Lesioni biliari indotte medicalmente

　　1. Cause di sviluppo

　　Moorhead da958Esempio: durante l'analisi delle cause della stenosi del dotto biliare, è stato scoperto che i danni chirurgici ai pazienti34％ è dovuto all'eccessivo sanguinamento durante l'operazione e alla laccatura cieca con pinze;22％ è dovuto alla variazione del triangolo cistico o all'infiammazione locale significativa;21％ è dovuto alla laccatura del dotto cistico comune;5％ si verifica durante la resezione della parte maggiore dello stomaco di difficoltà maggiore. Come riportato da Liang Lijian20 esempi di danni al dotto biliare, eccetto1Esempio: si verifica durante l'operazione di emergenza, oltre1Esempio: oltre al blocco locale e all'anatomia non chiara durante la laparoscopia, altri danni al dotto biliare si verificano in condizioni anatomiche normali e con difficoltà relativamente basse. Ad esempio1Esempio: a causa del sanguinamento del drenaggio T, è stata eseguita una nuova laparotomia per l'emorragia del dotto cistico, e la angiografia del drenaggio T dopo l'operazione ha rivelato una stenosi distale significativa. Inoltre1Esempio: durante la colecistectomia, la puncione con ago sottile è passata attraverso il dotto cistico comune senza fare la drenaggio T, causando perdita di bile postoperatoria.2Esempio: a causa dell'emorragia delle piccole arterie durante l'operazione, la suture per la coagulazione emorragica ha perforato il dotto cistico generale e il dotto cistico destro, causando peritonite biliare. Johnston ha riassunto le cause di danni al dotto biliare come3Punti: pericolosi fattori patologici, pericolosi fattori anatomici, pericolosi fattori chirurgici, ossia fattori anatomici, fattori patologici e fattori tecnici.

　　1、fattori anatomici

　　La variazione del triangolo cistico è molto comune, tra cui la comparsa della cistiera epatica destra, l'anomalia della posizione di connessione tra il dotto cistico e il dotto biliare extraepatico. Se il calcolo è bloccato, aumenta ulteriormente la complessità anatomica. Oltre alla variazione del dotto biliare, le arterie epatiche e la vena portale esistono anche anomalie di ramificazione del percorso. La difficoltà di riconoscimento durante l'operazione può portare a emorragia, e l'anatomia del triangolo cistico nel sangue può causare danni al dotto biliare. Pertanto, conoscere la variazione del dotto biliare è la chiave del successo dell'operazione.

　　2、fattori patologici

　　Nel caso di colecistite acuta suppurativa, colecistite gangrenosa, colecistite cistica cronica atrofica e sindrome di Mirizzi, la cisti biliare e i tessuti circostanti si gonfiano, si infiammano, si gonfiano e si infiammano, e le fistole interne rendono difficile riconoscere la relazione anatomica normale, aumentando la difficoltà della chirurgia. Allo stesso tempo, aumenta anche la possibilità di eventi avversi. Inoltre, la ulcerazione duodenale cronica a causa dell'infiammazione e dell'adesione dei tessuti circostanti, la variazione anatomica del fegato e del duodeno, la distanza tra il dotto biliare e l'ulcera si accorcia, durante l'operazione di resezione della parte maggiore dello stomaco può danneggiare il dotto biliare, persino danneggiare la vena portale.

　　3Secondo i fattori tecnici

　　L'esperienza e l'atteggiamento serio del chirurgo sono un fattore importante per il successo dell'operazione di colecistectomia. Inoltre, le condizioni dell'anestesia, l'illuminazione dell'operazione, l'esposizione e l'obesità del paziente sono fattori che influenzano il successo dell'operazione.

　　Oltre ai motivi menzionati, le condizioni tecniche degli strumenti laparoscopici sono anche fattori di rischio potenziali. Prima di tutto, l'operatore è influenzato dalle immagini del sistema di telecamera bidimensionale e dalla visione sfocata. In secondo luogo, le operazioni sono eseguite solo con strumenti, senza il tocco delle mani, mancano di esperienza. Inoltre, la luce e l'obiettivo sono orientati dal basso verso l'alto, quando si trascina il collo della cistifellea lateralmente a destra, il triangolo di Calot viene oscurato, il angolo tra il dotto cisticolecistico e il dotto cisticolecistico diventa più piccolo, è facile confondere il dotto cisticolecistico con il dotto cisticolecistico e laccarlo. Quando il dotto cisticolecistico è corto e spesso o parallelo al dotto cisticolecistico, è più facile verificarsi. Inoltre, la stenosi delle vie biliari alta ritardata dopo la laparoscopia è comune, e è correlata al danno termico delle vie biliari extraepatiche causato dall'uso del bisturi elettrochimico.

　　Secondo il meccanismo di insorgenza

　　1Secondo il tempo del danno

　　Viene diviso in danno alle vie biliari precoce e stenosi delle vie biliari tardiva.

　　(1Danno alle vie biliari precoce: si riferisce a una serie di manifestazioni cliniche correlate al danno alle vie biliari che si verificano durante o prima dell'ospedalizzazione. Il danno alle vie biliari rilevato durante l'operazione è raro, come il fuoriuscita di bile nel campo operatorio, l'apertura delle vie biliari o il laccatura delle vie biliari. La maggior parte dei danni alle vie biliari si verifica durante l'osservazione postoperatoria nel reparto di degenza. Poiché vengono rilevati precocemente, di solito sono più facili da trattare e i risultati sono migliori.

