医源性胆管损伤

　　一、发病原因

　　Moorhead从958例胆管狭窄的原因分析中发现，手术损伤病人34％是由于术中出血多，盲目钳夹结扎造成；22％的是由于胆囊三角变异或局部炎症明显时发生；21％是由于胆总管被结扎；5％发生于较困难的胃大部切除术中。梁力建报道20例胆管损伤，除1例发生于急诊手术，另1例LC时局部粘连解剖不清外，其他胆管损伤都发生于正常解剖、难度不大的情况下。如1例因T形管引流出血性液体，再次剖腹行胆总管出血结扎术，手术后T形管造影发现远端明显狭窄。另1例胆囊切除术时细针穿刺过胆总管，未做T形管引流而导致术后胆漏。2例因术中小血管出血，缝合止血时缝针分别穿破肝总管、右肝管造成胆汁性腹膜炎。Johnston对胆管损伤的原因归结为3点：危险的病理、危险的解剖、危险的手术，亦即解剖因素、病理因素和技术因素。

　　1、解剖因素

　　胆囊三角变异非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血，在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤。因此熟知胆管变异是手术成功的关键。

　　2、病理因素

　　如发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异，胆管与溃疡距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管，甚至损伤门静脉。

　　3Технические факторы

　　Опыт и серьезное отношение хирурга являются важным фактором успеха операции по удалению желчного пузыря. Кроме того, анестезия в процессе операции, освещение, состояние открытия, а также то, страдает ли пациент ожирением, также влияют на успех операции.

　　Травма желчных протоков при выполнении LC, помимо вышеуказанных причин, включает в себя и технические характеристики самих лапароскопических инструментов, которые являются потенциальными факторами риска. В первую очередь, хирург受到影响 от изображения системы двумерной камеры, недостаточной ясности поля зрения. Во-вторых, хирургические манипуляции выполняются только с помощью инструментов, без возможности прикосновения руками, что отсутствует опыт. Кроме того, источник света и объективы расположены снизу вверх, когда тянут к правому боку головки желчного пузыря, шейка желчного пузыря закрывает область триангуля в Calot, уменьшает угол между желчным протоком и протоком желчного пузыря, что делает его более вероятным, чтобы проток желчного пузыря был误принят за проток желчного пузыря и наложен узел. Если желчный проток толстый и короткий или параллелен протоку желчного пузыря, то это происходит легче. Кроме того, часто встречается задержка высокого сужения желчных протоков после операции LC, связанная с повреждением внепеченочных желчных протоков из-за использования электрода и коагуляции.

　　Вторая часть: патогенез

　　1По времени повреждения

　　Они делятся на ранние травмы желчных протоков и позднее сужение желчных протоков.

　　(1Ранние травмы желчных протоков: это серия клинических проявлений, связанных с повреждением желчных протоков, которая возникает до или сразу после выписки из больницы. Раннее обнаружение травмы желчных протоков, таких как вытекание желчи в операционное поле, открытие желчных протоков, сдавление желчных протоков, встречается редко. Большинство травм желчных протоков обнаруживается в процессе наблюдения в палате после выписки из больницы. Из-за раннего обнаружения, как правило, лечение относительно легко, прогноз благоприятный.

　　(2Позднее сужение желчных протоков: обычно проявляется поздно, обычно это сужение желчных протоков. Большинство изменений связано с местной ишемией желчных протоков, или это местные воспалительные изменения тканей, разрастание соединительной ткани, постепенное развитие сужения желчных протоков. От повреждения стенки желчных протоков до появления местных симптомов сужения обычно требуется3месяцев ~1лет, иногда даже до3～5лет. Проявляется прогрессирующей желтухой, рецидивирующим холангитом. Диагностика сложна, послеоперационные осложнения многочисленны, смертность высока, результаты лечения не удовлетворительны.

　　2По особенностям повреждения

　　Они делятся на травмы желчных протоков, вызванные утечкой желчи, обструктивные травмы желчных протоков и травмы нижнего конца протока желчного пузыря.

　　(1Травма желчных протоков, вызываемая утечкой желчи: это разрыв, перерыв, некроз и穿孔 желчных протоков, утечка残очного конца желчного протока. Если утечка желчи明显, ее можно обнаружить в процессе операции. Если утечка малая или хирург недостаточно тщательно проверяет, пациент может начать проявлять симптомы желчно-перитонита в течение нескольких дней после операции, и только тогда возникает подозрение и лечение.

　　(2Травма желчных протоков, вызванная обструкцией: включает неправильное наложение узлов, неправильное сдавливание (перерыв или частичный перерыв) внепеченочных желчных протоков и правого дополнительного печеночного протока, механические повреждения,灼ение током в процессе операции по поводу холецистита может вызвать местную ишемию и从而导致 вторичное сужение желчных протоков. В большинстве случаев симптомы появляются через несколько дней или месяцев после операции, пациенты проявляют прогрессирующую желтуху, рецидивирующий холангит и другие симптомы.

