Obstrução pilórica

　　A obstrução pilórica pode ser causada por inflamação e edema local da úlcera ou espasmo da musculatura esfíncter pilórica, ou pode ser devido a cicatrizes formadas durante o processo de reparação da úlcera. Esses dois fatores podem coexistir, mas geralmente se destacam por um dos fatores. Assim que a obstrução ocorre, os alimentos e o suco gástrico são retidos, não podem passar pelo pilórico para o intestino delgado, e até mesmo podem causar vômitos, não apenas afetando a digestão e absorção normais da comida, mas também causando perda significativa de água e sais minerais, resultando em uma série de mudanças patofisiológicas sistêmicas e locais.

　　A obstrução pilórica geralmente se forma gradualmente, ou seja, de uma obstrução parcial que se agrava gradualmente até a obstrução completa. No início da obstrução, para que a mistura alimentar possa ser evacuada para o duodeno, a peristalse gástrica é aumentada, a camada muscular da parede gástrica se torna hipertrofica compensatória, mas o estômago não se expande significativamente. À medida que a obstrução continua a piorar, apesar da peristalse intensa do estômago, é difícil superar a resistência do pilórico, e o estômago se expande gradualmente, a peristalse diminui, a parede gástrica relaxa, o estômago ocorre estase, expandindo-se em forma de bolsa.

　　A obstrução pilórica tem um curso longo, e os pacientes gradualmente desenvolvem fraqueza geral, perda de peso progressiva, perda de peso, diminuição da urina, constipação, às vezes aparecem sintomas psicológicos e tiques nas mãos e pés. A obstrução pilórica é frequentemente a complicação mais comum da úlcera gástrica, seguida pela obstrução intestinal estrangulada. Esta doença é uma das doenças de abdômen agudo, portanto, geralmente é necessário diferenciar de doenças como perfuração de úlcera gástrica, pancreatite aguda grave, perfuração da vesícula biliar, apendicite aguda ou perfuração do apêndice.

　　Quais são os sintomas típicos da obstrução pilórica

　　Os sinais e sintomas específicos da obstrução pilórica são vômitos de alimentos do dia anterior, se há dor e a gravidade dos vômitos está relacionada ao local da úlcera e à causa da obstrução. Geralmente, os pacientes têm uma história prolongada de úlcera, à medida que a lesão avança, a dor abdominal aumenta gradualmente, e há outros sintomas como eructação e regurgitação. Os pacientes geralmente ficam aversos ao alimento devido ao distensão gástrica, e os medicamentos antiácidos também se tornam ineficazes gradualmente. O estômago se expande gradualmente, o abdômen superior fica cheio e há um tumor móvel. Devido ao aumento do número de vômitos, a desidratação se torna mais grave, e o peso cai. Os pacientes têm dor de cabeça, fraqueza, sede, mas também têm aversão ao alimento, e os casos graves podem apresentar desmaio. Devido à perda excessiva de suco gástrico, podem ocorrer espasmos das mãos e pés, até mesmo convulsões. A quantidade de urina diminui gradualmente, e finalmente pode ocorrer coma.

　　Os pacientes com obstrução pilórica devem evitar medicamentos anticolinérgicos ou antimuscárnios, para evitar o aumento da tensão dos músculos lisos do trato digestivo e aumentar a obstrução. Os pacientes podem consumir líquidos leves, qualquer líquido que contenha resíduos e leite, que são fluidos que produzem gás, não podem ser consumidos. Comidas com resíduos incluem vegetais, carnes, etc. Além de prestar atenção à dieta, limitar o fumo e o álcool, manter um sono adequado e exercícios moderados são métodos básicos e eficazes.

