一、胰腺损伤的急诊处理
Después del daño pancreático, los síntomas principales son la hemorragia intraabdominal y la peritonitis pancreática aguda, seguida de desequilibrio de agua, sales y equilibrio ácido-básico. Por lo tanto, es necesario aplicar anti shock inmediatamente, expandir activamente la cantidad de sangre y administrar albúmina en cantidad adecuada para reducir la exudación. Bajo las condiciones de anti shock activo, no importa si la presión arterial está estable o no, no debe esperar, debe operar inmediatamente. Si la condición es grave y la hemorragia es grande, debe operar mientras se combate el shock, sin esperar que la presión arterial suba antes de operar.
El tratamiento del daño pancreático es difícil, tiene muchas complicaciones y la tasa de mortalidad es alta. Durante el proceso de tratamiento, es fácil pasar por alto los siguientes principios, lo que lleva a la falla del tratamiento.
1、el daño pancreático con lesión de grandes vasos periféricos es peligroso. Después de la laparotomía, se debe explorar rápidamente estos grandes vasos lesionados y tratarlos de manera correspondiente. El tejido pancreático sangrante no se puede pinzar para detener la hemorragia ni coser (especialmente coser en profundidad), para evitar dañar el gran conducto pancreático.
2、estimar correctamente la gravedad, el alcance y si hay ruptura del conducto pancreático.
3、eliminar racionalmente la parte lesionada, reducir el impacto en la función de secreción interna y externa.
4、prevenir la activación de la enzima pancreática que se activa debido al extravasamiento de jugo pancreático.
5、aplicar correctamente el drenaje interno y externo.
6、prevenir complicaciones, como fístula pancreática, formación de quistes pancreáticos.
El páncreas está profundamente ubicado, en forma de una larga barra horizontal, desde el duodeno hasta la puerta de la médula suprarrenal, por lo que un corte quirúrgico inadecuado causará una gran dificultad en la exploración quirúrgica, a veces debido a una mala exposición, se puede omitir el sitio lesionado.
Hay muchos cortes quirúrgicos pancreáticos, si es una exploración, es mejor usar el corte transversal del abdomen superior central. Para los casos en los que la diagnosis es clara, se puede elegir el corte de proyección pancreática o el corte en forma de arco del abdomen superior, que puede revelar completamente la cabeza, el cuerpo y la cola del páncreas. Obviamente, estos dos cortes tienen una buena visibilidad, pero causan una gran destrucción de la pared abdominal y una larga duración de la cirugía. Por lo tanto, en situaciones de emergencia, hacer un corte central también puede cumplir con los requisitos de exploración del páncreas completo.
二、不同类型胰腺创伤的急诊处理：
1、daño pancreático contundente
Se pueden dividir en dos tipos: la integridad de la cáscara y la destrucción de la cáscara. El primero es el daño pancreático simple, lo que se conoce como 'pancreatitis traumática', la mayoría de los daños de este tipo son de este tipo. Para el daño pancreático contundente con ruptura de la cáscara, se puede usar drenaje de cigarrillo más drenaje de dos tubos, si no hay secreción de jugo pancreático en el tubo de drenaje, se puede extraer el tubo después de unos días, incluso si solo hay una salida de jugo pancreático pequeño no debe extraer el tubo. Para reducir el reflujo biliar al conducto pancreático, también se puede realizar una fístula de conducto biliar. Para el daño pancreático con cáscara intacta, no es apropiado no drenar, ya que las pequeñas rupturas de la cáscara pueden ser omitidas incluso después de una exploración detallada, especialmente las rupturas de la cáscara posterior del páncreas son más fáciles de omitir.
2、fractura del páncreas
La fractura del extremo del páncreas es generalmente no controvertida, se puede extirpar el extremo distal y suturar la superficie residual proximal. Si se realiza la anastomosis del conducto pancreático en la fractura del cuello, el cuerpo del páncreas, es inapropiado, ya que la anastomosis del conducto pancreático es difícil de realizar correctamente, y es fácil que se produzcan complicaciones como fistula pancreática y estenosis, por lo que se debe realizar la resección del extremo del páncreas. De esta manera, no solo se puede reducir la aparición de fistula pancreática, sino que también no se producirá deficiencia endocrina debido a la resección del extremo del páncreas, y al no realizar la anastomosis intestinal, se evita la introducción de activadores de enzimas pancreáticas que pueden causar pancreatitis. Aunque la cantidad (densidad) de isletas es mayor en el extremo del páncreas que en el cuello y el cuerpo del páncreas, la resección80～90％del páncreas, generalmente no se producirá insuficiencia de función pancreática endocrina. Si se aumenta el rango de resección (hasta la derecha de la arteria mesentérica), se producirá una insuficiencia pancreática. Cuando se extirpa una gran cantidad de tejido pancreático, se debe administrar insulina adecuada después de la cirugía para evitar la变性 debido a la gran secreción de insulina de las células pancreáticas restantes (isletas).
