幽门梗阻

　　幽门梗阻可因溃疡的局部炎症水肿或幽门括约肌痉挛所引起，亦可由于溃疡在修复过程中形成的瘢痕所致。这两种因素可同时存在，但多以某一种因素为主。梗阻一旦发生，则食物及胃液发生潴留，不能通过幽门进入小肠，甚至发生呕吐，不但影响正常食物的消化和吸收，且可造成大量水与电解质的异常丢失，从而引起全身与局部一系列病理生理改变。

　　幽门梗阻常为逐渐形成，即由部分梗阻逐渐加重至完全梗阻。在梗阻初期，为了使食糜能排入十二指肠，胃蠕动增强，胃壁肌层呈代偿性肥厚，但胃无明显扩大。随着梗阻不断加重，胃虽有强烈的蠕动。亦难克服幽门的阻力，胃乃逐渐扩张，蠕动减弱，胃壁松弛，胃发生潴留，呈袋状扩张。

　　幽门梗阻的病程较长，病人逐渐出现全身乏力、日益消瘦、体重下降、尿少、便秘，有时出现精神症状及手足搐搦等。幽门梗通常为溃疡病最常见的并发症，其次是绞窄性肠梗阻。本病是急腹症之一，故常需与消化性溃疡穿孔、急性重症胰腺炎、胆囊穿孔、急性阑尾炎或阑尾穿孔等疾病相鉴别。

　　Специфическими симптомами обструкции pylorus являются рвота старыми продуктами, наличие или отсутствие боли и тяжесть рвоты зависят от部位的 язвы и причины обструкции. У большинства пациентов есть длительная история язвенной болезни, по мере прогрессирования заболевания, боли в животе становятся более сильными, и появляются такие симптомы, как отрыжка, рвота и т.д. Пациенты часто страдают от вздутия живота и теряют аппетит, антиацидные препараты становятся все менее эффективными. Живот постепенно расширяется, верхняя часть живота полна и移动на. Из-за увеличения количества рвоты развивается обезвоживание, и вес снижается. Пациенты страдают от головной боли, слабости, жажды, но также и от анорексии, при тяжелых случаях可能出现 коллапс. Из-за чрезмерной потери желудочного сока могут развиться судороги рук и ног, а в крайних случаях — судороги. Количество мочи уменьшается, и в конечном итоге может развиться кома.

　　Симптомы обструкции pylorus включают потерю веса, слабость, сухость и потерю эластичности кожи, могут развиваться симптомы дефицита витаминов, сухие губы, язык с舌苔, втянутые глаза, значительное вздутие живота, видны гастральные валики и волны перистальтики желудка, движущиеся слева направо. При постукивании в верхней части живота слышен тимпанит, отчетливо слышен шепот воды, но это очень редко. У пациентов с язвенной болезнью и обструкцией pylorus могут развиваться спастическая обструкция, воспалительная отечная обструкция, рубцовая обструкция и спаечная обструкция.

　　Пациентам с обструкцией pylorus противопоказаны антихолинергические или антагонисты мускариновых рецепторов, чтобы избежать усиления тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и увеличения обструкции. Пациенты могут употреблять прозрачные жидкие продукты, все продукты с клетчаткой и молоко, которые вызывают образование газа, не следует есть. Помимо диеты, необходимо ограничивать курение и потребление алкоголя, обеспечивать достаточный сон и умеренные физические упражнения, что является базовым эффективным методом.

　　Обструкция pylorus часто приводит к выраженной гипокремии из-за потери жидкости, при длительном течении может развиться легочная анемия, гипопротеинемия, снижение уровня калия, натрия и хлора в сыворотке крови, при развитии гипохлоремической гипокалиемической алкалозии увеличивается способность углекислого газа к образованию углекислоты, pH в анализе артериальной крови >7.45, B.E>.+3, PCO2может снизиться. У тяжелых пациентов может наблюдаться повышение уровня мочевины и азота, не содержащего белка в крови из-за малого количества мочи, а при недостатке калия моча может стать кислой. Основные методы клинического обследования при обструкции pylorus включают следующие аспекты:

　　1Эксцентрация желудочного содержимого

　　является простым и надежным методом для определения наличия гастростаза. Если после еды4h все еще можно извлечь желудочный сок300 мл и более, или после голодания в течение ночи утром можно извлечь желудочный сок200 мл и более, что указывает на наличие гастростаза. Если в желудочном соке содержится старая пища, это поддерживает диагноз обструкции pylorus.

　　2Тест с нагрузкой солью

　　После полного удаления желудочного сока ввести изотонический раствор натрия хлорида750 мл30 мин后再抽出全部胃内容物， если достигает400 мл и более, можно предположить наличие обструкции pylorus.

　　3Рентгенологическое исследование

　　Рентгенография брюшной полости показывает расширение желудочного пузыря. Если провести рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта с использованием бария, можно точно диагностировать заболевание и определить природу обструкции, но у пациентов с серьезной обструкцией, из-за большого количества пищи, накопившейся в желудке, это может повлиять на наполнение бария, поэтому часто не удается определить природу обструкции. В таких случаях можно сначала выполнить胃肠减压, а затем провести исследование с использованием бария, что часто помогает в диагностике.

　　4Фиброгастродуоденоскопия

　　Фиброгастродуоденоскопия не только может определить наличие или отсутствие обструкции, но и определить природу обструкции, а также можно провестиbrushingcellexaminationилибиопсию для уточнения диагноза, если застой желудка влияет на исследование, исследование можно провести после удаления содержимого под визуальным контролем.

