Lesiones del conducto biliar iatrogénicas

　　Primero, causas de la enfermedad

　　Moorhead desde958Ejemplo: en el análisis de las causas de la estenosis del conducto biliar, se descubrió que las lesiones quirúrgicas a los pacientes34por ciento debido a la hemorragia abundante durante la cirugía, la clamping ciega y la ligation causada;22por ciento debido a la variación del triángulo de la vesícula biliar o la inflamación local significativa;21por ciento debido a la ligation del conducto cístico común;5por ciento ocurrió durante la resección subtotal gástrica de dificultad.20 ejemplos de lesiones del conducto biliar, excepto1Ejemplo: ocurrió durante la cirugía de emergencia, otro1Ejemplo: además de la adhesión local y la anatomía inespecífica durante la cirugía laparoscópica, otras lesiones del conducto biliar ocurren en condiciones anatómicas normales y de baja dificultad.1Ejemplo: debido a la hemorragia del tubo T de drenaje de líquido hemorrágico, se realizó una laparotomía repetida para la ligation de la hemorragia del conducto cístico, y la angiografía del tubo T después de la cirugía reveló una estenosis distal significativa. Otro1Ejemplo: durante la colecistectomía, la punción con aguja fina del conducto cístico común no se realizó drenaje con tubo T, lo que causó fuga biliar postoperatoria.2Ejemplo: debido a la hemorragia de pequeñas arterias durante la cirugía, la aguja de sutura perforó el conducto hepático común y el conducto hepático derecho, causando peritonitis biliosa. Johnston atribuyó las causas de lesiones al conducto biliar a3Puntos: peligrosos factores patológicos, peligrosos factores anatómicos, peligrosas cirugías, es decir, factores anatómicos, patológicos y técnicos.

　　1、factores anatómicos

　　La variación del triángulo de la vesícula biliar es muy común, principalmente la aparición de la vena accesoria del hígado derecho, la anomalía en la unión del conducto cístico con el conducto biliar extrahepático. Si hay cálculos impactedos, se aumenta la complejidad anatómica. Además de las variaciones del conducto biliar, la arteria hepática y la vena porta también tienen desviaciones anatómicas en el curso de ramificación. La identificación inespecífica durante la cirugía puede llevar a hemorragia, y la anatomía del triángulo de la vesícula biliar en el mar de sangre es fácil de causar lesiones al conducto biliar. Por lo tanto, conocer las variaciones del conducto biliar es clave para el éxito de la cirugía.

　　2、factores patológicos

　　En caso de pancreatitis aguda supurativa, colecistitis gangrenosa, colecistitis crónica atrofica y síndrome de Mirizzi, la vesícula biliar y los tejidos circundantes presentan hinchazón, congestión, inflamación y fístulas internas que dificultan la identificación de la relación anatómica normal, aumentando la dificultad de la cirugía. Además, también aumenta la posibilidad de accidentes. Además, la úlcera duodenal crónica debido a la inflamación y adhesión de los tejidos circundantes, la variación anatómica del hígado y duodeno, la distancia entre el conducto biliar y la úlcera se acorta, y puede dañar el conducto biliar durante la resección gástrica subtotal, incluso puede dañar la vena porta.

　　3、factores técnicos

　　La experiencia y la actitud serios del cirujano son un factor importante para el éxito de la cirugía de extirpación de la vesícula biliar. Además, la condición de anestesia durante la cirugía, la iluminación, la exposición y si el paciente es obeso o no también son factores que afectan el éxito de la cirugía.

　　Además de las razones mencionadas anteriormente, las condiciones técnicas del instrumental laparoscópico también son factores de riesgo potenciales. Primero, el cirujano está influenciado por la imagen del sistema de video bidimensional y la visión borrosa. En segundo lugar, la operación solo se realiza con instrumentos, sin poder tocar con las manos, lo que falta en la experiencia. Además, la fuente de luz y la lente se dirigen desde abajo hacia arriba, cuando se tiran hacia la derecha del lado derecho del cuello de la vesícula biliar, el triángulo de Calot se obstruye por el cuello de la vesícula biliar, lo que hace que el ángulo entre el conducto cístico y la vena biliar común sea más pequeño, lo que facilita la confusión de la vena biliar común con el conducto cístico y el nudo. Es más fácil ocurrir cuando el conducto cístico es grueso y corto o cuando está en paralelo con la vena biliar común. Además, la estenosis de la vena biliar alta que ocurre después de la cirugía de LC también es común, que está relacionada con el daño de la vena biliar extrahepática causado por el uso de bisturí eléctrico y coagulación eléctrica.

　　Dos: Mecanismo de desarrollo

　　1、según el tiempo del daño

　　Se divide en lesión de la vena biliar común temprana y estenosis biliar tardía.

　　(1Lesión de la vena biliar común temprana: Se refiere a una serie de manifestaciones clínicas relacionadas con el daño a la vena biliar que ocurre durante o antes de la salida del hospital. El daño a la vena biliar encontrado durante la operación es raro, como la fuga de bilis en el campo de visión, la abertura de la vena biliar, y el nudo de la vena biliar. La mayoría de los daños a la vena biliar se descubren durante el proceso de observación en el hospital después de la cirugía. Debido a que se descubre temprano, generalmente es fácil de manejar y el pronóstico es bueno.

