医源性胆管损伤

　　一、发病原因

　　Moorhead从958例胆管狭窄的原因分析中发现，手术损伤病人34％是由于术中出血多，盲目钳夹结扎造成；22％的是由于胆囊三角变异或局部炎症明显时发生；21％是由于胆总管被结扎；5％发生于较困难的胃大部切除术中。梁力建报道20例胆管损伤，除1例发生于急诊手术，另1例LC时局部粘连解剖不清外，其他胆管损伤都发生于正常解剖、难度不大的情况下。如1例因T形管引流出血性液体，再次剖腹行胆总管出血结扎术，手术后T形管造影发现远端明显狭窄。另1例胆囊切除术时细针穿刺过胆总管，未做T形管引流而导致术后胆漏。2例因术中小血管出血，缝合止血时缝针分别穿破肝总管、右肝管造成胆汁性腹膜炎。Johnston对胆管损伤的原因归结为3点：危险的病理、危险的解剖、危险的手术，亦即解剖因素、病理因素和技术因素。

　　1、解剖因素

　　胆囊三角变异非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血，在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。因此熟知胆管变异是手术成功的关键。

　　2、παθολογικοί παράγοντες

　　Σε περιπτώσεις επείγουσας φλεγμονής των χοληδοχών, φλεγμονής της κύστης της χολής με νεκρωτική φλεγμονή, χρονικής συρρικνώσεως της κύστης της χολής, συνδρόμου Mirizzi, η κύστη της χολής και τα περιβάλλοντα όργανα εμφανίζουν οίδημα, ερυθρότητα, φλεγμονή και εσωτερικές φυσαλίδες που καθιστούν δύσκολη την αναγνώριση της φυσιολογικής ανατομικής σχέσης, αυξάνοντας την δυσκολία της χειρουργικής. Επιπλέον, αυξάνεται και η πιθανότητα εκδήλωσης απρόβλεπτων συμβάντων. Επιπλέον, η χρονική ελκώδης-ulcer του δωδεκαδάκτυλου, λόγω της φλεγμονής και της συσφίξεως των περιβάλλοντων ιστών, της ανατομικής διαταραχής του ήπατος και του δωδεκαδάκτυλου, της μείωσης της απόστασης μεταξύ της χοληδόχου και της-ulcer, μπορεί να προκαλέσει βλάβη στη χοληδόχο κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης της μεγάλης μερίδας του στομάχου, ακόμη και βλάβη στη σφιγμολογία της θυρεοειδούς φλέβας.

　　3、τεχνικοί παράγοντες

　　Η εμπειρία και η σοβαρότητα του χειρουργού είναι ένα σημαντικό παράγοντα για την επιτυχία της χολαγωγικής χειρουργικής. Επιπλέον, η κατάσταση της αναισθησίας κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η φωτισμός, η έκθεση, η σωματική παχυτότητα του ασθενούς είναι παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της χειρουργικής επέμβασης.

　　Η βλάβη του χολαγωγού κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης LC, εκτός από τους παραπάνω λόγους, η τεχνική κατάσταση του λαβοσκοπικού εξοπλισμού είναι και ένας πιθανός κίνδυνος. Πρώτα, ο χειρουργός επηρεάζεται από την εικόνα του δυνητικού συστήματος τρισδιάστατης εικόνας και την ασαφή οπτική γωνία. Δεύτερον, η χειρουργική επέμβαση εξαρτάται μόνο από τα εργαλεία, δεν μπορεί να αγγίξει με τα χέρια και να χάσει την εμπειρία. Επιπλέον, η πηγή φωτός και η κάμερα προχωρούν από το κάτω προς τα πάνω, όταν οδηγούνται προς την κεφαλή με την αριστερή πλευρά, η κεφαλή του胆囊ου καλύπτει την περιοχή του τριγώνου Calot, μειώνοντας το γωνία του χολαγωγού με την χολαγωγική χολή, και είναι εύκολο να συγχέουν τον χολαγωγό με την χολαγωγική χολή και να συμπτυξούν τον χολαγωγό. Είναι πιο πιθανό να συμβεί όταν η χολαγωγική χολή είναι σύντομη και κοντή ή παράλληλη με τον χολαγωγό. Επιπλέον, η καθυστερημένη στένωση του χολαγωγού μετά τη χειρουργική επέμβαση LC είναι συχνή, σχετική με την ηλεκτρική βλάβη του εξωτερικού χολαγωγού που προκαλείται από το ηλεκτροκύκλωμα και την ηλεκτροκαύση.

　　Δεύτερον, η μηχανισμός της ασθένειας

　　1、με βάση το χρόνο της βλάβης

　　Διακρίνονται σε βλάβη της αρχής του χολαγωγού και στένωση του χολαγωγού σε αργή φάση.

　　(1Η βλάβη του χολαγωγού στην αρχή: Είναι μια σειρά από κλινικά σημεία που σχετίζονται με τη βλάβη του χολαγωγού που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή πριν την αποχώρηση από το νοσοκομείο. Η βλάβη του χολαγωγού που αναγνωρίζεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, όπως η διαρροή του χολού στο πεδίο της χειρουργικής επέμβασης, η ανοιχτή κατάσταση του χολαγωγού, η τυχαία συμπτυξή του, είναι σπάνια. Η πλειοψηφία των βλαβών του χολαγωγού αναγνωρίζονται κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης μετά την αποχώρηση από το νοσοκομείο. Επειδή αναγνωρίζονται νωρίς, η αντιμετώπιση είναι γενικά εύκολη και η πρόγνωση είναι καλή.

　　(2Η στένωση του χολαγωγού σε αργή φάση: Οι συμπτώματα εμφανίζονται αργά, με στένωση του χολαγωγού να είναι η κύρια. Οι περισσότερες αλλαγές είναι σχετικές με την τοπική αιμορραγία του χολαγωγού, ή η τοπική ουλίτιδα και η υπερπλασία των συνδετικούς ιστούς που προκαλούνται από τη διήθηση του χολού, προκαλώντας σταδιακή στένωση του χολαγωγού. Από τη βλάβη του τοιχώματος του χολαγωγού μέχρι την εμφάνιση τοπικών συμπτωμάτων στένωσης χρειάζεται3μήνες ~1Ετών, μερικές φορές και ως3～5Ετών. Εμφανίζεται ως προοδευτική ικμηλία, επαναλαμβανόμενη χολαγωγίτιδα. Η διάγνωση είναι δύσκολη, η επανορθωτική χειρουργική επέμβαση έχει πολλά συνεπαγόμενα προβλήματα και η θνησιμότητα είναι υψηλή, η θεραπευτική απόδοση δεν είναι ικανοποιητική.

　　2、με βάση τις χαρακτηριστικές βλάβες

　　Διακρίνονται σε βλάβη από διήθηση χολού, βλάβη από στένωση και βλάβη από ψευδής δίοδο της κάτω άκρης του χολαγωγού.

　　(1Η βλάβη του χολαγωγού από διήθηση χολού: Είναι η βλάβη του χολαγωγού που προκαλείται από πολλαπλούς λόγους, όπως ρωγμές, περικοπές, νεκρωτικές διάβρωσεις και διάβρωση της υπολειπόμενης άκρης της χολαγωγικής χολής. Αν η διήθηση του χολού είναι εμφανής, μπορεί να αναγνωριστεί κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Αν η διήθηση είναι μικρή ή αν ο χειρουργός παραλείπει τον έλεγχο, ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει χολική περιτονίτιδα μετά από μερικές ημέρες, και τότε μπορεί να υποψιαστεί και να θεραπευτεί.

　　(2Η βλάβη του χολαγωγού από στένωση: Περιλαμβάνει την τυχαία συμπτυξή ή συμφιλεύση (περικοπή ή μέρος περικοπής) των εξωτερικών χολαγωγών και της παραπληρωματικής δεξιάς ηπατικής χολαγωγού, μηχανική βλάβη, και η ηλεκτροκαύση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης LC μπορεί να προκαλέσει τοπική ανεπαρκή αιμοδότηση και να προκαλέσει δευτερογενή στένωση του χολαγωγού. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν συμπτώματα μετά από αρκετές ημέρες ή μήνες, με συχνή εκδήλωση προοδευτικής ικμηλίας και επαναλαμβανόμενης χολαγωγίτιδας.