　　(3Травма нижнего конца протока желчного пузыря: обычно возникает в результате сильного прохождения расширителя Bakes через нижний конец протока желчного пузыря во время исследования протока желчного пузыря, за исключением случая массивного кровотечения, обычно не может быть подтверждена в процессе операции. После операции местное инфицирование и распад могут привести к образованию fistулы между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

　　3по месту повреждения

　　Для лучшего планирования治疗方案 и оценки эффективности лечения, Bismuch классифицировал пациентов с поздними стенозами желчных путей по месту повреждения следующим образом: I расстояние от начала общего желчного протока к его удаленному концу2снаружи 1 см; II расстояние от начала общего желчного протока к его удаленному концу2внутри 1 см; III место слияния правого и левого желчных протоков; IV левый или правый желчный проток; V место ветвления правого и левого желчных протоков.

　　（1）Желчные пути являются секреторными и экскреторными каналами печени, они играют важную роль в нормальной связи с кишечником, имеют важное значение для пищеварения, всасывания и обмена веществ в организме. Медицинские повреждения желчных путей можно大致 разделить на желчные свищи, обструкционную желтуху, стеноз желчных протоков после операции3тип:

　　① ошибка при удалении желчного пузыря, при которой частично или полностью разрезан желчный проток, после операции из-за утечки желчи формируется ограниченный или диффузный желчный перитонит, что в конечном итоге приводит к образованию внекишечного свища. Это повреждение часто не обнаруживается в начале, если хирург не обратит внимание на тщательное исследование. Это связано с тем, что во время операции из-за анестезии, травмы и других факторов, функция секреции желчи печени временно подавляется, давление секреции желчи снижается, в момент операции выделяется только небольшое количество желчи или ее完全没有, что не привлекает внимание хирурга и丧失яется возможность своевременного лечения. Когда функция секреции желчи печени постепенно восстанавливается, клинически проявляются симптомы перитонита или желчь выделяется из места дренажа.

　　② обструкционная желтуха возникает из-за急性 окклюзии общего желчного протока или общих желчных путей при удалении желчного пузыря, что проявляется в ранние сроки после операции прогрессирующим увеличением желтухи, а также相继 появлением темного цвета мочи, серого стула, кожного зуда и других симптомов.

　　③ стеноз желчных протоков после операции - это злокачественные последствия повреждения желчных путей при удалении желчного пузыря. Симптомы появляются медленно, часто через несколько недель или месяцев после операции начинается боль в животе, интермиттирующая лихорадка, желтуха. По мере прогрессирования病程а, в периоды между обострениями холангита, желтуха не исчезает полностью. Это часто связано с повреждением, утечкой желчи, что приводит к застою желчи в печени или после операции, в области под печенью и вокруг желчных протоков из-за сильного химического раздражения желчных кислот, происходит прогрессирующая фиброз и гипертрофия, что приводит к утолщению стенки желчных протоков, сужению просвета и постепенному увеличению из-за обострений холангита.

　　（2）Вред, вызываемый этими изменениями, включает:

　　① разрушение связи между желчным путями и кишечником приводит к нарушениям пищеварения и всасывания, что вызывает общее истощение.

　　② желчная перитонит вызывает систематическое нарушение внутренней среды.

　　③ образование желчных свищей вызывает нарушение водно-солевого и кислотно-щелочного баланса, а также то, что это не является прямым патологическим каналом для оттока желчи, очень легко приводит к повторяющимся трудноуправляемым гнойным холангитам. Все это является主要原因 для ранней смертности пациентов после травмы.

　　④ полная и полная окклюзия желчных путей, стеноз желчных протоков после операции и повторные эпизоды желчных инфекций вызывают повреждение паренхимы печени. Если их не лечить своевременно или лечение не будет успешным, это может привести к развитию желчно-трубчатого цирроза, повышения портального давления, что делает лечение более сложным и прогнозы более серьезными.

　　Если желчное кровотечение не будет контролироваться, осложнения вскоре возникнут, могут образоваться желчный перитонит и абсцесс. Хронический холангиит, вызываемый сужением, может прогрессировать до множественных внутрипеченочных абсцессов и сепсиса. Первичное лечение после повреждения протоков зависит от исхода пациента и сложности повторных операций, поэтому следует быть очень осторожным, строго соблюдать принципы и时机 первого лечения, предотвращать повторное сужение и серьезные осложнения.

　　Первое: Раннее повреждение протоков

　　1Желчное кровотечение:

　　Часто встречается у пациентов с частичным или полным перерывом правого общего желчного протока, правого желчного протока, общего желчного протока, или у пациентов с утечкой в残у правого желчного протока, из-за анестезии в операционной, травмы операционного вмешательства, секреция желчи пациентов часто подавляется, поэтому при небольших утечках желчи из ран часто не обнаруживается оператором, теряется возможность ремонта в операционной, после операции пациенты могут развивать желчную асцит, дренаж в брюшной полости имеет желтоватую жидкость, если сочетается с инфекцией, проявляется желчной перитонитом, дренаж в брюшной полости выводит желчь, его необходимо дифференцировать с повреждением малого дополнительного желчного протока, малое повреждение дополнительного желчного протока обычно желчное выделение3～5Дней может自行 остановиться, а у пациентов с повреждением желчных протоков объем оттока желчи большой, продолжительность долгая, если дренажная трубка установлена неправильно, дренаж не удален, пациенты часто страдают от перитонита, паралича кишечника, у тяжелых пациентов могут развиваться абсцессы брюшной полости.

