curvatura eccessiva, e le arcate costali bilateralmente si richiudono estremamente, in un momento di esplosione, la pressione si concentra sul pancreas, causando lesioni pancreatiche di vari gradi.

　　2La lesione pancreatica è diversa a seconda della direzione della forza, è più comune nella testa e nel corpo del pancreas. Quando la forza agisce sull'addome superiore destro o sul lato destro della spina dorsale, la testa pancreatica è facile da schiacciare, e di solito si verificano lesioni alla duodeno, alle vie biliari, al fegato, questo tipo di lesione è molto grave e la mortalità è molto alta, può arrivare fino al70～80％; Quando la forza agisce direttamente sulla parte centrale superiore dell'addome, le lesioni sono spesso la sezione parziale o completa della cervice pancreatica e del corpo pancreatico, con lesioni alla arteria mesenterica superiore; Quando la forza agisce sul lato sinistro della spina dorsale, la coda pancreatica è spesso ferita, e in questo caso spesso si verifica una frattura del rene.

　　3La lesione pancreatica chiusa è una progressione patologica. Gli chirurghi prestano spesso attenzione a trattare le lesioni pancreatiche rotte con forza concentrata. Tuttavia, spesso non prestano abbastanza attenzione alle lesioni pancreatiche locali. Questo è principalmente perché non hanno una comprensione sufficiente delle caratteristiche della loro progressione patologica - progressiva.

　　Dopo la lesione pancreatica, anche se è stato fatto un trattamento ragionevole, la mortalità è ancora molto alta, poiché la morte è spesso causata da lesioni di grandi vasi sanguigni o organi vicini, che spesso superano la morte causata dalla lesione pancreatica stessa. Nei sopravvissuti ci sono3Complicazioni superiori al 0％: come emorragia massiva, ascesso pancreatico, cisti pancreatica fittizia, fistola pancreatica, ecc.

　　1、Emorragia massiccia:È una delle complicazioni molto pericolose delle lesioni pancreatiche, spesso devoice per la difficoltà di cura e la morte.

　　2、Pseudocisti pancreatica:È meno comune e spesso secondaria a lesioni pancreatiche gravi, come la necrosi dei tessuti pancreatici lesi, che può ulteriormente formare ascessi.

　　3、 fistola pancreatica:È la complicazione più comune delle lesioni pancreatiche. Può raggiungere il 100%20～40％, con la frattura del pancreas cranico che ha la più alta incidenza.

　　1Quando ci sono lesioni pancreatiche sole, inizialmente non causano morte immediata. I decessi precoci sono spesso causati da lesioni di altri organi vitali, o da lesioni gravi di grandi vasi sanguigni e sanguinamento massivo.

　　2Quando ci sono lesioni pancreatiche semplici o lesioni associate lievi, i sintomi iniziali sono spesso asintomatici e non specifici, e se non vengono trattati in tempo, l'incidenza delle complicazioni aumenta.

　　3La necrosi e la sanguinazione dei tessuti circostanti, l'azione digestiva degli enzimi pancreatici causano la necrosi e la sanguinazione dei tessuti circostanti, portando al tasso di complicazioni associate alla lesione a un livello elevato30～50％.

　　4Sindrome di fallimento multiorgano, a causa della necrosi tissutale e della contaminazione, della perdita di sangue, dello shock, del declino dell'immunità, l'infezione può diffondersi facilmente, causando sindrome di fallimento multiorgano, con un tasso di mortalità molto alto.

　　5Negli stadi iniziali delle lesioni di moderata gravità, insieme all'inibizione temporanea della secrezione di enzimi pancreatici dopo la lesione, o alla non attivazione della liberazione degli enzimi pancreatici, i sintomi iniziali non sono tipici.

　　6Il tasso di incidenza di lesioni pancreatiche associate a lesioni di altri organi è molto alto, lesioni aperte associate a lesioni di altri organi: lesioni al fegato, lesioni gastrointestinali, lesioni al duodeno, lesioni al fegato, lesioni renali, lesioni del piccolo intestino, lesioni del colon, lesioni vascolari ecc. Lesioni pancreatiche chiuse associate a lesioni di altri organi: lesioni al fegato, lesioni gastriche, lesioni al duodeno, lesioni al fegato, lesioni del piccolo intestino, lesioni vascolari ecc.