　　(3Η βλάβη της κάτω άκρης του χολαγωγού από ψευδής δίοδος: Πολλές φορές προκαλείται από την ενδοχειρουργική εξέταση του χολαγωγού με τον εκσπαστήρα Bakes που passages βιαστικά την κάτω άκρη του χολαγωγού, προκαλώντας βλάβη στο ψευδές δίοδο χολαγωγού-δεκαδάκτυλου δωδεκαδάκτυλου, εκτός αν συμβεί μεγάλη αιμορραγία κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Πιθανόν να αναγνωριστεί μετά τη χειρουργική επέμβαση με τοπική λοιμώδη διαρροή και διάβρωση που προκαλεί το χολαγωγικό-δεκαδάκτυλο σύνδεσμο.

　　3、κατηγοριοποιημένος ανάλογα με το σημείο της βλάβης

　　Για να σχεδιάσουμε καλύτερα το σχέδιο θεραπείας και να αξιολογήσουμε την αποτελεσματικότητα της θεραπείας, ο Bismuch κατηγοριοποίησε τους ασθενείς με προχωρημένη στένωση της χοληδόχου οδού ανάλογα με το σημείο της βλάβης ως εξής: Ι το σημείο από την αρχή του κύριου χοληδόχου σωλήνα προς το άκρο2πέρα από 1 cm; ΙΙ το σημείο από την αρχή του κύριου χοληδόχου σωλήνα προς το άκρο2μέσα από 1 cm; ΙI το σημείο συνάντησης των αριστερών και δεξιών χοληδόχων σωλήνων; IV η αριστερή ή δεξιά χολήδοχος; V το σημείο κλάσης των αριστερών και δεξιών χοληδόχων σωλήνων.

　　（1） Η χοληδόχος οδός είναι ο δίαυλος εκροής και απορρόφησης του ήπατος, και έχει σημαντική φυσιολογική λειτουργία με τη φυσική σύνδεση με την εντέρου, που έχει σημαντική σημασία για τη διάσπαση και την απορρόφηση και την ολική μεταβολιστική διαδικασία. Η χειρουργική βλάβη της χοληδόχου οδού μπορεί大致 να συνοψιστεί ως χοληδόχος διήθηση, περιφερική ικτερότητα, στένωση της χοληδόχου οδού μετά από χειρουργική επέμβαση3Τύπος:

　　① Στη χειρουργική αφαίρεση της κύστης του γαλακτογόνου, η τυχόν αποκοπή μέρους ή όλου του χοληδόχου σωλήνα μπορεί να προκαλέσει περιορισμένη ή διασπειρωμένη χοληδόχα περιτονίτιδα λόγω της ρήξης της χολής, η οποία τελικά οδηγεί στην εκροή της χολής εκτός του σώματος. Αυτή η βλάβη δεν ανακαλύπτεται συχνά από τον χειρουργό, καθώς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, λόγω της αναισθησίας, της χειρουργικής βλάβης και άλλων παραγόντων, η απόρριψη της χολής από τον ήπαρ παρεμποδίζεται προσωρινά, η πίεση της χολής μειώνεται και κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης υπάρχουν μόνο μικρές ή καθόλου σημαντικές ροές χολής, που δεν προκαλούν την προσοχή του χειρουργού και χάνεται η ευκαιρία άμεσης αντιμετώπισης. Όταν η λειτουργία της χολής του ήπατος επανέρχεται σταδιακά μετά την επέμβαση, η κλινική εμφανίζεται ως σημεία περιτονίτιδας ή το χόλυο εξέρχεται από την απόφραξη.

　　② Η περιφερική ικτερότητα είναι η αποτέλεσμα της στένωσης της κύριας χοληδόχου οδού ή του κύριου χοληδόχου σωλήνα κατά τη χειρουργική αφαίρεση της κύστης του γαλακτογόνου, προκαλώντας την απότομη και συνεχώς αυξανόμενη κίτρινη χρωμάτωση του οργανισμού, και ακολουθείται από το σκουρόχρωμο ούρο, το λευκό σκαθάρι και την κνησμό του οργανισμού και άλλα συμπτώματα.

　　③ Η στένωση της χοληδόχου οδού μετά από χειρουργική επέμβαση είναι η κακή συνέπεια της βλάβης της χοληδόχου οδού κατά τη χειρουργική αφαίρεση της κύστης του γαλακτογόνου. Οι συμπτώματα εμφανίζονται αργά, συχνά με πόνο στην κοιλιά που αναπτύσσεται για εβδομάδες ή μήνες μετά την επέμβαση, διακοπές θερμοκρασίας και κολυβήματα. Καθώς η νόσος εξελίσσεται, η κολυβήματα δεν μπορούν να εξαφανιστούν πλήρως κατά τη διάρκεια των περιόδων της χοληδόχου λοιμώξεως. Αυτό οφείλεται συχνά σε βλάβες και ρήξεις της χολής, που προκαλούν την ουσιαστική συσσώρευση της χολής στον ήπαρ, ή μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, η περιοχή κάτω από τον ήπαρ και τα κύτταρα γύρω από την χοληδόχο οδό αναπτύσσουν προοδευτική φυβρωμάτωση και υπερπλασία λόγω της ισχυρής χημικής διέγερσης από την χολική οξύτητα, προκαλώντας την δυστροφία της χοληδόχου τοιχίας και τη στενότερη διάνοιξη του σωλήνα, και επιδεινώνεται με την εξέλιξη της χοληδόχου λοιμώξεως.

　　（2） Η βλάβη που προκαλείται από αυτές τις αλλαγές είναι:

　　① Καταστρέφει την επικοινωνία μεταξύ του χολής και του εντέρου, προκαλώντας δυσκολίες στη διάσπαση και την απορρόφηση, και προκαλεί συνολική καταπόνηση.

　　② Η χοληδόχα περιτονίτιδα προκαλεί συνολική διαταραχή του ενδοοργανισμικού περιβάλλοντος.

　　③ Η δημιουργία χοληδόχου διήθησης προκαλεί διαταραχή της υδροηλεκτρολύτη και της ισορροπίας pH, και επειδή είναι ένας μη άμεσος δίαυλος χολής, είναι πολύ εύκολο να επαναληφθεί η μη ελεγχόμενη πυοχολήτιδα χοληδόχου λοίμωξη λόγω της κακής διέλευσης. Όλα αυτά είναι οι κύριες αιτίες θανάτου των ασθενών στις αρχικές περιόδους της ασθένειας.

　　④ Πλήρης και απόλυτη οριστική στένωση της χοληδόχου οδού, στενώσεις της χοληδόχου οδού μετά από χειρουργική επέμβαση και επαναλαμβανόμενη χοληδόχος λοίμωξη προκαλούν βλάβες στην ηπατική ουσία. Αν δεν αντιμετωπιστούν άμεσα ή αν η θεραπεία αποτύχει, θα αναπτύξουν βαθιά χοληδόχα σκληρότητα και αυξημένη πίεση της portal φλέβας, η θεραπεία θα είναι πιο δύσκολη και η πρόγνωση θα είναι πολύ σοβαρή.

　　Αν η χολήρα δεν ελεγχθεί, οι επιπλοκές θα εμφανιστούν γρήγορα, μπορεί να σχηματιστεί η χολήρα της κοιλιακής μυοκαρδίας και η πυοσφαιρίτιδα. Η συνεχής χοληδόχος λοίμωξη που προκαλείται από τη στένωση μπορεί να αναπτυχθεί σε πολλαπλές ενδοκαρδιακές αμυγδαλές και λοίμωξη του αίματος. Η σωστή θεραπεία της βλάβης των χοληδόχων για πρώτη φορά έχει μεγάλη επίδραση στη πρόγνωση του ασθενούς και την έκταση της δυσκολίας της επαναληπτικής χειρουργικής επέμβασης, πρέπει να είναι πολύ προσεκτική, να ελέγχει σφίγγει το πρώτο θεραπευτικό principia και την ευκαιρία, να αποτρέψει την επανεμφάνιση της στένωσης και την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών.