　　(2Stenosi delle vie biliari tardiva: i sintomi si manifestano in genere tardi, sono più comuni le stenosi delle vie biliari. La maggior parte delle lesioni è correlata all'ischemia locale delle vie biliari, o alle modifiche infiammatorie locali e alla proliferazione del tessuto connettivo dopo la fuoriuscita di bile, che portano gradualmente alla stenosi delle vie biliari. Dalla lesione delle pareti delle vie biliari all'insorgenza dei sintomi locali di stenosi, di solito è necessario3个月～1Anni, a volte persino fino a3～5Anni. Si manifesta con ittero progressivo, infiammazione delle vie biliari ricorrente. La diagnosi è difficile, le complicazioni della chirurgia di riparazione sono numerose, il tasso di mortalità è alto e i risultati del trattamento non sono soddisfacenti.

　　2Secondo le caratteristiche del danno

　　Viene diviso in danno alle vie biliari fistolizzanti, danno alle vie biliari ostruttive e ferita alla cistifelleo-dododecimale.

　　(1Danno alle vie biliari fistolizzanti: causato da vario motivo da lacerazioni, tranciamenti, necrosi perforata e fuoriuscita del dotto cisticolecistico. Se la fuoriuscita di bile è significativa, può essere rilevata durante l'operazione. Se la fuoriuscita è piccola o l'operatore è distratto durante la verifica, i pazienti possono sviluppare peritonite biliare solo dopo pochi giorni dall'operazione, quando vengono sospettati e trattati.

　　(2Danno alle vie biliari ostruttive: include l'errore di laccatura o pinzatura (tranciamento o tranciamento parziale) delle vie biliari extraepatiche e del dotto epatico destro accessorio, danni meccanici, e lesioni da bruciatura elettrochimica durante la laparoscopia che possono causare ischemia locale e quindi stenosi biliare secondaria. La maggior parte dei sintomi si verifica dopo pochi giorni o mesi, e i pazienti si manifestano spesso con ittero progressivo, infiammazione delle vie biliari ricorrente e altri sintomi.

　　(3Danno alla cistifelleo-dododecimale: causato spesso dall'espansione forzata del dilatatore Bakes durante la procedura di esplorazione della cistifelleo-dododecimale, che può causare ferite alla cistifelleo-dododecimale. A meno che non si verifichi un sanguinamento massiccio durante l'operazione, è difficile confermarlo durante l'operazione. Dopo l'operazione, l'infezione locale e la necrosi possono formare un fusto fistolico cisticolecistico.

　　3、classificati per sede del danno

　　Per progettare meglio i piani di trattamento e facilitare l'evaluazione dell'efficacia del trattamento, Bismuch ha classificato i pazienti con stenosi biliare avanzata in base alla sede del danno come segue: I la distanza dal punto di partenza del dotto cistico comune verso il lato distale2cm sopra; II la distanza dal punto di partenza del dotto cistico comune verso il lato distale2cm al di sotto; III la fusione dei dotti epatici destra e sinistra; IV il dotto epatico sinistro o destra; V la biforcazione dei dotti epatici destra e sinistra.

　　（1）Le vie biliari sono il canale di secrezione e escrezione del fegato, e hanno una funzione fisiologica importante con la connessione normale dell'intestino, che ha un significato molto importante per la digestione, l'assorbimento e il metabolismo generale. Le lesioni biliari indotte dalla pratica medica possono essere riassunte in fistole biliari, ittero ostruttivo e stenosi delle vie biliari post-operatoria3Classe:

　　①Nell'operazione di colecistectomia, l'errato taglio parziale o completo delle vie biliari può causare la formazione di peritonite biliare limitata o diffusa a causa di perdite di bile post-operatorie, che alla fine porta alla formazione di una fistola extraepatica. Questo tipo di lesione spesso non viene scoperta se il chirurgo non presta attenzione a un esame accurato. Questo è dovuto al fatto che durante l'operazione, per motivi come l'anestesia e il trauma chirurgico, l' escrezione della bile dal fegato viene temporaneamente inibita, la pressione di secrezione della bile si riduce, e solo una piccola quantità di bile o nessuna bile evidente fuoriesce durante l'operazione, il che non ha attirato l'attenzione del chirurgo e ha perso l'opportunità di trattare immediatamente. Quando la funzione di secrezione biliare del fegato si riprende gradualmente dopo l'operazione, clinicamente si manifestano i segni di peritonite o bile che fuoriesce attraverso il punto di drenaggio.

　　②L'ittero ostruttivo è una ostruzione acuta delle vie biliari causata dalla chiusura o suture del dotto cistico comune o del dotto biliare durante la colecistectomia, che si manifesta precocemente con un ittero progressivo e grave, seguita da urine gialle intense, feci grigie e prurito generale e altri segni.

　　③La stenosi delle vie biliari post-operatoria è il risultato negativo delle lesioni delle vie biliari durante l'operazione di colecistectomia. I sintomi si manifestano lentamente, spesso con dolori addominali che si sviluppano gradualmente nelle settimane o mesi dopo l'operazione, febbre intermittente e ittero. Con lo sviluppo della malattia, durante i periodi di remissione dell'infiammazione delle vie biliari, l' ittero non può essere completamente risolto. Questo spesso è dovuto a lesioni o perdite di bile, che causano la ritenzione di bile intraepatica o dopo la drenaggio post-operatorio, la regione sottocutanea e i tessuti attorno alle vie biliari, a causa dello stimolo chimico forte degli acidi biliari, sviluppano progressivamente fibrosi e ipertrofia, portando a un ispessimento delle pareti delle vie biliari e a un restringimento del lume, e si aggravano gradualmente ogni volta che si verifica un'infiammazione delle vie biliari.