　　2Obstructive jaundice:

　　Поздние прогрессирующие желтухи, возникающие в начале, часто наблюдаются при частичном или полном лигировании или шовном закрытии общего желчного протока или правого общего желчного протока, пациенты часто чувствуют дискомфорт в верхней части живота, моча имеет темно-желтый цвет.

　　3Фистула общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки:

　　Обычно через7Дней из Т-образного дренажа выходит большое количество зловонной жидкости, содержащей коричневатые мутные хлопьевидные вещества, иногда даже пищевые остатки, объем Т-образного дренажа достигает1000–1500 мл, пациенты часто испытывают озноб и высокую температуру, но желтуха обычно не развивается или развивается слабо.

　　4Инфекция:

　　Образование препятствия в протоках, нарушение оттока желчи, застой желчи, размножение бактерий вызывает острую инфекцию желчных путей, возникают боли в животе, лихорадка, желтуха и другие симптомы, у пациентов с утечкой желчи вторичная инфекция может привести к диффузному перитониту, подкожному абсцессу, гнойному абсцессу малого таза и т.д., а также могут возникнуть симптомами интоксикации, такими как паралич кишечника.

　　Второе: Позднее сужение протоков

　　Симптомы часто возникают после первой операции:3месяцев ~1Часто ошибочно принимается за внутрипеченочные残余ные камни, гепатит, холангиолитиаз и т.д., в клинической практике наблюдаются следующие симптомы.

　　1Recurrent cholangitis:

　　Патологической основой позднего сужения протоков является прогрессирующее сужение протоков, что вызывает нарушение оттока и накопление желчи, что может спровоцировать инфекции в желчных путях, в тяжелых случаях развивается сепсис, даже симптомокомплекс Charcot, после лечения антибиотиками улучшение, но ввиду того, что основное патологическое изменение все еще существует, часто рецидивирует, многие пациенты ошибочно диагностируются с внутрипеченочными残余ными камнями.

　　2Obstructive jaundice:

　　Сужение протоков является прогрессирующим и хроническим заболеванием, в начале обычно нет желтухи, но с дальнейшим сужением просвета появляется obstructive jaundice, который прогрессирует, сопровождается образованием камней, при инфицировании симптомы становятся более выраженными.

　　3Желчнокаменная болезнь:

　　Из-за долгосрочного застоя желчи и застоя желчи, из-за высокого давления в желчных протоках, разрыв капилляров в протоках желчных протоков, желчь漏уется в клетки печени, что вызывает гиперплазию фиброзной соединительной ткани, дегенерацию и некроз ткани печени, в конечном итоге приводит к желчному циррозу и гипертонии портальной вены. Клинически наблюдаются увеличение печени и селезенки, асцит, желтуха, повреждение функции печени, нарушение свертывающей системы и недостаточность питания и т.д. Иногда пациенты могут появиться из-за варикозного расширения вен пищевода и нижней части желудка, вызванного варикозным расширением вен пищевода и нижней части желудка, возникновение большого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

　　4、胆管结石：

　　Сужение желчных протоков, вызывающее застоя желчи, повторяющиеся инфекции желчных путей являются высокими факторами риска образования камней, а уже образовавшиеся камни часто вызывают обструкцию и инфекцию, три фактора взаимосвязаны и образуют злокачественный цикл, что приводит к повторяющимся приступам желчных камней.

　　Встреча с медикаментозными травмами желчных путей часто является «случайной», вызываемой множеством факторов, и важным является предотвращение. Его возникновение не только связано с отклонением в процессе операции «в одно мгновение», но и является результатом комплексных факторов в整个过程 лечения. В вопросах предотвращения травм желчных путей всегда подчеркивается важность технической подготовки, технического управления и преодоления небрежного стиля работы. Лапароскопическая холецистэктомия (LC) предоставляет новый технический метод, благодаря применению специальных источников энергии (коагуляция, лазер, микроволны), в патологических изменениях после повреждения добавляет скрытность и длительность, что ставит новые требования к клинической работе, предотвращение травм желчных путей также является的首要ным делом. Безопасная холецистэктомия должна следовать следующим принципам:

