医源性胆管損傷

　　1、発病原因

　　モアヘッドは、958例の胆管狭窄の原因分析から、手術中の損傷による患者の34％が出血が多い原因で、盲目で钳夹結紮が原因であることが判明しました。22％は胆嚢三角の変異や局所炎症が明らかな場合に発生します。21％は胆総管が結紮されたためです。5％は難しい胃大切除術で発生します。梁力建が報告した20例の胆管損傷では、1例が緊急手術で発生し、もう1例はLCで局所粘连が解剖的に明確でないためです。他の胆管損傷は通常の解剖、難易度の低い状況で発生しました。例えば、T字管引流から出血性液体が流出し、胆総管出血結紮術を行うために再び腹腔を開けました。T字管造影で遠端の明らかな狭窄が見られました。もう1例は胆嚢切除術中に細い針で胆総管を穿刺し、T字管引流を行わずに胆漏が発生しました。2例は術中小動脈出血で、止血をするときに針が肝総管、右肝管を貫通し、胆汁性腹膜炎を引き起こしました。ジョンストンは胆管損傷の原因を3点にまとめました：危険な病理、危険な解剖、危険な手術、つまり解剖的要因、病理的要因、技術的要因です。

　　1、解剖的要因

　　胆嚢三角の変異は非常に多く、主に右側副肝管の発生、胆嚢管と肝外胆管の結合部の異常などがあります。結石が嵌頓すると、解剖の複雑さが増します。胆管の変異以外に、肝動脈および門静脈も走行部の枝分かれが異常です。手術中に認識が不十分であれば、出血中に胆嚢三角を解剖すると胆管損傷が引き起こされます。したがって、胆管の変異を熟知することは手術の成功の鍵となります。

　　2、病理的要因

　　急性化膿性胆管炎、壊疽性胆嚢炎、慢性萎縮性胆嚢炎、Mirizzi症候群が発生した場合、胆嚢および周囲の組織が腫脹、充血、炎症、内瘻を伴い、正常な解剖関係が認識できなくなり、手術の難易度が増します。また、意外なことが起こる可能性も高まります。さらに、慢性十二指腸潰瘍の場合、周囲の組織が炎症で癒着し、肝十二指腸の解剖学的変異が生じ、胆管と潰瘍の距離が短くなり、胃大切除術を行う際に胆管が損傷する可能性があり、門静脈に至るまで損傷することがあります。

　　3、技術的要因

　　外科医の経験と真剣な態度は、胆嚢切除術の成功の一重要因となります。さらに、手術中の麻酔状況、照明、露出状況、患者の肥満度なども手術の成功に影響を与えます。

　　LCを行う際に胆管損傷を引き起こす原因は以上の他にも、腹腔鏡機器自体の技術条件が潜在的な危険因子となります。まず、外科医は二次元画像システムの画像、視野が不鮮明である影響を受けています。次に、手術操作は器械のみで行い、手で触れることができず、感覚が欠けています。さらに、光源およびレンズは下から上に向かっており、頭側に右に引きずる際に、胆嚢の頸部がCalot三角区を遮断し、胆嚢管と肝外胆管の角度が小さくなり、胆管を胆嚢管と誤認して縛ることが容易になります。胆嚢管が太く短く、または肝外胆管と並行している場合、さらに発生しやすいです。また、LC手術後の遅延性高位胆管狭窄もよく見られ、電気カッター、電気凝固の使用による肝外胆管の電熱傷が関係しています。

　　二、発病機序

　　1、損傷の時間による

　　早期胆管損傷、晚期胆管狭窄に分けられます。

　　(1)早期胆管损伤：これは手術中または手術後の退院前に発生する、胆管損傷に関連する一連の臨床表現を指します。胆管損傷が術中に発見される場合は、術野に胆汁が漏れ出したり、胆管が開放したり、胆管が縛られた場合が比較的稀です。ほとんどの胆管損傷は、手術後の病室への返帰後に観察中に発見されます。早期に発見されるため、一般的には処理が比較的簡単で、予後が良いとされています。

　　(2)後期胆管狭窄：一般的に症状が遅れて現れ、胆管狭窄が多いです。多くの変化は局所的な胆管の血流不足に関連しており、または胆汁漏れ後の局所組織の炎症変化、結合組織の増生が原因で、徐々に胆管狭窄が発生します。胆管壁の損傷から局所的な狭窄症状に至るまで、一般的には3ヶ月から1年、時には3～5年かかります。黄疸が進行し、再発性胆管炎を示します。診断は比較的難しく、修復手術の合併症が多く、死亡率が高く、治療効果が不十分です。

