Lésions biliaires iatrogènes

　　Premièrement, causes de la maladie

　　Moorhead à958Exemple : dans l'analyse des causes des sténoses biliaires, les lésions chirurgicales chez les patients34％ est dû à une hémorragie excessive pendant l'opération, à la cause des pansements aveugles et des ligatures；“22％ est dû à des variations du triangle cystique ou à une inflammation locale évidente lors de la survenue;21％ est dû à l'ligature du cholédoque commun;5％ se produisant lors de l'exérèse partielle de l'estomac plus difficile. Liang Lijian rapporte20 cas de lésions au cholédoque, à l'exception de1Exemple : se produisant lors d'une opération d'urgence, d'autre part1Exemple : lors de la cholecystectomie laparoscopique, des adhésions locales ne permettent pas une anatomie claire, tandis que d'autres lésions au cholédoque se produisent dans des conditions anatomiques normales et non difficiles. Par exemple1Exemple : en raison de l'hémorragie de liquide hémorragique provenant du tube T, une laparotomie a été réalisée à nouveau pour ligaturer l'hémorragie du cholédoque, et une angiographie T après la chirurgie a révélé une sténose distale significative. D'autre part1Exemple : lors de la cholécystectomie, une aiguille fine a pénétré le cholédoque commun sans réaliser de drainage T, ce qui a causé une fuite biliaire post-opératoire.2Exemple : en raison des hémorragies des vaisseaux sanguins mineurs pendant l'opération, les aiguilles de suture ont brisé respectivement le cholédoque général et le cholédoque droit, causant une péritonite biliaire. Johnston a attribué les causes des lésions au cholédoque à3Points : dangers pathologiques, dangers anatomiques, dangers chirurgicaux, c'est-à-dire facteurs anatomiques, pathologiques et techniques.

　　1、facteurs anatomiques

　　Les variations de la triangle cystique sont très courantes, principalement l'apparition de l'artère péritonéale droite, des anomalies de l'union entre le cholédoque extra-hepatique et le cholédoque cystique. Si les calculs biliaires sont coincés, cela augmente encore la complexité anatomique. En plus des variations des cholédoques, les artères hépatiques et la veine porte ont également des anomalies dans leur course et leurs branches. La reconnaissance inadéquate pendant l'opération peut entraîner des hémorragies, et l'anatomie du triangle cystique dans un sanglant bassin peut facilement causer des lésions au cholédoque. Par conséquent, la connaissance des variations des cholédoques est la clé du succès chirurgical.

　　2、facteurs pathologiques

　　Lorsqu'il s'agit d'une cholangite aiguë purulente, d'une cholangite gangrèneuse, d'une cholangite chronique atrophique et du syndrome de Mirizzi, l'oedeumatose, l'hémorragie, l'inflammation et les fistules autour de la vésicule biliaire rendent difficile la reconnaissance des relations anatomiques normales, augmentant la difficulté de la chirurgie. Cela augmente également la probabilité de complications. De plus, en raison de l'adhérence inflammatoire autour de l'ulcère du duodénum chronique et de la variabilité anatomique hépatoduodénale, la distance entre le cholédoque et l'ulcère diminue, ce qui peut entraîner des lésions au cholédoque lors de l'exérèse partielle de l'estomac, voire des lésions à la veine porte.

　　3, facteurs techniques

　　L'expérience et l'attitude sérieuse du chirurgien sont un facteur important pour le succès de l'ablation de la vésicule biliaire. De plus, les conditions d'anesthésie, l'éclairage chirurgical, l'exposition, et l'obésité du patient sont des facteurs qui influencent le succès de l'intervention.

　　Les lésions biliaires causées par la laparoscopie LC, en plus des raisons mentionnées ci-dessus, le condition technique de l'instrument de laparoscopie est également un facteur de risque potentiel. Tout d'abord, l'opérateur est influencé par l'image du système de caméra bidimensionnelle et la vision est floue. Deuxièmement, les manipulations chirurgicales ne peuvent être effectuées que par des instruments, sans pouvoir toucher avec les mains, manquant d'expérience. De plus, la source de lumière et le objectif sont orientés vers le haut depuis le bas, lorsque le col de la vésicule biliaire est tiré vers la droite, le col de la vésicule biliaire masque la zone de Calot, ce qui réduit l'angle entre la veine biliaire et le col de la vésicule biliaire, rendant plus facile de confondre la veine biliaire avec le col de la vésicule biliaire et de le ligaturer. Lorsque la veine biliaire est épaisse et courte ou coïncide avec la veine biliaire, cela se produit plus facilement. De plus, la sténose biliaire haute retardée après la laparoscopie LC est très courante, liée à des lésions thermiques des voies biliaires extra-hepatiques causées par l'utilisation du scalpel électrique et de la coagulation électrique.

　　Deuxièmement, mécanisme de développement

　　1, selon le temps des lésions

　　Il est divisé en lésion biliaire précoce et lésion biliaire sténose tardive.