　　（2）I danni causati da queste modifiche sono:

　　①Ha distrutto la comunicazione tra il duodeno e l'intestino, causando difficoltà nella digestione e assorbimento, portando a una consumazione generale.

　　②La peritonite biliare provoca un disordine sistemico dell'ambiente interno.

　　③La formazione di fistole biliari provoca disordini di bilancio idrico-salino e acido-basico, e poiché è un canale patologico che non drena direttamente le vie biliari, è molto facile che si verifichi infezione emorragica delle vie biliari non controllabile a causa di un drenaggio inadeguato. Questi sono i principali motivi di morte precoce dei pazienti dopo l' trauma.

　　④L'obstruzione completa acuta delle vie biliari, la stenosi delle vie biliari post-operatoria e le infezioni biliari ricorrenti causano danni alla sostanza epatica, se non vengono trattati tempestivamente o se il trattamento fallisce, possono svilupparsi nel lungo termine in cirrosi biliare e ipertensione portale, il trattamento diventa più difficile e la prognosi è molto grave.

　　Se la perdita di bile non viene controllata, le complicanze si verificano rapidamente, possono formarsi peritonite biliare e ascesso. La colecistite cronica causata dalla stenosi può evolvere in ascessi multipli intraepatici e sepsi. Il trattamento iniziale corretto o meno dopo la lesione delle vie biliari influisce enormemente sulla prognosi del paziente e sulla difficoltà della chirurgia di riparazione, dovrebbe essere trattato con molta cautela, rigorosamente seguire i principi e i tempi del trattamento iniziale, prevenire la risteno e le complicanze gravi.

　　一、早期胆管损伤

　　1、胆漏：

　　È più comune nei pazienti con dotto cistico comune, dotto epatico, dotto cistico comune parzialmente o completamente tagliato, o pazienti con perdita di residuo del dotto cistico, a causa dell'anestesia in术中, il trauma chirurgico, l'impatto della ferita, la secrezione di bile dei pazienti è spesso soppressa, quindi quando la perdita di bile è piccola, è spesso difficile per il chirurgo scoprire, perdendo l'opportunità di riparazione in术中, i pazienti postoperatori possono sviluppare ascite biliare, il tubo di drenaggio addominale ha una fuoriuscita di liquido biliare, se si verifica l'infezione, si verifica la peritonite biliare, il tubo di drenaggio addominale drena bile, deve essere differenziato con il danno di un piccolo dotto epatico accessorio proveniente dal letto della cistifellea, il danno del piccolo dotto epatico accessorio di solito ha una perdita di bile3～5Giorni può fermarsi spontaneamente, mentre il deflusione di bile delle lesioni delle vie biliari è grande e la durata è lunga, se il tubo di drenaggio è posizionato in modo inappropriato, il drenaggio fallisce, i pazienti spesso sviluppano peritonite, ileus, e nei casi gravi possono verificarsi ascessi intraaddominali.

　　2、阻塞性黄疸：

　　La itterizia progressiva e grave che si verifica all'inizio è più comune nei casi di ligatione o suture parziali o complete del dotto cistico comune o del dotto epatico comune, i pazienti spesso sentono disagio addominale superiore e urina gialla intensa.

　　3、胆总管十二指肠内瘘：

　　Giorni dopo l'intervento,7Giorni, la quantità di liquido odorifero che esce dal tubo T è molto grande, contenente materiale ambrato e torbido in forma di fiocchi, a volte persino residui alimentari, la quantità di deflusione del tubo T può raggiungere1000～1500ml, i pazienti spesso presentano brividi e febbre alta, ma di solito non si verifica itterizia o solo leggera itterizia.

　　4、感染：

　　L'ostruzione delle vie biliari porta a una deflusione inadeguata della bile, a un accumulo di bile e a una infezione acuta delle vie biliari provocata dalla riproduzione batterica, con sintomi come dolore addominale, febbre, itterizia e altri, i pazienti con fistola biliare possono sviluppare peritonite diffusa, ascesso sottocostale, ascesso pelvico e altri, e possono anche presentare sintomi tossici come ileus, ecc.

　　二、晚期胆管狭窄

　　症状往往出现于首次手术后的3个月～1Anni, spesso confusi con calcoli residui intraepatici, epatite, cholangite biliare capillare e altri, nei casi clinici ci sono i seguenti sintomi.

　　1、反复发作的胆道感染：

　　La base patologica della stenosi delle vie biliari in stadio avanzato è una stenosi progressiva delle vie biliari, che porta a una deflusione inadeguata e alla残留 di bile, il che può indurre infezioni delle vie biliari, e in casi gravi può verificarsi sepsi, persino la sindrome di Charcot, che migliora dopo la terapia antibiotica, ma poiché la base patologica fondamentale persiste, si verifica spesso la recidiva, e molti pazienti vengono erroneamente diagnosticati con calcoli residui intraepatici.

　　2、阻塞性黄疸：

　　Le stenosi delle vie biliari è una lesione progressiva e cronica, che nella fase iniziale di solito non presenta itterizia, ma con la furthera contrazione dell'orifizio della stenosi, si verifica itterizia ostruttiva, che si evolve progressivamente, accompagnata da calcoli e infezioni, e i sintomi sono più evidenti quando si verifica l'infezione.