　　2、損傷の特徴による分類

　　胆汁漏れ性胆管損傷、阻塞性胆管損傷、胆嚢管下端仮道損傷に分類されます。

　　(1)胆汁漏れ性胆管損傷：胆管の裂傷、切断、壊死穿孔、胆囊管残端漏など、多くの原因が引き起こされます。胆汁漏れが明らかな場合、術中に発見されます。漏れが少ない場合や手術者が検査を怠った場合、術後数日後に胆汁性腹膜炎が疑われ、診断・治療が行われます。

　　(2)阻塞性胆管損傷：肝外胆管及び副右肝管の誤縮縮、誤夹（切断または一部切断）、機械性損傷、LC術中の電気焼灼による局所的な血流不足が二次性胆管狭窄を引き起こすことがあります。大多数の患者は術後数日から数ヶ月後に症状が現れ、患者は進行性黄疸、再発性胆管炎などの症状を示します。

　　(3)胆嚢管下端の仮道損傷：胆嚢管十二指腸仮道損傷が多く、胆嚢管探査中にBakes拡張器が強制的に胆嚢管下端を通過させるために発生します。通常は術中に大出血が発生しない限り、術中で確認が難しいです。術後、局所感染が破砕され、胆汁十二指腸内漏が形成されます。

　　3、損傷部位による分類

　　治療計画の良いデザイン、治療効果の評価を容易にするために、Bismuchは後期胆管狭窄の患者に対して以下のように分類を行いました：Ⅰ胆嚢管の起点から遠端に2cm以上；Ⅱ胆嚢管の起点から遠端に2cm未満；Ⅲ左右肝管の合流部；Ⅳ左肝管または右肝管；V左右肝管の枝分岐部。

　　（1）胆道系は肝臓の分泌、排泄の通路であり、腸管との正常な連結が重要な生理機能を持ち、消化吸収や全身代謝に非常に重要な意味があります。医源性胆管損傷は、主に胆汁漏れ、阻塞性黄疸、術後胆管狭窄の3つの類型に分類されます：

　　①胆嚢切除術中に胆管の一部または全部が誤って切断され、術後胆汁漏れにより限局性または弥漫性の胆汁性腹膜炎が形成され、最終的には胆汁外漏が発生します。この損傷が発生した初期段階で、手術者が注意を払わずに慎重に検査しなかった場合、ほとんどが発見されません。これは麻酔、手術傷害などの要因により、肝臓が胆汁の排出を一時的に抑制され、胆汁分泌の圧力が低下し、手術中には少ないまたは明らかな胆汁の流出がなく、手術者が注意を払わず、即時処置の機会を失うためです。術後肝臓の胆汁分泌機能が徐々に回復し、臨床的に腹膜炎の徴候や引流口から胆汁が流出します。

　　②阻塞性黄疸は、胆嚢切除術中に肝嚢管または胆嚢管が閉鎖または縫合されたことで急性胆管閉塞が引き起こされます。術後早期に全身の黄染が進行性に悪化し、尿が濃い黄色、便が灰白色、全身の瘙痒などの症状が相继に現れます。

　　③手術後の胆管狭窄は、胆嚢切除術後の胆道損傷の悪果です。症状は緩やかに現れ、手術後数週間から数ヶ月にわたって腹痛、間断的な発熱、黄疸が現れます。病気の進行に伴い、胆管炎の発作の間に黄疸も完全には消えません。これは損傷や胆汁漏れによって肝内の胆汁が溜まったり、手術後の引流によって肝下領域や胆管周囲組織が胆汁の強い化学的な刺激を受け、進行性の繊維化や増生が起こり、胆管壁が厚くなり、管腔が狭くなり、胆管炎の発作に伴って徐々に悪化するためです。

　　（2）これらの変化が引き起こす危害は：

　　①胆腸間の連通が破壊され、消化・吸収が障害され、全身の消耗が引き起こされます。

　　②胆汁性腹膜炎が引き起こす全身的な内環境の乱れ。

　　③胆汁漏れが引き起こす水・塩バランスや酸・塩基バランスの乱れは、胆管を直接引流しない病理経路であるため、引流が不良で化膿性胆管炎が再発しやすく、制御が難しいことがあります。これらは患者が早期に死亡する主な原因です。

　　④急性完全性胆道閉塞、手術後の胆管狭窄、再発性の胆道感染はすべて肝実質の損傷を引き起こします。迅速に処理しない場合や処理が失敗すると、長期間にわたって胆汁性硬化症や門脈高圧が進行し、治療が難しく、予後も重篤です。

　　胆汁漏れが制御できずに、合併症はすぐに発生します。胆汁性腹膜炎や膿瘍が形成されます。狭窄による持続的な胆管炎は、多発性の肝内膿瘍や敗血症に進行することがあります。胆管損傷後の最初の治療が適切かどうかは、患者の予後や再手術の難易度に大きな影響を与えます。慎重に行い、最初の治療の原則と機会を厳しく管理し、再狭窄や重篤な合併症の発生を防ぐ必要があります。

