Obstrucción pilórica

　　La obstrucción pilórica puede deberse a la inflamación y edema local de la úlcera o a la espasmo de la musculatura del esfínter pilórico, también puede deberse a la cicatrización formada durante el proceso de reparación de la úlcera. Estos dos factores pueden coexistir, pero generalmente uno de ellos es el principal. Una vez que se produce la obstrucción, los alimentos y el jugo gástrico se retienen, no pueden pasar por el píloro al intestino delgado, e incluso pueden causar vómitos, lo que no solo afecta la digestión y absorción normales de los alimentos, sino que también puede causar una pérdida excesiva de agua y electrolitos, lo que lleva a una serie de cambios patofisiológicos en todo el cuerpo y en la región local.

　　La obstrucción pilórica se forma generalmente gradualmente, es decir, desde una obstrucción parcial que se agrava gradualmente hasta una obstrucción completa. En las primeras etapas de la obstrucción, para que los residuos alimenticios puedan entrar en el duodeno, se refuerza la peristalsis gástrica, la capa muscular de la pared gástrica se engrosa compensatoriamente, pero el estómago no se expande significativamente. A medida que la obstrucción se agrava constantemente, aunque el estómago tiene fuertes contracciones, es difícil superar la resistencia del píloro, el estómago se expande gradualmente, la peristalsis se debilita, la pared gástrica se relaja, el estómago se retiene y se expande en forma de bolsa.

　　La obstrucción pilórica tiene un curso prolongado, y los pacientes gradualmente experimentan debilidad general, pérdida de peso progresiva, disminución de la orina, estreñimiento, a veces síntomas psicológicos y espasmos de manos y pies. La obstrucción pilórica es una de las complicaciones más comunes de la enfermedad ulcerosa péptica, seguida de la obstrucción intestinal estrangulante. Esta enfermedad es una de las enfermedades de abdomen agudo, por lo que a menudo debe diferenciarse de enfermedades como la perforación de úlcera péptica, pancreatitis aguda grave, perforación de la vesícula biliar, apendicitis aguda o perforación del apéndice.

　　Los síntomas específicos de la obstrucción de la puertita de páncreas son los vómitos de alimentos de la noche anterior, si hay dolor y la gravedad de los vómitos está relacionada con la ubicación de la úlcera y la causa de la obstrucción. Los pacientes en general tienen una historia de úlcera larga, a medida que el cambio de lesión avanza, el dolor de estómago se agrava, y hay eructos, regurgitación y otros síntomas. Los pacientes a menudo tienen aversión al comer debido a la hinchazón gástrica, y los medicamentos antiácidos también son ineficaces gradualmente. El estómago se expande gradualmente, el abdomen superior está lleno y hay un bulto móvil. Debido al aumento del número de vómitos, la deshidratación se vuelve más grave, y la pérdida de peso aumenta. Los pacientes tienen dolores de cabeza, fatiga, sed, pero también tienen aversión al comer, y los más graves pueden aparecer desmayo. Debido a la pérdida excesiva de líquido gástrico, puede ocurrir espasmos de manos y pies, e incluso convulsiones. La cantidad de orina disminuye gradualmente, y finalmente puede ocurrir coma.

　　Los signos y síntomas de la obstrucción de la puertita de páncreas son la pérdida de peso, la fatiga, la sequedad de la piel y la pérdida de elasticidad, pueden aparecer signos y síntomas de deficiencia de vitaminas, labios secos, lengua seca con escamas, ojos hundidos, hinchazón abdominal superior significativa, se puede ver el tipo gástrico y las ondas peristálticas que se mueven de izquierda a derecha. El toque de la percusión del abdomen es ruidoso, el sonido de vibración del agua es obvio, pero muy raro. La obstrucción de la puertita de páncreas complicada con úlcera tiene obstrucción espasmódica, obstrucción inflamatoria edematosa, obstrucción cicatricial y obstrucción adhesiva.

　　Los pacientes con obstrucción de la puertita de páncreas deben evitar el uso de medicamentos anticolinérgicos o antituberculina, para evitar aumentar la tensión de los músculos lisos del tracto digestivo y aumentar la obstrucción. Los pacientes pueden comer líquidos claros, todos los líquidos que producen gases como el lecho y la leche no deben comer, los alimentos con restos incluyen verduras, carnes, etc. Además de prestar atención a la dieta, limitar el tabaquismo y el alcohol, mantener un sueño adecuado y realizar ejercicio moderado son métodos básicos y efectivos.