　　(2Lesión de estenosis biliar tardía: Los síntomas aparecen tarde, generalmente estenosis de la vena biliar. La mayoría de las lesiones están relacionadas con la isquemia de la vena biliar local, o son cambios inflamatorios locales y la proliferación de tejido conectivo después de la fuga de bilis, que se desarrolla gradualmente en estenosis de la vena biliar. Desde el daño a la pared de la vena biliar hasta la aparición de síntomas de estenosis local, generalmente se necesita3个月～1Años, a veces incluso3～5Años. Se manifiesta con ictericia progresiva, pancreatitis biliar recurrente. El diagnóstico es difícil, la complicación de la cirugía de reparación es grande, la tasa de mortalidad es alta, y el efecto terapéutico no es satisfactorio.

　　2、según las características del daño

　　Se divide en lesión de fuga de bilis de la vena biliar común, lesión de vena biliar común obstruida y lesión de estoma de estoma de la vena biliar común inferior.

　　(1Lesión de la vena biliar común con fuga de bilis: Es causada por la ruptura, el corte transversal, la necrosis perforada y la fuga de la extremidad residual de la vena biliar del conducto cístico. Si la fuga de bilis es evidente, se puede encontrar durante la operación. Si la fuga es pequeña o el cirujano es negligente en la inspección, el paciente puede desarrollar peritonitis biliosa solo después de varios días de la operación, y se sospecha y trata.

　　(2Lesión de la vena biliar común obstruida: Incluye el nudo incorrecto, el nudo incorrecto (transversal o parcialmente transversal) y la lesión mecánica de la vena biliar común extrahepática y la vena suprahépatica derecha, y el daño por quemaduras eléctricas durante la cirugía de LC puede causar isquemia local y从而导致继发性狭窄 de la vena biliar común. La mayoría de los síntomas aparecen días o meses después de la cirugía, y los pacientes se presentan con ictericia progresiva, pancreatitis biliar recurrente y otros síntomas.

　　(3Lesión de la vía de estoma de la vena biliar común inferior: Generalmente causada por el expansor Bakes forzado durante la exploración de la vena biliar común inferior en el procedimiento de exploración de la vena biliar común inferior, a menos que se produzca una gran hemorragia durante la operación, es difícil de confirmar durante la operación. Después de la operación, la infección local y la úlcera pueden formar un fístula intra-hepática-pancrática.

　　3、según la clasificación de la ubicación de la lesión

　　Para diseñar mejor los planes de tratamiento y facilitar la evaluación de los resultados del tratamiento, Bismuch clasificó a los pacientes con estenosis biliar avanzada según la ubicación de la lesión de la siguiente manera: I la distancia desde la parte inicial del conducto cístico hacia el extremo.2cm fuera; II la distancia desde la parte inicial del conducto cístico hacia el extremo.2cm dentro; III la unión de los conductos biliares derechos e izquierdos; IV el conducto biliar izquierdo o derecho; V la bifurcación de los conductos biliares derechos e izquierdos.

　　（1）El sistema bilinario es el canal de secreción y excreción del hígado, y tiene una función fisiológica importante debido a su comunicación normal con el intestino, lo que es de gran importancia para la digestión, absorción y metabolismo sistémico. Las lesiones biliares iatrogénicas se pueden resumir aproximadamente en fístulas biliares, ictericia obstructiva y estenosis biliar postoperatoria.3Clasificación:

　　①La cirugía de resección de la vesícula biliar puede cortar accidentalmente parte o toda la vía biliar, lo que lleva a una peritonitis biliosa limitada o difusa debido a la fuga de bilis postoperatoria, que finalmente conduce a la formación de una fístula extrahepática después del tratamiento. Este tipo de lesión a menudo no se detecta si el cirujano no presta atención a una inspección cuidadosa desde el principio. Esto se debe a que durante la cirugía, debido a la anestesia y el trauma quirúrgico, la secreción biliar del hígado se suprime temporalmente, se reduce la presión de secreción de bilis y solo hay una salida de bilis pequeña o incluso no clara en el momento de la cirugía, lo que no llama la atención del cirujano y se pierde la oportunidad de tratamiento inmediato. Cuando la función de secreción biliar del hígado se recupera gradualmente después de la cirugía, se manifiestan los síntomas de peritonitis o la bilis se drena desde la abertura de drenaje.

　　②La ictericia obstructiva es una obstrucción aguda de las vías biliares causada por la obstrucción o sutura de la vena biliar común o del conducto cístico durante la cirugía de resección de la vesícula biliar, que se manifiesta temprano después de la cirugía con una ictericia generalizada que empeora progresivamente, seguida de una orina de color amarillo oscuro, heces de color gris y prurito generalizado.

　　③La estenosis biliar postoperatoria es el resultado adverso de la lesión de las vías biliares durante la cirugía de resección de vesícula biliar. Los síntomas aparecen lentamente, a menudo con dolor abdominal que se desarrolla varias semanas o meses después de la cirugía, fiebre intermitente y ictericia. A medida que avanza la enfermedad, durante los intervalos entre las crisis de colecistitis, la ictericia no puede desaparecer completamente. Esto a menudo se debe a lesiones o drenaje de bilis, lo que lleva a un estancamiento de la bilis intrahepática o después del drenaje postoperatorio, lo que provoca una fibrosis y proliferación progresivas en las estructuras perivesicales y subhepáticas debido a la fuerte estimulación química de los ácidos biliares, lo que lleva a un engrosamiento de la pared biliar y un estrechamiento del lumen, y se agrava gradualmente debido a las crisis de colecistitis.