　　(1Lésion biliaire précoce: Il s'agit d'une série de manifestations cliniques liées à des lésions biliaires qui se produisent pendant ou avant l'hospitalisation après l'intervention. La découverte de lésions biliaires pendant l'intervention, telles que le reflux biliaire dans le champ opératoire, l'ouverture de la voie biliaire, et le ligamentage de la voie biliaire, est rare. La plupart des lésions biliaires se découvrent pendant l'observation après le retour à la chambre. En raison de la découverte précoce, le traitement est généralement plus facile et le pronostic est meilleur.

　　(2Lésion biliaire sténose tardive: Les symptômes apparaissent généralement tardivement, principalement une sténose biliaire. La plupart des lésions sont liées à une ischémie locale des voies biliaires, ou à des changements inflammatoires locaux et à une hyperplasie des tissus conjonctifs après une fistule biliaire, ce qui entraîne une sténose biliaire progressive. Du dommage aux parois biliaires à l'apparition des symptômes locaux de sténose, cela nécessite généralement3mois～1ans, parfois même jusqu'à3～5ans. Il se manifeste par une jaunisse progressive, une cholangite récurrente. Le diagnostic est difficile, les complications de la réparation chirurgicale sont nombreuses, le taux de mortalité est élevé, et les résultats de traitement ne sont pas satisfaisants.

　　2, selon les caractéristiques des lésions

　　Il est divisé en lésion biliaire par fistule biliaire, lésion biliaire obstructive et lésion par fausse voie sous le col de la vésicule biliaire.

　　(1Lésion biliaire par fistule biliaire: due à une fissure, une section transversale, une nécrose perforée et une fuite de la veine biliaire résiduelle due à diverses causes. Si le reflux biliaire est évident, il peut être découvert pendant l'intervention. Si la quantité de fuite est petite ou si le chirurgien néglige de vérifier, le patient peut présenter une péritonite biliaire quelques jours après l'intervention, ce qui entraîne des soupçons et un traitement.

　　(2Lésion biliaire obstructive: Inclut le ligature ou le pincement incorrect (tranché ou partiellement tranché) des voies biliaires extra-hepatiques et de l'artère biliaire accessoires droites, des lésions mécaniques, et les brûlures locales causées par les électrocauterisations pendant la chirurgie laparoscopique peuvent entraîner une ischémie locale,从而导致继发性 sténose biliaire. La plupart des symptômes apparaissent quelques jours ou quelques mois après l'intervention, et les patients se manifestent souvent par une jaunisse progressive, une cholangite récurrente et d'autres symptômes.

　　(3Lésion par fausse voie sous le col de la vésicule biliaire: Souvent due à l'expansion forcée du dilatateur Bakes à travers le col inférieur de la vésicule biliaire pendant l'exploration de la vésicule biliaire, ce qui entraîne une lésion par fausse voie entre la vésicule biliaire et le duodénum, sauf en cas de hémorragie massive pendant l'intervention, il est difficile de la confirmer pendant l'intervention. Après l'intervention, une infection locale et une ulceration peuvent former un fistule biliaire-pancréatique.

　　3、按损伤部位分类

　　为了更好地设计治疗方案、便于评价治疗效果，Bismuch对晚期胆管狭窄的病人按损伤部位做了以下分型：Ⅰ距胆总管起始部向远端2cm以外；Ⅱ距胆总管起始部向远端2cm以内；Ⅲ左右肝管汇合部；Ⅳ左侧肝管或右侧肝管；V左右肝管分支处。

　　（1）胆道系统是肝脏的分泌、排泄通道，它与肠管的正常联通具有重要的生理功能，对消化吸收和全身代谢都具有重要意义。医源性胆管损伤大致可归纳为胆瘘、阻塞性黄疸、术后胆管狭窄。3类：

　　①胆囊切除术中误将胆管部分或完全切断，术后因漏胆而形成局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎，经处理后最终导致胆外瘘形成。这种损伤发生之初，手术者若未注意认真检查，大多不被发现。这是由于手术时因麻醉、手术创伤等因素，使肝对胆汁的排泌受到暂时的抑制，胆汁分泌压力降低，手术当时只有少量或者并没有明显的胆汁流出，而未引起手术者注意，从而失去了即期处理的机会。当手术后肝的泌胆功能逐渐恢复，临床上即表现为腹膜炎征象或由引流口溢出胆汁。

　　②阻塞性黄疸是由于胆囊切除术中夹闭或缝扎了肝总管或胆总管造成的急性胆管梗阻，术后早期即表现为进行性加重的全身黄染，并相继出现尿色深黄、大便灰白、全身瘙痒等征象。

　　③术后胆管狭窄是胆囊切除术胆道损伤的恶果。症状出现缓慢，通常在手术后数周或数月逐渐出现腹痛，间歇性发热、黄疸。随着病程的进展，在胆管炎发作间歇期，黄疸也不能完全消退。这通常是由于损伤、漏胆，导致肝内胆汁潴留或术后引流后，肝下区及胆管周围组织因胆酸的强烈化学刺激，发生进展性的纤维化、增生，导致胆管壁增厚，管腔变窄，并因胆管炎的发作而逐渐加重。

　　（2）这些改变造成的危害是：

　　①破坏了胆肠间的联通，导致消化、吸收障碍，带来了全身的消耗。

　　②胆汁性腹膜炎造成的全身性内环境紊乱。

　　③胆瘘形成引起的水盐、酸碱平衡紊乱，又由于它是一个不直接引流胆管的病理通道，很容易因引流不畅反复发生难以控制的化脓性胆管炎。这些都是伤后引起病人早期死亡的主要原因。

