膵臓外傷

　　1、交通事故において特に高速で走行中の自動車の運転手が物体に突っ込むと、強い慣性力により運転手の上腹部が自動車のハンドルに衝突し、膵臓に損傷を与えます。時には人体が高い場所から落ちると、腰部が過剰に曲がり、両側の肋骨が極端に内側に収縮し、瞬時に強い力が膵臓に圧迫され、膵臓にさまざまな程度の損傷を与えます。

　　2、膵臓損傷の部位は外力の方向によって異なり、特に膵頭、体部が多いです。外力が右上腹部や脊柱の右側に作用すると、膵頭が圧迫されやすく、十二指腸、胆道、肝臓の損傷も多く、このような損傷の結果は深刻で、死亡率が70～80％に達することが多いです。外力が上腹部中央に直接作用すると、損傷は膵頸、体部の部分または完全な断裂が多く、大腸系膜動脈の損傷も合併することがあります。外力が脊柱の左側に作用すると、膵尾が傷つきやすく、この場合、脾破裂も多く見られます。

　　3、膵臓閉塞傷の病理変化は進行性です。外科医は膵臓断裂傷に対して集中力を注ぎ、処置を行うことが多いですが、膵臓局所の挫傷には十分な注意を払っていません。これは、その病理変化の特徴である進行性について十分な認識がないためです。

　　膵臓損傷後、合理的な処置がなされた場合でも、死亡率は非常に高いです。大動脈や周囲の臓器の損傷による死亡が、膵臓損傷自体による死亡を超えることが多いです。生存者の中で30％以上が合併症を発症します：大出血、膵炎、擬膵嚢、膵漏など。

　　1、大出血：は膵臓損傷後の非常に危険な合併症の1つであり、救済が難しいことが多く、死亡に至ることが多いです。

　　2、膵炎：稀なことが多いです。しばしば重篤な膵挫傷部位や挫傷した膵組織の壊死が引き起こされ、さらに膿瘍が形成されます。

　　3、膵漏れ：は膵臓外傷で最も一般的な合併症です。20～40％に達することがあり、特に膵頭挫傷の発生率が最も高いです。

　　1、膵臓自身の損傷のみの場合、早期には即死を引き起こしにくいです。早期の死者は、他の实质性臓器損傷や大動脈損傷による大出血で死亡することが多いです。

　　2、単独の膵臓損傷または軽度の合併損傷がある場合、早期には明らかな症状や特異な徴候が見られないことが多く、治療の遅延により合併症の発生率が高まります。

　　3、周囲組織の壊死、出血は、膵酵素の消化作用により周囲組織の壊死、出血を引き起こし、損傷後の合併症が30～50％に達します。

　　4、多臓器機能不全は、組織壊死および汚染、失血、休克、免疫力低下により、感染の拡散がよく起こり、多臓器機能不全が発生しやすく、死亡率が非常に高い。

　　5、軽度損傷の早期には、さらに傷後の膵液分泌が一時的に抑制されるか、膵酵素の放出が未活性化されているため、早期の症状は典型的ではありません。

　　6、膵臓損傷後、他の臓器損傷と合併する発病率は非常に高い。開放性損傷と他の臓器損傷：肝臓損傷、消化管損傷、十二指腸損傷、脾臓損傷、腎臓損傷、小腸損傷、大腸損傷、血管損傷など。閉塞性膵臓損傷と他の臓器損傷：肝臓損傷、胃損傷、十二指腸損傷、脾臓損傷、小腸損傷、血管損傷など。

　　この病気は外力によって引き起こされるため、現在は予防策がまだない。交通事故では特に、高速で走行している車の運転手が、車が突然物体にぶつかると、強い慣性力によって運転手の上腹部が車のハンドルにぶつかり、膵臓に損傷を与えることがあるため、運転安全に注意し、ヘルメットを着用することが重要である。時には、人間が高い場所から落ちると、腰部が過度に屈曲し、両側の肋弓が極端に内側に収縮し、瞬間的な強力な力によって膵臓に圧迫され、膵臓にさまざまな程度の損傷を与えることがあるため、危険な職業についている人々は特にこの問題に注意する必要がある。

　　1、実験室検査：血清リパーゼA2(SPLA2)、C反応蛋白、α1-アンチトリプシン、α2-マクログロブリン多リン酸核糖核酸(poly-(c)-specifiRNAase)、血清フェリアミン、血浆フィブリノーゲンなど、これらの項目の検査は非常に参考になるが、まだ普及していない。