　　一、基本要求

　　1、术前进行全面诊断和对胆囊病理的充分认识，制定较为周密的手术方案。

　　2、安排能够胜任手术的术者和助手。

　　3、选择合适的手术切口，确保良好的显露。

　　4、始终警惕损伤胆管的可能性，仔细辨认胆囊动脉、胆囊管和胆总管的关系，灵活运用顺行、逆行胆囊切除术的技术操作，严格遵守不随意钳夹、结扎或切断任何结构的戒律。

　　5、腹腔镜胆囊切除术应在具备一定条件和训练的基础上进行，并严格掌握适应症。

　　二、遇到意外出血或其他事件时，要冷静妥善地处理。

　　В不良的胆管显露或无法辨认的情况下，意外出血时无序的止血是造成术中胆道损伤的两个主要原因。

　　1Полностью обнажите проток желчного пузыря, тщательно анатомически изучите треугольник желчного пузыря, сначала освободите проток желчного пузыря, поднимите его нитью, но не扎 и не разрежьте, а затем действительно установите его анатомические отношения и扎 и разрежьте. Если встречается сильное склеивание треугольника желчного пузыря, и невозможно различить проток желчного пузыря и артерию желчного пузыря или общий желчный проток, примените метод иссечения от нижней части желчного пузыря.

　　2Не торопитесь и не впадайте в панику, если во время операции наблюдается кровотечение, требуйте хорошей видимости, чтобы увидеть точку кровотечения и остановить его надлежащим образом. Если кровотечение значительное и невозможно увидеть место кровотечения, не следует слепо прижимать пинцетом. можно зажать печеночную артерию и воротную вену, находящиеся в малом网膜孔处, чтобы контролировать кровотечение, и очистить кровь. Остановка кровотечения должна быть произведена хирургом, в этот момент не следует без цели прижимать пинцетом в крови. Еще больше следует избегать того, чтобы в этот момент никто не помогал с видимостью и удалением крови, а оба хирурга и ассистенты торопились прижимать пинцетом.

　　3Если это лапароскопическая холецистэктомия, то её необходимо как можно скорее преобразовать в открытую операцию.

　　Третий раздел: о трудных операциях по удалению желчного пузыря

　　Иногда из-за хронического калькулёзного холецистита желчный пузырь сжимается в一团, анатомическая структура дна жёлчного пузыря и триàngula cysticis difficilно определяемая. В этом случае можно разрезать дно жёлчного пузыря, введя палец в жёлчный пузырь в качестве ориентира, отделить его вниз, чтобы предотвратить повреждение общего жёлчного протока, можно напрямую открыть общий жёлчный проток, вставить расширитель Bake и, используя его в качестве ориентира, определить взаимное положение с жёлчным протоком, не следует слепо разделять и резать. Если не удается обработать жёлчный проток, то следует выполнить частичную резекцию жёлчного пузыря или субсерозную резекцию жёлчного пузыря для обеспечения безопасности.

　　Во время операции, при необходимости, можно использовать рентгенологическое исследование желчных путей или УЗИ, чтобы понять анатомические взаимоотношения желчных путей и предотвратить их повреждение. Особенно это важно для пациентов с повторными операциями на желчных путях, с серьёзным спаечным процессом внепечёночных желчных протоков, и эти меры должны быть приняты до операции.

　　У пациентов с сужением желчных путей уровень сывороточной щелочной фосфатазы часто повышен, сывороточный билирубин колеблется в зависимости от симптомов, но обычно保持在10mg/При обострении острого холангита культуральная диагностика крови часто даёт положительные результаты.

　　Для подозрительных случаев необходимо провести необходимые дополнительные исследования, рентгенологические исследования играют особенно важную роль, после операции подозрительные пациенты должны пройти УЗИ, КТ, пункционную холангиографию (PTC), ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), магнитно-резонансную холангиографию (MRCP), контрастирование желчных путей Т-образным катетером и т.д., чтобы установить диагноз, УЗИ и КТ - это неинвазивные методы исследования, которые позволяют понять форму печени, степень расширения желчных протоков, их размер и наличие признаков камней, но при образовании рубцов вокруг желчных протоков над печеночным соском их использование ограничено, ERCP - это метод контрастирования с минимальными повреждениями, при котором контрастное вещество вводится ретроградно через сосок Ватерра в желчные пути, что позволяет清楚 понять внутреннюю структуру желчных путей, недостаток в том, что можно понять только участки ниже препятствия, в случае, если пациенту была выполнена гастрэктомия или внутрибрюшинная холангиоэнтеростомия, использование его ограничено, PTC - это лучевая диагностика,最适合胆管损伤，它可以 полностью отображать суженные желчные протоки и протоки выше сужения, что позволяет полностью понять состояние желчных протоков выше препятствия, и может выполняться пункционная холангиография (PTCD) для уменьшения黄疸 и улучшения состояния пациента до операции, но ее использование противопоказано при остром холангите, и она может вызвать утечку желчи, кровотечение, трудности с пункцией у пациентов с мелкими желчными протоками, некоторые авторы подчеркивают, что перед повторной операцией у пациентов с повреждением желчных протоков необходимо провести исследование PTC, MRCP, магнитно-резонансная холангиография (MRCP) - это новый метод исследования, представляющий собой объемное трёхмерное изображение, которое позволяет увидеть места сужения желчных путей, степень расширения и наличие камней, благодаря простоте операции и неинвазивности, он имеет тенденцию заменить PTC, ERCP, Dwerry-House и др. считают, что MRCP может уменьшить3/4пациенты с медикаментозным повреждением желчных протоков проводят不必要的 исследования ERCP,造影 T-образного导管 использует оставленный после операции T-образный导管 или брюшной свищ для проведения желчнокаменной造影ки, может показать изменения в желчных протоках, но не может показать внутренние желчные протоки полностью, перед повторной операцией при сужении желчных протоков, селективная ангиография печеночной артерии может понять кровоснабжение желчных протоков, может повысить успешность повторной операции.