　　一、早期胆管損傷

　　1、胆汁漏れ：

　　肝嚢管、肝管、胆嚢管の一部または全体が切断された患者や胆嚢管残端漏が発生した患者が多いです。手術中の麻酔、手術傷害の衝撃により、患者の胆汁分泌が抑制されることが多く、切開が小さく胆汁漏れが少ない場合、術者が発見しにくく、手術中の修復の機会を失うことがあります。術後、胆汁性腹水が発生し、腹腔引流管から胆汁のような液体が流出します。感染が合併すると胆汁性腹膜炎が発生し、腹腔引流管から胆汁が排出されます。これを副肝管の小さな損傷と区別する必要があります。小さな副肝管の損傷は、胆汁漏れが3～5日で自然に停止しますが、胆管損傷の場合、胆汁の引流量が多く、持続時間が長いため、引流管の位置が適切でない場合や引流が失敗すると、患者は腹膜炎や腸麻痺が発生し、重症の場合は腹腔膿瘍が発生します。

　　2、阻塞性黄疸：

　　早期に見られる進行性で重篤な黄疸は、胆嚢管または肝嚢管の一部または全体の結扎または縫合によって多く見られます。患者は上腹部の不快感を感じ、小便が濃い黄色になります。

　　3、胆総管十二指腸内瘻：

　　通常、手術後7日目にT字管から大量の悪臭を伴う液体が流出し、内には茶色くて濁った繊維状の物質があり、時には食物の残渣も見られます。T字管の引流量は1000～1500mlに達し、患者は寒戦と高熱が現れますが、黄疸は現れずまたは軽度の黄疸が現れるだけです。

　　4、感染：

　　胆管が狭窄し、胆汁の引流が不良で胆汁停滞が発生し、細菌の増殖により胆道急性感染が引き起こされ、腹痛、発熱、黄疸などの症状が現れます。胆漏患者は感染後に全般的な腹膜炎、下腹部膈下膿瘍、骨盤膿瘍などが引き起こされ、また腸麻痺などの中毒症状が現れることがあります。

　　二、胆管狭窄の後期

　　症状は手術後3ヶ月から1年までに現れることが多く、肝内残余結石、肝炎、毛細胆管炎などと誤解されることが多いです。臨床には以下のような兆候があります。

　　1、繰り返しの胆道感染：

　　胆管狭窄の進行した後期の病理学的基盤は徐々に進行する胆管狭窄であり、これにより引流不良や胆汁残留が引き起こされ、胆道感染を引き起こすことがあります。重症の場合、敗血症やCharcot五連症が現れ、抗生物質治療後に改善しますが、基本的な病変基盤がまだ存在するため、頻繁に再発し、多くの患者が肝内残余結石と誤診されます。

　　2、阻塞性黄疸：

　　胆管狭窄は徐々に進行し続ける病変であり、初期には黄疸は現れませんが、狭窄口がさらに狭くなると、それに伴って阻塞性黄疸が現れ、徐々に悪化し、結石や感染が合併すると症状がさらに明確になります。

　　3、胆汁性肝硬化：

　　長時間の引流不良や胆汁停滞により、胆管内圧が高くなり、胆小管が破裂して胆汁が肝細胞に漏れ、結合組織の増生や肝組織の変性壊死が起こり、最終的には胆汁性肝硬化や門脈高圧症に至り、肝脾腫大、腹水、黄疸、肝機能障害、凝固機構障害や栄養不良などの症状が現れます。また、食道胃底静脈瘤による上消化道大出血が起こることもあります。

　　4、胆管結石：

　　胆管狭窄による胆汁停滞、繰り返しの胆道感染は結石形成の高リスク要因であり、既に形成された結石はしばしば狭窄や感染を引き起こし、これらは互いに関連し合い悪性循環を形成し、胆管結石の繰り返し発作を引き起こします。

　　医源性胆道損傷の発生は、しばしば「偶然」であることが多く、多種の要因が引き起こされ、重要なのは予防です。その発生は手術中の「一瞬」の誤差ではなく、診療治療全体の総合的な要因の結果です。胆道損傷の予防問題においては、技術研修、技術管理および粗雑な作風の克服を強調することは常に非常に重要です。腹腔鏡胆囊切除術（LC）は新しい技術手段を提供し、特別なエネルギー（電凝固、レーザー、マイクロ波）の使用により、損傷後の病理学的変化に隠匿性、慢性の特徴が加わりました。これにより、臨床業務に新しい要求が提唱され、胆道損傷の予防も最も重要な事項の一つです。安全な胆囊切除術は以下の原則に従うべきです：