　　2、B型超音波およびCT検査：小網膜嚢腫液や膵腫れなどが見られ、膵臓の損傷の病理学的変化は進行性であるため、画像検査も動的観察を行うべきであるが、時には後腹膜血腫と混同しやすい。

　　3、腹腔灌洗または腹腔穿刺：膵臓損傷の初期段階では、腹腔内の液体は少なく、穿刺は陰性になることが多い。したがって、腹腔穿刺のタイミングを正確に掌握する以外に、複数回穿刺を行うことで明確な診断を達成することができる。

　　1、無脂高炭水化物の食事を与えることができる。例えば、ジュース、果冻、藕粉、米湯、野菜汁、蛋白水、绿豆湯などである。濃いカレーライス、濃い魚のスープ、肉汁、ミルク、豆乳、卵黄などは避ける。この期間の食事は栄養成分がバランスが取れていないため、エネルギーやさまざまな栄養素の含有量が低いため、長期使用は避けるべきである。

　　2、脂肪の多い刺激的な食物、例えば唐辛子、コーヒー、濃茶などは避け、酒は絶対に避ける。

　　3、食事は節制し、定期的に定量的に行い、暴飲暴食を避け、特に脂肪の多い食事や過度に甘い食事は避け、タバコや酒はできるだけ避ける。悪い精神的な刺激を避け、過度な緊張を避けるためには、物事に対して開放的な考え方を持つことが重要である。食欲不振や消化不良がある場合、薬膳と組み合わせて調理することができる。

　　一、膵臓損傷の緊急処置

　　膵臓損傷後の主な症状は腹腔内出血、急性膵炎源の腹膜炎で、その後水分、電解質及び酸塩基のバランスが崩れる。したがって、すぐにショックに対処し、積極的に血容量を増やす必要があり、適量の白蛋白を輸入して渗出を減らす。積極的なショック対応下で、血圧が安定しているかどうかに関わらず、待つべきではない。すぐに手術を行うべきである。傷が重く出血量が多い場合、ショックに対処しながら手術を行い、血圧が回復するまで待つべきではない。

　　胰腺损伤治疗难度大、并发症多、死亡率高。在治疗过程中常易忽视下列原则，从而导致治疗失败。

　　膵損傷の治療は難しく、合併症が多く、死亡率が高いです。治療プロセスでは、以下の原則をよく忘れがちで、その結果、治療が失敗することがあります。

　　1、膵損傷に周囲の大動脈損傷が伴い、重篤な傷病です。剖腹後は、これらの損傷了大動脈を迅速に探査し、適切な処置を行う必要があります。出血している膵組織は、止血钳で止血できないし、縫合もできません（特に深部の縫合ではありません）。大きな膵管を損傷するのを避けるためにです。

　　2、損傷の程度、範囲、膵管の断裂がないかを正確に推定する。

　　3、損傷部位を合理的に切除し、内、外分泌機能への影響を減少させる。

　　4、膵液が外に漏れないようにする。

　　5、内、外の引流を正確に使用する。

　　6、合併症の防止、例えば膵漏、膵嚢腫の形成。

　　膵臓は深く、横に長い棒状で、十二指腸から脾門まで延びています。したがって、手術切開が適切でないと手術探査に大きな不便を招きます。時には、暴露が悪いために損傷部位が遗漏されることがあります。

　　二、異なる種類の膵创伤の緊急処置：

　　1、膵挫傷

　　包膜の完璧なものと包膜の破壊の二種類に分けられます。前者は単なる膵損傷であり、「外傷性膵炎」というのはこのような損傷が多いです。包膜破裂の膵挫傷に対して、煙草の吸い口を用いた引流とダブルチューブの引流を行います。引流管から膵液が漏れない場合は、数日後には管を抜くことができます。少量の膵液が流出しても管を抜くべきではありません。胆汁が逆流して膵管内に入るのを減少させるために、胆管の瘻孔術も行えます。包膜が完璧な膵損傷に対して、引流を行わないのは適切ではありません。なぜなら、小さな包膜の破裂は、詳細な探査でも遗漏することがあるため、特に膵背面の包膜の破裂は遗漏しやすいからです。