　　Πρώτο, πρώιμη βλάβη των χοληδόχων

　　1、Χολήρα:

　　Πολλές φορές εμφανίζονται σε ασθενείς με κοιλιακό χοληδόχο, χοληδόχο, κοιλιακό χοληδόχο που αποκοπεί μέρος ή ολόκληρα, ή ασθενείς με χολήρα από τον τραυματισμό του υπολειπόμενου κόλπου του κοιλιακού χοληδόχου, λόγω της αναισθησίας, της χειρουργικής βλάβης, η χολή του ασθενούς συχνά εμποδίζεται, οπότε η μικρή διάνοιξη της χολής είναι σπάνια αναγνωρισμένη από τον χειρουργό, χάνεται η ευκαιρία της αποκατάστασης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, οι ασθενείς εμφανίζουν χολήρα κοιλιακής υγρότητας, η κοιλιακή διηγήσιμη γραμμή έχει υγρό χολής, αν συνδυάζεται με λοίμωξη, εμφανίζεται η χολήρα κοιλιακής μυοκαρδίας, η κοιλιακή διηγήσιμη γραμμή εκκρίνει χολή, πρέπει να διαφοροποιηθεί από τη μικρή βλάβη του παραπλεύοντος χοληδόχου.3～5Ημέρες μπορεί να σταματήσει αυθόρμητα, ενώ η ποσότητα της χολής που εκκρίνεται από τον τραυματισμό των χοληδόχων είναι μεγάλη, η διάρκεια είναι μεγάλη, αν η θέση του οδηγού του οδηγού είναι τοποθετημένη λάθος, η αποτυχία της διέλευσης, οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν πυοσφαιρίτιδα, παραλυση του εντέρου κ.λπ. συμπτωμάτων δηλητηρίασης.

　　2、Κίρρωση της απόφρασης:

　　Η σταδιακή και αυξανόμενη κίρρωση που εμφανίζεται κατά κύριο λόγο στον κάτω ή τον πλήρη κλείσιμο ή σφίξιμο του κοιλιακού χοληδόχου ή του κοιλιακού χοληδόχου, οι ασθενείς συχνά αισθάνονται δυσφορία στην επάνω κοιλιακή περιοχή, η ούρα είναι κίτρινη.

　　3、Διαφράξη της κοιλιακής χοληδόχου και του δωδεκαδάκτυλου:

　　Γενικά μετά την επέμβαση την7Ημέρες από την έξοδο του μεγάλου αριθμού των δυσάρεστων υγρών από το T-συγκολλητικό, που περιέχουν καφέ σκουριασμένα σύνθετα υλικά, μερικές φορές ακόμη και υπολείμματα τροφής, η ποσότητα της απόδοσης του T-συγκολλητικού μπορεί να φτάσει τα1000～1500ml, οι ασθενείς συχνά εμφανίζουν τρέμους και υψηλή θερμοκρασία, αλλά δεν εμφανίζεται κίρρωση ή εμφανίζεται μόνο ελαφρά κίρρωση.

　　4、Λοίμωξη:

　　Η στένωση των χοληδόχων προκαλεί αποφράσεις, δυσκολία στη διέλευση της χολής, συσσώρευση της χολής, η ανάπτυξη βακτηρίων προκαλεί αιφνίδια λοιμώξεις των χοληδόχων, εμφανίζονται συμπτώματα πόνου στο όνειρο, πυρετό, κίρρωση κ.λπ., οι ασθενείς με χολήρα που εμφανίζουν λοιμώξεις μετά την επέμβαση προκαλούν διασπορά λοιμώξεων, εμφάνιση εμπύρετου, οσφυοπαχυλόπονο, πυοσφαιρίτιδα κ.λπ., και μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα παραλυσης του εντέρου κ.λπ. συμπτωμάτων δηλητηρίασης.

　　Δεύτερον, τελική στένωση των χοληδόχων

　　Τα συμπτώματα συχνά εμφανίζονται μετά την πρώτη χειρουργική επέμβαση3μήνες ~1Ετη, συχνά λανθασμένα αποδίδεται σε εσωτερικούς λίθους του ήπατος, ηπατίτιδα, χολανγίτιδα κ.λπ., στη κλινική υπάρχουν τα εξής σημεία.

　　1、Προσυνεχής λοίμωξη των χοληδόχων:

　　Η παθολογική βάση της τελικής στένωσης των χοληδόχων είναι η σταδιακή στένωση των χοληδόχων, η οποία προκαλεί δυσκολία στη διέλευση και την απομάκρυνση της χολής, και μπορεί να προκαλέσει λοίμωξη του δωδεκαδάκτυλου, σε σοβαρές περιπτώσεις σοβαρή λοίμωξη του αίματος, ακόμη και το πεντάπτυχο του Charcot, η βελτίωση μετά την αντιβιοτική θεραπεία, αλλά επειδή η βασική παθολογική βάση εξακολουθεί να υπάρχει, συχνά επανεμφανίζεται, πολλοί ασθενείς αποκρίνονται λανθασμένα ως εσωτερικοί λίθοι του ήπατος.

　　2、Κίρρωση της απόφρασης:

　　Η στένωση των χοληδόχων είναι μια σταδιακή και συνεχής αλλαγή, στην αρχή δεν υπάρχει κίρρωση, αλλά καθώς η στένωση της ροής μειώνεται περαιτέρω, εμφανίζεται η κίρρωση της απόφρασης, η οποία αυξάνεται σταδιακά, συνοδευόμενη από λίθους, και η συχνή λοίμωξη προκαλεί πιο έντονες συμπτώσεις.

　　3、Χοληλογενής κίρρωση του ήπατος:

　　Κατά τη διάρκεια της μακράς χρονικής περιόδου της αποκλειστικής ροής, της συσσώρευσης της χολής, λόγω της υψηλής πίεσης στο κοιλιακό σφinctερ, η διάτρηση των κοιλιακών σφinctερ και η ροή της χολής στον ιστό του ήπατος προκαλεί υπερπλασία των ιστών του συνδετικού ιστού, την αλλαγή της δομής του ήπατος και τη νεκρωση του ιστού, τελικά οδηγώντας σε ηπατική cirrhosis και την υπέρταση της κοιλιακής φλέβας, η κλινική εμφάνιση της διόγκωσης του ήπατος και του σpleνικού, της περιτονίτιδας, της κυστίτιδας, της βλάβης της λειτουργίας του ήπατος, της διαταραχής της αιμοσφαιρικής συνοχής και της υποτροφίας, και μερικές φορές η ασθένεια μπορεί να προκαλέσει μεγάλη αιμορραγία του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος λόγω της σφίξεως της σφίξεως της φλέβας της οισοφαγής και του στομάχου.

　　4Κοιλιακοί λίθοι:

　　Η στένωση του κοιλιακού σφinctερ που προκαλεί τη ροή της χολής, η επαναλαμβανόμενη λοιμώδης ασθένεια του κοιλιακού σφinctερ είναι ένας υψηλός κίνδυνος για τη δημιουργία λίθων, και οι ήδη σχηματισμένοι λίθοι συχνά προκαλούν μπλοκαρισμό και λοιμώδεις ασθένειες, οι τρεις互为因果, δημιουργώντας μια κακή κύκλο, οδηγώντας σε επαναλαμβανόμενη ασθένεια του κοιλιακού σφinctερ.

　　Η βλάβη του κοιλιακού σφinctερ από το ιατρικό επαγγελματία είναι συχνά «χαρακτηριστική» της τύχης, από πολλαπλούς παράγοντες, και η σημαντική είναι η πρόληψη. Η εκδήλωση του δεν είναι απλώς ένα σφάλμα «για μια στιγμή» κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, αλλά το αποτέλεσμα της συνολικής διαδικασίας διάγνωσης και θεραπείας. Στην πρόληψη της βλάβης του κοιλιακού σφinctερ, η έμφαση στην τεχνική εκπαίδευση, τη διαχείριση της τεχνικής και την αντιμετώπιση της ανευθυνότητας είναι πάντα πολύ σημαντική. Η χειρουργική αφαίρεση της κοιλιακής σφinctερ με το ενδοσκοπικό εργαλείο παρέχει μια νέα τεχνική μέθοδο, λόγω της εφαρμογής ειδικών πόρων (ηλεκτροσκόπηση, λάιζερ, μικροκύματα), προσθέτει νέες χαρακτηριστικές ιδιότητες όπως η μυστικότητα και η παρατεταμένη διάρκεια στις παθολογικές αλλαγές μετά τη βλάβη, θέτοντας νέες απαιτήσεις στη κλινική εργασία, η πρόληψη της βλάβης του κοιλιακού σφinctερ είναι επίσης η κύρια υπόθεση. Η ασφαλής αφαίρεση της κοιλιακής σφinctερ πρέπει να ακολουθεί τα εξής πρότυπα:

　　Πρώτο: Βασικές απαιτήσεις

　　1Προετοιμαστείτε για πλήρη διάγνωση πριν από την επέμβαση και κατανοήστε πλήρως την παθολογία της κοιλιακής σφinctερ, και προετοιμαστείτε για έναν σχετικά λεπτομερή χειρουργικό σχεδιασμό.

　　2Διορίστε γιατρούς και βοηθούς που μπορούν να εκτελέσουν την επέμβαση.