　　A obstrução pilórica pode causar hemodensidade significativa devido à desidratação, e com um longo curso pode haver anemia leve, hipoproteinemia, diminuição dos níveis de potássio, sódio e cloreto, e já apareceu a acidose metabólica hipoclorêmica e hipokaliêmica, a capacidade de combinação de dióxido de carbono aumenta, a análise de gases sanguíneos pH>7.45, B.E>+3, PCO2pode diminuir. Pacientes graves podem apresentar aumento de ureia ou nitrogênio não protéico no sangue devido à falta de urina, e se o paciente tiver deficiência de potássio, a urina pode ser ácida. As principais maneiras de exame clínico de obstrução pilórica incluem os seguintes aspectos:

　　1Extracção de conteúdo gástrico

　　é um método simples e confiável para determinar se há estase gástrica. Após a refeição,4h ainda pode ser extraído suco gástrico300ml acima, ou após um jejum de uma noite, ao acordar pode ser extraído suco gástrico200ml acima, sugere a presença de estase gástrica. Se o suco gástrico contiver restos de refeições, isso suporta o diagnóstico de obstrução pilórica.

　　2Teste de carga salina

　　Após esvaziar o suco gástrico, injetar água salina isotônica750ml30min após, extraia todo o conteúdo gástrico, se alcançar400ml acima, pode ser considerado que há obstrução pilórica.

　　3Exame de raio-X

　　A radiograph do abdômen mostra a bóia gástrica dilatada. Se realizarmos um exame de radiografia com bário do trato gastrointestinal superior, podemos diagnosticar claramente e entender a natureza da obstrução, mas para pacientes com obstrução grave, devido à grande quantidade de alimentos presos no estômago, isso afeta a injeção do bário, então geralmente não podemos determinar a natureza da obstrução. Para esses pacientes, podemos primeiro realizar a descompressão gastrointestinal, esperar que o conteúdo gástrico seja aspirado antes de realizar o exame de bário, o que geralmente ajuda no diagnóstico.

　　4Exame de fibrogastroscopia

　　A endoscopia gastrointestinal fibrosa não só pode determinar a presença ou ausência de obstrução, mas também pode determinar a natureza da obstrução, e pode fazer exames de lavagem de células ou biópsia de tecido vivo para明确规定诊断, se a estase gástrica afeta o exame, pode ser atraído sob visão direta e então fazer o exame.

　　A dieta dos pacientes com obstrução pilórica deve ser baseada em alimentos que são fáceis de digerir, evitar substâncias irritantes, comer até sete partes cheias, manter hábitos alimentares regulares e normais. Não comer em jejum e fome, sopas e noodles leves podem ser consumidos, não comer alimentos crus, irritantes e difíceis de digerir, bem como alimentos fritos. Pacientes com excesso de ácido gástrico devem consumir mais proteínas, úlcera duodenal deve ser moderada em alimentos irritantes, pessoas com excesso de ácido gástrico devem controlar a secreção de ácido gástrico no dia-a-dia, evitar comer em excesso e alimentos irritantes.

　　Os métodos de tratamento西医 para obstrução pilórica incluem principalmente os seguintes aspectos:

　　Primeiro, corrigir a desordem de água, eletrólito e equilíbrio ácido-básico

　　Para pacientes com história clínica longa e grave, deve-se primeiro corrigir a desidratação, a desordem eletrolítica e a desordem ácido-básica.

　　1Pacientes leves: devido à obstrução pilórica causada por úlcera gástrica, o ácido gástrico geralmente é alto, a perda de cloreto após o vômito é maior que a de sódio, portanto, a reidratação pode ser feita completamente com sódio fisiológico, esperando que a urina aumente para cada40～50ml/h após, pode ser suplementado com cloreto de potássio pela veia, esse método geralmente pode corrigir a desidratação e a alkalose hipoclorêmica leve.

　　2Pacientes graves: a capacidade de combinação de dióxido de carbono é superior a30mmol/L ou o cloro no sangue está abaixo de85mmol/L, além de corrigir a desidratação, pode ser administrado via venosa2％solução de amônia clorídrica. Mas essa solução não só afeta o fígado, mas também a eficácia do tratamento é ruim, atualmente já não é usada. Nos últimos anos, muitas vezes é aplicada a 0.1mol solução de ácido clorídrico para a infusão venosa para tratar a alkalose hipoclorêmica, com efeito bom, a quantidade de cloro补充 pode ser baseada no teste de Cl-solução de ácido clorídrico deve ser infundida lentamente através de um cateter venoso na veia cava, e deve ser24h após a infusão. Durante o período de infusão, deve ser calculado com base no teste de Na+K+perda de situação, adicionar sódio clorídrico isotônico e solução de cloreto de potássio, ao mesmo tempo, deve ser feito a cada4a6h repetir a medição de K+Na+Cl-e a capacidade de combinação de dióxido de carbono, ajustar o plano de tratamento a qualquer momento.