　　一、基本的な要求

　　1、手術前に全面的な診断と胆嚢の病理に対する十分な理解を行い、十分に詳細な手術計画を立てます。

　　2、手術ができる術者と助手を配置します。

　　3、適切な手術切開を選び、良い可視化を確保します。

　　4、常に胆管の損傷の可能性に警戒し、胆嚢動脈、胆嚢管、胆管の関係を詳細に認識し、順行性、逆行性胆嚢切除術の技術操作を柔軟に適用し、どんな構造も任意に鎖締め、結びつけ、切断しない戒律を守ります。

　　5、腹腔鏡下胆嚢切除術は、ある程度の条件と訓練がある上で行い、適応症を厳しく管理する必要があります。

　　二、予期せぬ出血や他の事件が発生した場合、冷静に適切な緊急処置を行う必要があります。

　　胆管の可視化が悪く、認識が難しい状況で、予期せぬ出血が発生した場合、無秩序な止血は手術中の胆道損傷の主な原因の2つです。

　　2、胆嚢管を十分に可視化し、胆嚢三角を詳細に解剖します。まず、胆嚢管を遊離し、糸で持ち上げるが結びつけないようにし、最後に実際の解剖学的関係を確認した後に結びつけ、切断します。胆嚢三角が重く粘连し、胆嚢管や胆嚢動脈、胆管を区別することができない場合、胆嚢底部から切除する方法を使用します。

　　1、術中に出血が発生した場合、慌てずに、良い可視化を求め、出血点を見極め、適切に止血を行いましょう。出血が多い場合、出血部位が見えない場合は、盲目での鎖締めは避け、手指で小腸の網膜孔部の肝固有動脈と門脈を握り、出血を制御し、血液を吸引し、術者が止血を行う際には、血の海の中で無目的に鎖締めを行わないでください。また、この時、術者と助手が慌てて鎖締めを行うのではなく、血液を可視化し、吸引する方が重要です。

　　3、腹腔鏡下胆嚢切除の場合、迅速に開腹手術に転換する必要があります。

　　三、難しい胆嚢切除術について

　　時には慢性の胆嚢炎によって、胆嚢が萎縮し、胆嚢三角の解剖学的構造が分かりにくくなります。この場合、胆嚢の底部を切開し、手の指を胆嚢内で導引として使用し、下に分離します。胆管の損傷を防ぐために、胆管を直接開き、bake拡張器を挿入し、その導引の下で、胆嚢管との関係を認識し、盲目での分離や切断を行わないでください。もし胆嚢管を処理することができなくなった場合、部分胆嚢切除または粘膜下胆嚢切除を行うことが安全です。

　　手術中に手術中の胆道造影または手術中のB超を協力して、胆道の解剖学的関係を理解し、胆管の損傷を防ぐことができます。特に胆道の複数の手術例、肝外の胆管が重く粘连している場合、手術前にこれらの準備を十分に行うことが重要です。

　　胆道狭窄の患者では、血清のアルカリ性リン酸アシダーゼのレベルが通常高くなります。血清の胆紅素は症状に応じて変動しますが、通常10mg/dl以下に保たれます。急性胆管炎の発作時、血液培養は陽性の結果が多く見られます。

　　疑わしい症例に対しては、必要な補助検査を行う必要があります。画像検査は非常に重要な役割を果たします。術後の疑わしい患者にはBUS、CT、皮膚から肝胆管に穿刺し造影を行う経皮肝穿刺胆管造影術(PTC)、内視鏡下逆行胆管造影(ERCP)、磁気共鳴画像胆管造影(MRCP)、T字管胆道造影などの検査を行い、診断を明確にします。BUS、CTは非侵襲的な検査手段であり、肝臓の形態や肝胆管の拡張の程度、範囲、结石の徴候を確認できますが、肝門部以上の胆管周囲に瘢痕が形成されている場合、その使用は制限されます。ERCPは損傷が少ない造影方法であり、造影剤をVater嚢括約筋から逆行注入し胆道系の内部構造を明確に了解できますが、欠点として、狭窄以下の部位しか了解できないため、胃大切除術や胆管内引流術を受けた患者では使用が制限されます。PTCは胆管損傷に対する最適な放射線検査であり、狭窄した胆管や狭窄以上の胆管を完全に表示し、狭窄以上の胆管の状況を十分に理解できます。黄疸患者に対して皮膚から肝に穿刺し管を設置し引流を行う皮膚から肝穿刺置管引流術(PTCD)を行い、黄疸を減らし、患者の術前状況を改善できますが、急性胆管炎患者では禁忌であり、胆汁漏れや出血を引き起こす可能性があります。胆管が細い場合、穿刺が難しいため、成功が難しいとされています。一部の著者は、胆管損傷患者が再手術前にPTC、MRCP（磁気共鳴画像胆管造影）を行う必要があると強調しています。MRCPは新しい検査方法であり、三次元立体画像を提供し、胆管狭窄の部位、胆管の拡張の程度、结石の有無を表示できます。操作が簡単で非侵襲的であるため、PTCやERCPに代わる傾向があります。Dwerry-Houseらは、MRCPは3/4の患者が不必要なERCP検査を受けないようにすることができると考えられています。T字管造影は前回の手術で残されたT字管や腹壁の嚢瘍を利用して胆道造影を行い、胆管の変化を表示できますが、肝内胆管の表示が不十分です。胆管狭窄に対する再手術前には、選択的な肝動脈造影を行い、胆管の血流を確認し、再手術の成功率を高めることができます。