　　3、胆汁性肝硬化：

　　A causa della difficoltà di drenaggio a lungo termine, la stasi della bile, la pressione del dotto cistico è troppo alta, la rottura delle piccole tubuli biliari, la bile fuoriesce nelle cellule epatiche, causando la crescita dei tessuti connettivi fibrosi, la变性坏死的肝组织, alla fine portando a cirrosi biliare e ipertensione portale, clinicamente compaiono ingrandimento del fegato e della milza, ascite, ittero, danni alla funzione epatica, disfunzione del sistema di coagulazione e malnutrizione, a volte i pazienti possono anche apparire sanguinamento massivo dell'apparato digerente superiore a causa della varici delle vene gastriche e del fondo gastrico.

　　4Calcoli del dotto cistico:

　　La stenosi del dotto cistico causata dalla stasi della bile, l'infezione del dotto cistico ricorrente sono fattori di rischio per la formazione di calcoli biliari, e i calcoli formati spesso causano ostruzione e infezione, i tre si influenzano a vicenda, formando un ciclo vizioso, portando a ricorrenti attacchi di calcoli biliari nel dotto cistico.

　　Il danno al dotto cistico di origine medica è spesso “accidentale”, causato da molti fattori, e ciò che è importante è la prevenzione. La sua insorgenza non è solo un errore “per un momento” durante l'operazione, ma è il risultato di una combinazione di fattori durante tutto il processo di diagnosi e trattamento. Nel problema della prevenzione del danno al dotto cistico, è sempre molto importante enfatizzare la formazione tecnica, la gestione tecnica e sconfiggere lo stile grossolano. La cistectomia laparoscopica (LC) fornisce un nuovo metodo tecnico, a causa dell'applicazione di risorse speciali (coagulazione elettrica, laser, microonde), l'aspetto patologico dopo il danno è aumentato di nascosto e prolungato, che pone nuove richieste al lavoro clinico, prevenire il danno al dotto cistico è anch'esso una questione primaria. La cistectomia sicura dovrebbe seguire i seguenti principi:

　　Primo, requisiti di base

　　1È necessario fare una diagnosi completa prima dell'operazione e avere una piena comprensione della patologia cistica, formulare un piano chirurgico più solido.

　　2È necessario assegnare chirurghi e assistenti in grado di eseguire l'operazione.

　　3È necessario scegliere un'incisione chirurgica adeguata con una buona visibilità.

　　4È necessario essere sempre all'erta del rischio di danni al dotto cistico, riconoscere attentamente l'arteria cistica, il dotto cistico e il dotto cistico comune, utilizzare in modo flessibile le tecniche di asportazione cistica in senso diretto e inverso, e osservare il divieto di incollare, annodare o tagliare qualsiasi struttura in modo arbitrario.

　　5L'asportazione laparoscopica della cistifellea deve essere eseguita su una base di condizioni e addestramento, e deve essere rigorosamente controllato l'indicazione.

　　Secondo, in presenza di sanguinamento accidentale o altri eventi, è necessario affrontare l'emergenza in modo calmo e appropriato

　　Quando la visibilità del dotto cistico è scarsa o non chiara, il sanguinamento accidentale e il fermaggio disordinato sono due delle principali cause di danni al dotto cistico durante l'operazione.

　　1È necessario esporre completamente il dotto cistico, anatomizzare attentamente il triangolo cistico, dovrebbe essere liberato il dotto cistico prima, sollevato con una seta senza annodare e tagliare, e infine chiarire la sua relazione anatomiche e tagliare e annodare. Se si verifica una grave aderenza nel triangolo cistico, è impossibile distinguere il dotto cistico e l'arteria cistica o il dotto cistico, è necessario utilizzare il metodo di resezione dalla base del cisto cistico.

　　2Non si deve confondere quando si verifica il sanguinamento durante l'operazione, è necessario avere una buona visibilità, vedere chiaramente il punto di sanguinamento e fermare il sanguinamento in modo appropriato, se il sanguinamento è abbondante e il punto di sanguinamento non è chiaro, non si dovrebbe incollare a caso, è possibile stringere l'arteria epatica e la vena portale固有 dell'epatite con le dita alla piccola fessura omentale, controllare il sanguinamento, asportare il sangue in eccesso, il chirurgo deve fermare il sanguinamento, non si dovrebbe incollare a caso nel pantano di sangue in questo momento. È ancora più importante evitare che in questo momento nessuno aiuti a mostrare e asportare il sangue, ma che chirurghi e assistenti vadano in confusione incollando a caso.

　　3Se è una colecistectomia laparoscopica, è necessario passare alla chirurgia aperta in tempo.

　　Terzo, per la colecistectomia difficile

　　A volte a causa dell'infiammazione cronica della colecisti, la colecisti si atrofizza in un grumo, l'anatomia del triangolo cistiche è difficile da distinguere. In questo caso, è possibile fare una incisione alla base della colecisti, con le dita come guida all'interno della colecisti, separare verso il basso, per prevenire le lesioni del dotto cistico comune, è possibile aprire direttamente il dotto cistico, inserire un espansore bake, riconoscere le relazioni con il dotto cistico della colecisti sotto la guida, non separare e tagliare in modo cieco. Se non è possibile gestire il dotto cistico della colecisti, è necessario eseguire una colecistectomia parziale o una colecistectomia sottocutanea per la sicurezza.

　　La collaborazione durante l'angiografia intraoperatoria o l'ecografia intraoperatoria può aiutare a comprendere le relazioni anatomiche delle vie biliari, prevenire le lesioni delle vie biliari. Soprattutto nei casi di colecistectomia difficile, con aderenze biliari esterne gravi, è necessario fare queste preparazioni prima dell'intervento.