　　④完全性急性胆道梗阻、术后胆管狭窄和反复发作的胆道感染，都导致肝实质的损害。如果未能及时处理或处理失败，长期发展成胆汁性肝硬化、门静脉高压，治疗更加困难，预后也很严重。

　　Si la fuite biliaire n'est pas contrôlée, les complications apparaîtront rapidement, pouvant former une péritonite biliaire et un abcès. Une cholangite chronique due à une sténose peut évoluer en abcès multiple intra-hépatique et sepsémie. La première fois que le traitement est bien ou mal traité après la lésion biliaire, il a un grand impact sur le pronostic du patient et la difficulté de la nouvelle opération, il doit être très prudent, strictement contrôler les principes et le moment du premier traitement, prévenir la résténose et les complications graves.

　　Première section: Dégâts biliaires précoces

　　1、Fuite biliaire:

　　Il est fréquent chez les patients avec une section partielle ou complète de l'artère biliaire principale, de l'artère biliaire ou du canal cholédoque, ou chez les patients avec une fuite de résidu du canal cholédoque, en raison de l'anesthésie术中, la blessure chirurgicale, le choc chirurgical, la sécrétion biliaire des patients est souvent inhibée, donc lorsque la fuite biliaire est légère, elle est souvent difficile à détecter par le chirurgien, en perdant l'occasion de réparer chirurgicalement, les patients après l'opération peuvent présenter une ascite biliaire, le tube de drainage péritonéal a un liquide biliaire sortant, si l'infection est présente, elle se manifeste par une péritonite biliaire, le tube de drainage péritonéal draine du bile, il faut le distinguer des petites lésions d'artères biliaires accessoire provenant de la litière de la vésicule biliaire, les petites lésions d'artères biliaires accessoire généralement des fuites biliaires3～5Jours peut s'arrêter spontanément, tandis que la quantité de drainage biliaire des lésions biliaires est grande et la durée est longue, si le tube de drainage est mal placé, le drainage échoue, les patients peuvent présenter une péritonite, une aryponévrose intestinale, et dans les cas graves, une abcès péritonéal.

　　2、L'ictère obstructif:

　　La jaunisse progressive et sévère qui apparaît à un stade précoce est souvent due à une ligature ou une suture partielle ou complète du canal cholédoque ou de l'artère biliaire principale, les patients ressentent souvent un malaise dans l'abdomen supérieur et l'urine est jaune foncé.

　　3、Fistule entre le canal cholédoque et l'œsophage du duodénum:

　　En général, après l'opération le7Jours, des quantités massives de liquides malodorants sortent du tube T, contenant des substances flottantes brunes et boueuses, parfois même des résidus alimentaires, la quantité de drainage du tube T peut atteindre1000 à1500ml, les patients peuvent présenter des frissons et de la fièvre élevée, mais généralement sans ictère ou avec un ictère léger.

　　4、Infection:

　　L'obstruction des voies biliaires, l'évacuation du bile difficile, l'accumulation du bile, la prolifération bactérienne qui provoque une infection biliaire aiguë, des symptômes tels que la douleur abdominale, la fièvre, l'ictère, etc., les patients avec fuite biliaire développent également une péritonite disséminée après une infection secondaire, une abcès sous-diaphragmatique, une péritonite pelvienne, etc., et peuvent présenter des symptômes de toxicose tels que l'aryponévrose intestinale.

　　Deuxième section: La sténose biliaire avancée

　　Les symptômes apparaissent souvent après la première opération:3mois～1Années, souvent mal diagnostiqués comme des calculs résiduels intra-hépatiques, hépatite, cholangite micronisée, etc., cliniquement, il existe plusieurs types de signes.

　　1、Infections biliaires récurrentes:

　　La base pathologique de la sténose biliaire avancée est une sténose biliaire progressive, ce qui entraîne une mauvaise évacuation et une accumulation du bile, ce qui peut provoquer une infection biliaire, une sepsémie grave dans certains cas, même la quinte de Charcot, qui s'améliore après traitement par antibiotiques, mais en raison de la persistance de la lésion de base, elle réapparaît souvent, et de nombreux patients sont mal diagnostiqués comme ayant des calculs résiduels intra-hépatiques.

　　2、L'ictère obstructif:

　　La sténose biliaire est une lésion progressive et continue, généralement sans ictère à un stade précoce, mais avec une réduction progressive de l'orifice sténosé, l'ictère obstructif apparaît progressivement et s'aggrave, accompagné de calculs, et les symptômes sont plus prononcés en cas d'infection.

　　3、La cirrhose biliaire:

　　En raison d'un drainage prolongé, d'une stagnation biliaire, les patients souffrent d'une pression artérielle biliaire élevée, lorsque les canaux biliaires minuscules se brisent, le bile s'échappe dans les cellules hépatiques, entraînant une hyperplasie des tissus conjonctifs fibres, une nécrose de l'organisation hépatique, finalement entraînant une cirrhose biliaire et une hypertension portale, des symptômes cliniques tels que l'augmentation du foie et de la rate, l'ascite, l'ictère, une altération de la fonction hépatique, une altération du mécanisme de coagulation et une malnutrition, parfois les patients peuvent également présenter des saignements gastro-oesophagiens graves en raison de varices gastro-oesophagiennes.