　　2、膵断裂

　　膵尾部の断裂は多くの争議はなく、遠端を切除し、近端の残面を縫合すれば十分です。膵頭、体部の断裂で膵管吻合を行うのは適切ではありません。なぜなら、膵管の吻合は正確に行うのが難しく、しばしば膵漏、狭窄などの合併症が発生します。したがって、遠端の膵臓切除を行うべきです。これにより、膵漏の発生を減少させ、遠端の膵臓を切除することで内分泌不足が発生しません。また、腸管吻合を行わないため、胰消化酵素活性化物を導入することで膵炎を避けることができます。胰岛の数（密度）は膵尾部が膵頭、体部よりも多いですが、80～90％の膵臓を切除しても、一般に膵内分泌機能不全は発生しません。切除範囲がさらに増加（門脈動脈の右側まで）すると、膵機能不全が発生します。切除された膵組織が多い場合、術後は適切なインスリンを投与し、残存する少量の膵細胞（胰岛）が大量にインスリンを分泌することで変性を防ぐ必要があります。

　　膵頭の一部切除後、残留する膵が再生能力を持つかどうかは、肝臓とは異なり、自発的な再生能力は限られています。Parekhが報告した大白鼠の実験では、人工合成のトリプシン阻害剤（FOY-305）を使用し、内源性胆嚢収縮ホルモン（CCK）の放出メカニズムを増加させることで、大白鼠の正常な膵の成長を刺激しました。実験結果によると、膵切除後（66％の遠端切除）にFOY-305を経管投与して刺激すると、膵が明らかな再生能力を示し、再生過程は処理時間の増加に伴い肥大から増生に移行します。膵の増生は処理後27日までに、正常な未切除の膵の増生を超えます。この結果は研究段階であり、それでも胰腺次全切除後、急性壊死性膵炎後の膵機能不全の治療に対して、新たな分野の示唆を提供しました。

　　3、膵頭損傷

　　膵頭の損傷は処理が難しく、単なる引流だけでは失敗する可能性があります。断裂した尾側の断端を切除すると、膵機能不全が発生するため、これらの処理方法は適切ではありません。正しい処理原則は：

　　（1）挫裂傷のみの場合、その場所と空腸を吻合します；

　　（2）断裂している場合、十二指腸側の断裂を閉じ、遠端の膵残端と空腸を吻合し、膵の機能を保持します。また、空腸の一部を膵の両断端の間に挿入し、双断端空腸吻合を行い、膵の機能を保持することもできます；

　　（3）十二指腸に非常に近い損傷があった場合や、十二指腸破裂が伴った場合、十二指腸とともに切除し、遠端の膵断端と空腸を吻合します。

　　4、膵頭合併傷

　　膵頭損傷と十二指腸破裂が合併することが多く、下腔静脈、門静脈、腸系膜上静脈の損傷も合併することがあります。大動脈損傷を合併した場合、死亡が即座に起こることが多いです。膵頭と十二指腸の損傷を合併した死亡率は非常に高いです。

　　膵頭挫傷および十二指腸破裂があれば、胃の幽門部の一部切除、端側胃空腸吻合、十二指腸造瘻、十二指腸破裂部の縫合、迷走神経切除、胆総管造瘻が可能で、十二指腸を「憩室化」し、ゴム管とダブルカテーテルの引流を行います。逆流を防ぐため、胃空腸吻合は損傷した十二指腸から60cm以上離れて行わなければなりません。しかし、別の意見もあります。損傷部の修復だけで、空腸造瘻および深静脈高価栄養（TPN）を用いることで十分であると考えられています。

　　膵頭損傷はしばしば胆道損傷と合併しており、特に十二指腸に近い膵管損傷の場合は、手術中に胆道造影を行い、胆総管の状況を確認することが重要です。特に胆総管と十二指腸の接合部は慎重に検査し、遗漏を避ける必要があります。膵頭、十二指腸切除は破壊的な手術であり、軽く使用すべきではありません。一般的には以下の状況でのみ実施されるべきです：

　　（1）頭が重篤な損傷を負い、または膵管が断裂し、腸管に吻合不可能な場合；

　　（2）十二指腸が重篤な挫裂傷で、縁が不整か、または長く破裂し、または乏特嚢が修復不可能な場合；

　　（3）膵頭損傷と肝門静脈破裂が合併する場合；

　　（4）十二指腸から膵臓が剥がれる場合。

　　膵頭挫裂傷を行った後、残留する膵臓が膵断端と空腸に吻合する必要があるかどうかについて、有人は標準のWhipple氏手術と比較しました。著者は、膵十二指腸切除後、胃空腸、胆道空腸再建を行い、膵管と空腸に吻合を行わず、残留する膵臓の断面膵管を縛り、周囲に外引留を設置することで十分であると考えました。二つのグループを比較した結果、著者は死亡率および合併症において統計学的に有意な差は見られず、患者が重傷を負った場合には、膵管の縛りのみを行い膵管空腸吻合を行わない手術が簡単であり、患者が受け入れやすいと考えました。