　　3Επιλέξτε κατάλληλο τμήμα για το χειρουργείο και αποκαλύψτε καλά.

　　4Συνεχώς προστατευτείτε από τη δυνατότητα βλάβης στο κοιλιακό σφinctερ, αναγνωρίστε προσεκτικά την αρτηρία της κοιλιακής σφinctερ, το κοιλιακό σφinctερ και το κοιλιακό σφinctερ, και χρησιμοποιήστε ευέλικτα τις τεχνικές της οπίσθιας και προελαύνουσας αφαίρεσης της κοιλιακής σφinctερ, και παραμείνετε πιστοί στην απαγόρευση της κλειδί, κλείσιμο ή κόψιμο οποιασδήποτε δομής.

　　5Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής αφαίρεσης της κοιλιακής σφinctερ με το ενδοσκοπικό εργαλείο, πρέπει να γίνει με βάση ορισμένες προϋποθέσεις και εκπαίδευση, και να ελεγχθούν αυστηρά οι ενδείξεις.

　　Δεύτερο: Κατά τη διάρκεια της έκτακτης αιμορραγίας ή άλλων συμβάντων, πρέπει να αντιμετωπιστεί με ηρεμία και προσεκτικά.

　　Σε περιπτώσεις όπου η ορατότητα του κοιλιακού σφinctερ είναι κακή ή δεν μπορεί να αναγνωριστεί σωστά, η ανεξέλεγκτη αιμορραγία κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι μια από τις δύο κύριες αιτίες που προκαλούν βλάβες στο κοιλιακό σφinctερ.

　　1Προσπαθήστε να αποκαλύψετε την κοιλιακή σφincter, αναλύστε προσεκτικά το τρίγωνο της κοιλιακής σφincter, πρέπει πρώτα να ελευθερώσετε το κοιλιακό σφincter, να τον ανασηκώσετε με μπατάρα χωρίς να τον κλείσετε, και τελικά να αποφανθείτε για τη φυσιολογική του σχέση και να τον κλείσετε και να τον κόψετε. Αν συναντήσετε σοβαρές συμφύσεις στο τρίγωνο της κοιλιακής σφincter και δεν μπορείτε να αναγνωρίσετε το κοιλιακό σφincter και την αρτηρία της κοιλιακής σφinctερ ή το κοιλιακό σφinctερ, χρησιμοποιήστε τη μέθοδο αφαίρεσης από την βάση της κοιλιακής σφinctερ.

　　2Δεν πρέπει να αγχάζεστε όταν συμβεί αιμορραγία κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, απαιτείται καλή ορατότητα, να δείτε το σημείο αιμορραγίας και να σταματήσετε την αιμορραγία με μέθοδο, αν η αιμορραγία είναι πολύ σημαντική και δεν μπορεί να δει το σημείο αιμορραγίας, δεν πρέπει να κλείσετε κλειδί ανώνυμα, μπορείτε να κρατήσετε την αριστερή αρτηρία του ήπατος και την κοιλιακή φλέβα με τα δάχτυλα σας, να ελέγξετε την αιμορραγία, να αφαιρέσετε το συσσωρευμένο αίμα, να σταματήσετε την αιμορραγία από τον χειρουργό, δεν πρέπει να κλείσετε κλειδί χωρίς στόχο στο αίμα. Είναι απαραίτητο να αποφύγετε αυτή τη στιγμή χωρίς βοήθεια από κάποιον άλλον για να αποκαλύψετε και να αφαιρέσετε το αίμα, αλλά και ο χειρουργός και ο βοηθός να κλείσουν ανώνυμα.

　　3Αν είναι η λαβυρίνθια χολήκυστη απομάκρυνση, τότε πρέπει να γίνει άμεσα η μετατροπή της ανοιχτής χειρουργικής επέμβασης.

　　Τρίτη, για τη δύσκολη χολήκυστη απομάκρυνση

　　Ορισμένες φορές λόγω της κύστης της κύστης της κύστης, η κύστη της κύστης συρρικνώνεται σε ένα κόκκο, η ανοδική δομή της κύστης είναι δύσκολο να διαχωριστεί. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να ανοίξει το κάτω μέρος της κύστης, ο δάκτυλος στο εσωτερικό της κύστης για καθοδήγηση, προς τα κάτω για την απόσπαση, για να αποτρέψει τη βλάβη της κύστης του κοινής χοληδόχου σωλήνα, μπορεί να ανοίξει απευθείας την κύστη του κοινής χοληδόχου σωλήνα, να εισάγει τον εξωτερικό επεκτατή, να αναγνωρίσει τη σχέση με τη χοληδόχο οδό της κύστης, να μην αποσπάσει και να κόψει ανώνυμα. Αν δεν μπορεί να χειριστεί τη χοληδόχο οδό της κύστης, τότε πρέπει να γίνει η μερική αφαίρεση της κύστης ή η κύστης της κύστης της κύστης, για να διασφαλιστεί η ασφάλεια.

　　Ο συνδυασμός με την intraoperative χοληδόχο απεικόνιση ή την intraoperative υπερήχωση μπορεί να βοηθήσει στην κατανόηση της ανοδικής σχέσης της χοληδόχου οδού, να αποτρέψει τη βλάβη της χοληδόχου οδού. Ειδικά οι ασθενείς με πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις της χοληδόχου οδού, οι ασθενείς με σοβαρές περιφερικές χοληδόχων σωλήνων, πρέπει να κάνουν καλά αυτές τις προετοιμασίες πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

　　Οι ασθενείς με στενότητα της χοληδόχου οδού, η επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης του αίματος είναι συχνά αυξημένη, η συγκέντρωση της χοληστερόλης του αίματος διακινείται με τα συμπτώματα, αλλά συνήθως παραμένει10mg/Η αίμα από το δέρμα του δέρματος είναι συνήθως θετικό αποτέλεσμα κατά τη διάρκεια της εκδήλωσης της πυρετικής χοληδόχου οδού.

　　Για τις υποψήφιες περιπτώσεις, πρέπει να γίνουν τα απαραίτητα βοηθητικά έλεγχοι, οι εικόνες είναι εξαιρετικά σημαντικές, οι ασθενείς με υποψήφιας μετά τη χειρουργική επέμβαση πρέπει να υποβληθούν σε BUS, CT, χορήγηση χημικών μέσω της κοιλίας του Vater, PTC, ERCP, MRCP, T-shaped bile duct imaging κ.λπ., για να διευκρινιστεί η διάγνωση, το BUS και το CT είναι μη επεμβατικές μεθόδους έλεγχου, μπορούν να κατανοήσουν τη μορφολογία του ήπατος, την έκταση της επέκτασης των χοληδόχων σωλήνων, την κλίμακα και αν υπάρχει σημάδι πέτρας, αλλά όταν υπάρχει σχισμή γύρω από την πόρτα του ήπατος, η χρήση είναι περιορισμένη, η ERCP είναι μια μέθοδος με μικρή βλάβη, η ένεση της χημικής ουσίας μέσω της κοιλίας του Vater προς τα πίσω στην χοληδόχο οδό, μπορεί να κατανοήσει την εσωτερική δομή της χοληδόχου οδού, η μειονέκτημα είναι ότι μπορεί να κατανοήσει μόνο το μέρος κάτω από την εμπόδια, οι ασθενείς που έχουν υποστεί μεγάλη χειρουργική αφαίρεση του στομάχου, την ενδοχολαγιακή χορήγηση, η χρήση είναι περιορισμένη, η PTC είναι η καλύτερη ακτινολογική εξέταση για τη βλάβη των χοληδόχων σωλήνων, μπορεί να δείξει πλήρως τη στενότητα των χοληδόχων σωλήνων και τη στενότητα πάνω από τη στενότητα, μπορεί να κατανοήσει πλήρως την κατάσταση των χοληδόχων σωλήνων πάνω από την εμπόδια, και μπορεί να εκτελέσει την πυελοδύναμη χορήγηση χημικών μέσω της κοιλίας του ήπατος για την μείωση της κίτρινες, βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς πριν από τη χειρουργική επέμβαση, αλλά οι ασθενείς με ηπατίτιδα του χοληδόχου σωλήνα απαγορεύεται η χρήση, και μπορεί να προκαλέσει βλάβη του χοληδόχου σωλήνα, αιμορραγία, οι μικροί χοληδόχοι σωλήνες είναι δύσκολο να επιτευχθούν με πλήρωση, κάποιες συγγραφείς επιμένουν ότι οι ασθενείς με βλάβη των χοληδόχων σωλήνων πρέπει να γίνουν PTC, MRCP ελέγχων πριν από τη χειρουργική επέμβαση, η MRCP είναι μια νέα μέθοδος έλεγχου, είναι τρισδιάστατη εικόνα, μπορεί να δείξει τη θέση της στενότητας των χοληδόχων σωλήνων, την έκταση της επέκτασης των χοληδόχων σωλήνων και αν υπάρχει πέτρα, λόγω της απλότητας της λειτουργίας, της μη επεμβατικής φύσης, έχει την τάση να αντικαταστήσει την PTC, την ERCP, Dwerry-House et al. believe that MRCP can reduce3/4patients undergoing unnecessary ERCP examination, T-tube造影 utilizing the T-tube or peritoneal sinus tract left by the previous operation for biliary tract造影, can show biliary tract lesions but not sufficient for intraportal bile ducts, for bile duct stenosis before reoperation, selective hepatic arterial造影 can understand the blood supply of the bile duct, can improve the success rate of reoperation.