　　（2）Las consecuencias de estos cambios son:

　　①La destrucción de la comunicación entre el intestino y el hígado causa dificultades en la digestión y absorción, lo que lleva a una descomposición general.

　　②La peritonitis biliar causa un desequilibrio sistémico del entorno interno.

　　③La formación de fístulas biliares causa desequilibrio de sales minerales y ácido-base, y, debido a que es un canal patológico que no drena directamente las vías biliares, es muy fácil que se desarrollen infecciones biliares supurativas que son difíciles de controlar debido a un drenaje insuficiente. Todo esto es una de las principales causas de muerte temprana en los pacientes después de la lesión.

　　④La obstrucción completa aguda de las vías biliares, la estenosis biliar postoperatoria y las infecciones biliares recurrentes causan daño a la sustancia hepática. Si no se trata a tiempo o si el tratamiento falla, puede desarrollarse una cirrosis biliar pigmentada y una hipertensión portal, lo que dificulta aún más el tratamiento y tiene un pronóstico muy grave.

　　Si la fuga biliar no se controla, las complicaciones aparecerán rápidamente, pueden formarse peritonitis biliar y absceso. La colecistitis crónica causada por la estenosis puede desarrollarse en abscesos biliares múltiples intrahepáticos y sepsis. El tratamiento inicial adecuado o no de la lesión biliar iatrogénica tiene un gran impacto en el pronóstico del paciente y la dificultad del tratamiento quirúrgico repetido, debe ser muy cauteloso, estrictamente controlar los principios y el momento del tratamiento inicial, evitar la estenosis recurrente y la aparición de complicaciones graves.

　　Uno, lesión biliar temprana

　　1、Fuga biliar:

　　Es más común en pacientes con sección parcial o completa del conducto hepático común, del conducto hepático o del conducto cístico, o en pacientes con fuga de extremo residual del conducto cístico, debido a la anestesia quirúrgica, el impacto del trauma quirúrgico, la secreción biliar de los pacientes suele ser inhibida, por lo que cuando la fuga biliar es pequeña, es difícil que el cirujano la detecte, se pierde la oportunidad de reparación quirúrgica en el momento, los pacientes postoperatorios pueden desarrollar ascitis biliar, el tubo de drenaje abdominal tiene líquido similar a la bilis, si se acompaña de infección, se manifiesta como peritonitis biliar, el tubo de drenaje abdominal drena bilis, debe diferenciarse de la lesión de conducto accesorio pequeño del lecho胆囊, la lesión del conducto accesorio pequeño generalmente tiene fuga biliar3～5Días puede detenerse por sí solo, mientras que el flujo de drenaje de la bilis en el daño biliar es grande y la duración es larga, si el tubo de drenaje se coloca incorrectamente, el drenaje falla, los pacientes suelen desarrollar peritonitis, parálisis intestinal, y en casos graves, absceso abdominal.

　　2、Ictericia obstructiva:

　　La ictericia progresiva y grave que se presenta temprano es más común en el aturdimiento o el sello parcial o completo del conducto cístico o del conducto hepático común, los pacientes suelen sentir malestar en el abdomen superior y la orina es amarilla oscura.

　　3、Fístula entre el conducto cístico y el duodeno:

　　Generalmente después del quinto día7Días, se libera una gran cantidad de líquido maloliente desde el tubo T, que contiene material arenoso amarillo oscuro y turbio, a veces incluso restos de alimentos, el flujo de drenaje del tubo T puede alcanzar1000 a1500ml, los pacientes suelen presentar escalofríos y fiebre, pero generalmente no hay ictericia o solo ictericia leve.

　　4、Infección:

　　La obstrucción de la vía biliar, el drenaje de la bilis ineficaz, la acumulación de bilis, la reproducción bacteriana que desencadena la infección aguda de la vía biliar, los síntomas incluyen dolor abdominal, fiebre, ictericia, etc., los pacientes con fuga biliar secundaria también pueden desarrollar peritonitis difusa, absceso subhepático, absceso pélvico, etc., y pueden aparecer síntomas de intoxicación como parálisis intestinal.

　　Dos, estenosis biliar avanzada

　　Los síntomas suelen aparecer después de la primera cirugía.3个月～1Años, a menudo se confunde con cálculos biliares residuales intrahepáticos, hepatitis, pancreatitis biliar, etc., en el clínico hay varios signos.

　　1、Infecciones biliares recurrentes:

　　La base patológica de la estenosis biliar avanzada es una estenosis biliar progresiva, lo que provoca una drenaje ineficaz y la acumulación de bilis, lo que puede desencadenar infecciones biliares, y en casos graves, sepsis, e incluso el síndrome de Charcot de cinco síntomas, que mejora después del tratamiento con antibióticos, pero debido a que la base patológica subyacente aún existe, tiende a repetirse con frecuencia, y muchos pacientes son diagnosticados incorrectamente como cálculos biliares residuales intrahepáticos.

　　2、Ictericia obstructiva:

　　La estenosis biliar es una lesión progresiva y continua, en las etapas iniciales generalmente sin ictericia, pero a medida que se estrecha más la boca de la estenosis, se desarrolla una ictericia obstructiva, que se agrava progresivamente, acompañada de cálculos, y los síntomas son más evidentes en caso de infección.