　　4Calculs biliaires :

　　L'obstruction biliaire due à la sténose des voies biliaires, l'infection biliaire récurrente sont des facteurs de risque élevés pour la formation de calculs biliaires, et les calculs biliaires déjà formés peuvent souvent causer une obstruction et une infection, formant un cycle vicieux, entraînant des récidives fréquentes de calculs biliaires.

　　Les lésions biliaires iatrogènes sont souvent

　　Première exigence

　　1Faites une diagnose complète avant l'opération et une compréhension approfondie de la pathologie de la vésicule biliaire, et élaborer un plan opératoire plus détaillé.

　　2Nommez un opérateur et un assistant capables d'effectuer l'opération.

　　3Choisissez une incision chirurgicale appropriée avec une bonne exposition.

　　4Restez toujours vigilant au risque de blessure des voies biliaires, reconnaissez soigneusement les relations entre l'artère biliaire, la vésicule biliaire et le canal biliaire commun, utilisez flexiblement les techniques opératoires de cholecystectomie antérieure et postérieure, et respectez le tabou de ne pas serrer, nouer ou couper arbitrairement toute structure.

　　5La cholecystectomie laparoscopique doit être effectuée sur une base de conditions et de formation, et la contre-indication doit être strictement contrôlée.

　　Deuxièmement, en cas de saignement imprévu ou d'autres événements, il faut traiter les urgences de manière calme et appropriée.

　　Dans le cas où l'exposition de la vésicule biliaire est médiocre ou mal reconnue, le saignement imprévu et le saignement désorganisé sont deux des principales causes de lésions des voies biliaires pendant l'opération.

　　1Exposer bien la vésicule biliaire, analyser en détail le triangle de la vésicule biliaire, il faut d'abord libérer la vésicule biliaire, lever avec une fil de coton sans nouer et couper, et s'assurer finalement de sa relation anatomique avant de nouer et couper. Si le triangle de la vésicule biliaire est sévèrement粘连, impossible de distinguer la vésicule biliaire, l'artère biliaire et le canal biliaire commun, utiliser la méthode de résection à partir du fond de la vésicule biliaire.

　　2Ne pas paniquer en cas de saignement pendant l'opération, assurer une bonne exposition, voir clairement le point de saignement et arrêter le saignement de manière appropriée. Si le saignement est abondant et le point de saignement est invisible, ne pas serrer aveuglément. Utilisez les doigts pour pincer l'artère hépatique et la veine porte dans le petit orifice de la paroi ombilicale, contrôler le saignement, aspirer le sang accumulé, arrêter le saignement par l'opérateur, et ne pas serrer sans cible dans le sang. Il faut éviter davantage à ce moment-là que personne ne vienne aider à exposer et à aspirer le sang, mais que l'opérateur et l'assistant s'efforcent de serrer aveuglément.

　　3、如为腹腔镜胆囊切除，则应及时中转开腹手术。

　　三、对于困难的胆囊切除术

　　有时因慢性胆囊炎症，胆囊萎缩成团，胆囊三角解剖结构难以分清。此时可在胆囊底部切开，手指在胆囊内为引导，向下分离，为防止胆总管损伤，可直接打开胆总管，插入bake扩张器，在其引导下，辨认与胆囊管的关系，不要盲目分离和切割。如果仍不能处理胆囊管，则应行部分胆囊切除或浆膜下胆囊切除术，以策安全。

　　术中配合术中胆道造影或术中B超，可以帮助了解胆道的解剖关系，防止胆管的损伤。特别是胆道多次手术病例，肝外胆管粘连严重者，更应在术前作好这些准备。

　　胆道狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在10mg/dl以下，急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果。

　　Pour les cas suspects, il est nécessaire d'effectuer les examens d'assistance nécessaires, les examens d'imagerie jouent un rôle très important, les patients suspects après l'opération doivent subir une échographie, une tomodensitométrie, une angiographie cholégraphique percutanée (PTC), une cholangiographie endoscopique rétrograde (ERCP), une angiographie cholégraphique par résonance magnétique (MRCP), une angiographie biliaire en forme de T, etc., pour clarifier le diagnostic, l'échographie et la tomodensitométrie sont des méthodes d'examen non invasives, permettant de comprendre la morphologie du foie, l'ampleur, la portée et les signes de la dilatation des voies biliaires, mais lorsqu'il y a des cicatrices autour des voies biliaires au-dessus de l'orifice du foie, leur utilisation est limitée, l'ERCP est une méthode d'angiographie à faible lésion, injectant le contraste par la papille de Vater en sens inverse dans le système biliaire, permettant de comprendre clairement la structure interne des voies biliaires, mais son inconvénient est qu'il ne peut comprendre que les parties en dessous de l'obstruction, dans les cas ayant subi une gastrectomie partielle et une anastomose bilio-entérique, son utilisation est limitée, la PTC est l'examen radiologique le plus approprié pour les lésions biliaires, pouvant是完全显示狭窄的胆管及其以上的胆管，充分了解阻塞以上的胆管情况，并能对黄疸病人行经皮肝穿刺置管引流术(PTCD)减黄，改善病人的术前情况，但急性胆管炎者禁忌应用，而且可引起胆汁漏，出血，胆管细小者穿刺不易成功，有些作者强调，胆管损伤的病人再手术前，必须要行PTC检查，MRCP，即磁共振胆胰管造影是一种新型的检查，为三维立体影像，可显示胆管狭窄的部位，胆管扩张的程度及是否合并结石，由于操作简便，无创性有替代PTC，ERCP的倾向，Dwerry-House等人认为MRCP可以减少3/4的病人进行不必要的ERCP检查，T形管造影利用前次手术留下的T形管或腹壁窦道进行胆道造影，能显示胆管病变但对肝内胆管显示不充分，对于胆管狭窄再手术前，进行选择性肝动脉造影可了解胆管血供，能提高再手术的成功率。