　　1. Foods that are good for the body for iatrogenic bile duct injury:

　　1, it is advisable to eat lean meat, freshwater fish, fish has low fat but contains high-quality protein. In addition, meats with low fat and high protein include: freshwater shrimps, chicken, rabbit meat.

　　2, it is best to fry vegetables with vegetable oil, such as corn oil, peanut oil, etc. The main cooking methods are stewing, braising, and steaming, and lightness is the main route. Milk-based beverages are best consumed as skim milk.

　　3, fruits should be rich in vitamin A: oranges, almonds, bananas, apples, walnuts, peanuts, hawthorn, umeboshi, apple juice, pear juice, beet juice can be consumed.

　　4, coarse grains, fresh vegetables, garlic, onions, mushrooms,木耳, corn silk, wheat bran can reduce cholesterol, and are suitable for consumption. Eat vegetables rich in vitamin A or vitamin K: such as broccoli, which contains a lot of vitamin K, and vegetables rich in vitamin A include: carrots, tomatoes, spinach, lettuce, soybeans, green beans.

　　2. Foods that should not be eaten for iatrogenic bile duct injury:

　　1, do not eat foods with high cholesterol, such as animal hearts, livers, brains, intestines, as well as yolks, preserved eggs, fish roe, and crab roe. It is recommended to eat less high-fat meats: such as lard. At the same time, seafood should be eaten less.

　　2, avoid eating fruits that have not been cleaned thoroughly, to prevent eating worm eggs. Fried potato chips, fried bananas, and other fried fruits should not be eaten.

　　3, do not eat vegetables that are not clean, contain pesticide residues, or have worm eggs, eat less刺激性 vegetables: such as rapeseed. It is recommended to eat less: such as soy milk, bean cake, etc.

　　1. Treatment

　　the principles and methods of treating bile duct injury should be determined according to the time, location, and type of the injury.

　　1, bile duct injury diagnosed during the operation

　　it is most ideal to detect and treat it in time during the operation, because the success rate of tissue health repair is high, and it also avoids the difficulties, passivity, and risks of reoperation.

　　(1if the extrahepatic bile duct is ligated but not cut: Generally, it is only necessary to remove the ligature. However, if the ligation is too tight and too long, or if it cannot be confirmed that the bile duct is patent after relaxation, then it should be considered to incise and insert a T-tube for drainage to prevent necrosis or stricture. If there is already a blood supply obstruction and necrosis of the bile duct wall, the affected segment of the bile duct can be resected and end-to-end anastomosis or bile-enteric anastomosis can be performed.

　　(2extrahepatic bile duct laceration: The laceration should be sutured end-to-end, the lateral wall of the common bile duct (gallbladder) incised and a T-tube inserted for drainage, at the same time, the lateral duodenal peritoneum is freed to reduce the tension of the anastomosis. The anastomosis technique requires a good end, even suture spacing, generally using3-suture. If the injury site of the bile duct is high, end-to-end anastomosis is difficult, or the resected segment of the common bile duct is too long, and the tension is still high after the lateral duodenal peritoneum is freed, then bile-enteric Roux should be performed-en-anastomosis or choledochojejunal anastomosis, postoperative placement of a stent for drainage6more than a month. With Roux-en-Y συνδυαστική χειρουργική επέμβαση είναι η καλύτερη επιλογή.

　　(3Η ριζοτομή του εξωγενούς χοληδόχου σωλήνα: η πλειοψηφία των τραυμάτων που προκαλούνται από βία είναι οι οριζόντιες ρωγμές, αν το σπάσιμο δεν είναι πολύ μεγάλο ή η βλάβη του χοληδόχου σωλήνα είναι μικρότερη από το διάμετρο του σωλήνα50％， πρέπει να συντεθούν οριζόντια η βλάβη του τοιχώματος του χοληδόχου σωλήνα, και να τοποθετηθεί η T σωλήνα εξωτερική αποχώρηση. Τοποθετώντας πρέπει να επαναληφθεί το κόπτωμα στην επάνω ή κάτω πλευρά της βλάβης, το μακρύ άκρο της T σωλήνα τοποθετήστε στη συντείνουσα τοποθεσία για υποστήριξη. Βεβαιωθείτε ότι η T σωλήνα δεν πρέπει να τοποθετηθεί από την αρχική ρωγμή, για να αποφύγετε τη στένωση μετά την επέμβαση. Αν η υπολείμενη δόμηση είναι μεγάλη αλλά η χοληδόχος σωλήνας έχει μέρος της σύνδεσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η χοληδόχος κύστης, η εντερική τοιχία, η οισοφάγος τοιχία, η ουροδόχος κοιλιάς, η ουροδόχος σωλήνα, η γάγγλιος, η οισοφάγος κόλπος κ.λπ. για την αποκατάσταση, και να χρησιμοποιήσει την ενδοσυγκεκριμένη υποστήριξη της οδηγού χειρουργική επέμβαση. Η τοιχία του σωλήνα μπορεί να αντέξει καλά την επίθεση του χολικού οξέος, η ικανότητα αποκατάστασης είναι καλή, ο αποτέλεσμα είναι καλά;

　　(4Η βλάβη του κάτω μέρους του χοληδόχου σωλήνα: αμέσως μετά την ανίχνευση, πρέπει να χειριστείτε ανάλογα με την συγκεκριμένη κατάσταση:

　　①Ο μικρός ψευδοδιαδρόμος, χωρίς σαφή αίμα, μόνο την τοποθέτηση της T σωλήνα οδηγό και την κοιλιακή οδηγό;

　　②Η μεγάλη διαδρομή του ψευδοδιαδρόμου, στρογγυλεύστε το κεφάλι του παγκρέατος και την δεξιά πλευρά του δωδεκαδάκτυλου προς τα αριστερά, εξετάστε τον ψευδοδιαδρόμο. Αν ο ψευδοδιαδρόμος οδηγεί στο σώμα του παγκρέατος και στο εντέρο, χωρίς αίμα ή το αίμα έχει σταματήσει, το χοληδόχο σωλήνα τοποθετήστε την T σωλήνα οδηγό, τον πίσω δωδεκαδάκτυλο τοποθετήστε την τσιγάρα οδηγό. Μετά την επέμβαση, πρέπει να διατηρήσετε τη ροή της οδηγού, γενικά μπορούν να γίνουν καλά. Επειδή η ανατομία του κεφάλιου του παγκρέατος και του δωδεκαδάκτυλου είναι πολύπλοκη, πρέπει να αποφύγετε τις περίπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις;