　　3、Cirrosis biliarica obstructiva:

　　Debido a la obstrucción prolongada del drenaje, la acumulación de bilis, los pacientes debido a la presión alta en el conducto biliar, la ruptura de los conductos biliares pequeños después de la ruptura de la bilis en las células hepáticas causan el crecimiento de tejido conectivo fibroso, la degeneración y necrosis del tejido hepático, lo que finalmente lleva a la cirrosis biliar y la hipertensión portal, en la clínica, aparecen hinchazón del hígado y el bazo, ascitis, ictericia, daño de la función hepática, trastorno de la coagulación y desnutrición, a veces los pacientes pueden aparecer grandes hemorragias en el tracto digestivo superior debido a la varices esofágicas y gástricas.

　　4、cálculos biliares:

　　La estenosis del conducto biliar causada por la obstrucción de la bilis, la infección del conducto biliar que se repite, son factores de riesgo altos para la formación de cálculos biliares, y los cálculos biliares formados a menudo causan obstrucción e infección, los tres se causan mutuamente, formando un ciclo vicioso, lo que lleva a la repetición de la obstrucción del cálculo biliar del conducto.

　　La lesión del conducto biliar iatrogénica ocurre a menudo de manera “accidental”, causada por varios factores, y lo importante es la prevención. Su aparición no es solo un desvío “por un momento” durante la cirugía, sino el resultado de varios factores en el proceso de diagnóstico y tratamiento. En cuanto al problema de la prevención de lesiones del conducto biliar, subrayar la formación técnica, la gestión técnica y la lucha contra el estilo descuidado es sumamente importante. La cirugía de resección laparoscópica de la vesícula biliar (LC) proporciona un nuevo método técnico, debido al uso de energía especial (coagulación eléctrica, láser, microondas), en términos de cambios patológicos posteriores, también se han aumentado las características de ocultamiento y persistencia, lo que plantea nuevos requisitos para el trabajo clínico, y la prevención de lesiones del conducto biliar también es una prioridad. La cirugía de resección de la vesícula biliar segura debe seguir los siguientes principios:

　　Primero, requisitos básicos

　　1Realizar un diagnóstico completo antes de la operación y tener una comprensión completa de la patología de la vesícula biliar, y formular un plan de cirugía más detallado.

　　2Nombrar a un cirujano y asistente capaces de realizar la operación.

　　3Elegir una incisión quirúrgica adecuada con buena exposición.

　　4Siempre estar alerta de la posibilidad de lesión del conducto biliar, identificar cuidadosamente la relación entre la arteria cística, el conducto cístico y el conducto cístico común, aplicar flexiblemente las técnicas operativas de resección cística anterógrada y retrógrada, y observar el precepto de no pinzar, atar o cortar cualquier estructura arbitrariamente.

　　5Se debe realizar la cirugía de resección laparoscópica de la vesícula biliar basándose en ciertas condiciones y entrenamiento, y manejar estrictamente las indicaciones.

　　Segundo, en caso de sangrado inesperado u otros eventos, se debe manejar calmada y adecuadamente la emergencia.

　　En situaciones donde la exposición del conducto biliar es deficiente o no se puede identificar claramente, la hemostasia desorganizada en caso de sangrado inesperado es una de las dos principales causas de lesión del conducto biliar durante la operación.

　　1Se debe exponer completamente el conducto cístico, descomponer cuidadosamente el triángulo cístico, primero se debe liberar el conducto cístico, levantarlo con una seda sin atar y cortar, y finalmente, después de identificar claramente su relación anatómica, atar y cortar. Si se encuentra que el triángulo cístico está fuertemente adherido y no se puede distinguir el conducto cístico y la arteria cística o el conducto cístico común, se debe utilizar el método de resección desde la base del cístico.

　　2No se debe perder el control en caso de sangrado durante la operación, se requiere una buena exposición, identificar claramente el punto de sangrado y detenerlo adecuadamente, si hay mucho sangrado y no se puede ver claramente la ubicación, no se debe pinzar a ciegas, se puede usar el dedo para apretar la arteria hepática y la vena porta en el orificio de la omentum menor, controlar el sangrado, limpiar el coágulo de sangre, dejar que el cirujano realice la hemostasia, en este momento no se debe pinzar sin objetivo en el charco de sangre. Debería evitarse que en este momento nadie ayude a la exposición y la limpieza del sangre, sino que el cirujano y el asistente se desesperen por pinzar.

　　3、如为腹腔镜胆囊切除，则应及时中转开腹手术。

　　Si es colecistectomía laparoscópica, debe realizarse una cirugía abdominal abierta a tiempo.

　　Tercero, para la colecistectomía difícil

　　A veces, con la inflamación crónica de la vesícula biliar, la vesícula biliar se atrofia en un grupo, la estructura anatómica del triángulo de la vesícula biliar es difícil de distinguir. En este momento, se puede hacer una incisión en la base de la vesícula biliar, la mano en la vesícula biliar como guía, hacia abajo de la separación, para evitar la lesión del conducto cístico común, se puede abrir directamente el conducto cístico, insertar el expansor bake, identificar la relación con el conducto cístico bajo su guía, no separar y cortar ciegamente. Si aún no se puede manejar el conducto cístico, se debe realizar una resección parcial de la vesícula biliar o una resección subserosa de la vesícula biliar para asegurar la seguridad.