La capacidad de regeneración del páncreas residual después de la resección parcial del páncreas es diferente de la del hígado, su capacidad de regeneración espontánea es limitada. Parekh reportó los resultados de un grupo de experimentos en ratones, utilizando un inhibidor de tripsina sintético (FOY-305) puede aumentar la liberación de la cinetocina endógena (CCK) a través del mecanismo de liberación, estimular el crecimiento pancreático normal en ratones. Los resultados del experimento muestran que después de la resección pancreática (66％de resección distal), administrado por alimentación enteral FOY-305estimulación, el páncreas puede mostrar una capacidad de regeneración significativa, y el proceso de regeneración aumenta primero en hipertrofia y luego en proliferación con el aumento del tiempo de tratamiento. La grado de proliferación del grupo de páncreas solo después del tratamiento27días, es decir, más allá del grupo de páncreas no extirpado normal. Aunque este resultado está en la fase de investigación, pero ofrece una nueva área de inspiración para el tratamiento de la insuficiencia pancreática después de la pancreatitis necrosante aguda después de la resección subtotal del páncreas.
3、lesión del cuello pancreático
La lesión del cuello pancreático es difícil de tratar, la drenaje solo fracasará, si se extirpa el extremo lateral roto, se producirá una insuficiencia pancreática, por lo que ambos métodos de tratamiento son inapropiados. El principio de tratamiento correcto es:
(1）Es solo una lesión contusa, se puede anastomizar con el íleon en ese lugar;
(2）Ha roto, debe cerrar la sección rota del lado del duodeno, y la superficie residual del páncreas distal debe anastomizarse con el íleon para mantener la función pancreática; también se puede insertar un segmento de íleon entre los dos extremos del páncreas roto para realizar una anastomosis de dos extremos del íleon, manteniendo la función pancreática;
(3）La lesión está muy cerca del duodeno, o tiene una ruptura del duodeno, debe ser extirpada junto con el duodeno, y la sección distal del páncreas debe anastomizarse con el íleon.
4、lesión combinada del cuello pancreático
La lesión del cuello pancreático combinada con la ruptura del duodeno es bastante común, también puede combinarse con lesiones de la vena cava inferior, la vena porta, las arterias mesentéricas. Los pacientes con lesiones de grandes vasos suelen morir inmediatamente. La mortalidad de la lesión combinada del cuello pancreático y el duodeno es muy alta.
La lesión del cuello pancreático y la ruptura del duodeno pueden tratarse mediante la resección parcial del píloro gástrico, la anastomosis endo-epiploica gástrico-ileal, la fistulización del duodeno, la sutura de la ruptura del duodeno, la sección de la vaga, la fistulización del conducto biliar común, la 'cistectomía' del duodeno y el drenaje con tubo de goma y drenaje con dos tubos. Para evitar el reflujo, la anastomosis gástrico-ileal debe estar a una distancia no menor de60cm. Pero también hay algunas personas que tienen diferentes opiniones, que creen que solo se debe reparar el lugar dañado, y se puede usar el drenaje de intestino delgado y la nutrición intravenosa de alta densidad (nutrición parenteral total TPN).
La lesión de la cabeza del páncreas a menudo se acompaña de lesión biliar, especialmente en el caso de lesión del conducto pancreático cerca del duodeno, se debe realizar la angiografía biliar intraoperatoria para entender la situación del conducto biliar común. Es necesario inspeccionar cuidadosamente la unión del conducto biliar común con el duodeno, para evitar omitir. La resección de la cabeza del páncreas y el duodeno es una cirugía de gran impacto, no debe ser utilizada ligeramente, generalmente debe realizarse en las siguientes circunstancias:
(1）Lesión grave de la cabeza o rotura del conducto pancreático, que es imposible realizar una anastomosis con el intestino;
(2）Lesión grave del duodeno con bordes irregulares, o fractura larga, o que ya ha afectado al pílor del duodeno y es difícil de reparar;
(3）Lesión de la cabeza del páncreas con ruptura de la vena porta;
(4）La pancreatitis que se desgarró del duodeno.
Con respecto al problema de si es necesario realizar una anastomosis entre el extremo del páncreas residual y el intestino delgado después de la resección pancretoduodenal en caso de lesión de fractura de la cabeza del páncreas, alguien la comparó con la cirugía de Whipple convencional. El autor considera que después de la resección pancreatoduodenal, se realiza la reconstrucción gástrica-ileal y la reconstrucción del conducto biliar-ileal, sin realizar la anastomosis del conducto pancreático con el intestino delgado, amarrar el extremo del conducto pancreático residual, y放置外引留即可，después de comparar los dos grupos, el autor considera que no hay significado estadístico significativo en términos de mortalidad y complicaciones, y que en el caso de lesiones graves del paciente, el amarrar el conducto pancreático sin realizar la anastomosis del conducto pancreático-ileal es quirúrgico más simple, y es más fácil de aceptar por el paciente.