　　一、医源性的胆管損傷に対して、どのような食事が良いか：

　　1、瘦身肉、淡水魚の肉を摂取してください。魚の肉は低脂肪で优质なタンパク質が含まれています。また、低脂肪高タンパク質の肉には、淡水エビ、鶏肉、ウサギ肉があります。

　　2、調理油は植物油を使用してください：例えばトウモロコシ油、ピーナッツ油などです。料理は煮込み、炒め、蒸しなどが主で、軽やかが基本です。牛乳製の飲料は脱脂牛乳を飲んでください。

　　3、果物はビタミンAが豊富なものを選んでください：例えばオレンジ、アーモンド、バナナ、リンゴ、カシュー、ピーナッツ、山椒、梅、リンゴジュース、梨ジュース、甜菜ジュースが摂取できます。

　　4、全粒穀物、新鮮野菜、大根、玉ねぎ、しいたけ、木茸、トウモロコシの须根、麦皮はコレステロールを下げることができますので、摂取が良いです。ビタミンAやビタミンKが豊富な野菜を摂取してください：例えばカリフラワーにはビタミンKが豊富で、ビタミンAが豊富な野菜には、ニンジン、トマト、ほうれん草、サラダ、大豆、緑豆があります。

　　二、医源性胆管損傷の治療では避けるべき食品

　　1、コレステロールが高い食品、例えば動物の心臓、肝臓、脳、腸、卵黄、皮蛋、魚卵、エビ黄。高脂肪の肉は少なく食べることを推奨します：例えば、脂質の高い肉。同時に、海鮮も少なく食べることを推奨します。

　　2、洗浄されていない果物を食べない、虫卵を防ぐ：揚げたてのジャガイモ、バナナなどのフライ果物は絶対に食べないでください。

　　3、洗浄されていない野菜や農薬残留物、虫卵を含む野菜を食べない、刺激的な野菜は少なく食べる：例えば、ブロッコリー。少なく食べることを推奨します：例えば、豆乳、豆餅など。

　　一、治療

　　胆管損傷の処理の原則と術式は、損傷時の時間、部位、タイプによって異なります。

　　1、手術中の胆管損傷の診断

　　手術中に早期に発見し、対応することは最も理想的です。組織の健康な修復が成功する確率が高く、再手術時の困難、被動性、危険性を避けることができます。

　　(1)肝外胆管の誤結び付けで切断されていない場合：一般的には結び付けを解除するだけで十分です。しかし、結び付けが締め付けが強く長い場合や、緩め後に胆管の通過が確信できない場合、壊死や狭窄を防ぐために切開しT管引流を置くことを考慮します。胆管壁に血運障害が生じ、壊死している場合、その部分の胆管を切除し、端端吻合術または胆管十二指腸吻合術を行います。

　　(2)肝外胆管の切断傷：切断傷は端端吻合術を行います。肝（胆）総管の側壁を切開し、T管引流を置き、同時に十二指腸の外側腹膜を遊離して吻合口の張力を低下させます。吻合技術は端端が良好で、針間隔が均等で、一般的には3-0号の縫合糸を使用します。胆管の損傷部位が高い場合や、胆総管の切除部分が長い場合、十二指腸の外側腹膜を遊離した後でも張力が大きい場合、胆腸Roux-en-Y吻合術または胆管十二指腸吻合術を行います。術後は6ヶ月以上引流サポートを置きます。Roux-en-Y吻合術の効果が良いです。

　　(3)肝外胆管の裂傷：手術中に強力な引っ張りで引き起こされるのは、ほとんど縦裂傷です。裂口が広くない場合や、損傷した胆管が管径の50％未満の場合、損傷した胆管の管壁を横に縫合し、T管外引流を置きます。置く際には、損傷部位の上部または下部に新しい切開を行い、T管の長い腕を縫合部位に支えるようにします。T管を元の裂傷部位に置くことは絶対に避ける必要があります。術後の狭窄を避けるためです。欠損が大きいが胆管の一部がまだ接続されている場合、血運を持つ胆嚢壁、空腸壁、回腸壁、胃の浆膜、肝円帯、門静脈などを使って修復し、内支撑引流術を追加します。浆膜上皮組織は胆汁の侵食をよく耐え、修復能力が高く、効果が良いです。