　　Nei pazienti con stenosi delle vie biliari, il livello di fosfatasia alcalina sierica è spesso aumentato, il bilirubina sierica fluttua con i sintomi, ma di solito rimane10mg/Nella forma acuta di colecistite, il coltura del sangue è spesso positiva.

　　Per i casi sospetti, è necessario effettuare le indagini di assistenza necessarie, le indagini di imaging hanno un ruolo molto importante, i pazienti sospetti dopo l'intervento devono sottoporsi a BUS, CT, angiografia transcutanea del dotto biliare (PTC), angiografia retrograda endoscopica del dotto biliare e pancreatico (ERCP), angiografia magnetica del dotto biliare e pancreatico (MRCP), angiografia del dotto biliare in T, ecc., per chiarire la diagnosi, BUS e CT sono metodi di esame non invasivi, possono comprendere la forma del fegato, l'estensione, l'ampiezza e la presenza di segni di calcoli delle vie biliari, ma quando ci sono cicatrici intorno al dotto biliare superiore alla porta di fegato, l'applicazione è limitata, ERCP è un metodo di angiografia con lesioni minime, il contrasto viene iniettato nel sistema biliare attraverso la valvola di Vater in modo retrogrado, può comprendere chiaramente la struttura interna delle vie biliari, il difetto è che può comprendere solo la parte inferiore dell'obstruzione, nell'applicazione dei pazienti che hanno subito la resezione di una parte significativa dello stomaco e la deriva biliopанкreatica, l'applicazione è limitata, PTC è la migliore indagine radiologica per lesioni biliari, può mostrare completamente le vie biliari strettamente e superiori alle stesse, comprendere pienamente la situazione delle vie biliari superiori all'obstruzione, e può eseguire la drenaggio transcutaneo del dotto biliare (PTCD) per ridurre il colesterolo ematico, migliorare la situazione preoperatoria del paziente, ma è controindicato nei pazienti con colecistite acuta, e può causare perdita di bile, emorragia, la perforazione del dotto biliare è difficile da fare, alcuni autori enfatizzano che i pazienti con lesioni biliari devono fare la PTC, MRCP prima dell'intervento, MRCP, ovvero l'angiografia magnetica del dotto biliare e pancreatico, è una nuova indagine, è un'immagine tridimensionale, può mostrare la posizione della stenosi delle vie biliari, l'estensione della dilatazione delle vie biliari e la presenza di calcoli, a causa della semplicità dell'operazione, della non invasività, ha la tendenza a sostituire PTC, ERCP, Dwerry-House e altri ritengono che il MRCP può ridurre3/4I pazienti con lesioni del dotto biliare indotte medicalmente non necessitano di esami di ERCP, la radiografia a T tubo utilizza il T tubo lasciato dalla chirurgia precedente o il canale sinusale della parete addominale per la radiografia delle vie biliari, può mostrare le lesioni del dotto biliare, ma non è sufficiente per mostrare le vie biliari intraepatiche, per i pazienti con stenosi del dotto biliare che necessitano di nuovo intervento, la angiografia selettiva dell'arteria epatica può conoscere il sanguinamento del dotto biliare, può aumentare il tasso di successo dell'intervento di nuovo

　　1. Cibi che sono buoni per i pazienti con lesioni del dotto biliare indotte medicalmente:

　　1, è meglio mangiare carne magra, pesce d'acqua dolce, il pesce ha un basso contenuto di grassi ma contiene proteine di alta qualità, inoltre, la carne con basso contenuto di grassi e alta proteina: gamberi d'acqua dolce, pollo, coniglio.

　　2, meglio cucinare con oli vegetali, come olio di mais, olio di arachidi. I cibi possono essere bolliti, cotti, vaporizzati, con la sobrietà come linea principale. I bevande lattiero-casearie meglio bere latte scremato.

　　3, la frutta è meglio con vitamina A: arance, mandorle, banane, mele, noci, arachidi, prugne, uva, succo di mele, succo di pere, succo di betulla possono essere mangiati.

　　4, cereali integrali, verdure fresche, aglio, cipolla, funghi, funghi neri, chicchi di mais, buccia di frumento possono ridurre il colesterolo, sono consigliati per l'uso. Mangiare verdure ricche di vitamina A o vitamina K: ad esempio, il broccoli contiene vitamina K in abbondanza, verdure ricche di vitamina A: carote, pomodori, spinaci, lattuga, soia, piselli verdi.

　　2. Cibi che non si dovrebbe mangiare se si soffre di lesioni del dotto biliare indotte medicalmente:

　　1, non mangiare cibi ad alto contenuto di colesterolo come cuore, fegato, cervello, intestino degli animali, uova, caviar, roe di pesce, roe di granchio. I cibi a alto contenuto di grassi devono essere mangiati meno: ad esempio, grasso. Allo stesso tempo, mangiare meno pesce di mare.

　　2, evitare di mangiare frutta non completamente pulita, prevenire l'ingresso delle uova di verme solitario. Evitare di mangiare frutta fritta come patatine fritte, banane fritte.

　　3, non mangiare verdure non pulite, contenenti residui di pesticidi, uova di verme solitario, mangiare meno verdure irritanti: ad esempio, il sesamo. Si consiglia di mangiare meno: ad esempio, latte di soia, dolci di soia.