　　三、膵臓損傷の常见の合併症の治療

　　1、大出血：

　　大出血は多くの場合、膵臓損傷後、外に漏れる膵液が時間内に体外に排出されず、膵酵素が周辺の大動脈を消化し、血管壁が破壊され大出血が発生します。これは処置が難しく、手術止血も非常に困難です。全体の膵周は「消化性壊死」状態であり、結扎が難しく、一時的に縫合して出血を止めることができても、膵液が体外に完全に排出されない場合には引き続き壊死出血が続きます。唯一の良い方法は、未然に防ぐことです－引流を強化し、膵臓周辺を「乾燥」状態に保つことです。

　　2、膵炎：

　　防止の方法は引き続き効果的な引流を強化し、壊死組織を体外に導くことです。膵炎は膵挫傷の結果です。術後も腹部の症状がある場合があり、体温が一定の程度上昇する場合があります。この時は膵臓に局所的な壊死性膿瘍が形成されているかどうかを観察することが重要です。膵臓血流動態造影（Dynamic Pancreatography）を通じて、膵臓に壊死があるかどうかを予測します。方法は、静脈内に造影剤を注入し、膵臓内の造影剤の濃度を測定し、同時に各主动脉撮影の濃度を測定して膵臓の比較の参考としています。膵臓に壊死がない場合の平均造影剤濃度は、胰頭、体、尾の断面の造影剤濃度が基本的に一致しており、濃度は50Hu以上です。膵臓に壊死がある場合、濃度はすべて

　　3、膵漏れ：

　　治療法は局所治療と全身治療の二つに分けられます。局所治療は主に引流を強化することです。全身治療は、水、電解質および様々な栄養素を補給し、体液経路を通じて膵液分泌を減少させることです。

　　TPNは禁食時の体内代謝に必要なエネルギーと栄養素を提供し、体内のバランスを維持します。TPN中の高渗透圧葡萄糖は、血漿渗透圧を高め、膵外分泌を抑制します。アミノ酸の投与30分後には、消化酵素およびHCO3-濃度が顕著に低下し、胰液量は60％まで減少します。脂肪乳の投与は、これまで考えられていたように、胰液の外分泌を高め（促進）るとされていましたが、近年の研究では脂肪乳の投与が膵外分泌に影響を与えないことが明らかになりました。TPNを投与する際には、消化管は「休憩」状態にあり、腸内食事が膵外分泌に対する刺激作用を減少させます。

　　成長抑制ホルモン八肽（サンドストアチン）は、中枢神経系、消化管および神経内分泌器官に広く分布するペプチドホルモンで、多様な抑制機能を持っています。成長抑制ホルモンは、膵外分泌量を顕著に減少させることができます。そのメカニズムは、直接（または間接的に）膵外分泌を抑制することによる可能性があります。研究によると、膵細胞膜表面には成長抑制ホルモン受容体があり、この受容体は成長抑制ホルモンと強い親和力を持ち、直接結合することで細胞内のcAMPの合成を抑制し、膵外分泌を低下させます。成長抑制ホルモンは、分泌素および胆嚢収縮ホルモンを抑制することで、膵外分泌を抑制し、また副交感神経の活性を減少させ、アセチルコリンの放出を減少させ、結果として神経性膵外分泌を抑制します。

　　消化酵素のフィードバック作用：消化酵素を服用して膵外漏を治療する成功例が報告されています。Garciaらは、消化酵素の配合剤を使用した5例について報告し、胰液量とトリプシン濃度が迅速に低下し、治療後1～12日で胰液の流出が停止し、窦道が癒着しました。

　　膵外漏はTPN、成長抑制ホルモン、消化酵素のフィードバック作用および局所的な強化引流を通じて、ほとんどが治癒可能です。長期間治癒しない外漏が見られた場合、造影により漏れが膵管から来ていることが判明し、近端に明らかな狭窄または不通があった場合、周囲の浮腫や炎症が消退した後、3～4ヶ月間の治療を待って手術を行います。術式は状況に応じて決定されます。