Obstruction pylorique

　　L'obstruction pylorique peut être causée par une inflammation locale et un oedème de l'ulcère, ou par une spasme de l'aponévrose pylorique, ou encore par des cicatrices formées pendant la réparation de l'ulcère. Ces deux facteurs peuvent coexister, mais ils sont généralement dominés par l'un d'eux. Une fois l'obstruction survenue, les aliments et les sucs gastriques sont retenus, ils ne peuvent pas passer par le pylore pour entrer dans l'intestin grêle, et peuvent même entraîner des vomissements. Cela non seulement affecte la digestion et l'absorption normales des aliments, mais peut également entraîner une perte importante d'eau et d'électrolytes, provoquant ainsi une série de changements pathophysiologiques systémiques et locaux.

　　L'obstruction pylorique se forme généralement progressivement, c'est-à-dire qu'elle se développe graduellement d'une obstruction partielle à une obstruction complète. Au début de l'obstruction, pour que les aliments puissent être évacués dans le duodénum, la motilité gastrique est renforcée, la couche musculaire de la paroi gastrique est hypertrophique compensatoire, mais le ventre n'a pas d'expansion notable. Avec l'aggravation continue de l'obstruction, bien que le ventre ait des contractions fortes, il est difficile de surmonter la résistance du pylore, le ventre s'élargit progressivement, la motilité diminue, la paroi gastrique se relâche, le ventre se retient, s'élargit en forme de sac.

　　L'obstruction pylorique a une longue durée de maladie, les patients se manifestent progressivement par une faiblesse générale, une perte de poids progressive, une perte de poids, une diminution de l'urine, une constipation, et parfois des symptômes psychiatriques et des spasmes des membres. L'obstruction pylorique est généralement la complication la plus courante de l'ulcère gastro-duodénal, suivie de l'obstruction intestinale strangulante. Cette maladie est l'une des maladies d'abdomen aigu, donc elle doit souvent être différenciée des perforations d'ulcères gastro-duodénaux, de la pancréatite aiguë grave, des perforations de la vésicule biliaire, de l'appendicite aiguë ou de la perforation de l'appendice.

　　Les symptômes spécifiques de l'obstruction pylorique sont les vomissements de nourriture de la veille, si il y a des douleurs et la gravité des vomissements est liée à la localisation de l'ulcère et à la cause de l'obstruction. Les patients en général ont une longue histoire d'ulcères, avec l'évolution de la maladie, les douleurs gastriques s'aggravent progressivement, et des symptômes tels que des brûlures d'estomac et des retours de nourriture peuvent survenir. Les patients peuvent être découragés par la distension gastrique, et les médicaments antacides deviennent inefficaces progressivement. L'estomac se dilate progressivement, l'abdomen supérieur est rempli, et il y a des masses mobiles. En raison de l'augmentation du nombre de vomissements, la déshydratation s'aggrave jour après jour, et la perte de poids augmente. Les patients peuvent souffrir de maux de tête, de faiblesse, de soif, mais aussi d'anorexie, les cas graves peuvent présenter un collapsus. En raison de la perte excessive de sécrétions gastriques, des crampes des mains et des pieds peuvent survenir, voire des convulsions. La quantité d'urine diminue progressivement, et finalement, un coma peut survenir.

　　Les signes de l'obstruction pylorique sont la perte de poids, la fatigue, la peau sèche et la perte d'élasticité, des signes de carence en vitamines peuvent survenir, les lèvres sèches, la langue sèche avec des taches, l'œil enfoncé, l'abdomen supérieur enflé, visible le type gastrique et les ondes péristaltiques qui se déplacent de gauche à droite. Le périmètre abdominal est frappé par un son de tympanite, un son de résonance d'eau, mais il est rare. Les ulcères gastro-duodénaux avec obstruction pylorique peuvent présenter une obstruction spasmodique, une obstruction inflammatoire édémateuse, une obstruction cicatricielle et une obstruction adhésive.

　　Les patients atteints d'obstruction pylorique doivent éviter l'utilisation de médicaments anticholinergiques ou antivertigineux, pour éviter d'aggraver la tension des muscles lisses digestifs et d'augmenter l'obstruction. Les patients peuvent consommer des fluides légers, tous les fluides contenant des résidus et du lait et autres fluides gazeux ne doivent pas être consommés, les aliments résiduels incluent les légumes, les viandes, etc. En plus de prêter attention à l'alimentation, limiter le tabac et l'alcool, maintenir un sommeil suffisant et une activité physique modérée sont des méthodes efficaces de base.