　　一、医源性胆管损伤吃哪些食物对身体好：

　　1、宜吃瘦肉、淡水鱼肉，鱼肉低脂肪但内含优质蛋白质，此外低脂肪高蛋白的肉类还有：淡水虾、鸡肉、兔肉。

　　2、最好以植物油炒菜，例如玉米油、花生油等。菜可以炖、煮、蒸为主，清淡是主要路线。奶制饮料最好饮用脱脂奶。

　　3、水果最好以富含维生素A：、橙子、杏仁、香蕉、苹果、核桃、花生、山楂、乌梅，苹果汁、梨子汁、甜菜汁可以食用。

　　4、粗粮、新鲜蔬菜、大蒜、洋葱、香菇、木耳、玉米须、麦麸能降胆固醇，宜食用。食用含维生素A或维生素K丰富的蔬菜：例如花椰菜就含有丰富维生素K，富含维生素A的蔬菜还有：胡萝卜、西红柿、菠菜、生菜、大豆、青豌豆。

　　二、医源性胆管损伤最好不要吃哪些食物：

　　1、不能吃胆固醇较高的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子、蟹黄。高脂肪的肉类建议少吃：例如肥肉。同时海鲜要少吃。

　　2、忌吃还没完全清洗干净的水果，防吃入蛔虫卵。炸土豆片、炸香蕉等煎炸水果切忌不能食用。

　　3、不能吃不干净、含农药残留、蛔虫卵的蔬菜，少吃刺激性蔬菜：例如芥菜。建议少吃：例如豆浆、豆糕等。

　　一、治疗

　　处理胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。

　　1、术中诊断的胆管损伤

　　术中及时发现并处理最为理想，因为组织健康修复成功率较高，同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性。

　　(1误扎肝外胆管而未切断者：通常只需拆除结扎线即可。但如果结扎过紧过久，或者松解后不能确信胆管通畅，则应考虑切开置入T管引流，以防止坏死或狭窄。胆管壁已有血运障碍坏死时，可切除该段胆管，进行端端吻合或胆肠吻合术。

　　(2肝外胆管切断伤：切断伤应进行端端吻合术，肝（胆）总管侧壁切开置入T管引流，同时游离十二指肠外侧腹膜以降低吻合口的张力。吻合技术要求两端良好，针距均匀，通常使用3-0号线。如果胆管损伤位置高，端端吻合有困难，或者胆总管切除段过长，经过游离十二指肠外侧腹膜后张力仍然很大，那么应该进行胆肠Roux-en-Anastomose ou anastomose bilio-pancréatique, une架支撑引流术后6Mois ou plus. Avec Roux-en-Y吻合术效果较佳。

　　(3)肝外胆管撕裂伤：术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤，如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50％，应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T管长臂置于缝合处做支撑。一定注意不能将T管从原裂伤处置入，以免术后狭窄。若缺损较大但胆管尚有部分连接者，可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜，脐静脉，肝圆韧带等组织修复，并加用内支撑引流术。浆膜上皮组织能较好地耐受胆汁的侵蚀，修复能力强，效果较好。

　　(4)胆总管下段损伤：一经发现应视具体情况做相应的处理：

　　①假道细小，无明显的出血，仅置T管引流和腹腔引流；

　　②假道较大，将胰头十二指肠向左内侧翻转，探查假道。若假道通向胰腺实质、肠道，无出血或出血已经停止，胆总管置T管引流，胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保持引流的通畅，一般多能痊愈。由于胰头十二指肠部解剖复杂，尽量避免复杂的手术处理。

　　2、术后早期诊断的胆管损伤

　　术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并进行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对胆漏为主要表现者，视引流情况而定。若胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察。若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。对于损伤72h以内、全身情况好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72h以上者，因往往继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引流做过渡治疗，2～3个月后再进行彻底性治疗。或在最恰当的位置放置一个有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24h连续灌洗，负压吸引促使炎症早日消退。此时勉强进行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。

　　3、晚期胆管狭窄

　　胆管狭窄发生在术后数月、数年，病人在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长，病人往往都有肝功能的损害，全身情况比较差。因此晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。