　　1. Какие продукты лучше есть при медикаментозном повреждении желчных протоков:

　　1рекомендуется есть постное мясо, свежую пресноводную рыбу, рыба содержит мало жира, но содержит высококачественный белок, кроме того, мясо с низким содержанием жира и высоким содержанием белка还包括: пресноводные креветки, курица, кролик.

　　2最好是使用植物油炒菜，например, кукурузное масло, соевое масло и т.д. Готовьте супы, рагу, паровые блюда, предпочтение следует отдавать легкости. Напитки из молока лучше выбирать обезжиренные.

　　3фрукты лучше всего выбирать с высоким содержанием витамина A: апельсины, миндаль, бананы, яблоки, грецкие орехи, арахис, слива, черная слива, сок яблок, сок груш, свекольный сок можно пить.

　　4ROUGH, свежие овощи, чеснок, лук, шиитаке,黑木耳, кукурузные стебли, отруби могут снижать уровень холестерина, рекомендуется есть. Рекомендуется есть овощи, богатые витаминами A и K: например, цветная капуста содержит много витамина K, а овощи, богатые витамином A, включают: морковь, помидоры, шпинат, салат, соя, зеленый горошек.

　　2. Какие продукты лучше не есть при медикаментозном повреждении желчных протоков:

　　1не есть продукты с высоким содержанием холестерина, такие как сердце, печень, мозг, кишки животных, желтки яиц, икру, икру раков и т.д. Рекомендуется少吃 высокожировое мясо: например, свинина. В то же время рекомендуется少吃 морепродукты.

　　2избегать есть фрукты, которые не были полностью вымыты, чтобы предотвратить проникновение яиц глистов. Крайне не рекомендуется есть фритюры, такие как фри из картофеля, фритюры из бананов и т.д.

　　3не есть грязные, содержащие残余 пестицидов и яиц глистов овощи,少吃刺激性蔬菜: например, кресс-салат. Рекомендуется少吃: например, соевое молоко, пудинг из сои и т.д.

　　1. Лечение

　　принципы обработки повреждения желчных протоков и тип операции должны определяться временем, местом и типом повреждения.

　　1врачебная диагностика повреждения желчных протоков в процессе операции

　　быстрая диагностика и лечение в операционной наиболее идеальна, так как высокая вероятность успешного заживления тканей, а также избежание трудностей, пассивности и риска при повторной операции.

　　(1ошибочное扎住 желчные протоки за пределами печени, но не перерезанные: обычно достаточно только удалить узел. Но если узел был слишком тугим и долгим, или после его ослабления не можно быть уверенным, что желчные протоки свободны, то следует рассмотреть возможность切开 и вставить Т-образный дренаж, чтобы предотвратить некроз или сужение. Если стенка желчного протока уже имеет нарушение кровообращения и некроз, можно удалить этот отрезок желчного протока, провести анатомическое соединение концов или операцию по吻合у желчного протока с кишкой

　　(2внешняя травма желчных протоков за пределами печени: при перерыве необходимо провести анастомоз концов, сделать разрез на侧овой стенке общего желчного протока и вставить Т-образный дренаж, одновременно освободив外侧 брюшную мембрану двенадцатиперстной кишки для уменьшения напряжения шва. Техника吻合а требует良好的 соответствие концов, равномерного расстояния между стежками, обычно используют3-ниткой номер 0. Если место повреждения желчных протоков высоко, анатомическое соединение затруднительно, или удаленный отрезок общего желчного протока слишком долгий, и после游离ирования外侧 брюшной мембраны двенадцатиперстной кишки напряжение все еще велико, то следует провести операцию по吻合у желчного протока с кишкой Roux-en-операции по吻合у Y или операции по吻合у желчных протоков с двенадцатиперстной кишкой, после чего устанавливают поддерживающий каркас для дренажа6месяцев и более. С использованием Roux-en-Y吻合术效果较佳。

　　(3)肝外胆管撕裂伤：术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤，如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50％，应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T管长臂置于缝合处做支撑。一定注意不能将T管从原裂伤处置入，以免术后狭窄。如果缺损较大但胆管尚有部分连接者，可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜，脐静脉，肝圆韧带等组织修复，并加用内支撑引流术。浆膜上皮组织能较好地耐受胆汁的侵蚀，修复能力强，效果较好。