　　2、η νωρίς διάγνωση της βλάβης του χοληδόχου σωλήνα μετά την επέμβαση

　　Η ανίχνευση της βλάβης του χοληδόχου σωλήνα στο αρχικό στάδιο μετά την επέμβαση, πρέπει να ζητήσει τον αρχικό χειρουργό να θυμάται τη διαδικασία της χειρουργικής επέμβασης, να κάνει παρακέντηση της κοιλιάς, BUS και άλλες βοηθητικές εξετάσεις για να βοηθήσει στη διάγνωση. Η βλάβη του χοληδόχου σωλήνα με αποκλεισμό της οδού είναι συχνά η λανθασμένη σφιγμοποίηση του εξωγενούς χοληδόχου σωλήνα, πρέπει να επωφεληθεί το συντομότερο δυνατόν για να γίνει επαναχειρουργική επέμβαση και να αποκατασταθεί στο αρχικό στάδιο. Για τους ασθενείς με κύρια εκροή χολής, ανάλογα με την κατάσταση της εκροής.72μέχρι h, οι ασθενείς με καλή συνολική κατάσταση, η επαναχειρουργική επέμβαση μπορεί να γίνει για την έναρξη της αποκατάστασης. Για τους τραυματισμούς72h και πάνω, λόγω της συχνής μετάδοσης της λοίμωξης, η τοπική οίδηση της ιστικής φλεγμονής είναι εμφανής, γενικά προηγείται της χοληδόχου οδού αποχώρησης για τη μετάβαση της θεραπείας;2～3μήνες αργότερα να γίνει πλήρης θεραπεία. Ή να τοποθετηθεί μια αποτελεσματική διπλή σωλήνα οδηγός στην πιο κατάλληλη θέση, να προσθέσει μια σωλήνα ξέπλυμα, να κάνει24h συνεχής ξέπλυμα, η吸引ιόν της αρνητικής πίεσης προωθεί την πρόωρη εξάλειψη της φλεγμονής. Σε αυτή τη φάση, η προσπάθεια να γίνει πλήρης χειρουργική επέμβαση είναι επικίνδυνη, η παραβίαση αυτού του κανόνου μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές;

　　3、τέλεια στένωση του χοληδόχου σωλήνα

　　Η στένωση του χοληδόχου σωλήνα μπορεί να συμβεί σε μερικούς μήνες ή χρόνια μετά την επέμβαση, οι ασθενείς δεν μπορούν να διαγνωστούν για αρκετό καιρό μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Επειδή η διάρκεια της νόσου είναι μεγάλη, οι ασθενείς έχουν συχνά βλάβη της λειτουργίας του ήπατος και τη συνολική τους κατάσταση είναι κακή. Επομένως, η θεραπεία της στένωσης του χοληδόχου σωλήνα στην τελευταία φάση είναι πολύπλοκη, εκτός από τη χειρουργική επέμβαση, η επιλογή της χειρουργικής ευκαιρίας, η προετοιμασία πριν από τη χειρουργική επέμβαση και η επαλήθευση μετά την επέμβαση είναι πολύ σημαντική;

　　(1Προετοιμασία πριν από τη χειρουργική επέμβαση:

　　Πρέπει να γνωρίζουμε σωστά την προηγούμενη χειρουργική κατάσταση, να κάνουμε απαραίτητες βοηθητικές εξετάσεις και να προσπαθήσουμε να πάρουμε πλήρη και σαφή δεδομένα Χ-ρنين του χοληδόχου σωλήνα;

　　Για τους ασθενείς με εξωγενή χολαγωγική φυγοκυστελή, εκτός από τη διατήρηση της ελεύθερης ροής της οδού αποχώρησης και τον έλεγχο της λοίμωξης, πρέπει να κάνουν χολογνωστική αγγειογραφία;

　　Για τους ασθενείς με ίκτερο, πρέπει να κάνουν θεραπεία προστασίας του ήπατος και να διορθώσουν τη διαταραχή της αιμοσφαιρικής συστοχής;

　　Ουδέτερος, οποιος έχει κακή κατάσταση, πρέπει να κάνει υποστήριξη διατροφής, να διορθώσει τη διαταραχή των ηλεκτρολυτών και της αίματος, την αναιμία και την υποοστεοπρωτεϊναιμία;

　　⑤ Λογική και αποτελεσματική χρήση αντιβιοτικών;

　　⑥ Με κίτρινη, ειδικά με υπερβολική χολερυθρίνη171～342μmol/L διάρκεια3～4Εβδομάδες ή με συνοδευτική λοίμωξη, δυσλειτουργία των νεφρών2～3Εβδομάδες μετά την χειρουργική θεραπεία

　　⑦ Οι ασθενείς με συνοδευτική ηπατίτιδα και πίεση της θυρεοειδούς φλέβας πρέπει να εκτελέσουν τη φάση της αποκατάστασης της χολαγωγικής αποκλεισμού και της σύνδεσης της φλέβας του θυρεοειδούς πριν από τη χειρουργική, βελτιώνοντας τη λειτουργία του ήπατος και στη συνέχεια να εκτελέσουν την απόφαση της χειρουργικής;

　　⑧ Αύξηση της αντοχής του οργανισμού, οι ασθενείς με χαμηλή κατάσταση υγείας πρέπει να χρησιμοποιούν δεξαμεθαζόνη κατά τη διάρκεια της χειρουργικής και της επακόλουθης θεραπείας5mg/d.

　　(2) Βασικές αρχές της χειρουργικής: Οι χειρουργικές διαδικασίες πρέπει να είναι τυποποιημένες, να προσπαθείται η επιτυχία σε μια προσπάθεια. Μερικοί επιστήμονες επιμένουν ότι η ζωή του ασθενούς εξαρτάται από κάθε κούρσα και νήμα του χειρουργού, δεν είναι υπερβολικό. Είτε χρησιμοποιείται οποιαδήποτε τεχνική, η επιτυχής αποκατάσταση πρέπει να ανταποκρίνεται στις παρακάτω αρχές:

　　① Η συσχέτιση χολαγωγού με χολαγωγό ή χολαγωγού με εντέρου πρέπει να επιτευχθεί με το μοτίβο του εντέρου με το εντέρο;

　　② Η συσχέτιση πρέπει να είναι αρκετά μεγάλη και χωρίς πίεση;

　　③ Η συσχέτιση πρέπει να έχει καλή αιματοδότηση;

　　④ Η διάρκεια της τοποθέτησης του ενδοχολαγωγικού υποστηρικτικού αγωγού πρέπει να είναι αρκετά μεγάλη;

　　⑤ Στα κάτω από το ήπαρ πρέπει να τοποθετηθεί η αποχέτευση και να διατηρηθεί η ροή της, για να αποφευχθεί η λοίμωξη.

　　(3) Επιλογή χειρουργικής μεθόδου:

　　① Η τεχνική της τελικής συσχέτισης του χολαγωγού, περιλαμβάνει τη διάσπαση και την αποκατάσταση των δύο τεμαχίων του τραυματισμένου και φυσακίωμένου χολαγωγού και τη συσχέτιση των τεμαχίων. Επειδή διατηρείται η λειτουργία της σφιγκτήρα του χολαγωγού, είναι σύμφωνη με τις φυσιολογικές απαιτήσεις, από θεωρητική άποψη είναι η πιο ιδανική. Στην πρακτική, ωστόσο, τα άκρα του χολαγωγού συχνά συρρικνώνουν και οργανώνονται, δεν μπορούν να συσχέτιστούν με το επεκταμένο άκρο του κοντινού χολαγωγού. Και ακόμα και αν αφαιρεθούν, είναι δύσκολο να επιτευχθεί η άτακτη συσχέτιση, και είναι πολύ πιθανό να καταστρέψουν την αξονική αίματιση του χολαγωγού, η πιθανότητα στενώσεων μετά τη χειρουργική είναι υψηλή. Επομένως, χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά στους ασθενείς με αργή στενώσεις του χολαγωγού, και είναι κατάλληλο μόνο για τους ασθενείς με στρογγυλή στενότητα.

　　② Η χειρουργική τεχνική της συσχέτισης χολαγωγού με τον δωδεκαδάκτυλο, περιλαμβάνει τη συσχέτιση του κοινής χολαγωγού με την αρχή του δωδεκαδάκτυλου. Η χολή εισέρχεται στον δωδεκαδάκτυλο, σύμφωνα με τη φυσιολογική οδό. Υπάρχουν δύο τεχνικές: η πλευνοπλευρική συσχέτιση και η τελική συσχέτιση. Η πλευνοπλευρική συσχέτιση είναι εύκολη στη χρήση, αλλά λόγω της πίεσης στην συσχέτιση, παρουσιάζει progressive στενώσεις, επαναλαμβανόμενη χολαγωγίτιδα, η συσχέτιση γίνεται όλο και μικρότερη, حتى φαίνεται σαν τρύπες. Αυτή η μέθοδος είναι επίσης πιθανό να προκαλέσει ανατροπή των τροφίμων, οι άκρα του χολαγωγού μπορούν να συσσωρεύσουν πέτρες, συχνά συνοδεύεται από αναστροφή λοιμώξεων, προσπαθείται να μην χρησιμοποιείται. Η τελική συσχέτιση μπορεί να μειώσει αυτές τις επιπλοκές, αλλά λόγω της μεγάλης απόστασης, η συσχέτιση είναι δύσκολη, η χρήση είναι περίπλοκη, η πιθανότητα διαρροής μετά τη χειρουργική είναι μεγάλη, και όταν συμβεί συνήθως συνοδεύεται από διόγκωση του δωδεκαδάκτυλου, πολύ επικίνδυνη. Αυτή η χειρουργική τεχνική χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά, και χρησιμοποιείται μόνο για τους ηλικιωμένους με πλευνοπλευρική συσχέτιση. Για να μειώσει την ανατροπή του χολαγωγού και τις επιπλοκές των άκρων, πρόσφατα κάποιοι γιατροί σχεδίασαν τη δημιουργία βαλβίδας στην συσχέτιση ή χρησιμοποιούν τη χολαγωγική συσχέτιση με τον δωδεκαδάκτυλο μετά το δωδεκαδάκτυλο, με καλή πρόσφατη απόδοση.