　　(4)胆総管下段の損傷：発見された場合、具体的な状況に応じて対応を行います：

　　①副道が細い場合、明らかな出血はなく、T管引流と腹腔引流のみを置きます。

　　②副道が大きい場合、膵頭十二指腸を左内侧に翻轉し、副道を探査します。副道が膵臓の実質、腸管に通じて出血がなく、または出血が停止している場合、胆総管にT管を置いて引流し、膵頭十二指腸の後方に煙突状引流を置きます。術後は引流の通過を保つことが重要で、一般的には完治することができます。膵頭十二指腸部の解剖が複雑であるため、複雑な手術処理を避けることができます。

　　2、术后早期诊断的胆管损伤

　　术后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并行腹腔穿刺、BUS等辅助检查协助诊断。胆道梗阻性损伤多为肝外胆管误结扎，应尽早再次手术早期修复或松解。对胆漏为主要表现者，视引流情况而定。若胆漏量不多且无腹膜炎症状，可保守观察。若引流不佳或已经出现胆汁性腹膜炎，应积极手术探查。对于损伤72h以内、全身情况好者，再次手术可行一期修复。对于损伤72h以上者，因往往继发感染，局部组织炎症水肿明显，一般先行胆道引流做过渡治疗，2～3个月后再做彻底性治疗。或在最恰当的位置置一有效的双腔引流管，附加一个灌洗管，进行24h连续灌洗，负压吸引促使炎症早日消退。此时勉强行彻底性手术是危险的，违反这一原则往往会引起严重的并发症。

　　3、晚期胆管狭窄

　　胆管狭窄发生在术后的数月、数年，病人在症状出现后的相当一段时间内不能确诊。由于病程长，病人往往都有肝功能的损害，全身情况比较差。因此晚期胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。

　　(1)术前准备：

　　①应详尽了解以前的手术情况，行必要的辅助检查，尽可能的获得全面、清晰的X线胆道资料；

　　②胆外瘘者除保持引流通畅、控制感染外，应行瘘管造影；

　　③对伴有黄疸者，应行保肝治疗，并纠正凝血机制障碍；

　　④一般情况差者，应行营养支持治疗，纠正水电解质紊乱、贫血及低蛋白血症；

　　⑤合理有效地应用抗生素；

　　⑥伴有黄疸，特别是胆红素大于171～342μmol/L持续时间3～4周或伴有感染、肾功能障碍者，应选用PTCD减黄，2～3周后再行手术治疗；

　　⑦已经伴有肝硬化、门静脉高压的病人，应先分期行胆道减压和门体静脉分流术，改善肝功能后再行决定性手术；

　　⑧提高机体的应激能力，全身情况低下的病人应在术中、术后应用地塞米松5mg/d。

　　(2)手术基本原则：手术操作步骤应规范化，力争一次成功。有的学者强调病人的生命系于外科医生的一针一线是毫不过分的。不论采用何种术式，成功的修复必须符合以下原则：

　　①胆管与胆管、或胆管与肠管的吻合应做到黏膜对黏膜；

　　②吻合口足够大，无张力；

　　③吻合口血供良好；

　　④内置支撑管的时间应足够长；

　　⑤肝下引流管应常规放置，并保持通畅，以防止感染。

　　(3)手术方式的选择：

　　①胆管端端吻合术，是将外伤及纤维化的胆管两个断端分离整修后做对端吻合。由于保留了胆管的括约肌功能，符合生理要求，从理论上讲最理想。但实际上远端胆管往往萎缩机化，无法与扩张的近端胆管做对端吻合。即使切除也很难完成无张力吻合，而且极易破坏胆管的轴性血供，术后再狭窄率高。因此对晚期胆管狭窄的病人应用少，仅适用于环状狭窄者。

　　②胆管十二指肠吻合术，是将胆总管与十二指肠的第一部吻合。胆汁汇入十二指肠，符合正常生理途径。有两种术式：侧侧吻合及端侧吻合术。侧侧吻合术操作简便，但术后因吻合口的张力因素而呈进行性狭窄，反复发作胆管炎，吻合口越来越小，甚至呈针孔样。此法还易发生食糜反流，胆管盲端可沉积结石，常并发逆行感染，尽量少采用。端侧吻合术虽可减少这些并发症，但因距离远，吻合多困难，操作复杂，术后发生漏的可能性大，一旦发生往往合并十二指肠瘘，危害极大。此手术现较少采用，仅对年龄较大者采用侧侧吻合术。为减少胆肠反流及盲端后遗症，近年来有人在吻合口设计活瓣成形术或采用十二指肠后的胆总管十二指肠吻合术，近期效果较好。