　　Questa malattia è causata da lesioni esterne, quindi attualmente non ci sono misure preventive. In caso di incidenti stradali, in particolare per i conducenti di automobili, quando l'automobile viaggia a alta velocità e si scontra improvvisamente con un oggetto, la forte inerzia fa sì che la parte superiore dell'addome del conducente colpisca il volante dell'auto, causando lesioni alla pancreas, quindi è necessario prestare attenzione alla sicurezza stradale e indossare cinture di sicurezza. A volte, quando un essere umano cade da un'altezza elevata, la schiena è in una curvatura eccessiva, contemporaneamente le arcate costali sono fortemente retratte, in un istante di forza esplosiva, schiacciato sul pancreas, causando lesioni pancreatiche di diversa gravità, quindi i lavoratori ad alto rischio devono prestare molta attenzione a questo problema.

　　1Istruzioni per la diagnosi di laboratorio:Serum phospholipase A2(SPLA2) C-reactive protein, α1-Antitripsina, α2-M gigante polimerico citidina ribonucleico (poly-(c)-specifiRNAase), metemoglobinemia sierica, fibrinogeno plasmatico ecc., queste analisi hanno un buon valore di riferimento, ma non sono state ampiamente utilizzate.

　　2Esame ecografico B e TC:Si può vedere la raccolta di liquido nel sacco omentale, edema pancreatico ecc., poiché le lesioni patologiche pancreatiche sono progressive, quindi, l'esame di imaging dovrebbe essere osservato dinamicamente, ma a volte può essere confuso con ematoma retroperitoneale.

　　3Irrigazione addominale o punzione addominale:Negli stadi iniziali delle lesioni pancreatiche, i fluidi addominali possono essere pochi, le iniezioni possono essere negative, quindi, oltre a gestire bene il tempo dell'iniezione addominale, è necessario fare più iniezioni per raggiungere una diagnosi chiara.

　　1Può fornire sostanze idonee a basso contenuto di grassi e ad alto contenuto di carboidrati, come succo di frutta, gelatina, amido di lotus, zuppa di riso, succo di verdura, acqua di proteine, zuppa di lenticchie verde ecc. È vietato mangiare brodo di pollo denso, brodo di pesce denso, brodo di carne, latte, latte di soia, uova ecc. Durante questo periodo, la dieta non ha un equilibrio nutrizionale, il contenuto di energia e di vari nutrienti è basso, non è adatto per un uso a lungo termine.

　　2、proibire di mangiare cibo ricco di grassi e irritante, come il peperoncino, il caffè, il tè forte, ecc., assolutamente proibire l'alcol.

　　3、fare attenzione a non mangiare e bere in modo irregolare, mangiare in modo regolare e quantitativo, non mangiare e bere in modo eccessivo, specialmente non mangiare cibo grasso e denso, cercare di smettere di fumare e bere. Si dovrebbe cercare di evitare stimoli mentali negativi, prevenire la tensione eccessiva, cercare di essere aperto di mente, per i casi di mancanza di appetito o dispepsia, può essere combinato con la regolazione della medicina cinese.

　　一、emergenza trattamento della lesione pancreas

　　La lesione pancreas dopo la presentazione principale è emorragia intra-addominale, pancreasite acuta sorgente, successivamente squilibrio idroelettrolitico e squilibrio acido-basico. Pertanto, è necessario anti-shock immediato, espansione attiva della capacità plasmatica e input appropriato di albumina per ridurre la fuoriuscita. Sotto la condizione di anti-shock attivo, indipendentemente dalla stabilità della pressione sanguigna, non dovrebbe aspettare, ma dovrebbe essere operato immediatamente. Se il caso è grave e l'emorragia è grande, è necessario fare anti-shock e operare contemporaneamente, non aspettare che la pressione sanguigna salga prima di operare.

　　Il trattamento della lesione pancreas è difficile, ci sono molte complicazioni e il tasso di mortalità è alto. Durante il processo di trattamento, è facile trascurare i seguenti principi, portando così al fallimento del trattamento.

　　1、lesioni della pancreas associate a ferite di grandi vasi periferici, con prognosi pericolosa. Dopo laparotomia, è necessario esplorare rapidamente questi grandi vasi danneggiati e trattarli in modo appropriato. L'organizzazione pancreasico che sanguina non può essere pinzettata per fermare il sangue, né può essere suture (soprattutto le suture profondo), per evitare di danneggiare il dotto pancreasico principale.

　　2、stima corretta della gravità, dell'ampiezza del danno e della rottura del dotto pancreasico.

　　3、rimuovere in modo ragionevole la parte danneggiata, ridurre l'impatto sull'attività interna ed esterna della secrezione.

　　4、prevenire l'attivazione dell'enzima pancreasico a causa della fuoriuscita del succo pancreasico.

　　5、applicare correttamente il drenaggio interno ed esterno.

　　6、prevenire le complicazioni, come il drenaggio pancreasico, la formazione di cisti pancreasiche.

