Medizinisch bedingte Gallenverletzungen

　　1. Ursachen

　　Moorhead von958Beispiel: In der Analyse der Ursachen der Gallenverengung wurde festgestellt, dass die Operation den Patienten verletzte34％ war auf den starken Blutverlust während der Operation und die blinde Klemmung und Verknüpfung zurückzuführen;22％ traten auf, wenn das Gallenblasentriangle variabel oder eine lokale Entzündung ausgeprägt war;21％ war auf das Verschlüsseln des Gallengangs zurückzuführen;5％ traten in Operationen auf, die schwieriger waren als die Entfernung eines Teils des Magens. Li Lijian berichtete20 Beispiele für Gallenverletzungen, außer1Beispiel: Es handelte sich um eine Notoperation, andererseits1Beispiel: Bei der Laparoskopie (LC) war die lokale Adhäsion und Anatomie schlecht erkennbar, außer anderen Gallenverletzungen traten alle im normalen anatomischen Bereich und in einer nicht allzu schwierigen Situation auf. Zum Beispiel1Beispiel: Wegen des Blutverlusts durch die T-förmige Drainage, wurde eine erneute Laparotomie durchgeführt, um die Blutung am Gallengang zu verbinden, und nach der Operation wurde eine deutliche Verengung am Ende des T-förmigen Drainagesystems festgestellt. Außerdem1Beispiel: Bei der Cholezystektomie wurde mit einer feinen Nadel in den Gallengang gestochen, ohne T-förmige Drainage durchzuführen, was zu einem postoperativen Gallenverlust führte.2Beispiel: Wegen des Blutverlusts während der Operation, wurde beim Nähen zur Blutstillung der Nadel durch den Gesamtgallenweg und den rechten Lebergallenweg gestoßen, was zu einer cholangiogenen Peritonitis führte. Johnston führt die Ursachen für Gallenverletzungen zurück auf3Punkt: Gefährliche Pathologie, gefährliche Anatomie, gefährliche Operation, das heißt, anatomische, pathologische und technische Faktoren.

　　1、解剖因素

　　Die Variationen im Gallenblasentriangle sind sehr häufig, darunter die Ausbildung eines rechten Nebenhepatus und Anomalien bei der Verbindung von Gallenweg und extrahepatischem Gallenweg. Wenn Steine eingerieben sind, erhöht dies die Komplexität der Anatomie weiter. Neben den Variationen der Gallenwege gibt es auch Anomalien im Verlauf und den Zweigen der Leberarterie und der Portalelleiste. Unklare Erkennung während der Operation kann zu Blutungen führen, und die Anatomie des Gallenblasentriangle im Blutteich kann zu Verletzungen des Gallenweges führen. Daher ist das Wissen über die Variationen der Gallenwege entscheidend für den Erfolg der Operation.

　　2、病理因素

　　Bei akuter suppurativer Cholangitis, gangrenöser Cholecystitis, chronischer atrophischer Cholecystitis und Mirizzi-Syndrom treten Ödeme, Schwellungen, Entzündungen und Fisteln um die Gallenblase auf, was die normale anatomische Beziehung schwer erkennbar macht und die Operation schwieriger macht. Es erhöht auch die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen. Außerdem kann eine chronische Zwölffingerdarmulkus aufgrund der Entzündung und Adhäsion umliegender Gewebe, der Anatomieveränderung zwischen Leber und Duodenum, die Entfernung der Gallenwege vom Ulkus verkürzt werden, und bei der Entfernung eines Teils des Magens kann der Gallenweg verletzt werden, sogar die Portalelleiste.

　　3、technische Faktoren

　　Die Erfahrung und die sorgfältige Einstellung des Chirurgen sind ein wichtiger Faktor für den Erfolg der Cholezystektomie. Außerdem sind die Anästhesiebedingungen, die Beleuchtung und die Exposition während der Operation sowie das Fettige der Patienten Faktoren, die den Erfolg der Operation beeinflussen.

　　Die Ursachen für Cholangiaverletzungen während der Laparoskopie LC sind neben den genannten Gründen auch die technischen Bedingungen des Laparoskops selbst potenzielle Risikofaktoren. Zunächst wird der Chirurg durch die zwei dimensionale Kamera-System-Images und den unklaren Bildbereich beeinflusst. Zweitens werden die Operationen nur durch Instrumente durchgeführt, können nicht mit der Hand berührt werden und fehlen dem Gefühl. Außerdem ist die Lichtquelle und die Linse von unten nach oben, wenn der Gallenblasenhals nach links abgezogen wird, wird der Calot-Dreiecksbereich durch den Gallenblasenhals abgedeckt, was den Winkel zwischen Gallenwegen und Gallenwegen verkleinert und die Gallenleitung leicht mit der Gallenblase verwechselt werden kann. Wenn die Gallenwege breit und kurz sind oder parallel verlaufen, tritt dies häufiger auf. Außerdem ist die späte Cholangiostenose nach der Laparoskopie LC sehr häufig, die mit dem elektrischen Wärmeverlust der extrakraniellen Gallenwege durch die Verwendung von Elektroskops und Elektrokoagulation zusammenhängt.

　　Zwei, Pathogenese

　　1、nach dem Zeitpunkt der Verletzung

　　Es wird in frühe Cholangiaverletzungen und späte Cholangiostenose unterteilt.

　　(1Frühe Cholangiaverletzungen: Dies bezieht sich auf eine Reihe von klinischen Erscheinungen, die mit Cholangiaverletzungen im Zusammenhang stehen, die während der Operation oder vor der Entlassung aus dem Krankenhaus auftreten. Die Entdeckung von Cholangiaverletzungen während der Operation ist recht selten, wenn es sich um die Verletzung des Gallenwegs handelt, wenn Gallensaft austritt, der Gallenweg offengehalten wird oder der Gallenweg zugebunden ist. Die meisten Cholangiaverletzungen werden während des Beobachtungsprozesses nach der Entlassung aus dem Krankenhaus entdeckt. Da sie früh entdeckt werden, ist die Behandlung im Allgemeinen relativ einfach und die Prognose ist gut.