　　Пациенты с пилорической обструкцией должны питаться легкоусвояемой пищей, избегать раздражающих веществ, есть на 7/10, поддерживать регулярный и нормальный режим питания. Не следует есть насыщенно и голодать, можно есть легкие супы и лапшу, не есть холодные и раздражающие продукты, трудно перевариваемую пищу и продукты, запеченные во фритюре. Если у человека много сока, нужно много потреблять белков, для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует ограничивать раздражающие продукты, людям с избыточным количеством сока в повседневной жизни следует подавлять секрецию сока, избегать чрезмерного потребления и раздражающих продуктов.

　　В西医治疗幽门梗阻主要包括以下方面：

　　Первый раздел: Коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса

　　Для пациентов с длительным анамнезом и тяжелыми состояниями сначала следует корректировать дегидратацию, электролитный баланс и紊乱 кислотно-щелочного баланса.

　　1Легкие пациенты: из-за пилорической обструкции, вызванной язвенной болезнью, уровень желудочного сока обычно высокий, и потери хлора после рвоты больше, чем потери натрия, поэтому инфузия может быть выполнена полностью生理ологическим раствором, чтобы увеличить количество мочи до40～50ml/h, то можно вводить хлорид калия внутривенно, этот метод часто может корректировать дегидратацию и легкую гипохлоремическую алкалозию.

　　2Острый пациент: если уровень углекислотной связи exceeds30mmol/L или уровень хлора в крови ниже85mmol/L, то, кроме коррекции дегидратации, можно вводить внутривенно2％ раствора аммиачной соли. Но такой раствор не только влияет на печень, но и его эффективность низка, и теперь он уже не используется. В последние годы часто используется 0.1mol HCl для внутривенного введения для лечения гипохлоремической алкалозии, что дает хороший эффект, количество хлора можно определить по крови Cl-р-ра HCl медленно вводить через венозный катетер в腔静脉, и это должно быть сделано24h вводить. В период инфузии应根据测定结果 Na+K+потери, добавление изотонического раствора натрия хлорида и раствора хлорида калия, и одновременно следует каждые4～6h повторное определение K+Na+Cl-и углекислотной связи,随时调整治疗方案。

　　Второй раздел: Улучшение питания

　　Пациенты с пилорической обструкцией из-за длительных рвот имеют обычно较差ое питание, поэтому, кроме коррекции дегидратации и нарушения электролитного баланса, необходимо обеспечивать достаточное количество калорий, чтобы избежать чрезмерного расхода собственных жиров и белков. Однако обычная внутривенная инфузия предоставляет ограниченное количество калорий в день, поэтому пациентам с серьезными заболеваниями и плохим питанием следует предоставлять полное парентеральное питание.

　　Третий раздел: Гастропанкреатическая декомпрессия

　　Эффективная гастропанкреатическая декомпрессия не только может解除胃潴留，同时还可以改善胃本身的血液循环和黏膜的炎症。对于一些较重的患者，可以使用等渗盐水洗胃，以便使黏膜迅速恢复，有利于手术或进一步检查。如果梗阻是由于水肿或痉挛引起的，经过减压后，随着水肿的消退，症状可以得到缓解。

　　Четыре, хирургическое лечение

　　Обструкция пилорического отдела является абсолютным показанием для хирургического лечения язвенной болезни, но выбор метода операции должен зависеть от состояния пациента, условий оборудования и технических возможностей. Принципом должно быть безопасность, эффективность и возможность根治 язвы.

　　1、Подготовка до операции: Подготовка до операции должна быть полной, коррекция водно-электролитного и кислотно-щелочного дисбаланса, улучшение состояния питания, промывание желудка3Дней и более. Устранение местной воспаления и отека желудка.

　　2、Метод операции:

　　(1) Гастроэнтеростомия: метод прост,近期效果好，смертность низка, но из-за высокой частоты recurrence язвы после операции, сейчас редко используется. Для пожилых и ослабленных пациентов с низким уровнем соляной кислоты и плохим общим состоянием все еще можно рассмотреть возможность использования.

　　(2) Резекция大部份胃: если общее состояние пациента хорошее, в Китае это является наиболее часто используемым методом.

　　(3) Ваготомия: ваготомия с резекцией антрального отдела желудка или ваготомия с дренажной операцией желудка, более подходяща для молодых пациентов.

　　(4) Высокоселективная ваготомия: в последние годы были сообщения о высокоселективной ваготомии и расширении пилорического отдела, достигнуты удовлетворительные результаты. Пациентам с обструкцией пилорического отдела необходимо провести тщательную подготовку до операции. Перед операцией2～3Ежедневное использование теплой соленой воды для промывания желудка, уменьшение отека тканей желудка. Переливание крови, инфузия и улучшение питания, коррекция водно-электролитного дисбаланса.

　　Хирургическое лечение язвы желудка и обструкции пилорического отдела все еще основывается на операции по удалению大部份胃的毕Ⅱ типа. Также можно рассмотреть возможность выполнения селективной ваготомии и резекции антрального отдела желудка (SVA),吻合术 типа I или II. Послеоперационный эффект в отдаленные сроки优良， recurrence rate язвы низка. Для пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и обструкцией пилорического отдела, кроме вышеуказанных операций, можно также выбирать расширение пилорического отдела и ваготомию с расширением пилорического отдела, или дополнительную дренажную операцию. Прямая гастроэнтеростомия не рекомендуется из-за высокой复发ности (рекurrence язвы) до30% ~50%. После кратковременного курса内科 лечения без эффекта, это означает, что сужение рубца является основным фактором, вызывающим обструкцию пилорического отдела. После операции по解除梗阻,9Более 0% могут получить удовлетворительный эффект.