　　Segundo, melhorar a nutrição

　　Os pacientes com obstrução pilórica devido a vômitos crônicos geralmente têm uma condição nutricional ruim, portanto, além de corrigir a desidratação e a desordem eletrolítica, deve ser fornecida uma quantidade suficiente de calor, para evitar o consumo excessivo de gordura e proteínas próprias. No entanto, a infusão venosa geral é limitada em termos de calor fornecido diariamente, portanto, para pacientes com doença grave e nutrição ruim, deve ser fornecida nutrição parenteral total.

　　Terceiro, descompressão gastrointestinal

　　A descompressão gastrointestinal eficaz não só pode aliviar a estase gástrica, mas também pode melhorar o circulação sanguínea e a inflamação da mucosa gástrica. Para alguns pacientes mais graves, pode ser usado sódio clorídrico isotônico para lavagem gástrica, facilitando a recuperação da mucosa e beneficiando a cirurgia ou a exame mais aprofundado. Se a obstrução for causada por edema ou espasmo, após a descompressão, à medida que o edema diminui, os sintomas podem ser aliviados.

　　Quarto, tratamento cirúrgico

　　A obstrução pilórica é um indicador absoluto para o tratamento cirúrgico da úlcera gástrica, mas a escolha do método cirúrgico deve ser determinada com base no estado do paciente, nas condições de equipamento e na força técnica. O princípio deve ser segurança, eficácia e cura radical da úlcera.

　　1,Preparação pré-operatória: A preparação pré-operatória deve ser adequada, corrigir a desordem hídrica, eletrolítica e ácido-básica, melhorar o estado nutricional, lavar o estômago3Mais de um dia. Eliminar a inflamação e o edema locais do estômago.

　　2,Método cirúrgico:

　　(1)Anastomose gástrica e jejunal: O método é simples, os resultados recentes são bons, a taxa de mortalidade é baixa, mas devido à alta taxa de ocorrência de úlcera de anastomose após a cirurgia, agora é raramente usado. Para pacientes idosos fracos, com baixo ácido gástrico e estado geral muito ruim, ainda pode ser considerado.

　　(2)Ressecção subtotal do estômago: Se o estado geral do paciente for bom, é o método mais comum na China.

　　(3)Cirurgia de nervos vaga: Cirurgia de nervos vaga combinada com resecção do bulbo gástrico ou cirurgia de nervos vaga combinada com drenagem gástrica, mais apropriada para pacientes jovens.

　　(4Muito alta seleção de cirurgia de nervos vaga: Nos últimos anos, foram relatados casos de cirurgia de remoção de nervos vaga altamente seletivos e dilatação pilórica, alcançando resultados satisfatórios. Pacientes com obstrução pilórica devem fazer uma preparação adequada antes da cirurgia. Antes2a3Realizar ventilação gástrica e intestinal diária, lavar o estômago com água salina morna diariamente, reduzir o edema do tecido gástrico. Transfusão de sangue, infusão e melhoria da nutrição, correção da desordem hídrica e eletrolítica.

　　A cirurgia para a úlcera gástrica e a obstrução pilórica ainda é baseada na cirurgia de resecção subtotal do estômago em Bí II. Também pode considerar a cirurgia de secoselectiva de nervos vaga e resecção do bulbo gástrico (SVA), anastomose Bí I ou II. A eficácia a longo prazo após a cirurgia é excelente, e a taxa de recorrência da úlcera é baixa. Para pacientes com úlcera duodenal e obstrução pilórica, além das cirurgias mencionadas acima, também pode ser considerada a cirurgia de secoselectiva de nervos vaga e dilatação pilórica, ou adição de drenagem. A anastomose simples gástrica e jejunal não deve ser usada, pois a taxa de recorrência (úlcera de anastomose) é alta30% a50%. Após tratamento interno curto, sem eficácia, indica que a contratura cicatricial é o principal fator causador de obstrução pilórica. Após a cirurgia, a obstrução é liberada.9Mais de 0% podem obter eficácia satisfatória.