　　(2Späte Cholangiostenose: Die Symptome treten in der Regel spät auf, es handelt sich meistens um Cholangiostenose. Die meisten Läsionen sind mit lokalem Cholangi缺血有关, oder es handelt sich um eine lokale inflammatorische Veränderung und Fibrose nach dem Gallenverlust, die allmählich zu einer Cholangiostenose führt. Von der Verletzung der Gallenwand bis zum Auftreten lokaler Engstellen kann3个月～1Jahre alt, manchmal sogar3～5Jahre alt. Die Symptome sind fortschreitender Ikterus, wiederkehrende Cholangitis. Die Diagnose ist schwierig, die Komplikationen der Reparaturoperation sind vielfältig, die Sterblichkeitsrate ist hoch, und die Behandlungsergebnisse sind unzufriedenstellend.

　　2、nach den Merkmalen der Verletzung

　　Es wird in Cholangiaverletzungen durch Gallenverlust, obstruktive Cholangiaverletzungen und Cholangiokleineschaden am unteren Ende der Gallenleitung unterteilt.

　　(1Cholangiaverletzungen durch Gallenverlust: Dies sind Verletzungen durch Zerrisse, Querschnitte, Nekrosen und Perforationen der Gallenwege sowie Leckagen am verbleibenden Gallenweg. Wenn Gallensaftverlust明显, kann dies während der Operation entdeckt werden. Wenn der Verlust gering ist oder der Arzt vorsichtig überprüft, wird der Patient nach einigen Tagen nach der Operation verdächtigt und behandelt, dass eine gallensaftige Peritonitis auftritt.

　　(2Obstruktive Cholangiaverletzungen: Dies umfasst die Fehlzwicklung, Fehlzange (Querschnitt oder teilweiser Querschnitt) und mechanische Verletzungen der extrakraniellen Gallenwege und des rechten Nebengalleweges, die durch elektrische Verbrennungen während der Laparoskopie verursacht werden können, können lokale Ischämien verursachen und sekundäre Cholangiostenosen verursachen. Die meisten Symptome treten nach einigen Tagen oder Monaten auf, die Patienten zeigen hauptsächlich fortschreitende Ikterus, wiederkehrende Cholangitis und andere Symptome.

　　(3Cholangiokleineschaden durch falsche Wege am unteren Ende der Gallenleitung: Häufig durch den Bakes-Expander, der während der Cholangiographieoperation kräftig durch das untere Ende der Gallenleitung geführt wird, verursacht. Es sei denn, es tritt eine schwere Blutung auf, ist es im Allgemeinen schwer, dies während der Operation zu bestätigen. Nach der Operation kann eine lokale Infektion und Erosion zu einem Gallen-Dünndarm-Shunt führen.

　　3、按损伤部位分类

　　为了更好的设计治疗方案、便于评价治疗效果，Bismuch对晚期胆管狭窄的病人按损伤部位做了以下分型：Ⅰ距胆总管起始部向远端2cm以外；Ⅱ距胆总管起始部向远端2cm以内；Ⅲ左右肝管汇合部；Ⅳ左侧肝管或右侧肝管；V左右肝管分支处。

　　（1）胆道系统是肝脏的分泌、排泄通道，它与肠管的正常联通有重要的生理功能，对消化吸收和全身代谢都有十分重要的意义。医源性胆管损伤，大致可归纳为胆瘘、阻塞性黄疸、手术后胆管狭窄3类：

　　①胆囊切除术中误将胆管部分或完全切断，术后因漏胆而形成局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎，经处理后最后导致胆外瘘形成。这种损伤发生之初，手术者若未注意认真检查，大多不被发现。这是由于手术时因麻醉、手术创伤等因素，使肝对胆汁的排泌受到暂时的抑制，胆汁分泌压力降低，手术当时只有少量或者并没有明显的胆汁流出，而未引起手术者注意，从而失去了即期处理的机会。当手术后肝的泌胆功能逐渐恢复，临床上即表现腹膜炎征象或由引流口溢出胆汁。

　　②阻塞性黄疸是由于胆囊切除中夹闭或缝扎了肝总管或胆总管造成的急性胆管梗阻，术后早期即表现进行性加重的全身黄染，并相继出现尿色深黄、大便灰白、全身瘙痒等有关征象。

　　③手术后胆管狭窄，是胆囊切除术胆道损伤的恶果。症状出现缓慢，往往手术后数周或数月渐起腹痛，间歇性发热、黄疸。随着病程的演进，在胆管炎发作间期，黄疸亦不能退尽。这往往由于损伤、漏胆，致使肝内胆汁潴留或术后引流后，肝下区及胆管周围组织因胆酸的强烈化学刺激，发生进展性的纤维化、增生，导致胆管壁增厚，管腔变窄，并每因胆管炎的发作而逐渐加重。

　　（2）这些改变造成的危害是：

　　①破坏了胆肠间的联通，导致消化、吸收障碍，带来了全身的消耗。

　　②胆汁性腹膜炎造成的全身性内环境紊乱。

　　③胆瘘形成造成的水盐、酸碱平衡紊乱，又由于它是一个不直接引流胆管的病理通道，甚易因引流不畅反复发生难以控制的化脓性胆管炎。这些都是伤后引起病人早期死亡的主要原因。

　　④急性完全性胆道梗阻、手术后胆管狭窄和反复发作的胆道感染，都导致肝实质的损害，若未能及时地处理或处理失败，经久发展成胆汁性肝硬化、门静脉高压，治疗更加困难，预后亦很严重。

　　Wenn der Gallenverlust nicht kontrolliert wird, treten Komplikationen schnell auf, es können Cholangitis und Abszess durch Verengung formed werden. Eine chronische Cholangitis durch Verengung kann sich zu multiplen intrahepatischen Abszessen und Sepsis entwickeln. Ob die erste Behandlung der Cholangiopathie angemessen ist oder nicht, hat einen großen Einfluss auf die Prognose des Patienten und die Schwierigkeit der erneuten Operation, sie sollte sehr vorsichtig behandelt werden, die Prinzipien und Termine der ersten Behandlung sollten streng gehandhabt werden, um die Wiederengung und die schweren Komplikationen zu verhindern.