　　③胆管空肠Roux-en-Y吻合术：是在胆肠吻合口与肠肠吻合口之间间隔一段空肠，以阻止食糜的反流。由于空肠的柔软性和长度等解剖特点，不但可用于肝外胆管，也可用于肝内胆管的病变。而且吻合口的大小不受限制，适合于任何困难的胆肠重建。可达到无张力吻合，目前应用最多，效果较好。吻合口再狭窄时，再手术也较方便。手术方法：自Treitz韧带以下15cm即系膜第二血管弓处切断结扎空肠系膜，使空肠桥襻有较大的活动性。将桥襻残端闭合，自横结肠系膜无血管区上提50～60cm，与肝(胆)总管行端侧或侧侧吻合。吻合口应足够大，必要时将肝(胆)管断端剪成斜面或鱼口状以扩大其直径。将空肠近端与空肠行半周径双层吻合，近端空肠与桥襻靠拢同步缝合浆肌层6～8cm以防止反流。常规置支撑管引流6个月以防止狭窄。胆肠Roux-en-Y吻合术虽然较好地解决了再狭窄的问题，但仍有部分病人发生胆肠反流。为预防反流，王训颖在桥襻上设计了人工空肠肠套叠，拟起活瓣作用。黄志强等设计了人工乳头。都有较好的近期效果，远期疗效尚待进一步评价。此外胆肠Roux-en-Y吻合术后胆汁流入空肠影响了胆汁对胃液的中和，易发生十二指肠溃疡，国外报道发生率为1.7％～22％，明显高于胆总管十二指肠吻合术。

　　④間置空腸胆管十二指腸吻合術：短い空腸襻を胆管と十二指腸の間に置くことである。胆汁を十二指腸内に転流し、消化管の酸碱度を正常に保つことで、正常な生理に適している。手術方法は、狭窄以上の拡張された胆管を自由にし、遠端を縫合して閉じる。系膜血管弧を持つ空腸の一部を切取し、空腸第二または第三の血管弧を使用する。襻の近端は閉鎖される。空腸の遠端から3～4cmの浆膜層を切除し、粘膜層を残し、粘膜層を上に翻して縫合して人工の乳頭を作る。襻の近端を橫结肠の系膜上に持ち上げ、肝門部に胆管と端側吻合を行う。十二指腸第二、第三段を自由にし、第二段の下方の前壁に横切縫合し、乳頭を挿入して腸管を縫合する。系膜の間を閉じ、腸系膜の捻転を防ぐ。胆汁が十二指腸内に流入することで、消化管の酸碱度が正常であり、消化管の潰瘍発生率が顕著に低下する。間置空腸は吻合部の張力を減少させ、術後の狭窄率を低下させる。さらに、空腸襻の遠端に人工乳頭を追加することで、十二指腸液の逆流を効果的に減少させる。しかし、この手術は複雑で難しく、3つの吻合口を行う必要があり、広範な普及は難しい。

　　⑤胆管修復術：患者自身の組織や他の生物材料を用いて胆管狭窄の修復を行い、胆汁の自然な経路とOddi括約筋の機能を保存する目的である。例数は少ないが、すべて良い効果を得ている。使用できる材料には自体の胆嚢、血管蒂を持つ胃壁、血管を持つ空腸壁や回腸壁、脐静脈、大静脈、肝円靭帯、腹膜などがある。王宇は小牛の心臓被膜を用いた胆管狭窄の修復も良い効果を得ていると報告している。しかし、胆管修復術は一般的には不完全な狭窄の胆管狭窄にのみ適用される。

　　(4)内支撑引流管：高位困难的胆肠重建、時に支え管を設置する必要がある。一般的には6ヶ月以上を保留する。これにより、支え管上での繊維化過程が成熟し定型的なるため、再狭窄を防ぎ、効果を向上させることに重要な意味がある。また、一部の著者は、吻合部が1.5cm以上であれば支え管を設置しなくても良いと述べている。損傷後の狭窄部位はほとんど高位の近端の胆管に影響を与え、狭窄の近端の肝外胆管には修復と再建に十分な長さがないため、繰り返し発作する胆管炎は繊維化や萎縮を招き、管腔が狭くなり、門部に瘢痕が形成されると胆管の解剖がさらに難しくなる。胆漏がある場合や、阻塞性黄疸が肝機能を損傷し凝固機構に障害をきたすと、解剖中に過度に出血することが多く、健康で血流が良く、適切な口径の胆管を吻合に使用することが難しい。吻合を強引にした場合でも、再狭窄率が高くなる。手術回数が増えるにつれて、瘢痕化もさらに悪化し、再手術の困難性も高まり、成功率も低くなる。したがって、手術治療の成功を確保し、狭窄の再発を防ぐためには、長期にわたって内支撑引流管を留置することが必要である。支え引流管には以下のような作用がある：