　　La pancreas è profonda, a forma di striscia lunga orizzontale, che va dal duodeno alla porta milza, quindi un'incisione chirurgica inadeguata può causare grande inconvenienti per l'esplorazione chirurgica, a volte a causa di una scarsa esposizione, può essere trascurata la parte danneggiata.

　　Le incisioni chirurgiche pancreatiche sono molte, se è per esplorazione, è meglio utilizzare l'incisione mediana dell'addome superiore. Per i casi di diagnosi chiara, si può scegliere l'incisione proiettiva della pancreas o l'incisione arcuata dell'addome superiore, che può esporre completamente la testa, il corpo e la coda della pancreas, ovviamente queste due incisioni espongono bene, ma distruggono la parete addominale in modo significativo e richiedono un tempo operatorio lungo. Pertanto, in condizioni di emergenza, un'incisione mediana può anche soddisfare i requisiti di esplorazione completa della pancreas.

　　二、emergenza trattamento di diverse tipi di trauma pancreas:

　　1、danno alla pancreas

　　Si possono distinguere in due tipi: danni alla pancreas con involucro intatto e danni alla pancreas con involucro distrutto. Il primo è un danno pancreas semplice, e il cosiddetto 'pancreasite traumatica' è spesso di questo tipo. Per il danno alla pancreas con rottura dell'involucro, si può utilizzare il drenaggio con sigaretta e drenaggio a due cateteri, se il catetere non presenta emissione di succo pancreasico, è possibile rimuoverlo dopo pochi giorni, anche se c'è solo una piccola emissione di succo pancreasico non dovrebbe essere rimosso. Per ridurre il reflusso della bile nel dotto pancreasico, si può anche aggiungere la fistola biliare. Per i danni alla pancreas con involucro intatto, non è corretto non drenare, perché anche piccole rotture dell'involucro possono essere trascurate, specialmente le rotture dell'involucro posteriore della pancreas sono più facili da trascurare.

　　2、 rottura del pancreas

　　La rottura della coda del pancreas è generalmente non controversa, è sufficiente rimuovere la porzione distale e suturare la superficie residua prossimale. Se la rottura della coda del pancreas e del corpo è trattata con l'anastomosi delle vie pancreatiche, è inappropriato, poiché l'anastomosi delle vie pancreatiche è difficile da eseguire correttamente e spesso porta a complicanze come fistole e stenosi, quindi dovrebbe essere eseguita la resezione del pancreas distale. In questo modo, oltre a ridurre l'incidenza di fistole, non si svilupperà una carenza di secrezioni endocrine a causa della rimozione del pancreas distale, e poiché non si esegue l'anastomosi intestinale, si evita di introdurre attivatori delle enzimi pancreatici e di causare pancreatite. Anche se il numero (densità) delle isole nel coda del pancreas è maggiore rispetto a testa e corpo, la rimozione80～90％del pancreas, di solito non si verifica una insufficienza funzionale delle secrezioni pancreatiche. Se l'area di rimozione viene aumentata ulteriormente (fino alla sponda destra dell'arteria mesenterica), si svilupperà una insufficienza funzionale del pancreas. Quando si rimuove troppa massa pancreatica, dopo l'intervento deve essere somministrato l'insulina appropriata per prevenire la变性 a causa della secrezione massiccia di insulina da una piccola quantità di cellule pancreatiche (isole) rimaste.

　　La capacità di rigenerazione del pancreas residuo dopo la resezione parziale del pancreas è diversa da quella del fegato, la capacità di rigenerazione spontanea è limitata. Parekh ha riportato i risultati di un gruppo di esperimenti su ratti, utilizzando un inibitore di trypsina sintetico (FOY-305)，può aumentare la liberazione di colecistochinina (CCK) endogena, stimolando la crescita del pancreas normale nei ratti. I risultati sperimentali mostrano che dopo la resezione del pancreas (66％rimozione distale), tramite alimentazione tube,-305La stimolazione, il pancreas può mostrare una capacità di rigenerazione significativa, il processo di rigenerazione aumenta con l'aumentare del tempo di trattamento, prima si ingrandisce poi si moltiplica. L'incremento della massa pancreatica è solo dopo il trattamento27giorni, ossia oltre il normale agglomerato pancreatico non rimosso. Questo risultato, sebbene ancora in fase di studio, ha aperto una nuova area di ispirazione per il trattamento dell'insufficienza funzionale del pancreas dopo la resezione subtotale del pancreas e la pancreatite necrotizzante acuta.