　　一、Frühe Cholangiopathie

　　1、Gallenverlust：

　　Trifft oft auf Patienten zu, die Teil- oder vollständige Durchtrennung der Gallenwege, des Gallenweges oder des Cholangitis haben, oder Patienten, die Gallenverlust am Gallenweg haben, aufgrund der Anästhesie, des chirurgischen Traumas, die Gallensaftsekretion der Patienten wird oft unterdrückt, daher ist es bei kleinen Gallenverlusten oft nicht leicht für den Chirurgen zu erkennen, die Chance zur Reparatur während der Operation geht verloren, die Patienten entwickeln postoperativ Gallensaftascites, der Bauchdrainagekanal hat Gallensaftflüssigkeit ausgetreten, wenn eine Infektion hinzukommt, kann eine gallensaftige Peritonitis auftreten, der Bauchdrainagekanal führt Gallensaft ab, muss mit kleinen Gallenverlusten durch Verletzungen der kleinen Gallenwege aus der Gallenblase abgegrenzt werden, kleine Gallenverluste treten oft auf3～5Tagen kann sich selbst stoppen, aber die Gallensaftmenge der verletzten Gallenwege ist groß und die Dauer der Drainage ist lang, wenn die Position des Drainagekanals falsch ist, kann die Drainage fehlschlagen, die Patienten entwickeln oft Peritonitis, Paresis des Darms, bei schweren Fällen kann ein Bauchabszess auftreten.

　　2、Obstruktiver Ikterus：

　　Eine fortschreitende und sich verschlechternde Ikterus tritt häufig bei Teil- oder vollständiger Ligatur oder Nähten der Gallenwege auf, die Patienten fühlen sich unwohl im Oberbauch, die Urin ist tief gelb.

　　3、Cholangio-duodenale Fistel：

　　Normalerweise nach dem Operationstag7Tagen aus dem T-Drainagekanal flüssige Substanzen mit fauligem Geruch austreten, die innere Flüssigkeit enthält braune trübe Flocken, manchmal auch Essensreste, der Flüssigkeitsfluss aus dem T-Drainagekanal beträgt1000～1500ml, die Patienten haben oft Schüttelfrost und hohes Fieber, aber in der Regel tritt kein Ikterus auf oder nur leichte Ikterus.

　　4、Infektion：

　　Es tritt eine Obstruktion der Gallenwege auf, die Drainage des Gallensafts ist unzureichend, es kommt zu einer Gallensaftstauung, Bakterien vermehren sich, was zu einer akuten Cholangitis führt, Symptome wie Bauchschmerzen, Fieber und Ikterus treten auf, Patienten mit Gallenverlust infolge eines Verlustes entwickeln nach einer Sekundärinfektion auch eine difфuse Peritonitis, Unterbauchabszess, Beckenabszess usw., und können auch Symptome wie Intoxikation durch Paresen des Darms auftreten.

　　二、Späte Cholangiostenose

　　Symptome treten oft nach dem ersten chirurgischen Eingriff auf3个月～1Das tritt oft auf, wird jedoch oft mit Leberreststeinen, Hepatitis, Kapillärcholangitis und anderen verwechselt, klinisch gibt es folgende Symptome.

　　1、Wiederkehrende Cholangitisinfektionen：

　　Die pathologische Grundlage der späten Cholangiostenose ist eine fortschreitende Cholangiostenose, was zu unzureichender Drainage und Gallensaftretention führt, was eine Cholangitis auslösen kann, in schweren Fällen kann Sepsis auftreten, sogar das Charcot-Fünffachsyndrom, nach der Behandlung mit Antibiotika verbessert sich der Zustand, aber da die grundlegende pathologische Grundlage weiterhin besteht, treten häufig Rezidive auf, viele Patienten werden fälschlicherweise als Leberreststeine diagnostiziert.

　　2、Obstruktiver Ikterus：

　　Die Cholangiostenose ist eine fortschreitende, kontinuierliche Erkrankung, in den frühen Stadien tritt in der Regel keine Ikterus auf, aber mit der weiteren Verengung des Engpasses tritt ein obstructiver Ikterus auf, der sich schrittweise verschlimmert, Begleiterscheinungen wie Steine und Infektionen verstärken die Symptome.

　　3、Cholestatic Leberzirrhose：

　　Durch einen langen Zeitraum unzureichender Drainage und Gallenstockungen, aufgrund des erhöhten Drucks im Gallenweg, brechen die Gallengänge, und die Gallenflüssigkeit sickert in die Leberzellen ein, was zu einem Anwachsen von Bindegewebe führt, die Zellveränderung und Zelltod der Leber, was letztlich zu einer cholezystischen Leberzirrhose und Portale Hypertension führt. Klinisch treten Hepato- und Splenomegalie, Ascites, Ikterus, Leberschäden, Störungen des Gerinnungssystems und Mangelernährung auf. In einigen Fällen können Patienten auch durch eine Varikozele des Ösophagus und des Fundus Magens eine massive Oberdarmblutung erleiden.