　　(1)术前准备：

　　①应详细了解以前的手术情况，进行必要的辅助检查，尽可能获得全面、清晰的X线胆道资料；

　　②胆外瘘患者除保持引流通畅、控制感染外，应进行瘘管造影；

　　③对于伴有黄疸的患者，应进行保肝治疗，并纠正凝血机制障碍；

　　④一般在情况较差者，应进行营养支持治疗，纠正水电解质紊乱、贫血及低蛋白血症；

　　⑤合理有效的应用抗生素；

　　⑥伴有黄疸，特别是胆红素大于171～342μmol/L持续时间3～4周或伴有感染、肾功能障碍者，应选用PTCD减黄，2～3周后再行手术治疗；

　　⑦已经伴有肝硬化、门静脉高压的病人，应先分期行胆道减压和门体静脉分流术，改善肝功能后再行决定性手术；

　　⑧提高机体的应激能力，全身情况低下的病人应在术中、术后应用地塞米松5mg/d。

　　(2)手术基本原则：手术操作步骤应规范化，力争一次成功。有的学者强调病人的生命系于外科医生的一针一线是毫不过分的。不论采用何种术式，成功的修复必须符合以下原则：

　　①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；

　　②吻合口足够大，无张力；

　　③吻合口血供良好；

　　④内置支撑管的时间应足够长；

　　⑤肝下应常规置引流，并保持通畅，防止感染。

　　(3)手术方式的选择：

　　①胆管端端吻合术，是将外伤及纤维化的胆管两个断端分离整修后做对端吻合。由于保留了胆管的括约肌功能，符合生理要求，从理论上讲最理想。但实际上远端胆管往往萎缩机化，无法与扩张的近端胆管做对端吻合。即使切除也很难完成无张力吻合，而且极易破坏胆管的轴性血供，术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少，仅适用于环状狭窄者。

　　②胆管十二指肠吻合术，是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠，符合正常生理途径。有两种术式：侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便，但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄，反复发作胆管炎，吻合口越来越小，甚至呈针孔样。此法还易发生食糜反流，胆管盲端可沉积结石，常并发逆行感染，尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症，但因距离远，吻合多困难，操作复杂，术后发生漏的可能性大，一旦发生往往合并十二指肠瘘，危害极大。此手术现较少采用，仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。为减少胆肠反流及盲端后遗症，近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的胆总管十二指肠吻合术，近期效果较好。

　　③胆管空肠Roux-en-Y吻合术：是在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠，以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点，不但可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制，适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合，目前应用最多，效果较好。吻合口再狭窄时，再手术也较方便。手术方法：自Treitz韧带以下15cm, c'est couper et ligaturer l'anneau péritonéal de l'intestin grêle au niveau de l'arc vasculaire péritonéal secondaire, pour que l'anneau pont de l'intestin grêle ait une grande mobilité. Fermer le bout résiduel de l'anneau pont, lever de la zone avasculaire du péritoine transversal50～60cm, et l'anastomoser avec le tronc biliaire (ou hépatique) en termino-latéral ou latéral. L'orifice d'anastomose doit être suffisamment grand, et il est nécessaire de couper la pointe ou la forme en bouche de poisson des extrémités des canaux biliaires (ou hépatiques) pour élargir leur diamètre. Faire une anastomose bilatérale en double couche de l'extrémité proximale de l'intestin grêle avec l'intestin grêle, et synchroniser le suture de la couche musculaire spongieuse avec l'anneau pont6～8cm pour prévenir le reflux. Il est recommandé de poser un conduit de drainage de support6mois pour prévenir la sténose. La chirurgie biliaire Roux-en-L'anastomose Y résout bien le problème de réétroflexion, mais certains patients développent toujours un reflux bilio-intestinal. Pour prévenir le reflux, Wang Xunying a conçu un plissement intestinal artificiel sur l'anneau pont, pour jouer le rôle de valve. Huang Zhiqiang et al. ont conçu un mamelon artificiel. Ils ont tous un bon effet à court terme, et l'effet à long terme doit être évalué davantage. De plus, la chirurgie biliaire Roux-en-Après l'anastomose Y, l'écoulement du bile dans l'intestin grêle affecte la neutralisation du suc gastrique par le bile, ce qui facilite l'apparition d'ulcères du duodénum, et les taux de survenue rapportés à l'étranger sont1.7%～22%, bien au-delà de l'anastomose biliaire et duodénale de la vésicule biliaire