Tratamiento de las complicaciones comunes de lesiones pancreáticas, tercero,
1、hemorragia grave:
La hemorragia grave generalmente se debe a que después de la lesión pancreática, el líquido pancreático que se extravasa no se puede extraer a tiempo al exterior, entonces la enzima pancreática digiere y corroe los grandes vasos sanguíneos circundantes, lo que resulta en la erosión de la pared vascular y la hemorragia grave, que es difícil de manejar, y la hemostasia quirúrgica también es muy difícil. Debido a que toda la zona peripancreática está en un estado de 'descomposición digestiva', es difícil amarrarla, incluso si se cosió temporalmente para detener la sangre, si no se puede extraer completamente el líquido pancreático al exterior, continuará la erosión y hemorragia. La única buena manera es prevenir las cosas antes de que ocurran - fortalecer el drenaje, haciendo que el entorno circundante del páncreas esté en un estado 'seco'.
2、pancreatitis
La manera de evitarlo sigue siendo fortalecer el drenaje efectivo, llevando la necrosis de los tejidos al exterior. La absceso pancreático es el resultado de una lesión pancreática. En algunos casos, los síntomas abdominales persisten después de la cirugía y hay un aumento de la temperatura corporal en diferentes grados. En este momento, se debe prestar atención a si hay formación de abscesos de necrosis regional en la pancreatitis. A través de la angiografía dinámica de la pancreatitis (Dynamic Pancreatography), se puede predecir si hay necrosis pancreática. El método es administrar un contraste por vía intravenosa a las personas, medir la densidad del contraste en el interior del páncreas, y al mismo tiempo medir la densidad en cada tomografía de la aorta como referencia para el contraste pancreático. La densidad promedio del contraste sin necrosis pancreática, la densidad del contraste en las secciones transversales de la cabeza, cuerpo y cola del páncreas es básicamente idéntica, la densidad>50Hu. Cuando la pancreatitis tiene necrosis, la densidad es uniforme.
3Fístula pancreática:}}
Sus métodos de tratamiento pueden dividirse en tratamiento local y tratamiento general. El tratamiento local es principalmente fortalecer el drenaje. El tratamiento general: por un lado, es suplementar agua, sales y varios nutrientes, y reducir la secreción de jugo pancreático a través de vías líquidas.
TPN proporciona a los pacientes con fístula la cantidad de calorías y nutrientes necesarios para el metabolismo corporal durante el ayuno, manteniendo el equilibrio del cuerpo. La glucosa hipertónica en TPN puede inhibir la secreción exocrina pancreática al aumentar la presión osmótica plasmática. La infusión de aminoácidos3Después de 0 minutos, la tripsina y el HCO3-Las concentraciones disminuyen significativamente, y la cantidad de jugo pancreático puede reducirse60％. Se creía anteriormente que la infusión de emulsiones de grasas podía aumentar (promover) la secreción exocrina de jugo pancreático, pero recientemente se ha descubierto que la infusión de emulsiones de grasas no tiene ningún efecto en la secreción exocrina pancreática. Cuando se administra TPN, el tracto gastrointestinal está en estado de 'descanso', reduciendo la estimulación de la secreción exocrina pancreática por la dieta intestinal.
La somatostatina octpéptido (Sandostatin) es una hormona peptídica que se distribuye ampliamente en el sistema nervioso central, el tracto gastrointestinal y los órganos neuroendocrinos, y tiene múltiples funciones inhibidoras. La somatostatina puede reducir significativamente la secreción exocrina de páncreas. Su mecanismo puede ser la inhibición directa (o indirecta) de la secreción exocrina pancreática. Se ha descubierto que la superficie de la membrana celular del páncreas existe el receptor de somatostatina, que tiene una fuerte afinidad con la somatostatina, y se une directamente para inhibir la actividad de la adenilato ciclasa celular, mantener la síntesis de cAMP intracelular, reducir la secreción exocrina pancreática. La somatostatina también puede inhibir la actividad del nervio vago, reducir la liberación de acetilcolina, y luego inhibir la secreción exocrina pancreática neural.
Efecto de retroalimentación enzimática: Se han reportado éxitos en el tratamiento de fístula pancreática externa con enzimas orales. Garcia y otros reportan5Ejemplo, después de la administración de la mezcla enzimática pancreática, la cantidad de jugo pancreático y la concentración de tripsina disminuyen rápidamente, después del tratamiento1～12Días de detención del flujo de jugo pancreático, el conducto se cura.
El fístula pancreática externa puede sanar mediante TPN, somatostatina, retroalimentación enzimática y drenaje localizado en la mayoría de los casos. Si se encuentra una fístula externa persistente que no sana, mediante angiografía se descubre que la fístula proviene del conducto pancreático, y su extremo proximal tiene una estrechez o obstrucción significativa, después de3～4Tratamiento paliativo durante un mes, esperando que el edema y la inflamación circundantes se reduzcan antes de la cirugía. La técnica debe determinarse según las circunstancias.