　　③ Χολαγωγική Roux εντέρου-en-Η χειρουργική τεχνική της Y συσχέτισης: περιλαμβάνει την τοποθέτηση ενός κενού εντέρου μεταξύ της χολαγωγικής και της εντερικής συσχέτισης, για να αποτρέψει την ανατροπή των τροφίμων. Επειδή το κενό εντέρου έχει μαλακή φύση και μεγάλη μήκος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για εξωχολαγωγικές όσο και για ενδοχολαγωγικές παθήσεις. Επιπλέον, το μέγεθος της συσχέτισης δεν είναι περιορισμένο και είναι κατάλληλο για οποιαδήποτε δύσκολη ανακατασκευή χολαγωγού και εντέρου. Μπορεί να επιτευχθεί η άτακτη συσχέτιση, είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη και έχει καλή απόδοση. Όταν η συσχέτιση στενεύει ξανά, η επαναχειρουργική είναι επίσης ευκολότερη. Το χειρουργικό μονοπάτι: κάτω από τον κόμβο του Treitz15cm, that is, cutting and ligating the mesentery of the second vascular arch of the jejunum, so that the jejunum bridge loop has greater mobility. Close the distal end of the bridge loop, and lift it from the avascular area of the transverse mesocolon50～60cm, and an end-to-side or side-to-side anastomosis with the common bile duct. The anastomosis should be sufficiently large, and if necessary, the ends of the liver (bile) ducts should be cut into oblique or fish mouth shapes to expand their diameter. The proximal end of the jejunum is anastomosed with the jejunum in a half-circle manner, and the浆肌层 are sutured synchronously with the bridge loop6～8cm to prevent reflux. Routine placement of support tube drainage6months to prevent stenosis. Bile-enteric Roux-en-Y anastomosis has effectively solved the problem of restenosis, but some patients still experience bile-enteric reflux. To prevent reflux, Wang Xunying designed an artificial jejunal intussusception on the bridge loop, aiming to act as a valve. Huang Zhiqiang and others designed an artificial nipple. Both have good short-term effects, and the long-term efficacy needs further evaluation. In addition, bile-enteric Roux-en-After Y anastomosis, the inflow of bile into the jejunum affects the neutralization of bile by gastric juice, making it prone to duodenal ulcer. The incidence rate reported abroad is1.7%～22%，significantly higher than that of choledochojejunal anastomosis.

　　④ Interspersed jejunal biliary duodenal anastomosis: It is to place a short jejunal loop between the bile duct and the duodenum. The bile is transferred into the duodenum to maintain the normal acidity and alkalinity of the digestive tract, which is in line with normal physiology. The surgical method is to free the dilated bile duct above the stenosis, suture and close the distal end. A segment of jejunum with mesenteric vascular arch is cut, usually the second or third jejunal vascular arch, and the proximal end of the jejunal loop is locked. The serosal layer of the distal end of the jejunum is excised3～4cm, retaining the mucosal layer, folding the mucosal layer upwards and suturing it to form an artificial nipple. The proximal part of the intestinal loop is lifted to the hilum through the transverse mesocolon, and a bile-enteric end-to-side anastomosis is performed. The second and third segments of the duodenum are freed, a transverse incision is made in the anterior wall below the second segment, the nipple is inserted, and the intestinal tube is sutured. Close the mesenteric gap and pay attention to prevent mesenteric torsion. Since bile flows into the duodenum, the acidity and alkalinity of the digestive tract is normal, so the incidence of digestive tract ulcers is significantly reduced. Interspersed jejunum can reduce the tension of the anastomosis, and the postoperative stricture rate decreases. Moreover, adding an artificial nipple at the distal end of the jejunal loop can effectively reduce the reflux of duodenal fluid. However, this surgical method is complex and difficult, requiring three anastomoses and is still difficult to widely promote.

　　⑤ Biliary reconstruction: Using the patient's own tissue or other biomaterials to repair bile duct stenosis, the purpose is to preserve the natural passage of bile and the function of the Oddi sphincter. Although the number of cases is not large, all have achieved good therapeutic effects. Materials that can be used include autologous gallbladder, vascularized gastric wall, vascular jejunum or ileum wall, umbilical vein, great saphenous vein, round ligament of liver, peritoneum, etc. Wang Yu reported that the repair of bile duct stenosis with calf heart pericardium also achieved good results. However, biliary reconstruction is generally only applicable to incomplete occlusion of bile duct stenosis.

　　(4Internal support drainage tube: For high and difficult bile-enteric reconstruction, sometimes it is necessary to place a support tube, generally retained6μήνες πάνω. Για να διασφαλιστεί ότι η διαδικασία της ινοποίησης έχει επιτευχθεί η ωριμότητα και η τυποποίηση στο υποστήριγμα, είναι σημαντική για την πρόληψη της επαναστένωσης και την αύξηση της αποτελεσματικότητας. Υπάρχουν και συγγραφείς που πιστεύουν ότι ο χολόπαρεντηρητικός συνδέσμος είναι μεγαλύτερος}}1.5cm πάνω δεν χρειάζεται να τοποθετηθεί υποστηρικτικός σωλήνας. Η περιοχή της στενότητας μετά τη βλάβη επηρεάζει συχνά το υψηλό πλευρό της κοντινής χοληδόχου, η κοντινή εξωτερική χοληδόχος δεν έχει αρκετή μήκος για την αποκατάσταση και την ανακατασκευή, η επαναλαμβανόμενη χοληδόχος μυοκυτταροπάθεια προκαλεί ινοποίηση, συρρίκνωση, το σωλήνα τομή είναι μικρή, η στένωση της περιοχής της κοιλίας της κοιλιάς κάνει την ανατομία της χοληδόχου πιο δύσκολη. Αν υπάρχει χολή διαρροή, ή η στενωτική κίτρινη από την αποκλειστική χολή προκαλεί βλάβη στην λειτουργία του ήπατος, η διαδικασία της συγκράτησης συχνά απελευθερώνει πολύ αίμα, είναι δύσκολο να αποκτήσει υγιή, καλή αίματωση του κατάλληλου διαμέτρου του χοληδόχου για την συνδέσμος. Εστω και αν το συνδέσμος είναι δύσκολο να αποκτήσει υψηλή πιθανότητα επαναστένωσης μετά την επέμβαση. Με την αύξηση του αριθμού των χειρουργικών επεμβάσεων, η ινοποίηση γίνεται πιο σοβαρή, η δυσκολία της επαναχειρουργικής επέμβασης γίνεται μεγαλύτερη, η πιθανότητα επιτυχίας είναι χαμηλότερη. Επομένως, για να διασφαλιστεί η επιτυχία της χειρουργικής θεραπείας, η πρόληψη της επαναστένωσης πρέπει να διατηρηθεί μακροπρόθεσμα το ενδοσυστημικό οδηγό αποχέτευσης;

　　① Υποστηρίζει τον χοληδόχο, προλαμβάνει τη στενότητα;

　　② Η αποχέτευση και η μείωση της πίεσης είναι ευεργετική για την ανάπτυξη του χολόπαρεντηρητικού συνδέσμου;

　　③ Η λύσσα μετά την επέμβαση είναι ευεργετική για την αφαίρεση των υπολειπόμενων πέλκων, και διατηρεί τον δίαυλο για τη θεραπεία με ενδοσκόπιο;