　　(4)胆总管下段损伤：一经发现应视具体情况做相应的处理：

　　①假道细小，无明显出血，仅置T管引流和腹腔引流；

　　②假道较大，将胰头十二指肠向左内侧翻转，探查假道。如果假道通向胰腺实质、肠道，无出血或出血已经停止，胆总管置T管引流，胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保持引流的通畅，一般多能痊愈。由于胰头十二指肠部解剖复杂，应尽量避免复杂的手术处理。

　　2、术后早期诊断的胆管损伤

　　术后早期发现有胆管损伤时，应请原手术者回忆手术过程，并进行腹腔穿刺、BUS等辅助检查以协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对于以胆漏为主要表现者，根据引流情况而定。如果胆漏量不多且无腹膜炎症状，可以保守观察。如果引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。72h以内、全身状况良好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72h以上者，由于常常继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引流作为过渡治疗，2～3个月后再进行彻底性治疗。或在最恰当的位置置入一个有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24h连续灌洗，负压吸引促使炎症早日消退。此时强行进行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。

　　3、晚期胆管狭窄

　　胆管狭窄发生在术后数月、数年，病人在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长，病人往往都有肝功能的损害，全身状况较差。因此，晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机选择、术前准备完善、术后处理都十分重要。

　　(1)术前准备：

　　①应详细了解以前的手术情况，进行必要的辅助检查，尽可能获取全面、清晰的X线胆道资料；

　　②胆外瘘患者除保持引流通畅、控制感染外，还应进行瘘管造影；

　　③对于伴有黄疸的患者，应进行保肝治疗，并纠正凝血机制障碍；

　　④通常情况下，状况较差者应进行营养支持治疗，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；

　　⑤合理有效的应用抗生素；

　　⑥伴有黄疸，特别是胆红素大于171～342μmol/L持续时间3～4周或伴有感染、肾功能障碍者，应选用PTCD减黄，2～3周后再行手术治疗；

　　⑦已经伴有肝硬化、门静脉高压的病人，应先分期行胆道减压和门体静脉分流术，改善肝功能后再行决定性手术；

　　⑧提高机体的应激能力，全身情况低下的病人应在术中、术后应用地塞米松5mg/d。

　　(2)手术基本原则：手术操作步骤应规范化，力争一次成功。有的学者强调病人的生命系于外科医生的一针一线是毫不过分的。不论采用何种术式，成功的修复必须符合以下原则：

　　①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；

　　②吻合口足够大，无张力；

　　③吻合口血供良好；

　　④内置支撑管的时间应足够长；

　　⑤肝下应常规置引流，并保持通畅，防止感染。

　　(3)手术方式的选择：

　　①胆管端端吻合术，是将外伤及纤维化的胆管两个断端分离整修后做对端吻合。由于保留了胆管的括约肌功能，符合生理要求，从理论上讲最理想。但实际上远端胆管往往萎缩机化，无法与扩张的近端胆管做对端吻合。即使切除也很难完成无张力吻合，而且极易破坏胆管的轴性血供，术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少，仅适用于环状狭窄者。

　　②胆管十二指肠吻合术，是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠，符合正常生理途径。有两种术式：侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便，但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄，反复发作胆管炎，吻合口越来越小，甚至呈针孔样。此法还易发生食糜反流，胆管盲端可沉积结石，常并发逆行感染，尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症，但因距离远，吻合多困难，操作复杂，术后发生漏的可能性大，一旦发生往往合并十二指肠瘘，危害极大。此手术现较少采用，仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。为减少胆肠反流及盲端后遗症，近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的胆总管十二指肠吻合术，近期效果较好。

　　③胆管空肠Roux-en-Y吻合术：是在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠，以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点，不但可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制，适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合，目前应用最多，效果较好。吻合口再狭窄时，再手术也较方便。手术方法：自Treitz韧带以下15см, где пересекается и扎紧 петель тонкой кишки на уровне второго сосудистого пучка, чтобы петель тонкой кишки имел большую подвижность. Закройте концы петель тонкой кишки, поднимите их из области без сосудов брюшной брюшины50～60см, выполняется吻合 с общим желчным протоком или тонким желчным протоком в конце в конце или侧 в бок. Размер吻合а должен быть достаточным, при необходимости разрезы концевых частей желчных протоков можно обрезать в виде скоса или рыбы, чтобы увеличить их диаметр. Выполните двойной吻合 на полупериметре тонкой кишки, близко缝合 мышечный слой тонкой кишки с мостиком6～8см для предотвращения рефлюкса. Обычно ставят поддерживающую трубку для отвода жидкости6месяцев для предотвращения сужения. Операция по吻合у желчного протока и тонкой кишки Roux-en-Операция Y吻合 хотя и较好解决了再狭窄的问题，但仍有部分患者发生胆肠反流。Для предотвращения рефлюкса доктор Ван Ю спроектировал искусственный свиток тонкой кишки на мостике, чтобы он выполнял функцию клапана. Доктор Хуан Цзинь и другие спроектировали искусственный сосок. У обоих методов есть хорошие краткосрочные результаты, долгосрочные результаты еще подлежат оценке. Кроме того, операция по吻合у желчного протока и тонкой кишки Roux-en-После операции Y吻合, поступление желчи в тонкую кишку влияет на нейтрализацию желудочного сока желчью, легко возникает язва двенадцатиперстной кишки, по сообщениям за рубежом, частота составляет1.7%～22%, значительно выше, чем у операции по吻合у общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.