　　L'obstruction pylorique peut entraîner une concentration sanguine marquée en raison de la déshydratation, et après une longue maladie, une anémie légère et une hypoalbuminémie peuvent survenir, les niveaux de potassium, de sodium et de chlorure dans le sang diminuent, et une acidose hypochlorydrique et hypokaliémique peut survenir, la capacité de combinaison du dioxyde de carbone augmente, l'analyse de la gazométrie pH>7.45，B.E>+3，PCO2Il peut diminuer. Les patients graves peuvent présenter une augmentation de l'azote uréique ou de l'azote non protéique dans le sang en raison d'une uriner rare, et si le patient a une carence en potassium, l'urine peut devenir acide. Les méthodes d'examen clinique de l'obstruction pylorique incluent principalement les aspects suivants:

　　1、Aspiration des contenus gastriques

　　C'est une méthode simple et fiable pour déterminer s'il y a une stase gastrique. Après le repas4h, il est toujours possible d'aspirer du contenu gastrique300ml au-dessus, ou après un jeûne de la nuit, le matin, on peut aspirer du contenu gastrique200ml au-dessus, cela indique l'existence d'une stase gastrique. Si le contenu gastrique contient des restes alimentaires, cela soutient le diagnostic d'obstruction pylorique.

　　2、Test de charge salée

　　Après avoir aspiré le contenu gastrique, on injecte de l'eau salée isotonique750ml30min après, on retire tout le contenu gastrique, si atteint400ml au-dessus, on peut considérer qu'il existe une obstruction pylorique.

　　3、Examen radiographique

　　Les radiographies de l'abdomen montrent une dilatation de la bulle gastrique. Si une examination radiographique avec du baryum de l'appareil digestif supérieur est réalisée, une diagnose précise peut être établie, et la nature de l'obstruction peut être comprise. Cependant, pour les patients souffrant d'une obstruction sévère, en raison de la présence de grandes quantités de nourriture dans l'estomac, cela affecte la saturation du baryum, donc il est souvent impossible de déterminer la nature de l'obstruction. Pour ces patients, il est recommandé de procéder d'abord à une décompression gastro-intestinale, puis à une examination radiographique avec du baryum après avoir aspiré le contenu gastrique, ce qui est souvent utile pour le diagnostic.

　　4、Examen endoscopique fibrogastrique

　　L'examen endoscopique fibrogastrique peut non seulement déterminer s'il y a une obstruction ou non, mais aussi déterminer la nature de l'obstruction, et peut effectuer un lavage cellulaire ou une biopsie pour clarifier le diagnostic, si la stase gastrique affecte l'examen, elle peut être aspirée sous contrôle visuel avant l'examen.

　　Pour les patients atteints d'obstruction pylorique, la nutrition devrait se concentrer sur des aliments faciles à digérer, éviter les substances irritantes, manger à moitié pleine, maintenir une habitude alimentaire régulière et normale. Ne pas manger de manière aléatoire, des riz bouillis et des pâtes peuvent être mangés, éviter les aliments crus, irritants et difficiles à digérer, ainsi que les aliments frits. Pour ceux qui ont trop d'acide gastrique, il est nécessaire de consommer plus de protéines, pour l'ulcère du duodénum, il est nécessaire de modérer les aliments irritants, pour ceux qui ont trop d'acide gastrique, il est nécessaire de contrôler la sécrétion d'acide gastrique dans la vie quotidienne, éviter de boire et manger à la hâte et de manger des aliments irritants.

　　Les méthodes de traitement médicamenteux occidental pour l'obstruction pylorique incluent principalement les aspects suivants:

　　I. Correction de l'équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique

　　Pour les patients graves avec une longue histoire, il est d'abord nécessaire de corriger la déshydratation, le déséquilibre des électrolytes et l'imbalance acido-basique.

　　1、Patients légers: en raison de l'obstruction pylorique due à l'ulcère, l'acide gastrique est généralement élevé, la perte de chlorure après le vomissement est supérieure à celle du sodium, donc le réhydratation peut être faite avec du sel physiologique, attendre que la quantité d'urine augmente à chaque40 à50ml/h après, il peut être administré par voie intraveineuse du chlorure de potassium, cette méthode peut souvent corriger la déshydratation et l'alcalose hypochloremique légère.