　　Los pacientes con estenosis biliar, el nivel de fosfatasa alcalina sérica a menudo aumenta, el nivel de bilirrubina sérica varía con los síntomas, pero generalmente se mantiene10mg/A continuación, durante la aparición de una colecistitis aguda, la cultivo de sangre a menudo muestra resultados positivos.

　　Para los casos sospechosos, se deben realizar las pruebas auxiliares necesarias, las pruebas de imagen juegan un papel muy importante, los pacientes sospechosos posteriores a la cirugía deben realizarse estudios de ultrasonido endobronquial (BUS), tomografía computarizada (TC), técnicas de angiografía de conducto biliar percutánea (PTC), angiografía retrógrada endoscópica de páncreas y conducto biliar (ERCP), angiografía de conducto biliar con resonancia magnética (MRCP), y técnicas de造影 de drenaje biliar en T, para establecer el diagnóstico, el BUS y el TC son métodos de exploración no invasivos, que pueden conocer la morfología del hígado, el grado de dilatación de los conductos biliares, el rango y las señales de cálculos, pero cuando hay formación de cicatrices alrededor de los conductos biliares por encima de la puerta de hígado, se restringe su aplicación, el ERCP es un método de angiografía con menor lesión, que inyecta el contraste a través de la ampolla de Vater en sentido inverso al sistema biliar, lo que permite entender claramente la estructura interna de los conductos biliares, pero su desventaja es que solo puede entender la parte inferior de la obstrucción, en pacientes que han undergone cirugía de resección mayor del estómago y técnicas de derivación biliar-entérica, su aplicación está restringida, el PTC es la mejor prueba radiológica para las lesiones de conducto biliar, que puede mostrar completamente los conductos biliares estrechos y los conductos biliares por encima de la estrechez, permitiendo una comprensión completa de la situación de los conductos biliares por encima de la obstrucción, y puede realizar la drenaje percutáneo hepático para el paciente con ictericia (PTCD) para reducir la ictericia y mejorar la condición preoperatoria del paciente, pero es contraindicado en pacientes con colecistitis aguda, y puede causar fuga de bilis, hemorragia, y es difícil de tener éxito en la punción en conductos biliares pequeños, algunos autores subrayan que los pacientes con lesiones de conducto biliar deben realizarse PTC, MRCP antes de la cirugía, el MRCP, es una nueva técnica de exploración, que es una imagen tridimensional, puede mostrar la ubicación de la estrechez del conducto biliar, el grado de dilatación del conducto biliar y si hay cálculos, debido a su simplicidad de operación, no invasivo, tiene la tendencia de reemplazar PTC, ERCP, Dwerry-House y otros creen que el MRCP puede reducir3/4la realización de exámenes ERCP innecesarios en pacientes, la angiografía de T tubo utiliza el T tubo dejado por la operación anterior o el conducto sinuoso de la pared abdominal para realizar una angiografía de la vía biliar, puede mostrar lesiones de la vía biliar, pero no muestra completamente las vías biliares intrahepáticas, para los pacientes con estenosis de la vía biliar, realizar una angiografía selectiva de la arteria hepática puede entender la circulación de la vía biliar, puede aumentar la tasa de éxito de la operación adicional.

　　一、医源性胆管损伤吃哪些食物对身体好：

　　1es recomendable comer carne magra, pescado de agua dulce, el pescado es bajo en grasa pero contiene una gran cantidad de proteínas de alta calidad, además, la carne baja en grasa y alta en proteínas incluye: camarones de agua dulce, pollo, carne de conejo.

　　2mejor freír con aceite vegetal, como aceite de maíz, aceite de maní. La comida puede ser cocida a fuego lento, hervida o hervida, y el sabor ligero es la ruta principal. La bebida láctea mejor es la leche descremada.

　　3las frutas deben estar ricas en vitamina A: naranjas, almendras, plátanos, manzanas, nueces, maní, jujube, jugo de manzana, jugo de pera, jugo de remolacha.

　　4、granos enteros, vegetales frescos, ajo, cebolla, hongos shiitake, hongos en escamas, tallos de maíz, harina de trigo, pueden reducir el colesterol, son adecuados para comer. Comer vegetales ricos en vitamina A o vitamina K: por ejemplo, el brócoli contiene una gran cantidad de vitamina K, y los vegetales ricos en vitamina A incluyen: zanahorias, tomates, espinacas, lechuga, soja, judías verdes verdes.

　　二、食物最好不要吃哪些食物：

　　1、no comer alimentos ricos en colesterol, como corazones, hígados, cerebros, intestinos de animales, y yemas, huevos de avestruz, huevos de pescado, yema de cangrejo. Se recomienda comer menos carnes grasas: por ejemplo, carne grasa. Al mismo tiempo, se debe comer menos pescado de mar.

　　2、no comer frutas que no estén completamente lavadas, evitar comer huevos de lombriz. No comer frutas fritas como papas fritas, plátanos fritos.

　　3、no comer vegetales sin lavar bien, que contienen residuos de pesticidas y huevos de lombriz, comer menos vegetales irritantes: por ejemplo, col de bruselas. Se recomienda comer menos: por ejemplo, leche de soja, pasteles de soja.

　　一、治疗

　　los principios de tratamiento y las técnicas de lesión del conducto biliar deben determinarse según el tiempo, la ubicación y el tipo de lesión.