　　4Gallensteine:

　　Die Verengung der Gallenwege führt zu Gallenstockungen, wiederkehrende Gallenwegeinfektionen sind Risikofaktoren für die Bildung von Gallensteinen, und bereits形成的 Gallenstein kann zu Verstopfungen und Infektionen führen, die sich gegenseitig bedingen und eine schädliche Zirkulation bilden, was zu wiederkehrenden Gallenwegenverletzungen führt.

　　Die medizinisch bedingte Verletzung der Gallenwege tritt oft 'zufällig' auf, wird durch verschiedene Faktoren verursacht und ist wichtig für die Prävention. Sein Auftreten ist nicht nur ein 'einmaliges' Abweichen während der Operation, sondern das Ergebnis der kombinierten Faktoren des gesamten Behandlungsprozesses. Bei der Prävention von Gallenwegenverletzungen ist es immer noch sehr wichtig, technische Schulung, technische Verwaltung und die Überwindung der groben Arbeitsweise zu betonen. Die Laparoskopische Cholezystektomie (LC) bietet ein neues technisches Mittel, durch die Anwendung spezieller Energiequellen (Elektrokoagulation, Laser, Mikrowellen) werden die pathologischen Veränderungen nach der Verletzung wieder verschlechtert und erweitert, was neue Anforderungen an die klinische Arbeit stellt. Die Prävention von Gallenwegenverletzungen ist ebenfalls eine der wichtigsten Aufgaben. Eine sichere Cholezystektomie sollte nach folgenden Prinzipien durchgeführt werden:

　　Einsatzbedingungen

　　1Erstellen Sie vor der Operation eine umfassende Diagnose und haben Sie eine umfassende Kenntnis der Gallenblasenpathologie, um einen detaillierten Operationsplan zu entwerfen.

　　2Veranstalten Sie Chirurgen und Assistenten, die für die Operation qualifiziert sind.

　　3Wählen Sie einen geeigneten Operationsschnitt und stellen Sie eine gute Sichtbarkeit sicher.

　　4Seien Sie ständig auf die Möglichkeit einer Verletzung der Gallenwege aufmerksam, erkennen Sie die Gallenblasenarterie, die Gallenblasenarterie und den Gallenweg sorgfältig, nutzen Sie die Techniken der anterioren und posterioren Cholezystektomie flexibel und halten Sie sich an das Verbot, beliebige Strukturen willkürlich zu klemmen, zu knoten oder zu durchtrennen.

　　5Die Laparoskopische Cholezystektomie sollte auf der Grundlage bestimmter Bedingungen und Training durchgeführt werden und die Indikationen streng beobachtet werden.

　　Zwei, bei unerwarteten Blutungen oder anderen Ereignissen sollte eine kühle und angemessene Notfallbehandlung durchgeführt werden.

　　Unordentliche Blutstillung bei unerwarteten Blutungen in Fällen, in denen die Gallenwege schlecht sichtbar sind oder nicht klar zu erkennen sind, sind zwei Hauptgründe für Verletzungen der Gallenwege während der Operation.

　　1Zeigen Sie die Gallenblasenarterie vollständig, sezieren Sie sorgfältig den Gallenblasen-Keil, ziehen Sie zunächst die Gallenblasenarterie freilich, heben Sie sie mit Fäden an, ohne sie zu knoten und zu durchtrennen, und schneiden Sie sie schließlich sicher durch, nachdem ihre anatomische Beziehung klar ist. Wenn die Adhäsionen im Gallenblasen-Keil schwer sind und die Gallenblasenarterie und die Gallenblasearterie oder den Gallenweg nicht unterschieden werden können, wird die Methode der Entfernung vom Boden der Gallenblase verwendet.

　　2Wenn während der Operation Blutungen auftreten, sollten Sie sich nicht in Panik geraten, sondern eine gute Sichtbarkeit sicherstellen, den Blutungspunkt erkennen und angemessen stoppen. Bei starken Blutungen, bei denen der Blutungsort nicht klar zu erkennen ist, sollten Sie nicht blindlings mit Klammern schließen. Sie können mit den Fingern die Leberarterie und die Pfortader an der kleinen Mesenterieklappe greifen, um die Blutung zu kontrollieren, den Blutstoß sauber abzuwischen und die Blutung durch den Chirurgen zu stoppen. In diesem Moment sollten Sie nicht ziellos in der Blutlache mit Klammern hantieren. Es sollte vermieden werden, dass in diesem Moment niemand hilft, die Sichtbarkeit sicherzustellen und das Blut sauber abzuwischen, sondern dass beide Chirurg und Assistent sich in Panik mit dem Schließen beschäftigen.

　　3Wenn es sich um eine laparoskopische Cholezystektomie handelt, sollte die Operation so schnell wie möglich in eine offene Bauchoperation umgeschaltet werden.

　　Drittes Kapitel: Für die schwierige Cholezystektomie

　　Manchmal aufgrund der chronischen Cholecystitis, die Gallenblase schrumpft zu einer Kugel, die Anatomie der Gallenblase dreieckigen Struktur ist schwer zu unterscheiden. In diesem Fall kann die Gallenblase am Boden geschnitten werden, die Finger im Gallenblase als Leitung, nach unten zu trennen, um die Verletzung des Gallenweges zu verhindern, direkt den Gallenweg zu öffnen, den bake-Expander einzuführen, unter seiner Führung, die Beziehung zu der Gallenblase zu erkennen, nicht blind zu trennen und zu schneiden. Wenn der Gallenblasegang immer noch nicht behandelt werden kann, sollte eine Teilcholecystektomie oder eine subseröse Cholecystektomie durchgeführt werden, um die Sicherheit zu gewährleisten.