　　1. Trattamento

　　Il principio di trattamento e le tecniche di lesione del dotto biliare devono essere determinati in base al momento, alla posizione e al tipo della lesione

　　1, lesioni del dotto biliare diagnostiche durante l'intervento

　　Rilevare e trattare in tempo durante l'intervento è ideale, perché la riparazione della salute dei tessuti ha un tasso di successo alto, e allo stesso tempo evita le difficoltà, la passività e il rischio dell'intervento di nuovo

　　(1) Ferita di interruzione di cavo biliare esterno non tagliato: in genere è sufficiente rimuovere il filo di sutura. Tuttavia, se il filo di sutura è troppo stretto e troppo lungo, o se non si può essere sicuri che il dotto biliare sia pervio dopo la liberazione, deve essere considerata la dissezione e l'inserimento del catetere T per il drenaggio per prevenire la necrosi o la stenosi. Quando la parete del dotto biliare ha un difetto di circolazione sanguigna e necrosi, è possibile rimuovere questa porzione di dotto biliare e eseguire un'anastomosi a fine a fine o un'anastomosi cisto-intestinale

　　(2) Ferita di interruzione esterna del dotto biliare: la ferita di interruzione deve essere eseguita con anastomosi a fine a fine, aprire la parete laterale del dotto biliare (fegato) e inserire il catetere T per il drenaggio, contemporaneamente liberare la membrana viscerale laterale del duodeno per ridurre la tensione dell'anastomosi. La tecnica di anastomosi richiede una buona fine, una distanza tra i punti uniforme, generalmente usare3-0 ago di sutura. Se la lesione della cistifellea è situata in alto, l'anastomosi a fine a fine è difficile, o se la porzione di cistotimo rimossa è troppo lunga, dopo la liberazione della membrana viscerale laterale del duodeno la tensione è ancora alta, allora deve essere eseguita la Roux cisto-intestinale-en-Y anastomosi o anastomosi bilio-duodenale, posizionare il supporto per il drenaggio postoperatorio6Mesi oltre. Con Roux-en-Y吻合术效果较佳。

　　(3)肝外胆管撕裂伤：术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤，如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50％，应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T管长臂置于缝合处做支撑。一定注意不能将T管从原裂伤处置入，以免术后狭窄。如果缺损较大但胆管尚有部分连接者，可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜，脐静脉，肝圆韧带等组织修复，并加用内支撑引流术。浆膜上皮组织能较好地耐受胆汁的侵蚀，修复能力强，效果较好。

　　(4)胆总管下段损伤：一经发现应视具体情况做相应的处理：

　　①假道细小，无明显的出血，仅置T管引流和腹腔引流；

　　②假道较大，将胰头十二指肠向左内侧翻转，探查假道。如果假道通向胰腺实质、肠道，无出血或出血已经停止，胆总管置T管引流，胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保持引流的通畅，一般多能痊愈。由于胰头十二指肠部解剖复杂，尽量避免复杂的手术处理。

　　2、术后早期诊断的胆管损伤

　　术后早期发现有胆管损伤时，应请原手术者回忆手术过程，并进行腹腔穿刺、BUS等辅助检查以协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对于胆漏为主要表现者，应根据引流情况决定。如果胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察。如果引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。对于损伤72h以内、全身情况好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72h以上者，由于往往继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先进行胆道引流作为过渡治疗，2～3个月后再进行彻底性治疗。或在最合适的位置放置一个有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24h连续灌洗，负压吸引促使炎症早日消退。此时强行进行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。

　　3、晚期胆管狭窄

　　胆管狭窄发生在术后数月或数年，病人在症状出现后的相当一段时间内无法确诊。由于病程长，患者往往都有肝功能的损害，全身情况较差。因此，晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。

　　(1)术前准备：

　　①应详细了解以前的手术情况，进行必要的辅助检查，尽可能获得全面、清晰的胆道X光资料；

　　②胆外瘘患者除保持引流通道通畅、控制感染外，还应进行瘘管造影；

　　③对于伴有黄疸的患者，应进行保肝治疗，并纠正凝血机制的障碍；

　　④在一般情况较差的情况下，应进行营养支持治疗，纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；

　　⑤合理有效的应用抗生素；

　　⑥伴有黄疸，特别是胆红素大于171～342μmol/L持续时间3～4周或伴有感染、肾功能障碍者，应选用PTCD减黄，2～3周后再行手术治疗；

　　⑦已经伴有肝硬化、门静脉高压的病人，应先分期行胆道减压和门体静脉分流术，改善肝功能后再行决定性手术；

　　⑧提高机体的应激能力，全身情况低下的病人应在术中、术后应用地塞米松5mg/d。

　　(2)手术基本原则：手术操作步骤应规范化，力争一次成功。有的学者强调病人的生命系于外科医生的一针一线是毫不过分的。不论采用何种术式，成功的修复必须符合以下原则：

　　①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；

　　②吻合口足够大，无张力；

　　③吻合口血供良好；

　　④内置支撑管的时间应足够长；

　　⑤肝下应常规置引流，并保持通畅，防止感染。

　　(3)手术方式的选择：

　　①胆管端端吻合术，是将外伤及纤维化的胆管两个断端分离整修后做对端吻合。由于保留了胆管的括约肌功能，符合生理要求，从理论上讲最理想。但实际上远端胆管往往萎缩机化，无法与扩张的近端胆管做对端吻合。即使切除也很难完成无张力吻合，而且极易破坏胆管的轴性血供，术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少，仅适用于环状狭窄者。

　　②胆管十二指肠吻合术，是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠，符合正常生理途径。有两种术式：侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便，但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄，反复发作胆管炎，吻合口越来越小，甚至呈针孔样。此法还易发生食糜反流，胆管盲端可沉积结石，常并发逆行感染，尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症，但因距离远，吻合多困难，操作复杂，术后发生漏的可能性大，一旦发生往往合并十二指肠瘘，危害极大。此手术现较少采用，仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。为减少胆肠反流及盲端后遗症，近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的胆总管十二指肠吻合术，近期效果较好。