　　1、la lesión del conducto biliar diagnosticada durante la operación

　　la detección y tratamiento tempranos durante la operación son ideales, porque la tasa de éxito de la reparación de los tejidos sanos es alta, y se evita la dificultad, la pasividad y el riesgo de una operación adicional.

　　(1se atornilló el conducto biliar extrahepático sin cortarlo: generalmente es suficiente desatornillar la línea de atornillado. Pero si el atornillado es demasiado apretado y prolongado, o no se puede estar seguro de que el conducto biliar está abierto después de la liberación, se debe considerar realizar una incisión para insertar un tubo T para drenar, para prevenir la necrosis o la estenosis. Cuando la pared del conducto biliar ya tiene un trastorno de la circulación sanguínea y necrosis, se puede eliminar ese segmento del conducto biliar, realizar una anastomosis de extremo a extremo o una anastomosis biliar-intestinal.

　　(2herida de corte del conducto biliar extrahepático: la herida de corte debe realizarse una anastomosis de extremo a extremo, realizar una incisión lateral de la vía biliar común para insertar un tubo T para drenar, al mismo tiempo liberar la membrana peritoneal lateral del duodeno para reducir la tensión de la unión. La técnica de anastomosis requiere una buena extremidad, un espaciado uniforme de agujas, generalmente se utiliza3-número cero de hilo. Si el daño en el conducto biliar está en una posición alta, la anastomosis de extremo a extremo es difícil, o si el segmento de resección de la vía biliar común es demasiado largo, después de liberar la membrana peritoneal lateral del duodeno, la tensión sigue siendo grande, entonces se debe realizar una Roux-en-y吻合术或胆管十二指肠吻合术，术后置支撑架引流6meses o más. Con Roux-en-Y吻合术效果较佳。

　　(3)肝外胆管撕裂伤：术中因暴力牵拉所致的多为纵行裂伤，如果裂口不宽或损伤的胆管小于管径的50％，应横行缝合损伤的胆管管壁，并放置T管外引流。放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T管长臂置于缝合处做支撑。一定注意不能将T管从原裂伤处置入，以免术后狭窄。若缺损较大但胆管尚有部分连接者，可采用带血运的胆囊壁、空肠壁、回肠壁、胃浆膜，脐静脉，肝圆韧带等组织修复，并加用内支撑引流术。浆膜上皮组织能较好的耐受胆汁的侵蚀，修复能力强，效果较好。

　　(4)胆总管下段损伤：一经发现应视具体情况做相应的处理：

　　①假道细小，无明显的出血，仅置T管引流和腹腔引流；

　　②假道较大，将胰头十二指肠向左内侧翻转，探查假道。若假道通向胰腺实质、肠道，无出血或出血已经停止，胆总管置T管引流，胰头十二指肠后置烟卷引流。术后要保持引流的通畅，一般多能痊愈。由于胰头十二指肠部解剖复杂，尽量避免复杂的手术处理。

　　2、术后早期诊断的胆管损伤

　　术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对胆漏为主要表现者，视引流情况而定。若胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察。若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。对于损伤72h以内、全身情况好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72h以上者，因往往继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引流做过渡治疗，2～3个月后再做彻底性治疗。或在最恰当的位置置一有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24h灌洗连续，负压吸引促进炎症早日消退。此时勉强进行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。

　　3、晚期胆管狭窄

　　La estenosis biliar postoperatoria puede ocurrir en los meses y años posteriores a la cirugía, y los pacientes no pueden ser diagnosticados en un período considerable de tiempo después de la aparición de los síntomas. Debido a la larga duración de la enfermedad, los pacientes suelen tener lesiones funcionales hepáticas y condiciones generales relativamente pobres. Por lo tanto, el tratamiento de la estenosis biliar tardía es más complejo, y es de gran importancia la elección del momento de la cirugía, la preparación preoperatoria y el manejo postoperatorio, además del tratamiento quirúrgico.

　　(1)术前准备：

　　①应详尽了解以前的手术情况，行必要的辅助检查，尽可能的获得全面、清晰的X线胆道资料；

　　②胆外瘘者除保持引流通畅、控制感染外，应行瘘管造影；

　　③对伴有黄疸者，应行保肝治疗，并纠正凝血机制障碍；

　　④一般情况差者，应行营养支持治疗，纠正水电解质紊乱、贫血及低蛋白血症；

　　⑤合理有效的应用抗生素；

　　⑥伴有黄疸，特别是胆红素大于171～342μmol/L持续时间3～4周或伴有感染、肾功能障碍者，应选用PTCD减黄，2～3周后再行手术治疗；

　　⑦已经伴有肝硬化、门静脉高压的病人，应先分期行胆道减压和门体静脉分流术，改善肝功能后再行决定性手术；

　　⑧提高机体的应激能力，全身情况低下的病人应在术中、术后应用地塞米松5mg/d。

　　(2)手术基本原则：手术操作步骤应规范化，力争一次成功。有的学者强调病人的生命系于外科医生的一针一线是毫不过分的。不论采用何种术式，成功的修复必须符合以下原则：

　　①胆管对胆管、或胆管对肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；

　　②吻合口足够大，无张力；

　　③吻合口血供良好；

　　④内置支撑管的时间应足够长；

　　⑤肝下应常规置引流，并保持通畅，防止感染。

　　(3)手术方式的选择：

　　①胆管端端吻合术，是将外伤及纤维化的胆管两个断端分离整修后做对端吻合。由于保留了胆管的括约肌功能，符合生理要求，从理论上讲最理想。但实际上远端胆管往往萎缩机化，无法与扩张的近端胆管做对端吻合。即使切除也很难完成无张力吻合，而且极易破坏胆管的轴性血供，术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少，仅适用于环状狭窄者。