　　④ Μπορεί να παρέχει δίαυλο για τη χρωματογράφηση μετά την επέμβαση. Η διάρκεια διατήρησης του ενδοσυστημικού οδηγού εξαρτάται από την ανοσολογική και παθολογική κατάσταση του εξωτερικού χοληδόχου που χρησιμοποιείται για την αποκατάσταση, την τεχνική δυσκολία και την εκτίμηση του χρόνου που απαιτείται για την ανάπτυξη της ινοποίησης. Επειδή η πιθανότητα επαναστένωσης μετά την αποκατάσταση της στενότητας της χοληδόχου είναι μεγάλη, η διατήρηση του υποστηρικτικού σωλήνα πρέπει να είναι6μήνες ~1έτος, όσο περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις, τόσο μεγαλύτερη η διάρκεια διατήρησης. Ο υποστηρικτικός σωλήνας μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ανάλογα με τη μορφή ως Y, T, U σχήμα σωλήνα. Ανάλογα με το υλικό μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως λάστιχο σωλήνα, σιλικόνη σωλήνα κ.λπ. Η υποστήριξη από το στομάχι είναι η απόληψη ενός υποστηρικτικού σωλήνα από πάνω ή κάτω από τον χολόπαρεντηρητικό συνδέσμο. Η υποστήριξη από το ήπαρ είναι η εξαγωγή του εξωτερικού άκρου του οδηγού από το ηπατικό χοληδόχο μέσω του ιστών του ήπατος, και στη συνέχεια από την πλάτη του ήπατος από το τοίχωμα της κοιλιάς, το άλλο άκρο αναστροφείται στο εξωτερικό του ήπατος του χοληδόχου, επίσης από το τοίχωμα της κοιλιάς εξαγωγή και σταθεροποίηση. Η μορφή όλου του οδηγού είναι όπως το U σχήμα, αυτό είναι το τεχνική U σωλήνα, μπορεί επίσης να αφήσει το άκρο του κοντινού στο εντέρω χωρίς να εξαγωγήσει. Η τεχνική U σωλήνα έχει την λειτουργία της αποχέτευσης υποστήριξης, και είναι εύκολο να αντικατασταθεί μετά την ηλικία του καθετήρα. Ωστόσο, υπάρχει επίσης μειονεκτήματα, όπως η προκαλούμενη από την κάτω πλευρά της διαφράγματος πυώδης αποστήματα, η χοληδόχος λοίμωξη, και πολλές δυσκολίες στην καθημερινή ζωή του ασθενούς. Πρόσφατα υπάρχει ένας exo-το μέθοδο endoprothesis, δηλαδή το οδηγό κρυφό κάτω από την επιδερμίδα, το άλλο άκρο μέσω του χολόπαρεντηρητικού συνδέσμου αφήνεται στον εντέρω, μπορεί να εκτελεστεί η λύσσα και η χρωματογράφηση όταν χρειάζεται. Η ποιότητα ζωής του ασθενούς μετά την επέμβαση είναι υψηλή, ο ασθενής είναι εύκολος να το αποδεχτεί.

　　(5) Οι παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση: Οι παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι:

　　① Η τεχνική αποκατάστασης είναι λάθος, ο χολόπαρεντηρητικός συνδέσμος δεν έχει επιτευχθεί το μονοπάτι του ενδοεπιφανειακού, ο χολόπαρεντηρητικός συνδέσμος έχει πίεση;

　　② Η τοποθέτηση του υποστηρικτικού σωλήνα είναι λάθος, μετά την τοποθέτηση δεν υπάρχει χολή απότομο;

　　③ Η απομάκρυνση του οδηγού είναι πολύ νωρίς, ο χρόνος υποστήριξης δεν είναι αρκετός;

　　④ Η χολόπαρεντηρητική συνδέσμος είναι πολύ μικρή;

　　⑤ Κατά τη δεύτερη χειρουργική επέμβαση δεν βρέθηκε η χοληδόχος πάνω από την εμπόδια;

　　⑥ Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης δεν έγινε προσοχή στην οπίσθια άξονα του χοληδόχου;3,9η αξονική αίματωση του σημείου.

　　Επιπλέον, ο τύπος της στενότητας μπορεί επίσης να επηρεάσει την αποτελεσματικότητα:

　　① Η περιοχή της βλάβης είναι υψηλή, η δυσκολία της αποκατάστασης είναι μεγάλη, η πιθανότητα αποτυχίας είναι μεγαλύτερη;

　　② Η συχνότητα της αποκατάστασης και της ανακατασκευής είναι μεγαλύτερη, η πιθανότητα επαναστένωσης μετά τη χειρουργική επέμβαση είναι μεγαλύτερη;

　　③ Χρόνος στένωσης μεγάλος, με σκληροπλακία του ήπατος και πυελική υπέρταση, η ανοσία μετά τη χειρουργική επέμβαση είναι χαμηλή, οι πιθανότητες εμφάνισης επιπλοκών και επαναστένωσης είναι υψηλές.

　　(6μη χειρουργική θεραπεία:

　　① Ενδοσκοπική διόρθωση της στένωσης του χολόφθαρου μέσω του καναλιού T: Είναι κατάλληλο για τη στένωση της χολόφθαρου στο χολόδουονοάνθρωπο, τη στένωση της χολόφθαρου, τη στένωση που προκαλείται από τραυματισμό, τη στένωση του κάτω μέρους του χολόφθαρου που προκαλείται από φλεγμονή. Συνολικά, όπου η περιοχή της στένωσης είναι περιορισμένη και ο καθετήρας μέσω του καναλιού T μπορεί να εισαχθεί, μπορεί να εφαρμοστεί αυτή η χειρουργική.8να ξεκινήσει, και στη συνέχεια να χρησιμοποιηθεί κατά σειρά F12、F14、F16μέχρι να φτάσει το διάμετρο της στένωσης στο F18. Τελικά, η διάρκεια υποστήριξης πρέπει να είναι18ο διατηρηθείς διασκορπιστής, συνδέεται με το σύστημα αποχέτευσης. Η επέκταση μπορεί επίσης να γίνει σε φάσεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η δημιουργία ενός πλευρικού οπίσθου στο μέρος της στένωσης μπορεί να βοηθήσει στη διέλευση του.2μήνες πάνω, για να μειωθεί η επανεμφάνιση.

　　② Περιτρήσεις της κοιλίας του ήπατος με αερισμό: Χρησιμοποιείται κυρίως για την καλή στένωση των εξωκοιλιακών χολόφθαρων, μπορεί επίσης να εφαρμοστεί για τη στένωση των μεγάλων ενδοκοιλιακών χολόφθαρων, αλλά η τεχνική δυσκολία είναι μεγάλη και η επιτυχία είναι χαμηλή. Πρώτα γίνεται PTC, και ο καθετήρας αερίου στέλνεται στο σημείο της στένωσης κάτω από την παρακολούθηση της PTC, το χρώμα του αερίου注入 και η επιβεβαίωση και η ρύθμιση της θέσης του καθετήρα αερίου.1φ/d2εκ των οποίων μπορεί να επιτευχθεί αποτελεσματικότητα. Πριν αφαιρεθεί ο καθετήρας αερίου, για να αποφευχθεί η επανεμφάνιση, μπορεί να τοποθετηθεί υποστηρικτικός καθετήρας. Οι υποστηρικτικοί καθετήρες από μνήμη χάλυβα που έχουν εφαρμοστεί πρόσφατα έχουν ευνοϊκό αποτέλεσμα και σημαντική κλινική σημασία.

　　③ Ενδοσκοπική τομή της σφinctέρ: Είναι κατάλληλο μόνο για τη στένωση στο τέλος του κύριου χολόφθαρου, και η τομή της στένωσης πρέπει να είναι μικρότερη από3cm.

　　④ Χολοσκόπια θεραπεία στένωσης των χολόφθαρων: Για την απόλυτη στένωση που προκαλείται από χειρουργική ή τραυματική, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδικός καθετήρας για τη διόρθωση και τη διατήρηση, ή μπορεί να χρησιμοποιηθεί καθετήρας με υλικό nylon για τη διόρθωση της θεραπείας.

　　Δεύτερο, πρόγνωση

　　Η θνησιμότητα από τραύματα της χολόχουλης είναι περίπου5％, ενώ οι παράλυτοι είναι συχνοί. Αν το τραύμα δεν μπορεί να αποκατασταθεί, η επαναληπτική χολίτιδα και η συνεπαγόμενη ασθένεια του ήπατος είναι αβέβαιη.

　　Η επιτυχία της χειρουργικής διόρθωσης της στένωσης είναι90％. Σε μερικά κέντρα θεραπείας στένωσης, η εμπειρία τους δείχνει ότι οι ασθενείς που έχουν υποστεί πολλαπλές φορές και δεν έχουν λυθεί οι μπλοκαίρισμοι, μπορούν επίσης να επιτύχουν καλά αποτελέσματα. Επομένως, αυτές οι ασθένειες δεν χρειάζεται να ληφθούν υπόψη για τη θεραπεία με μεταμόσχευση του ήπατος.