　　2、Patients graves: si la capacité de liaison du CO2 dépasse30mmol/L ou le taux de chlorure dans le sang inférieur à85mmol/L, en plus de corriger la déshydratation, il peut être administré par voie intraveineuse2％ de solution de chlorure d'ammonium. Mais ce type de solution n'affecte pas seulement le foie, mais aussi l'effet du traitement est médiocre, maintenant il est utilisé rarement. Récemment, l'application de 0.1mol de solution d'acide chlorhydrique pour l'infusion intraveineuse du traitement de l'alcalose hypochloremique, avec un bon effet, la quantité de chlorure de sodium peut être basée sur le taux de Cl-de la mesure pour calculer. La solution d'acide chlorhydrique doit être administrée lentement par cathéter veineux dans la veine cave, et elle devrait être24h après l'infusion. Pendant la période d'infusion,应根据Na+、K+de la perte, ajouter de la solution salée isotonique et la solution de chlorure de potassium, en même temps, il devrait être4～6h répéter la mesure de K+、Na+、Cl-et la capacité de liaison du CO2, ajuster le traitement à tout moment.

　　II. Amélioration de la nutrition

　　Les patients atteints d'obstruction pylorique, en raison de leur vomissement prolongé, ont généralement une mauvaise condition nutritionnelle. Par conséquent, en plus de corriger la déshydratation et le déséquilibre des électrolytes, il est nécessaire de fournir suffisamment de calories pour éviter une consommation excessive de graisse et de protéines corporelles. Cependant, les infusions intraveineuses habituelles fournissent une quantité limitée de calories chaque jour, donc pour les patients graves avec une mauvaise nutrition, une nutrition parentérale complète doit être administrée.

　　III. Décompression gastro-intestinale

　　Une décompression gastro-intestinale efficace peut non seulement soulager la stase gastrique, mais aussi améliorer la circulation sanguine et l'inflammation de la muqueuse gastrique. Pour certains patients graves, on peut utiliser une solution salée isotonique pour lavage gastrique afin de permettre une récupération rapide de la muqueuse, ce qui est favorable à l'opération ou à des examens complémentaires. Si l'obstruction est due à l'oedème ou à une spasme, après la décompression, avec la disparition de l'oedème, les symptômes peuvent être atténués.

　　Quatrièmement, traitement chirurgical

　　L'obstruction pylorique est une indication absolue pour le traitement chirurgical des ulcères, mais le choix du mode chirurgical doit être déterminé en fonction de l'état du patient, des conditions d'équipement et des compétences techniques. Le principe devrait être la sécurité, l'efficacité et la guérison définitive de l'ulcère.

　　1、Préparation préopératoire : la préparation préopératoire doit être suffisante, corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques, acido-basiques, améliorer l'état nutritionnel, lavage gastrique3Jours. Éliminer l'inflammation et l'oedème locaux de l'estomac.

　　2、Méthode chirurgicale :

　　(1)Anastomose gastro-entérique : la méthode est simple, les résultats à court terme sont bons, le taux de mortalité est faible, mais en raison du taux élevé de récurrence des ulcères anastomotiques après l'opération, elle est rarement utilisée. Pour les patients âgés et faibles, avec un faible pH gastrique et un état général très dégradé, il est toujours possible de considérer l'utilisation.

　　(2)Gastrectomie partielle : si l'état général du patient est bon, c'est la technique la plus courante en Chine.

　　(3)Vagotomie : vagotomie avec gastrectomie du pylore ou vagotomie avec gastrostomie, adaptée aux jeunes patients.

　　(4)Vagotomie sélective élevée : récemment, il a été rapporté que la vagotomie sélective élevée et l'expansion pylorique ont obtenu des résultats satisfaisants. Les patients souffrant d'obstruction pylorique doivent être bien préparés avant l'opération. Avant l'opération,2～3La décompression gastro-entérique quotidienne, le lavage gastrique avec de l'eau salée chaude pour réduire l'oedème des tissus gastriques. La transfusion sanguine, l'infusion intraveineuse et l'amélioration de l'alimentation, la correction des déséquilibres hydro-électrolytiques.

　　La chirurgie pour traiter l'obstruction pylorique due à l'ulcération gastrique repose principalement sur l'ablation de la majeure partie de l'estomac selon la technique de Billroth II. Il est également possible de considérer une vagotomie sélective avec une gastrectomie du pylore (SVA) et une anastomose de type I ou II. L'effet à long terme après la chirurgie est excellent, avec une faible taux de récurrence des ulcères. Pour les patients souffrant d'ulcère du duodénum avec une obstruction pylorique, en plus des opérations ci-dessus, on peut également choisir une vagotomie élargie avec dilatation pylorique, ou une intervention complémentaire de drainage. Il n'est pas recommandé d'utiliser une gastroentérostomie simple, car le taux de récurrence (ulcère anastomotique) est élevé,30％～50％．Après un traitement médical interne court, inefficace, ce qui indique que la contracture cicatricielle est le principal facteur causant l'obstruction pylorique. Après la chirurgie, l'obstruction estlevée,9Plus de 0％ peuvent obtenir un effet satisfaisant.