　　Die Kooperation während der Operation mit intraoperativer Cholangiografie oder intraoperativer Ultraschalluntersuchung kann helfen, die Anatomie des Gallenweges zu verstehen und die Verletzung des Gallenweges zu verhindern. Besonders bei Fällen mit wiederholten Gallenwegoperationen und schweren Gallenwegadhäsionen sollte vor der Operation diese Vorbereitung getroffen werden.

　　Bei Patienten mit Gallenwegengstelle steigt das Serumalkalische Phosphatase-Niveau oft, das Serumbilirubin schwankt mit den Symptomen, aber es bleibt normalerweise10mg/Unterhalb von dl, bei einem akuten Cholangitis-Ausbruch, ist die Blutkultur oft positiv.

　　Bei verdächtigen Fällen sollten notwendige ergänzende Untersuchungen durchgeführt werden, darunter bildgebende Verfahren, die eine sehr wichtige Rolle spielen. Nach der Operation sollten verdächtige Patienten eine Ultraschalluntersuchung (BUS), Computertomografie (CT), perkutane Cholangiografie (PTC), retrograde Endoskopische Cholangiografie (ERCP), Magnetresonanztomografie der Gallenwege (MRCP), T-Drainage Cholangiografie und andere Untersuchungen durchführen, um die Diagnose zu klären. BUS und CT sind nichtinvasive Untersuchungsmethoden, die die Gallenform, die Ausdehnung, den Umfang und die Anzeichen von Gallensteinen der Gallenwege erkennen können. Wenn jedoch um den Gallenweg above dem Lebergang Scarring vorliegt, ist ihre Anwendung begrenzt. ERCP ist eine minimalinvasive Cholangiografie-Methode, bei der Kontrastmittel durch die Vater-Pforte retrograd in das Gallenwegssystem injiziert werden, um die innere Struktur des Gallenweges klar zu erkennen. Der Nachteil ist, dass nur der unteren Teil des Verschlusses erkannt werden kann. Bei Patienten, die eine Teilgastrektomie oder eine gastroenterale Drainageoperation hatten, ist ihre Anwendung begrenzt. PTC ist die beste radiologische Untersuchung für Gallenverletzungen, die den verengten Gallenweg und den Gallenweg über dem Engpass vollständig darstellen kann, um die Situation des Gallenwegs über dem Verschluss vollständig zu verstehen und den Gallengangsdrainage und -abfluss (PTCD) bei Gelbsuchtpatienten durchzuführen, um die voroperativen Bedingungen der Patienten zu verbessern. Aber es ist kontraindiziert bei akuter Cholangitis und kann Gallenverlust, Blutung verursachen, und es ist schwer, bei kleinen Gallenwegen eine erfolgreiche Punktion durchzuführen. Einige Autoren betonen, dass Patienten mit Gallenverletzungen vor einer erneuten Operation unbedingt eine PTC-Untersuchung und MRCP durchführen müssen. MRCP, eine neue Untersuchungsmethode, ist eine dreidimensionale Bildgebung und kann den Ort der Gallenverengung, die Ausdehnung der Gallenverengung und ob Gallensteine vorliegen, erkennen. Aufgrund der einfachen Operation und der nichtinvasiven Eigenschaften hat es den Trend, PTC und ERCP zu ersetzen, Dwerry.-House et al. believe that MRCP can reduce3/4Patients with iatrogenic bile duct injury should not undergo unnecessary ERCP examination, T-tube造影 using the T-tube or abdominal sinus tract left by the previous operation for biliary tract造影, can show biliary tract lesions, but does not show sufficient intrahepatic bile ducts. For patients with bile duct stricture before reoperation, selective hepatic artery造影 can understand the blood supply of the bile duct, and can improve the success rate of reoperation.

　　First, what foods should be eaten for iatrogenic bile duct injury:

　　1, it is suitable to eat lean meat, freshwater fish, fish has low fat but contains high-quality protein. In addition, meats with low fat and high protein include: freshwater shrimps, chicken, rabbit meat.

　　2, it is best to fry with vegetable oil, such as corn oil, peanut oil, etc. The dish can be stewed, braised, or steamed, and lightness is the main route. Dairy drinks are best consumed as skim milk.

　　3, fruits are best with vitamin A: oranges, almonds, bananas, apples, walnuts, peanuts, hawthorn, plums, apple juice, pear juice, beetroot juice can be consumed.

　　4, coarse grains, fresh vegetables, garlic, onions, mushrooms, black fungus, corn silk, bran can reduce cholesterol, and are suitable for consumption. Eat vegetables rich in vitamin A or vitamin K: such as broccoli contains a lot of vitamin K, and vegetables rich in vitamin A include: carrots, tomatoes, spinach, lettuce, soybeans, green beans.

　　Second, what foods should not be eaten for iatrogenic bile duct injury:

　　1, do not eat foods with high cholesterol, such as animal hearts, livers, brains, intestines, as well as yolks, preserved eggs, fish roe, and crab roe. It is recommended to eat less high-fat meats: such as lard. At the same time, seafood should be eaten less.

　　2, avoid eating fruits that have not been cleaned thoroughly, to prevent eating worm eggs. Fried potato chips, fried bananas, and other fried fruits should not be eaten.

　　3, do not eat vegetables that are not clean, contain pesticide residues, or contain worm eggs, eat less刺激性 vegetables: such as rapeseed. It is recommended to eat less: such as soy milk, bean paste, etc.

　　First, treatment

　　The principles and methods of treating bile duct injury should be determined according to the time, location, and type of injury.

　　1, bile duct injury diagnosed during surgery

　　It is most ideal to detect and deal with it in time during the operation, because the success rate of tissue health repair is high, and it also avoids the difficulties, passivity, and risks of reoperation.