　　④ Операция по吻合у желчного протока и двенадцатиперстной кишки с промежуточной тонкой кишкой: это放置短的 петель тонкой кишки между желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Перенаправление желчи в двенадцатиперстную кишку, чтобы поддерживать нормальный рН в пищеварительном тракте, соответствуя нормальной физиологии. Метод операции: освободите расширенный желчный проток выше сужения, зашейте его конец. Вырежьте отрезок тонкой кишки с сосудистым пучком, обычно это второй или третий сосудистый пучок тонкой кишки, закройте конец петель тонкой кишки. Удалите слизистый слой тонкой кишки3～4см, сохраняя слизистый слой, поднимая слизистый слой вверх и зашивая его, формируя искусственную сосок. Прямой конец кишки поднимается через брюшину поперечного отдела толстой кишки до部门 ворот, и выполняется吻合 желчного протока и кишки. Освободите вторую и третью части двенадцатиперстной кишки, сделайте поперечный разрез на передней стенке кишки под вторым отделом, вставьте сосок, зашейте кишку. Закройте щель брюшины, избегайте заворота брюшинного листка. Из-за того, что желчь поступает в двенадцатиперстную кишку, рН в пищеварительном тракте остается нормальным, поэтому частота язвенной болезни желудочно-кишечного тракта значительно снижается. Промежуточная тонкая кишка может уменьшить напряжение吻合ного участка, снизить частоту сужения после операции. И в дистальной части петель тонкой кишки можно эффективно уменьшить рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки, добавив искусственный сосок. Но этот метод сложен и трудоемок, требует выполнения трех吻合ов, поэтому его трудно широко внедрить.

　　⑤ Реконструктивная операция на желчных протоках: использование собственных тканей пациента или других биологических материалов для восстановления сужения желчных протоков, цель - сохранение естественного канала желчи и функции сфинктера Одди, хотя количество случаев не велико, но все они дали хорошие результаты. Материалы, которые можно использовать, включают собственный желчный пузырь, мышечный слой желудка с сосудистым пучком, мышечный слой тонкой кишки или толстой кишки, пупочная вена, большая подкожная вена,圆韧带 печени, брюшина и т.д. Доктор Ван Ю报告称，使用小牛心包膜修补胆管狭窄也取得了良好的效果。Но реконструктивная операция на желчных протоках обычно применяется только при不全阻塞的胆管狭窄。

　　(4Внутренняя поддержка для отвода труб: при сложных высоких реконструкциях желчных и кишечных путей иногда необходимо вставлять поддерживающие трубки, обычно они сохраняются6месяцев и более. Чтобы обеспечить процесс фиброзации на支架е зрелым и стабильным, что имеет важное значение для предотвращения повторного сужения и повышения эффективности. Некоторые авторы считают, что анастомоз должен быть больше}}1.5см и выше можно не устанавливать поддерживающую трубку. Места сужения после повреждения в основном поражают высокое верхнее отделение желчных путей, проксимальный внепеченочный желчный проток lacks достаточной длины для восстановления и реконструкции, повторные эпизоды холангита вызывают фиброз, атрофию, сужение просвета, образование рубцов в области ворот печени затрудняет анатомию желчных путей. Если есть утечка желчи, или обструктивный желтуха вызывает повреждение функции печени и нарушение свертывающей системы, во время анатомии часто наблюдается чрезмерное кровотечение, трудно получить здоровый, хорошо кровоснабжаемый желчный проток подходящего диаметра для анастомоза. Даже если анастомоз выполняется с трудом, вероятность повторного сужения после операции высока. С увеличением次数 операции рубцевание также становится более серьезным,难度 повторной операции возрастает, а успех снижается. Поэтому для обеспечения успеха手术治疗 и предотвращения рецидива сужения дренажные трубки должны оставаться на поддержке в течение длительного времени. Дренажные трубки выполняют следующие функции:

　　① поддерживать желчный проток, предотвращать сужение;

　　② дренаж и减压 способствуют росту анастомоза;

　　③ послеоперационный промывание有利于 удаление残余ных камней, сохранение пути для эндоскопического лечения;