　　3、 trauma alla testa del pancreas

　　Il trattamento del trauma alla testa del pancreas è difficile, l'ascorbimento alone fallirà, se si elimina la porzione distale rottura, si svilupperà una insufficienza funzionale del pancreas, quindi entrambi i metodi di trattamento sono inappropriati. Il principio corretto di trattamento è:

　　(1）仅系挫裂伤，可将该处与空肠吻合；

　　(2）已断裂，应将十二指肠侧断裂闭合，远段胰腺残面与空肠吻合，以保留胰腺功能，亦可用一段空肠插入胰腺两断端之间，行双断端空肠吻合，保留胰腺功能；

　　(3）La distanza dalla rottura al duodeno è molto vicina, o c'è anche una rottura del duodeno, dovrebbe essere切除十二指肠一并，远端胰腺断面与空肠吻合。

　　4、 trauma concomitante alla testa del pancreas

　　Il trauma alla testa del pancreas con rottura del duodeno è abbastanza comune, può anche essere associato a ferite alla vena cava inferiore, alla vena portale e alle arterie mesenteriche superiori. I pazienti con ferite a grandi vasi spesso muoiono immediatamente. La mortalità associata al trauma alla testa del pancreas e al duodeno è molto alta.

　　Il trauma alla testa del pancreas e la rottura del duodeno possono essere trattati con la resezione parziale dell'antro gastrico, l'anastomosi endo-enterica a terminale laterale, la fistola del duodeno, la suture della rottura del duodeno, la resezione della vago, la fistola della cistifellea, il duodeno viene 'cavitato' e dotato di drenaggio con tubo di lattice e drenaggio a doppio tubo. Per prevenire il reflusso, l'anastomosi gastro-enterica deve essere distante almeno60cm. Ma alcuni pensano diversamente, ritenendo che sia sufficiente riparare il punto lesionato e utilizzare una fistola di intestino tenue e alimentazione parenterale a alta concentrazione di nutrienti (TPN nutrizione extraenterale totale)

　　Le ferite alla testa del pancreas spesso si accompagnano a ferite alle vie biliari, specialmente quando il dotto pancreatico è lesionato vicino al duodeno, è necessario eseguire la cisticografia intraoperativa per comprendere la situazione della cistifellea comune. È necessario controllare attentamente la giunzione tra la cistifellea comune e il duodeno, per evitare di trascurare. La resezione della testa del pancreas e del duodeno è un intervento chirurgico di grande impatto, non dovrebbe essere utilizzato leggermente, generalmente dovrebbe essere eseguito nelle seguenti circostanze:

　　(1) Ferita grave alla testa del pancreas o rottura del dotto pancreatico, impossibile da anastomizzare con l'intestino;

　　(2) Ferita grave al duodeno, con margini irregolari, o con ferita lunga, o che ha coinvolto il duodeno di Vater e difficile da riparare;

　　(3) Ferita alla testa del pancreas con rottura della vena porta;

　　(4Panza che si stacca dal duodeno.

　　Riguardo alla questione se sia necessario eseguire un'anastomosi tra l'apice del pancreas e l'intestino tenue dopo la resezione duodenopancreatica per il trauma del capo del pancreas, qualcuno ha fatto una comparazione con l'intervento chirurgico di Whipple convenzionale. L'autore ritiene che dopo la resezione duodenopancreatica, eseguire la ricostruzione gastrica e biliare dell'intestino tenue, senza fare l'anastomosi tra il dotto pancreatico e l'intestino tenue, legare l'apice del pancreas residuo, posizionare un drenaggio esterno intorno a esso è sufficiente. Dopo la comparazione tra i due gruppi, l'autore ritiene che non ci siano significative differenze statistiche nel tasso di mortalità e nelle complicazioni, e che in caso di trauma grave del paziente, la legatura del dotto pancreatico senza anastomosi del dotto pancreatico con l'intestino tenue è più semplice e il paziente è più disposto ad accettarla.

　　Tre, trattamento delle complicazioni comuni delle lesioni pancreatiche

　　1、Emorragia massiccia:

　　L'emorragia massiccia è spesso dovuta a lesioni pancreatiche, il fluido pancreatico fuoriuscito non è stato portato fuori in tempo, il fluido pancreatico digerisce e corrodere i grandi vasi circostanti, causando la溃烂 delle pareti dei vasi sanguigni e sanguinamento massiccio, spesso difficile da trattare, e difficile anche il coagulazione sanguigna chirurgica. Poiché l'intera area pancreatica è in uno stato di 'degradazione digestiva', non è facile legare, anche se si lega temporaneamente per fermare il sangue, se non si riesce a portare fuori completamente il fluido pancreatico, continuerà a degradarsi e sanguinare. L'unica buona soluzione è prevenire le malattie prima che si manifestino - rafforzare il drenaggio, mantenere l'ambiente circostante del pancreas in uno stato 'secco'.