　　④ Anastomose biliaire et duodénale intercalaire d'intestin grêle : c'est placer un segment court de l'intestin grêle entre la voie biliaire et le duodénum. Transférer le bile dans le duodénum pour maintenir l'acidité-basilité normale de l'intestin grêle, conforme à la physiologie normale. La méthode chirurgicale consiste à libérer la voie biliaire dilatée au-dessus de la sténose, à coudre et fermer l'extrémité distale. Couper un segment d'intestin grêle avec l'arc vasculaire péritonéal, généralement le deuxième ou le troisième arc vasculaire de l'intestin grêle, l'extrémité proximale de l'anneau est bloquée. Éliminer la couche musculaire spongieuse de l'extrémité distale de l'intestin grêle3～4cm, conserver la couche mucose, replier la couche mucose vers le haut et coudre pour former un mamelon artificiel. Le segment proximal de l'intestin grêle est levé par le péritoine transversal jusqu'au pôle hépatique, et une anastomose termino-latérale est réalisée. Libérer le deuxième et troisième segments du duodénum, faire une incision transversale dans la paroi intestinale sous le deuxième segment sur la paroi antérieure, insérer le mamelon et coudre l'intestin. Fermer l'espace péritonéal, attention à éviter la torsion péritonéale. En raison de l'écoulement du bile dans le duodénum, l'acidité-basilité de l'intestin grêle est normale, donc le taux de gastroduodénite est significativement réduit. L'intestin grêle intercalaire peut réduire la tension de l'anneau d'anastomose, et le taux de sténose après la chirurgie diminue. De plus, l'ajout d'un mamelon artificiel à l'extrémité distale de l'anneau grêle peut efficacement réduire le reflux du liquide du duodénum. Mais cette méthode chirurgicale est complexe et difficile, nécessitant trois anastomoses, et est difficile à promouvoir à grande échelle.

　　⑤ Chirurgie de réparation des voies biliaires : en utilisant les tissus autologues du patient ou d'autres matériaux biologiques pour réparer les sténoses des voies biliaires, le but est de préserver le canal naturel du bile et la fonction de la sphinctère d'Oddi, bien que le nombre de cas ne soit pas nombreux, mais tous ont obtenu un bon effet thérapeutique. Les matériaux disponibles incluent la vésicule biliaire autologue, la paroi gastrique avec vascularisation, la paroi intestinale grasse ou iléale avec vascularisation, la veine saphène externe, le ligament falciforme hépatique, la paroi péritonéale, etc. Wang Yu a signalé que la membrane péritonéale du veau a également obtenu un bon effet dans la réparation des sténoses biliaires. Cependant, la chirurgie de réparation des voies biliaires est généralement applicable uniquement aux sténoses biliaires incomplètement bouchées.

　　(4Le conduit de drainage de support interne : pour les reconstructions biliaires et intestinales difficiles à haute altitude, il est parfois nécessaire d'insérer un conduit de support, généralement conservé6mois au-dessus. Pour assurer que le processus de fibrose se forme et se定型 sur le support, ce qui est d'une grande importance pour prévenir le rétrécissement récurrent et améliorer l'efficacité. Certains auteurs pensent également que l'anneau d'anastomose doit être plus grand que1.5cm au-dessus ne nécessite pas de tube de support. La partie sténosée après la blessure affecte généralement le cholédoque latéral supérieur, le cholédoque latéral supérieur proximal manque de longueur suffisante pour la réparation et la reconstruction, les infections biliaires récurrentes entraînent la fibrose, l'atrophie, le rétrécissement de la cavité, la formation des cicatrices à la zone porte hépatique rend la topographie cholédoque plus difficile. Si il y a un fuites biliaires, ou que l'jaundice obstructif provoque des lésions hépatiques et une altération du mécanisme de coagulation, le saignement est souvent trop abondant pendant l'anatomie, il est difficile d'obtenir un cholédoque sain et bien vascularisé avec un diamètre approprié pour l'anastomose. Même si l'anastomose est réalisée à contrecœur, le taux de rétrécissement post-opératoire est élevé. Avec l'augmentation du nombre d'opérations, la cicatrisation est de plus en plus grave, la difficulté de la réopératoire est plus grande, et le taux de succès est plus bas. Par conséquent, pour garantir le succès du traitement chirurgical, prévenir la récurrence du rétrécissement, le tube de drainage de support interne doit être laissé en place pendant une longue période. Le tube de drainage de support a les fonctions suivantes :

　　①Supporter le cholédoque, prévenir le rétrécissement；

　　②Le drainage et la décompression favorisent la croissance de l'anneau d'anastomose；

　　③L'irrigation post-opératoire est favorable à l'élimination des calculs résiduels, et conserve un accès pour le traitement endoscopique；

　　④Peut fournir un canal pour la radiographie post-opératoire. Le temps de pose du tube de drainage de support dépend des conditions anatomiques et pathologiques des cholédoques extra-hépatiques utilisés pour la réparation, de la difficulté technique et de l'estimation du temps nécessaire à la maturation de la fibrose. En raison du risque de rétrécissement après la réparation chirurgicale de la sténose cholédoque, le tube de support devrait être conservé6mois～1Année, plus le nombre d'opérations est élevé, plus le temps de pose doit être long. Le tube de support peut être divisé en tubes en Y, T, U selon sa forme. Selon le matériau, il peut être divisé en tubes en caoutchouc, tubes en silicone, etc. Le support abdominal est de tirer un tube de support au-dessus ou en dessous de l'anneau d'anastomose, et de le faire sortir à travers la paroi abdominale. Le support hépatique est de faire passer l'extrémité externe du tube de drainage à travers le cholédoque intrahépatique à travers la substance hépatique, puis de le faire sortir par la face diaphragmatique de l'hépatique, et de le faire sortir par la paroi abdominale, l'autre extrémité est tirée vers l'extérieur du cholédoque hépatique, également sorti par la paroi abdominale et fixé. La forme entière du tube de drainage ressemble à une U, c'est ce qui est appelé la technologie de tube U, et il est également possible de laisser le proximal dans la cavité intestinale sans le faire sortir. La technologie du tube U a les fonctions de drainage et de support, et il est facile à remplacer après que le cathéter a vieilli. Mais il y a également des défauts, comme l'augmentation des abcès sous diaphragmatiques, des infections des voies biliaires, et apportent beaucoup d'inconforts à la vie du patient. Récemment, il y a eu une exo-La méthode d'endoprothèse, c'est-à-dire d'enterrer le tube de drainage sous la peau, et l'autre extrémité est laissé dans la cavité intestinale par l'anneau d'anastomose choléro-intestinale, il est possible de procéder à l'irrigation et à la radiographie à partir de l'extrémité enterrée sous la peau. Ce type de chirurgie permet une qualité de vie post-opératoire élevée pour le patient, et le patient est facile à accepter.