　　(1If the bile duct outside the liver is tied but not cut: Generally, it is only necessary to untie the tie. However, if the tie is too tight and too long, or if it cannot be confirmed that the bile duct is unobstructed after relaxation, then it should be considered to cut and insert a T-tube for drainage to prevent necrosis or stricture. If there is already a blood supply obstruction and necrosis of the bile duct wall, the segment of the bile duct can be excised and end-to-end anastomosis or bile-enteric anastomosis can be performed.

　　(2Extracorporeal bile duct laceration: The laceration should be sutured end-to-end, the lateral wall of the common bile duct (bile) incised and a T-tube inserted for drainage, and at the same time, the lateral duodenal peritoneum should be freed to reduce the tension of the anastomosis. The anastomosis technique requires good ends, even spacing, and generally uses3-0号线。If the injury site of the bile duct is high, end-to-end anastomosis is difficult, or the resected segment of the common bile duct is too long, and the tension after the lateral duodenal peritoneum is still high, then bile-enteric Roux should be performed-en-Y anastomosis or choledochojejunal anastomosis, postoperative placement of stent drainage6More than a month. With Roux-en-Y吻合术效果较佳。

　　(3)肝外胆管撕裂伤：术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤，如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50％，应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T管长臂置于缝合处做支撑。一定注意不能将T管从原裂伤处置入，以免术后狭窄。若缺损较大但胆管尚有部分连接者，可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜，脐静脉，肝圆韧带等组织修复，并加用内支撑引流术。浆膜上皮组织能较好地耐受胆汁的侵蚀，修复能力强，效果较好。

　　(4)胆总管下段损伤：一经发现应视具体情况做相应的处理：

　　①假道细小，无明显的出血，仅置T管引流和腹腔引流；

　　②假道较大，将胰头十二指肠向左内侧翻转，探查假道。若假道通向胰腺实质、肠道，无出血或出血已经停止，胆总管置T管引流，胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保持引流的通畅，一般多能痊愈。由于胰头十二指肠部解剖复杂，尽量避免复杂的手术处理。

　　2、术后早期诊断的胆管损伤

　　术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并进行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对胆漏为主要表现者，视引流情况而定。若胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察。若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。72h以内、全身情况良好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72h以上者，由于常常继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引流作为过渡治疗，2～3个月后再进行彻底性治疗。或在最合适的位置置入一个有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24h持续灌洗，负压吸引有助于炎症早日消退。此时强行进行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。

　　3、晚期胆管狭窄

　　胆管狭窄可能在术后数月、数年内发生，病人在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长，患者往往都有肝功能的损害，全身情况较差。因此晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。

　　(1)术前准备：

　　①应详细了解以前的手术情况，进行必要的辅助检查，尽可能获得全面、清晰的X线胆道资料；

　　②胆外瘘患者除保持引流通畅、控制感染外，应进行瘘管造影；

　　③对于伴有黄疸的患者，应进行保肝治疗，并纠正凝血机制障碍；

　　④通常情况较差的患者，应进行营养支持治疗，纠正水电解质紊乱、贫血及低蛋白血症；

　　⑤合理有效的应用抗生素；

　　⑥伴有黄疸，特别是胆红素大于171～342μmol/L持续时间3～4周或伴有感染、肾功能障碍者，应选用PTCD减黄，2～3周后再行手术治疗；

　　⑦已经伴有肝硬化、门静脉高压的病人，应先分期行胆道减压和门体静脉分流术，改善肝功能后再行决定性手术；

　　⑧提高机体的应激能力，全身情况低下的病人应在术中、术后应用地塞米松5mg/d。

　　(2)手术基本原则：手术操作步骤应规范化，力争一次成功。有的学者强调病人的生命系于外科医生的一针一线是毫不过分的。不论采用何种术式，成功的修复必须符合以下原则：

　　①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；

　　②吻合口足够大，无张力；

　　③吻合口血供良好；

　　④内置支撑管的时间应足够长；

　　⑤肝下应常规置引流，并保持通畅，防止感染。

　　(3)手术方式的选择：

　　①胆管端端吻合术，是将外伤及纤维化的胆管两个断端分离整修后做对端吻合。由于保留了胆管的括约肌功能，符合生理要求，从理论上讲最理想。但实际上远端胆管往往萎缩机化，无法与扩张的近端胆管做对端吻合。即使切除也很难完成无张力吻合，而且极易破坏胆管的轴性血供，术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少，仅适用于环状狭窄者。

　　②胆管十二指肠吻合术，是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠，符合正常生理途径。有两种术式：侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便，但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄，反复发作胆管炎，吻合口越来越小，甚至呈针孔样。此法还易发生食糜反流，胆管盲端可沉积结石，常并发逆行感染，尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症，但因距离远，吻合多困难，操作复杂，术后发生漏的可能性大，一旦发生往往合并十二指肠瘘，危害极大。此手术现较少采用，仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。为减少胆肠反流及盲端后遗症，近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的胆总管十二指肠吻合术，近期效果较好。