　　2、Pseudocisti pancreatica:

　　Il metodo per prevenire è ancora rafforzare l'efficace drenaggio, portare le cellule necrotiche al di fuori del corpo. La pseudocisti pancreatica è il risultato di una lesione pancreatica. In alcuni casi, ci sono sintomi addominali dopo l'intervento e una temperatura corporea aumentata in vari gradi, a questo punto, è necessario prestare attenzione a osservare se si forma una pseudocisti di necrosi pancreatica regionale. Attraverso la angiografia dinamica del pancreas (Dynamic Pancreatography), per prevedere se ci sia necrosi pancreatica. Il metodo è somministrare il contrasto endovenosamente, misurare la densità del contrasto nel pancreas, e contemporaneamente misurare la densità nelle immagini aortiche di ogni foto come riferimento di contrasto pancreatico. La densità media del contrasto senza necrosi pancreatica, la densità del contrasto nelle sezioni trasversali del capo, del corpo e della coda del pancreas sono praticamente identiche, la densità>50Hu. Quando la pancreas ha necrosi, la densità è uniforme.

　　3、 fistola pancreatica:

　　I trattamenti possono essere divisi in trattamenti locali e trattamenti sistemici. Il trattamento locale è principalmente il rafforzamento del drenaggio. Il trattamento sistemico: da una parte, è necessario integrare acqua, elettroliti e vari nutrienti, e ridurre la secrezione di胰液 attraverso il percorso dei fluidi corporei.

　　La TPN fornisce agli pazienti con fistola la quantità di calorie e nutrienti necessari per il metabolismo corporeo durante laastinenza alimentare, mantenendo l'equilibrio corporeo. La glucosio ipertonica nella TPN può inibire la secrezione esocrina del pancreas aumentando la pressione osmotica del plasma. L'infusione di aminoacidi30 minuti dopo il胰蛋白酶、HCO3-La concentrazione è significativamente diminuita, la quantità di胰液 può essere ridotta60％. In precedenza si credeva che l'infusione di emulsioni lipidiche potesse aumentare (promuovere) la secrezione esocrina del pancreas, ma recenti studi hanno scoperto che l'infusione di emulsioni lipidiche non ha alcun impatto sulla secrezione esocrina del pancreas. Durante la TPN, il tratto gastrointestinale si trova in uno stato di 'riposo', riducendo l'effetto di stimolazione della secrezione esocrina del pancreas da parte dell'alimentazione intestinale.

　　L'octreotide octapeptide (Sandostatin) è un ormone peptidico, diffuso ampiamente nel sistema nervoso centrale, nel sistema gastrointestinale e negli organi neuroendocrini, con molte funzioni di inibizione. L'octreotide può ridurre significativamente la secrezione esocrina del pancreas. Il meccanismo potrebbe essere l'inibizione diretta (o indiretta) della secrezione esocrina del pancreas. Le ricerche hanno dimostrato che la superficie cellulare delle cellule pancreatiche esiste recettore dell'octreotide, che ha una forte affinità con l'octreotide, e si combinano direttamente per inibire l'attività dell'adenilato ciclasico delle cellule, mantenere la sintesi di cAMP all'interno delle cellule, ridurre la secrezione esocrina del pancreas. L'octreotide può anche inibire l'attività del nervo vago, ridurre la liberazione di acetilcolina, e poi inibire la secrezione esocrina pancreatica nervosa.

　　Effetto feedback degli enzimi pancreatici: ci sono stati rapporti di successo sulla terapia con enzimi pancreatici orali per le fistole pancreatiche esterne. Garcia e altri hanno riportato5Esempio dopo l'uso di misti enzimi pancreatici, la quantità di胰液 e la concentrazione di trypsinogeno diminuiscono rapidamente, dopo il trattamento1～12Giorni di interruzione della secrezione di胰液， fistula healing.

　　Le fistole pancreatiche esterne possono essere guarite attraverso il TPN, l'octreotide, l'effetto feedback delle enzimi pancreatici e l'aumento della drenaggio locale, la maggior parte può guarire. Se si incontrano fistole esterne che non guariscono, attraverso la radiografia si scopre che la fistola proviene dal dotto pancreatico, e la parte prossimale ha una明显的狭窄或不通畅, dopo3～4Trattamenti palliativi per un mese, attendere che la gonfiore e l'infiammazione circostanti si riducano prima di procedere alla chirurgia. Il tipo di intervento deve essere determinato di volta in volta.