　　④ может предоставить путь для послеоперационной контрастирования. Время пребывания стент-дренажа зависит от анатомических и патологических условий внепеченочного желчного протока, технической сложности и оценки времени заживления фиброза. Ввиду того, что после восстановления после сужения желчных путей шансов на повторное сужение много, дренажная трубка должна оставаться на поддержке:6месяцев ~1год, чем больше次数 операции, тем дольше должно быть оставлено время на поддержку. Дренажные трубки можно разделить на Y-, T-, U-образные трубки по форме. По материалу они могут быть латексными, силиконовыми и т.д. Абдоминальная поддержка - это вывод дренажной трубки над или под анастомоз, чтобы поддержать анастомоз. Гепатическая поддержка - это passage дренажного конца через внутрибрюшинный желчный проток через печеночную паренхиму, затем вывод через диафрагму и через брюшную стенку, а другой конец выводится в сторону внепеченочного желчного протока, также выводится через брюшную стенку и закрепляется. Вся дренажная трубка имеет форму U, это и есть техника U-трубки, а также можно оставить проксимальный конец в просвете кишечника без вывода. Техника U-трубки имеет функцию дренажа и поддержки, и ее легко заменить после старения катетера. Но у него также есть недостатки, такие как образование гнойников под диафрагмой, инфекция желчных путей и многие неудобства в жизни пациента. Недавно появился exo-метод endoprothesis,即将引流管埋于皮下，另一端通过胆肠吻合口留于肠腔，需要冲洗造影时可从埋于皮下的一端操作。Этот вид операции позволяет пациенту после операции поддерживать высокое качество жизни, и пациенты легко его принимают.

　　(5) Факторы, влияющие на прогноз: факторы, влияющие на эффективность операции, включают:

　　① Неправильная техника восстановления, анастомоз не достиг黏膜 к黏膜, анастомоз имеет напряжение;

　　② Неправильное положение дренажной трубки, после установки нет оттока желчи;

　　③ Преждевременное удаление дренажной трубки, недостаточное время поддержки;

　　④ Мелкий анастомоз желчного протока с кишечником;

　　⑤ При повторной операции не удалось найти желчный проток над местом препятствия;

　　⑥ В процессе операции не было внимания дано оси желчного протока;3,9кровоснабжение точки.

　　Кроме того, тип сужения также может влиять на эффективность:

　　① Места повреждения высоко, сложность восстановления велика, шансов на неудачу больше;

　　② Чем больше раз修复重建, тем больше вероятность рецидива после операции;

　　③ Длительное время обструкции, сопровождающееся циррозом печени и гипертонией портальной вены, снижает иммунитет после операции, и есть больше шансов на развитие осложнений и рецидивов.

　　(6Ненаркотическая терапия:

　　① Эндоскопическая расширение желчных протоков через канал Т: Применяется для сужений анастомозов желчных путей, сужений анастомозов желчных путей, вторичных сужений после травмы операции, воспалительных сужений нижнего отдела желчных протоков. В общем, если сужение ограничено и доступно через трубку Т, можно выполнить эту операцию. Сначала выполняется造影 Т-трубки для определения состояния, и затем в место сужения вводится проводник под контролем рентгена, после чего в проводник вставляется расширитель.8начиная с12、F14、F16до того, как口径 сужения достигнет F18. В конце将通过狭窄段的F18Fixation of the expander and connection to the drainage device. Expansion can also be carried out in stages. Sometimes it is necessary to make a lateral opening near the narrowed section to facilitate drainage. The final support time should be2месяцев и более, чтобы уменьшить вероятность рецидива.

　　② Перкутанная пункция печени с расширением баллона: Применяется в основном для доброкачественных сужений коротких внепеченочных желчных протоков, также может применяться для больших сужений внутрипеченочных желчных протоков, но технически сложна и имеет низкую вероятность успеха. Сначала выполняется PTC, и под контролем рентгена через катетер PTC вводится баллонный катетер в место сужения, в баллон вводится контрастное вещество, чтобы подтвердить и скорректировать положение баллонного катетера. После удовлетворительного положения balloons расширение.1раз/d,2недели могут быть эффективными. Перед извлечением катетера с气囊ом для предотвращения рецидива можно ввести поддерживающий катетер. В последние годы внедрение поддерживающих катетеров из-memory сплава вызывает оптимизм и имеет важное клиническое значение.

　　③ Эндоскопическая сфинктеротомия (EST): Применяется только для сужений в нижнем отделе общего желчного протока, и место сужения должно быть меньше3см.

　　④ Лечение желчных протоков с помощью эндоскопической сфинктеротомии: Для абсолютных сужений, вызванных операцией или травмой, можно использовать специально изготовленные катетеры для расширения и留置, а также для расширения можно использовать катетеры с气囊ами из nylon.

　　Двое

　　Смертность от повреждений желчных путей составляет около5％, и часто встречаются инвалиды. Если травма не может быть исправлена, то неизбежны эпизодические холангиты и вторичные заболевания печени.

　　Успех операции по исправлению сужения составляет90％. В некоторых медицинских центрах, специализирующихся на лечении сужений, их опыт показывает, что пациенты, у которых ранее были многократные операции, но блокада не была解除, также могут достичь较好的 результатов. Таким образом, для таких заболеваний не стоит рассматривать лечение с пересадкой печени.