　　③胆管空肠Roux-en-Y吻合术：是在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠，以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点，不但可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制，适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合，目前应用最多，效果较好。吻合口再狭窄时，再手术也较方便。手术方法：自Treitz韧带以下15cm, tagliare e legare l'ansa mesentierica dell'intestino tenue al secondo archo vascolare mesentierico, in modo che l'ansa interposta dell'intestino tenue abbia una maggiore mobilità. Chiudere la fine residua del ramo interposto, sollevare l'area avascolare del mesocolon del colon trasversale50～60cm, eseguire un'anastomosi latero-laterale o latero-laterale tra il tratto epatico (bile) e il tratto cisterciale. L'anastomosi dovrebbe essere sufficientemente grande, se necessario, tagliare i lati terminali del tratto epatico (bile) in un angolo obliquo o in forma di labbro per allargare il diametro. Effettuare un'anastomosi a due strati di metà circonferenza dell'intestino tenue con l'intestino tenue, sincronizzare la suture della mucosa dell'intestino tenue con il ramo interposto6～8cm per prevenire il reflusso. Solitamente inserire un tubo di supporto per drenare6mesi per prevenire la stenosi. Il Roux biliopancreatico-en-L'anastomosi Y risolve efficacemente il problema di risteno, ma alcuni pazienti sviluppano reflusso biliopancreatico. Per prevenire il reflusso, Wang Xunying ha progettato un intubamento artificiale del ramo interposto dell'intestino tenue per agire come valvola vivente. Huang Zhiqiang e altri hanno progettato una papilla artificiale. Hanno tutti un buon effetto a breve termine, l'effetto a lungo termine deve essere valutato ulteriormente. Inoltre, il Roux biliopancreatico-en-Dopo l'anastomosi Y, l'influenza del bile sull'intestino tenue influisce sulla neutralizzazione del bile del lume gastrico, è facile sviluppare ulcere duodenali, secondo le segnalazioni internazionali, la frequenza di incidenza è1.7%～22%, significativamente più alto rispetto all'anastomosi tra bile e duodeno cisterciale.

　　④ Anastomosi tra bile, intestino tenue e duodeno interposto: mettere il ramo intestinale tenue corto tra le vie biliari e il duodeno. Includere il bile nel duodeno per mantenere l'acidità alcalinità del tratto digestivo normale, che è conforme alla fisiologia normale. Il metodo chirurgico è liberare le vie biliari dilatate al di sopra della stenosi, chiudere il lato distale. Tagliare un pezzo di intestino tenue con archi vascolari mesentierici, di solito il secondo o terzo archo vascolare dell'intestino tenue, chiudere il lato distale dell'ansa. Eliminare lo strato sottomucoso dell'intestino tenue3～4cm, conservando lo strato mucoso, piegando lo strato mucoso verso l'alto e suturandolo per formare un papilla artificiale. Il ramo intestinale libera il ramo del colon trasversale al di sopra del mesocolon e lo solleva fino alla porta epatica, eseguendo un'anastomosi latero-laterale del bile-intestino. Libera il duodeno secondario e terziario, incide trasversalmente la parete intestinale sotto il secondo segmento nella parete anteriore, inserisce la papilla e sutura l'intestino. Chiude l'intervallo mesentierico, prestando attenzione a prevenire la torsione del mesentere. Poiché il bile entra nel duodeno, l'acidità alcalinità del tratto digestivo è normale, quindi la frequenza delle ulcere gastrointestinali è significativamente ridotta. L'intestino tenue interposto può ridurre la tensione dell'anastomosi, riducendo il tasso di stenosi postoperatoria. Inoltre, aggiungere un papilla artificiale alla parte distale del ramo tenue intestino può efficacemente ridurre il reflusso del liquido duodenale. Ma questa procedura è complessa e difficile, richiede tre anastomosi, e è difficile diffondere su larga scala.

　　⑤ Chirurgia di riparazione delle vie biliari: utilizzare tessuti del paziente o altri materiali biologici per riparare la stenosi delle vie biliari, con l'obiettivo di preservare il canale naturale del bile e la funzione della valvola di Oddi, anche se il numero di casi è relativamente basso, ma hanno tutti ottenuto un'efficacia terapeutica buona. I materiali disponibili includono la cistifellea del paziente, la parete gastrica con peduncolo vascolare, la parete del tenue intestino o del cieco con peduncolo vascolare, la vena ombelicale, la vena safena, il ligamento falciforme epatica, la peritoneo, ecc. Wang Yu ha riportato che la membrana pericardica bovina può anche riparare la stenosi delle vie biliari con un buon effetto. Ma la chirurgia di riparazione delle vie biliari è generalmente applicabile solo alla stenosi delle vie biliari incompleta.