　　③胆管空肠Roux-en-Y吻合术：在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠，以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点，不仅可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制，适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合，目前应用最多，效果较好。吻合口再狭窄时，再手术也较方便。手术方法：自Treitz韧带以下15cm, d.h. die Mesenterie des zweiten Gefäßbogens des Dünndarms wird durchtrennt und verknotet, um die Beweglichkeit des Dünndarmbridges zu erhöhen. Schließen Sie den verbleibenden Abschnitt des Bridges ab, heben Sie ihn von der Blutungszone des transversalen Dünndarmmesenteriums ab50～60cm, mit dem Lebergang (Galle) in lateraler-to-lateraler oder lateraler-to-lateraler Anastomose. Der Anastomoseübergang sollte groß genug sein, bei Bedarf werden die Enden der Gallen (Galle) in Schrägschnitte oder Fischmundform geschnitten, um den Durchmesser zu vergrößern. Nähen Sie den nahegelegenen Dünndarmabschnitt mit dem Dünndarm mit einer halben Umlaufdoppelnaht zusammen, nähen Sie die浆muskuläre Schicht des nahegelegenen Dünndarms mit dem Bridge-Abschnitt synchron zusammen6～8cm, um den Reflux zu verhindern. Regelmäßige Platzierung eines Stützkatheters zur Drainage6Monaten, um die Stenose zu verhindern. Gallen-Darm-Roux-en-Y-Anastomose löst das Problem der Neustenose gut, aber einige Patienten haben weiterhin Gallen-Darm-Reflex. Um den Reflux zu verhindern, hat Wang Xunying einen künstlichen Dünndarm-Intussusception am Bridge-Abschnitt entworfen, um eine Valvula zu spielen. Huang Zhiqiang und andere haben eine künstliche Papille entworfen. Sie haben gute kurzfristige Ergebnisse, die langfristige Wirkung muss jedoch weiter bewertet werden. Außerdem die Gallen-Darm-Roux-en-Y-Anastomose führt dazu, dass Gallensaft in den Dünndarm fließt und die Neutralisation von Galle durch Magensaft beeinflusst wird, was zu einem erhöhten Risiko von Duodenalulzera führt, wie in ausländischen Berichten berichtet wird1.7%～22%, signifikant höher als bei der Anastomose von Gallen und Dünndarm.

　　④ Intersizomomenter Dünndarm-Gallen-Darm-Anastomose: Es handelt sich um das Platzieren eines kurzen Dünndarm-Abschnitts zwischen Gallenkanal und Zwölffingerdarm. Die Gallenflüssigkeit wird in den Zwölffingerdarm geleitet, um den Säure-Base-Index des Verdauungstrakts normal zu halten, was der normalen Physiologie entspricht. Die Operationsmethode ist die Freilegung des erweiterten Gallenkanals über die Verengung, das Schließen des distalen Abschnitts. Ein Abschnitt des Dünndarms mit Mesenteriegefäßbogen wird entnommen, normalerweise der zweite oder dritte Dünndarmgefäßbogen, der distale Abschnitt wird abgeschlossen. Der distale Abschnitt des Dünndarms wird von der Submukosa abgetrennt3～4cm, um die Schleimhautschicht zu behalten, die Schleimhautschicht nach oben umklappen und nähen, um eine künstliche Papille zu bilden. Der nahezu geschlossene Abschnitt des Darms wird über die Mesentere des transversalen Dünndarms bis zum Lebergang gehoben und eine laterale-to-laterale Darm-Darm-Anastomose durchgeführt. Die obere zwei Abschnitte des Zwölffingerdarms werden freigelegt, am vorderen Wangen der zweiten Abschnitt wird transversal ein Schnitt in die Darmwand gemacht, die Papille wird eingeführt und der Darm wird genäht. Schließen Sie den Mesenterialschnitt, achten Sie darauf, die Verdrehung des Mesenteriums zu verhindern. Da Gallensaft in den Zwölffingerdarm fließt, bleibt der Säure-Base-Index des Verdauungstrakts normal, daher sinkt die Inzidenz von Magen-Darm-Ulzera erheblich. Ein interponierter Dünndarm kann die Spannung der Anastomose verringern und die postoperative Verengungsrate senken. Und die Bildung einer künstlichen Papille am distalen Ende des Dünndarmbridges kann die Reflux von Zwölffingerdarmflüssigkeit wirksam reduzieren. Aber diese Operation ist komplex und schwierig, erfordert drei Anastomosen und kann schwerlich breit verbreitet werden.

　　⑤ Gallenkanal-Reparatur: Die Reparatur von Gallenkanalverengungen durch Verwendung des körpereigenen Gewebes des Patienten oder anderer biologischer Materialien, um die natürliche Gallenleitung und die Funktion des Oddi-Sphinkters zu erhalten, obwohl die Anzahl der Fälle nicht hoch ist, hat jeder eine gute Wirkung. Verwendbare Materialien sind die eigene Gallenblase, die mit Blutgefäßen versorgte Magenwand, die mit Blutgefäßen versorgte Dünndarmwand oder Ileumwand, die Nabelvene, die große Vene des Unterschenkels, die Leberligament, die Bauchhaut und andere. Wang Yu berichtete, dass die Reparatur von Gallenkanalverengungen durch Verwendung des peritonealen Perikards von Neugeborenen ebenfalls gute Ergebnisse erzielte. Allerdings ist die Gallenkanal-Reparatur normalerweise nur bei unvollständigen Gallenkanalverengungen anwendbar.

　　(4Innere Stütze Drainagekanal: Bei schwierigen Gallen-Darm-Neubildungen im oberen Bereich ist manchmal die Platzierung eines Stützkatheters erforderlich, normalerweise wird er beibehalten6个月以上。以保证纤维化过程在支架上成熟定型，其对防止再狭窄、提高疗效具有重要意义。也有作者认为，吻合口大于1.5cm以上可以不置支撑管。损伤后狭窄的部位大多累及高位近侧胆管，狭窄的近端肝外胆管缺乏足够长度供修复和重建，反复发作的胆管炎招致纤维化、萎缩，管腔狭小，肝门区瘢痕形成时对胆管的解剖更加困难。若有胆漏存在，或阻塞性黄疸引起肝功能受损凝血机制障碍，解剖时常渗血过多，很难得到健康的、血供良好的适当口径的胆管用于吻合。即使勉强吻合术后再狭窄率也高。随着手术次数的增多，瘢痕化也越严重，再手术困难越大，成功率也越低。因此为保证手术治疗的成功，防止狭窄的复发应长期留置内支撑引流管。支撑引流管有以下作用：