　　①胆管をサポートし、狭窄を防ぎます；

　　②引流と减压は吻合口の成長に有利です；

　　③術後の洗浄は残余の結石の除去に有利で、腔鏡治療のための通路を確保します；

　　④術後の造影のための通路を提供できます。内支撑引流管の留置時間は、修復に使用される肝外胆管の解剖学的および病理的条件、技術の難易度、および繊維化成熟に必要な時間の推定に依存します。胆管狭窄後の修復手術での再狭窄の機会が多いため、サポート管の保持は6ヶ月から1年間が推奨されます。手術回数が多いほど留置時間は長くなるべきです。サポート管は形状によってY、T、U形状の管に分類されます。材料によってはゴム管、シリコン管などがあります。経腹サポートは吻合口の上または下から、サポート吻合口のゴム管を引出します。経肝サポートは引流管の体外端を肝内胆管を通じて肝实质を穿ち、肝の隔面から腹壁を通じて引出し、もう一端は逆向きに肝外胆管側から引き出し、腹壁を通じて固定されます。全体として引流管の形状はU字型に見えます。これがU管技術であり、近端を腸腔に留置して引出さないこともあります。U管技術は引流サポートの作用があり、导管が古くなった後も簡単に交換できます。しかし、欠点もあります。例えば、下腹部膿瘍、胆道感染を引き起こし、患者の生活に多くの不便をもたらします。最近、引流通路を皮下に埋め込み、胆腸吻合口留置の一方で、必要に応じて洗浄造影を行うことができるexo-endoprothesisの方法があります。この術式は患者の術後の生活の質が高く、患者が受け入れやすいです。

　　(5)予後に影響を与える要因：手術操作の面で効果に影響を与える要因は以下の通りです：

　　①修復技術が不適切で、吻合口が粘膜同士に接続されていません。吻合口には張力があります；

　　②サポート管の配置場所が適切でなく、配置後胆汁の引流がありません；

　　③引流管を抜く時間が早く、サポート時間が不足しています；

　　④胆腸吻合口が小さい；

　　⑤再手術時に胆管の狭窄以上の場所を見つけることができませんでした；

　　⑥手術中に胆管の縦軸の3、9ポイントの血供の軸性に注意を払っていませんでした。

　　さらに狭隘なタイプも効果に影響を与えます：

　　①損傷部位が高いと、修復が難しく、失敗の機会が増えます；

　　②修復と再建の回数が増えるほど、術後の再狭窄の可能性が高くなります；

　　③長い時間の閉塞と肝硬変、門脈高圧がある場合、術後の免疫力が低下し、術後の合併症や再狭窄の可能性が多いです。

　　(6)非手術療法：

　　①T管を通じて胆管狭窄を拡張する手術：胆腸吻合部狭窄、胆吻合部狭窄、手術による二次性狭窄、胆管下端の炎症狭窄に適用されます。要するに、狭窄範囲が限られている場合、T管を通じて挿管が可能な場合はどのような場合でもこの手術が実施できます。まずT管造影を行い、状況を確認し、X線の下でT管に沿って狭窄部に導丝を挿入し、さらに導丝に沿って拡張器を挿入します。F8から始め、次にF12、F14、F16を順に用いて狭窄部の口径をF18に達します。最後に狭窄部を通るF18の拡張器を固定して保持し、引流装置に接続します。拡張は分期的に行うこともできます。狭窄部の近くに側孔を開けることで、引流を有利にすることがあります。最終的なサポート期間は2ヶ月以上に設定し、再発を減らすためにします。

　　②皮膚から肝に穿刺して気球を拡張：主に肝外の短い良性狭窄に用いられますが、大きな肝内の胆管狭窄にも適用できますが、技術的な難度が高く、成功率が低いです。まずPTCを行い、X線の下でPTC引流管を通じて気球カテーテルを狭窄部に送り込み、造影剤を注入してさらに確認し、気球カテーテルの位置を調整します。位置が満足であれば、圧力をかけて拡張し、1日1回、2週間で効果が得られます。気球カテーテルを取り除く前に、再発を防ぐために支持管を留置します。最近、記憶合金の支持管が効果が良く、非常に重要な臨床的意義があります。

　　③内視鏡下括約筋切開術(EST)：胆嚢管末端の狭窄にのみ適用で、狭窄部位は3cm未満である必要があります。

　　④胆道鏡で胆管狭窄を治療：手術や外傷によって引き起こされた絶対狭窄には、特製のカテーテルを拡張して留置することも可能で、ナイロンの気球カテーテルで拡張治療もできます。

　　二、予後

　　胆道損傷の死亡率は約5％で、障害者がよく見られます。損傷が修復できない場合、間断性の胆管炎と二次性の肝疾患は避けられません。

　　狭窄を矯正する手術の成功率は90％です。狭窄を治療する医療センターでは、以前に何度も狭窄が解消されていない患者でも良い結果が得られることが経験されています。したがって、このような疾病は肝移植治療を考慮する必要はありません。