　　(4Il tubo di supporto di drenaggio: per la ricostruzione biliopancreatica difficile ad alta quota, a volte è necessario inserire un tubo di supporto, di solito conservato6个月以上。以保证纤维化过程在支架上成熟定型，其对防止再狭窄、提高疗效具有重要意义。也有作者认为，吻合口大于1.5cm以上可以不置支撑管。损伤后狭窄的部位大多累及高位近侧胆管，狭窄的近端肝外胆管缺乏足够长度供修复和重建，反复发作的胆管炎招致纤维化、萎缩，管腔狭小，肝门区瘢痕形成时对胆管的解剖更加困难。若有胆漏存在，或阻塞性黄疸引起肝功能受损凝血机制障碍，解剖时常渗血过多，很难得到健康的、血供良好的适当口径的胆管用于吻合。即使勉强吻合术后再狭窄率也高。随着手术次数的增多，瘢痕化也越严重，再手术困难越大，成功率也越低。因此为保证手术治疗的成功，防止狭窄的复发应长期留置内支撑引流管。支撑引流管有以下作用：

　　①支撑胆管，防止狭窄；

　　②引流、减压利于吻合口的生长；

　　③术后冲洗有利于残余结石的清除，为腔镜治疗保留通路；

　　④可为术后造影提供通道。内支撑引流管的留置时间取决于供修复用的肝外胆管的解剖和病理条件、技术难度和对纤维化成熟所需时间的估计。由于胆管狭窄后的修复手术再狭窄的机会多，支撑管保留应为6个月～1年，手术次数越多留置时间应越长。支撑管按形状可分为Y、T、U形管。按材料可分为乳胶管、硅胶管等。经腹支撑是在吻合口的上方或下方，引出一支撑吻合口的胶管。经肝支撑是将引流管的体外端由肝内胆管穿过肝实质，再由肝的膈面由腹壁引出，另一端逆向肝外胆管侧拉出，亦经腹壁引出固定。整个引流管形状犹如U字，此即为U管技术，也可将近端留置于肠腔不引出。U管技术具有引流支撑的作用，且导管老化后易于更换。但亦有缺陷，如引起膈下脓肿、胆道感染，并给病人生活带来许多不便。最近有一种exo-endoprothesis的方法，即将引流管埋于皮下，另一端通过胆肠吻合口留于肠腔，需要冲洗造影时可从埋于皮下的一端操作。此术式病人术后的生活质量高，病人易于接受。

　　(5)影响预后的因素：在手术操作方面影响疗效的因素有：

　　①修复技术不当，吻合口未做到黏膜对黏膜，吻合口有张力；

　　②支撑管放置位置不当，放置后无胆汁引流；

　　③引流管拔除时间过早，支撑时间不够；

　　④胆肠吻合口过小；

　　⑤再手术时未能找到梗阻以上的胆管；

　　⑥手术时未注意胆管纵轴3、9点的轴性血供。

　　此外，狭窄的类型也能影响疗效：

　　①部位损伤越高，修复的难度就越大，失败的机会也越多；

　　② Più volte la riparazione e la ricostruzione, maggiore è la possibilità di risteno post-operatorio;}

　　③ Lunghezza dell'obstruzione, con cirrosi epatica e ipertensione portale, l'immunità post-operatoria è bassa, ci sono molte possibilità di complicazioni post-operatorie e risteno.

　　(6) Trattamento non chirurgico:

　　① Chirurgia di espansione della stenosi del dotto biliare attraverso il canale del T: è adatta per le stenosi delle vie biliari superiori, le stenosi delle vie biliari inferiori, le stenosi secondarie dovute a danni chirurgici, le stenosi infiammatorie inferiori delle vie biliari. In sintesi, se la gamma di stenosi è limitata e può essere raggiunta tramite l'infusione del tubo T, è possibile eseguire questa operazione. Dopo aver chiarito la situazione con la radiografia del tubo T, è possibile inserire un catetere nel punto di stenosi lungo il tubo T, quindi inserire l'espansore lungo il catetere. Da F8F12F14F16F18。18Il dispositivo di espansione è fissato e conservato, e viene collegato al dispositivo di drenaggio. L'espansione può anche essere eseguita in fasi. A volte, è utile aprire un foro laterale nella parte prossimale della stenosi per facilitare il drenaggio. La durata finale del supporto dovrebbe essere2Mesi per ridurre la recidiva.

　　② Espansione percutanea della sfera epatica: principalmente utilizzata per le stenosi良性良性 delle vie biliari extraepatiche brevi, ma può anche essere utilizzata per le stenosi delle vie biliari intraepatiche grandi, ma la difficoltà tecnica è alta e il tasso di successo è basso. Prima di eseguire PTC, il catetere a palloncino è inviato al punto di stenosi sotto la telecamera, il contrasto è iniettato nel sacco per verificare ulteriormente e regolare la posizione del catetere a palloncino. Dopo aver soddisfatto la posizione, viene applicata la pressione per espandere,1Volte/d,2Settimane per essere efficaci. Prima di rimuovere il catetere a palloncino, è possibile inserire un tubo di supporto per prevenire la recidiva. Negli ultimi anni, i tubi di supporto in acciaio in memoria hanno dimostrato risultati ottimistici e hanno un significato clinico molto importante.

　　③ Chirurgia endoscopica di incisione della sfera: è adatta solo ai pazienti con stenosi alla fine del dotto biliare comune, e la parte stenosa dovrebbe essere inferiore a3cm.

　　④ Trattamento con endoscopia biliare per stenosi delle vie biliari: per le stenosi assolute causate da interventi chirurgici o traumi, è possibile utilizzare cateteri espansivi personalizzati per espansione e posizionamento, o utilizzare cateteri a palloncino di nylon per espansione e trattamento.

　　Due, prognosi

　　La mortalità per danni ai dotti biliari è circa5％, ma i pazienti invalidi sono comuni. Se il danno non può essere riparato, l'infiammazione biliare ricorrente e le malattie epatiche secondarie sono inevitabili.

　　Il tasso di successo dell'intervento di correzione della stenosi è90％. In alcuni centri medici che trattano stenosi, la loro esperienza suggerisce che i pazienti che hanno subìto più di una volta interventi senza risolvere l'obstruzione possono ottenere risultati migliori. Pertanto, non è necessario considerare il trattamento di trapianto epatico per questo tipo di malattia.