　　②胆管十二指肠吻合术，是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠，符合正常生理途径。有两种术式：侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便，但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄，反复发作胆管炎，吻合口越来越小，甚至呈针孔样。此法还易发生食糜反流，胆管盲端可沉积结石，常并发逆行感染，尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症，但因距离远，吻合多困难，操作复杂，术后发生漏的可能性大，一旦发生往往合并十二指肠瘘，危害极大。此手术现较少采用，仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。为减少胆肠反流及盲端后遗症，近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的胆总管十二指肠吻合术，近期效果较好。

　　③胆管空肠Roux-en-Y吻合术：在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠，以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点，不仅可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制，适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合，目前应用最多，效果较好。吻合口再狭窄时，再手术也较方便。手术方法：自Treitz韧带以下15cm, cortar y amarrar el péndulo del intestino delgado en el lugar del segundo arco vascular mesentérico, para que el péndulo del intestino delgado tenga una mayor movilidad. Cierre el extremo residual del péndulo, eleve el área sin vasos del mesocolon transverso50～60cm, realizar la anastomosis de extremo a extremo o lateral del conducto biliar (conducto biliar) con el conducto biliar común. La unión debe ser lo suficientemente grande,必要时将肝(胆)管断端剪成斜面或鱼口状以扩大其 diámetro. Realizar la anastomosis de dos capas del péndulo del intestino delgado con el péndulo del intestino delgado, sincronizar la sutura de la capa muscular del péndulo del intestino delgado con el péndulo del intestino delgado6～8cm para evitar el reflujo. Colocar el tubo de drenaje de soporte de manera rutinaria6meses para evitar la estenosis. El Roux biliar-entérico-en-La anastomosis Y, aunque resuelve bien el problema de la estenosis, aún hay algunos pacientes que experimentan reflujo biliar-entérico. Para prevenir el reflujo, Wang Xunying diseñó un invaginado artificial del intestino delgado en el péndulo de puente, con el objetivo de actuar como una válvula. Huang Zhiqiang y otros diseñaron un píldor artificial. Todos tienen un buen efecto a corto plazo, el efecto a largo plazo aún debe ser evaluado. Además, el Roux biliar-entérico-en-Después de la anastomosis Y, el flujo de bilis al intestino delgado afecta la neutralización del jugo gástrico por el bilis, lo que facilita la formación de úlceras duodenales, según los informes internacionales, la tasa de aparición es1.7％～22％, significativamente más alto que la anastomosis de duodeno-conducto biliar común.

　　④ Anastomosis de duodeno-entérico interposto de conducto biliar: es colocar el péndulo corto del intestino delgado entre el conducto biliar y el duodeno. Transferir el bilis al duodeno para mantener el pH normal del tracto digestivo, que es compatible con la fisiología normal. El método quirúrgico es liberar el conducto biliar dilatado por encima de la estenosis, cerrar el extremo distante. Cortar un segmento de intestino delgado con archi vascular, generalmente el segundo o tercer archi vascular del intestino delgado, el extremo proximal del péndulo se cierra. El extremo distante elimina la capa muscular del intestino delgado3～4cm, se mantiene la capa mucosa, se dobla la capa mucosa hacia arriba y se sutura para formar un píldor artificial. El extremo proximal del intestino gástrico se eleva a través del mesocolon transverso hasta la región de la puerta hepática, se realiza la anastomosis de extremo a extremo de biliar-entérico. Libere el duodeno segundo y tercero, realice un corte transversal en la pared intestinal en el lado anterior inferior del segundo segmento, inserte el píldor, suture el intestino. Cierre el espacio mesentérico, preste atención a evitar la torsión del mesentérico. Debido a que el bilis ingresa al duodeno, el pH del tracto digestivo es normal, por lo que la tasa de úlceras digestivas es significativamente baja. El intestino delgado interposto puede reducir la tensión de la unión, la tasa de estenosis postoperatoria disminuye. Además, la adición de un píldor artificial en el extremo distante del péndulo del intestino delgado puede reducir eficazmente el reflujo del líquido duodenal. Pero este método quirúrgico es complejo y difícil, se necesitan hacer tres uniones, por lo que es difícil de promover a gran escala.

　　⑤ Cirugía de reparación de conducto biliar: utilizar tejido autólogo del paciente u otros materiales biológicos para reparar la estenosis del conducto biliar, con el objetivo de conservar el canal natural del bilis y la función de la esfínter de Oddi, aunque el número de casos no es grande, todos han obtenido un buen efecto terapéutico. Los materiales disponibles incluyen vesícula biliar autógena, pared gástrica con rama vascular, pared del intestino delgado o íleon con rama vascular, vena umbilical, vena saphena mayor, ligamento redondo hepático, peritoneo, etc. Wang Yu informó que la reparación de la estenosis del conducto biliar con el pericardio de ternera también obtuvo un buen efecto. Sin embargo, la cirugía de reparación del conducto biliar generalmente solo se aplica a la estenosis del conducto biliar incompleta.