　　La obstrucción de la puertita de páncreas puede causar una concentración sanguínea clara debido a la deshidratación, y puede haber anemia leve y hipoproteinemia durante un largo curso de enfermedad, la serotonina de potasio, sodio, cloro disminuyen, cuando se presenta hipoproteinemia hipoproteinemia, la capacidad de combinación de dióxido de carbono aumenta, el análisis de gases sanguíneos pH>.7.45，B.E>.+3，PCO2se puede reducir. Los pacientes graves pueden presentar aumento de nitrógeno ureico o nitrógeno no proteico en la sangre debido a la disminución de la orina, y si el paciente tiene deficiencia de potasio, la orina puede ser ácida. Los métodos de examen clínico de la obstrucción de la puertita de páncreas主要包括以下方面：

　　1、Aspiración de contenido gástrico

　　es un método simple y confiable para determinar si hay estasis gástrica. Después de la comida,4h aún se puede extraer líquido gástrico300ml sobre, o después de un ayuno nocturno, al levantarse por la mañana se puede extraer líquido gástrico200ml sobre, sugiere la existencia de estasis gástrica. Si el líquido gástrico contiene restos de alimentos, apoya el diagnóstico de obstrucción de la puertita de páncreas.

　　2、Prueba de carga salina

　　Después de extraer todo el líquido gástrico, inyectar salina hipotónica750ml30min después de extraer todo el contenido gástrico, si alcanza400ml sobre, se puede considerar que existe una obstrucción de la puertita de páncreas.

　　3、Radiografía

　　La radiografía de abdomen en película muestra la dilatación de la burbuja gástrica. Si se realiza una prueba de contraste de bario del tracto gastrointestinal superior, se puede hacer el diagnóstico claro y entender la naturaleza de la obstrucción, pero para los pacientes con obstrucción grave, debido a que hay una gran cantidad de alimentos en el estómago, afecta la infusión del bario, por lo que a menudo no se puede determinar la naturaleza de la obstrucción. Para estos pacientes, se puede realizar primero una succión gástrica, esperar a que se absorba todo el contenido gástrico y luego realizar una prueba de contraste de bario, lo que a menudo ayuda en el diagnóstico.

　　4、fibrogastroscopia

　　La fibrogastroscopia no solo puede determinar la existencia o no de obstrucción, sino también determinar la naturaleza de la obstrucción, y puede realizar un lavado celular o un examen de tejido vivo para una diagnósticos claros, si la estasis gástrica afecta el examen, se puede realizar una aspiración bajo visión directa y luego realizar el examen.

　　La dieta de los pacientes con obstrucción pilórica debe estar compuesta principalmente por alimentos fáciles de digerir, evitar sustancias irritantes, comer a media mañana, mantener hábitos alimenticios regulares y normales. No tener hambre o lleno, se puede comer arroz en polvo y fideos ligeros, no comer alimentos fríos y picantes y alimentos difíciles de digerir, así como alimentos fritos. Los que tienen demasiada acidez en el estómago deben consumir más proteínas, las úlceras duodenales deben evitar alimentos irritantes, y las personas con demasiada acidez deben controlar la secreción de ácido gástrico en la vida diaria, evitar comer en exceso y alimentos irritantes.

　　Los métodos de tratamiento西医 para la obstrucción pilórica incluyen principalmente los siguientes aspectos:

　　Primero, corrección del desequilibrio de agua, electrolitos y equilibrio ácido-básico

　　Para los pacientes con historial de enfermedad grave, debe corregir primero la deshidratación, el desequilibrio de electrolitos y el desequilibrio ácido-básico.

　　1、pacientes leves: debido a la obstrucción pilórica causada por la úlcera gástrica, el ácido gástrico generalmente es alto, la pérdida de cloro después del vómito es mayor que la de sodio, por lo que la rehidratación puede ser con salina fisiológica completa, hasta que la cantidad de orina se aumente a cada40～50ml/h después, se puede补充cloruro de potasio por vía intravenosa, este método a menudo puede corregir la deshidratación y la alcalosis hipoclorémica leve.