　　①支撑胆管，防止狭窄；

　　②引流、减压利于吻合口的生长；

　　③术后冲洗有利于残余结石的清除，为腔镜治疗保留通路；

　　④可为术后造影提供通道。内支撑引流管的留置时间取决于供修复用的肝外胆管的解剖和病理条件、技术难度和对纤维化成熟所需时间的估计。由于胆管狭窄后的修复手术再狭窄的机会多，支撑管保留应为6个月～1年，手术次数越多留置时间应越长。支撑管按形状可分为Y、T、U形管。按材料可分为乳胶管、硅胶管等。经腹支撑是在吻合口的上方或下方，引出一支撑吻合口的胶管。经肝支撑是将引流管的体外端由肝内胆管穿过肝实质，再由肝的膈面由腹壁引出，另一端逆向肝外胆管侧拉出，亦经腹壁引出固定。整个引流管形状犹如U字，此即为U管技术，也可将近端留置于肠腔不引出。U管技术具有引流支撑的作用，且导管老化后易于更换。但亦有缺陷，如引起膈下脓肿、胆道感染，并给病人生活带来许多不便。最近有一种exo-endoprothesis的方法，即将引流管埋于皮下，另一端通过胆肠吻合口留于肠腔，需要冲洗造影时可从埋于皮下的一端操作。此术式病人术后的生活质量高，病人易于接受。

　　(5)影响预后的因素：在手术操作方面影响疗效的因素有：

　　①修复技术不当，吻合口未做到黏膜对黏膜，吻合口有张力；

　　②支撑管放置位置不当，放置后无胆汁引流；

　　③引流管拔除时间过早，支撑时间不够；

　　④胆肠吻合口过小；

　　⑤再次手术时未能找到梗阻以上的胆管；

　　⑥手术时未注意胆管纵轴；3、9点的轴性血供。

　　此外，狭窄的类型也能影响疗效：

　　①部位损伤越高，修复的难度就越大，失败的机会也越多；

　　② Je mehr Reparatur- und Neugestaltung durchgeführt werden, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines Rezids.

　　③ Bei langen Obstruktionen, die mit Leberzirrhose und Portosystemischen Hypertension einhergehen, ist die Immunität nach der Operation niedrig, und die Möglichkeit von Komplikationen und Rezidiven ist hoch.

　　(6Nichtoperative Behandlung:

　　① Expansion der Gallenwege durch den T-Schlauchkanal: Geeignet für Engstellen am Gallen-Darm-Anschluss, Engstellen am Gallen-Anschluss, sekundäre Engstellen durch Operationsschäden, entzündliche Engstellen am unteren Ende des Gallengangs. Insgesamt kann dieses Verfahren durchgeführt werden, wenn die Engstelle begrenzt ist und der Zugang über den T-Schlauchkanal möglich ist. Nachdem die Lage durch T-Schlauchangiographie bestimmt wurde, wird ein Katheter entlang des T-Schlauchs in die Engstelle eingeführt, und dann der Expander entlang des Katheters eingesetzt.8beginnend, und dann in der Reihenfolge F12、F14、F16bis zum Durchmesser der Engstelle F18sein.18Der Expander wird fixiert und behalten, um den Drainageanlagen beizukommen. Die Expansion kann auch in Phasen durchgeführt werden. Manchmal wird ein lateraler Öffnungskanal in der Nähe der Engstelle geöffnet, um die Drainage zu erleichtern. Die endgültige Stützdauer sollte2Monaten, um das Rezidiv zu verringern.

　　② Perkutane Leberpunktion mit Ballonkatheter-Expansion: Wird hauptsächlich für kurze, gutartige Engstellen im extrakraniellen Gallengang verwendet, kann auch bei großen Engstellen im intrakraniellen Gallengang angewendet werden, aber die Technologie ist schwierig und der Erfolg ist gering. Zunächst wird PTC durchgeführt, und unter Röntgenkontrolle wird der Ballonkatheter durch den PTC-Drainagekatheter zum Engstelle gesendet, Kontrastmittel in den Ballon injiziert, um die Position des Ballonkatheters weiter zu überprüfen und anzupassen. Nachdem die Position zufriedenstellend ist, wird eine Erweiterung durchgeführt.1mal/d,2Wochen wirksam sein. Vor der Entfernung des Ballonkatheters kann ein Stützkatheter eingesetzt werden, um eine Rezidiv zu verhindern. In den letzten Jahren haben die mit Memory-Metallstählen hergestellten Stützkatheter ermutigende Ergebnisse gezeigt und sind von großer klinischer Bedeutung.

　　③ Endoskopische Sphinkterotomie (EST): Nur geeignet für Engstellen am unteren Ende des Gallengangs, und die Stelle der Engstelle sollte kleiner als3cm.

　　④ Cholangioskopische Behandlung von Gallenwegsnarben: Für absolute Narben durch Operationen oder Verletzungen können spezielle Katheter zur Erweiterung und Prolongation verwendet werden, sowie Nylon-Schlauchkatheter zur Erweiterungstherapie.

　　Zwei, Prognose

　　Die Sterblichkeitsrate durch Verletzungen der Gallenwege beträgt etwa5％, und es ist sehr häufig, dass die Patienten behindert sind. Wenn die Verletzung nicht repariert werden kann, ist eine intermittierende Cholangitis und eine sekundäre Lebererkrankung unvermeidlich.

　　Der Erfolg der Operation zur Korrektur von Engstellen beträgt90％. In einigen medizinischen Zentren mit Behandlungen von Engstellen, zeigen ihre Erfahrungen, dass Patienten, die früher mehrmals operiert wurden, aber die Engstelle nicht gelöst wurde, auch bessere Ergebnisse erzielen können. Daher ist eine Lebertransplantation für diese Art von Krankheit nicht in Betracht zu ziehen.