　　(5)Les facteurs influençant le pronostic : les facteurs influençant l'efficacité du traitement lors des opérations chirurgicales incluent :

　　①La technique de réparation est inappropriée, l'anneau d'anastomose n'a pas atteint le mucosa à mucosa, l'anneau d'anastomose a de la tension；

　　②La position de placement du tube de support n'est pas appropriée, il n'y a pas de drainage biliaire après le placement；

　　③Le retrait du tube de drainage est trop précoce, le temps de support est insuffisant；

　　④L'anneau d'anastomose choléro-intestinale est trop petit；

　　⑤Lors de la réopératoire, le cholédoque au-delà de l'obstruction n'a pas été trouvé；

　　⑥Lors de l'opération, l'axe longitudinal du cholédoque n'a pas été pris en compte；3、9l'apport sanguin axial du point.

　　De plus, le type de rétrécissement peut également affecter l'efficacité du traitement：

　　①Le site de blessure est élevé, la difficulté de réparation est grande, les chances de échec sont plus grandes；

　　② Plus le nombre de réparations et de reconstructions est élevé, plus la probabilité de récidive de la sténose après la chirurgie est grande；

　　③ Un temps d'obstruction long, accompagné de cirrhose et d'hypertension portale, entraîne une faible immunité après la chirurgie, et une forte probabilité de complications et de récidive de la sténose.

　　(6) Soins non chirurgicaux :

　　① Expansion de la sténose biliaire par le canal T : Elle est adaptée aux sténoses des吻合口 cholédo-gastriques, des吻合口 cholédo-cholecystiques, des sténoses secondaires causées par des blessures chirurgicales, et aux sténoses inflammatoires inférieures aux voies biliaires. En résumé, tant que la portée de la sténose est limitée et que le cathéter par le canal T est accessible, cette procédure peut être réalisée. Après avoir fait une angiographie T pour déterminer l'état de la maladie, insérez un fil guide dans la zone de sténose le long du tube T, puis insérez l'expansionneur le long du fil guide. Par F8Commencez par12, F14, F16à la section étroite pour atteindre le diamètre du F18. Enfin, traverser le F18L'expansionneur est fixé et conservé, et connecté à l'appareil de drainage. L'expansion peut également être effectuée en plusieurs étapes. Parfois, une ouverture latérale près de la zone de sténose est pratiquée pour faciliter le drainage. Le temps de support final devrait être2Mois, pour réduire les récidives.

　　② Expansion par穿刺 hepato-perpétrée avec ballon : Elle est principalement utilisée pour les sténoses bénignes des voies biliaires extra-hepato-gastriques courtes, et peut également être appliquée aux sténoses des voies biliaires intra-hepato-gastriques grandes, mais la difficulté technique est grande et le taux de succès est faible. Commencez par PTC, puis introduisez le cathéter à ballon dans la zone de sténose sous le contrôle de la radiographie, puis injectez du contraste dans le ballon pour vérifier et ajuster la position du cathéter à ballon. Une fois la position satisfaisante, appliquez une pression pour l'expansion,1fois/d,2Semaine, et peut être efficace. Avant de retirer le cathéter à ballon, un tube de support peut être inséré pour prévenir les récidives. Les tubes de support en alliage de mémoire récemment développés ont un effet optimiste et une grande importance clinique.

　　③ Chirurgie endoscopique de la papillotomie (EST) : Elle ne convient qu'aux patients avec une sténose à la fin du cholédoque, et la zone de sténose doit être inférieure à3cm.

　　④ Traitement de la sténose biliaire par cholangioscope : Les sténoses absolues causées par des opérations ou des blessures peuvent être dilatées et laissées en place avec des cathéters spéciaux, ou traitées par des cathéters à ballon de nylon pour l'expansion.

　　Deuxièmement, la pronostic

　　Le taux de mortalité des lésions des voies biliaires est d'environ5%, et les invalides sont très courants. Si les lésions ne peuvent pas être réparées, une cholécystite intermittente et une maladie hépatique secondaire inévitables se produiront.

　　Le taux de succès des corrections chirurgicales des sténoses est90%. Dans certains centres médicaux spécialisés dans le traitement des sténoses, leur expérience suggère que les patients qui ont subi plusieurs interventions infructueuses et n'ont pas encore été débarrassés des obstructions peuvent également obtenir de bons résultats. Par conséquent, ces maladies n'ont pas besoin d'être prises en considération pour le traitement par transplantation hépatique.