　　(4El tubo de soporte de drenaje: para la reconstrucción biliar y intestinal difícil de alto nivel, a veces es necesario insertar un tubo de soporte, generalmente se mantiene6个月以上。以保证纤维化过程在支架上成熟定型，其对防止再狭窄、提高疗效具有重要意义。也有作者认为，吻合口大于1.5cm以上可以不置支撑管。损伤后狭窄的部位大多累及高位近侧胆管，狭窄的近端肝外胆管缺乏足够长度供修复和重建，反复发作的胆管炎招致纤维化、萎缩，管腔狭小，肝门区瘢痕形成时对胆管的解剖更加困难。若有胆漏存在，或阻塞性黄疸引起肝功能受损凝血机制障碍，解剖时常渗血过多，很难得到健康的、血供良好的适当口径的胆管用于吻合。即使勉强吻合术后再狭窄率也高。随着手术次数的增多，瘢痕化也越严重，再手术困难越大，成功率也越低。因此为保证手术治疗的成功，防止狭窄的复发应长期留置内支撑引流管。支撑引流管有以下作用：

　　①支撑胆管，防止狭窄；

　　②引流、减压利于吻合口的生长；

　　③术后冲洗有利于残余结石的清除，为腔镜治疗保留通路；

　　④可为术后造影提供通道。内支撑引流管的留置时间取决于供修复用的肝外胆管的解剖和病理条件、技术难度和对纤维化成熟所需时间的估计。由于胆管狭窄后的修复手术再狭窄的机会多，支撑管保留应为6个月～1年，手术次数越多留置时间应越长。支撑管按形状可分为Y、T、U形管。按材料可分为乳胶管、硅胶管等。经腹支撑是在吻合口的上方或下方，引出一支撑吻合口的胶管。经肝支撑是将引流管的体外端由肝内胆管穿过肝实质，再由肝的膈面由腹壁引出，另一端逆向肝外胆管侧拉出，亦经腹壁引出固定。整个引流管形状犹如U字，此即为U管技术，也可将近端留置于肠腔不引出。U管技术具有引流支撑的作用，且导管老化后易于更换。但亦有缺陷，如引起膈下脓肿、胆道感染，并给病人生活带来许多不便。最近有一种exo-endoprothesis的方法，即引流管埋于皮下，另一端通过胆肠吻合口留于肠腔，需要冲洗造影时可从埋于皮下的一端操作。这种手术方式病人术后的生活质量高，病人易于接受。

　　(5)影响预后的因素：在手术操作方面影响疗效的因素有：

　　①修复技术不当，吻合口未做到黏膜对黏膜，吻合口有张力；

　　②支撑管放置位置不当，放置后无胆汁引流；

　　③引流管拔除时间过早，支撑时间不够；

　　④胆肠吻合口过小；

　　⑤再次手术时未能找到梗阻以上的胆管；

　　⑥手术时未注意胆管的纵轴；3、9点的轴性血液供应。

　　此外，狭窄的类型也能影响疗效：

　　①部位损伤较高，修复的难度就越大，失败的机会也越多；

　　②修复重建次数越多，术后再狭窄的可能性越大；

　　③梗阻时间长，伴有肝硬化和门静脉高压者，术后免疫力低下，术后发生并发症及再狭窄的机会多。

　　(6非手术治疗：

　　①经T管窦道胆管狭窄扩张术：适用于胆肠吻合口狭窄、胆吻合口狭窄、手术损伤继发性狭窄、胆管下端炎性狭窄。总之，只要狭窄的范围局限，经T管窦道插管可及者均可实施此术。先行T管造影以判明病情，然后在透视下沿T管向狭窄部置入导丝，再沿导丝插入扩张器。由F8从F12、F14、F16至狭窄段口径达F18。最后将通过狭窄段的F18扩张器固定保留，接引流装置。扩张也可以分期进行。有时在狭窄部的近侧开侧孔以利于引流。最终支撑时间应在2个月以上，以减少复发。

　　②经皮肝穿刺气囊扩张：主要用于肝外胆管较短的良性狭窄，对于大的肝内胆管狭窄也可应用，但技术难度大，成功率低。首先进行PTC，在透视下通过PTC引流管将气囊导管送至狭窄部，注入造影剂以进一步核实并调整气囊导管的位置。位置满意后加压扩张，1次/d，2周可奏效。在拔除气囊导管之前，为防止复发，可以置入支撑管。近年来开展的记忆合金支撑管效果乐观，具有重要的临床意义。

　　③内镜下括约肌切开术(EST)：仅适用于胆总管末端狭窄者，且狭窄部位应小于3cm。

　　④胆道镜治疗胆管狭窄：对于手术、外伤引起的绝对狭窄，可以使用特制的导管进行扩张并留置，也可以使用尼龙气囊导管进行扩张治疗。

　　二、预后

　　胆道损伤的病死率约为5，而病残者很常见。如果损伤不能修复，则发作性胆管炎和继发性肝疾病不可避免。

　　La tasa de éxito de la corrección quirúrgica del estrechamiento es90％. En algunos centros médicos especializados en estrechamiento, su experiencia sugiere que los pacientes que han sido bloqueados varias veces anteriormente también pueden obtener buenos resultados. Por lo tanto, no es necesario considerar el tratamiento de trasplante hepático para este tipo de enfermedades.