　　2、pacientes críticos: la fuerza de combinación de dióxido de carbono supera30mmol/L o el nivel de cloro en la sangre es inferior a85mmol/L, entonces además de corregir la deshidratación, también se puede administrar por vía intravenosa2％solución de cloruro de amonio. Pero esta solución no solo afecta al hígado, sino que también tiene un efecto de tratamiento deficiente, ahora se usa poco. En los últimos años, se ha aplicado más 0.1mol solución de ácido clorhídrico para la infusión intravenosa del tratamiento de la alcalosis hipoclorémica, con un buen efecto, la cantidad de cloro que se debe reponer puede basarse en el nivel de Cl-para calcular. La solución de ácido clorhídrico debe ser infundida lentamente a través de una vía intravenosa en la vena cava, y debe realizarse24h completar. Durante el período de infusión,应根据Na+、K+la pérdida, agregar salina isotónica y solución de cloruro de potasio, y al mismo tiempo, cada4～6h repetir la medición de K+、Na+、Cl-y la fuerza de combinación de dióxido de carbono, ajuste del plan de tratamiento en todo momento.

　　Segundo, mejora de la nutrición

　　Los pacientes con obstrucción pilórica debido a vómitos crónicos tienen generalmente una condición nutricional pobre, por lo tanto, además de corregir la deshidratación y desequilibrio electrolítico, también se debe proporcionar suficiente calor para evitar la excesiva pérdida de grasa y proteínas propias. Pero la administración general de líquidos intravenosos proporciona una cantidad limitada de calorías todos los días, por lo que para los pacientes con enfermedad grave y mala nutrición, se debe proporcionar nutrición parenteral total.

　　Tercero, reducción gastrointestinal

　　Una reducción efectiva de la presión gastrointestinal no solo puede aliviar la estasis gástrica, sino que también puede mejorar la circulación sanguínea y la inflamación de la mucosa gástrica. Para algunos pacientes más graves, se puede lavar el estómago con salina isotónica para que la mucosa se recupere rápidamente, lo que es beneficioso para las operaciones o exámenes adicionales. Si la obstrucción es causada por edema o espasmos, después de la reducción de presión, a medida que el edema se retira, los síntomas pueden aliviarse.

　　Cuatro, tratamiento quirúrgico

　　La obstrucción del píloro es una indicación absoluta para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad ulcerosa, pero la elección del método quirúrgico debe basarse en el estado del paciente, las condiciones del equipo y la fuerza técnica. El principio debe ser la seguridad, la eficacia y la curación radical de la úlcera.

　　1、Preparación preoperatoria: La preparación preoperatoria debe ser adecuada, corregir el desequilibrio de agua y electrolitos, ácido y base, mejorar el estado nutricional, lavado gástrico3Días. Eliminar la inflamación y hinchazón locales del estómago.

　　2、Métodos quirúrgicos:

　　(1) Anastomosis gástrica y yeyuno: El método es simple, el efecto a corto plazo es bueno, la tasa de mortalidad es baja, pero debido a que la tasa de aparición de úlceras de anastomosis después de la cirugía es muy alta, por lo que ahora se utiliza raramente. Para los pacientes ancianos débiles, con ácido gástrico bajo y estado general generalmente muy malo, aún se puede considerar su uso.

　　(2) Resección mayor del estómago: Si el estado general del paciente es bueno, es el método más común en China.

　　(3) Vagotomía: Vagotomía con resección de la ampolla gástrica o vagotomía con drenaje gástrico, es más adecuada para los pacientes jóvenes.

　　(4) Vagotomía altamente selectiva: En los últimos años, se han informado de la vagotomía altamente selectiva y la dilatación del píloro, que han obtenido efectos satisfactorios. Los pacientes con obstrucción del píloro deben prepararse adecuadamente antes de la cirugía. Antes de2～3El tratamiento de descompresión gastrointestinal diurna, lavado gástrico con salina tibia todos los días para reducir la hinchazón del tejido gástrico. Transfusión de sangre, inyección intravenosa y mejora de la nutrición, corrección de desequilibrio de electrolitos y agua.

　　La cirugía para tratar la obstrucción del píloro de la úlcera gástrica sigue siendo el método de resección mayor del estómago Bii. También se puede considerar la resección de la ampolla gástrica con vagotomía selectiva (SVA) y anastomosis Bii o Bii. El efecto a largo plazo después de la cirugía es excelente y la tasa de recidiva de la úlcera es baja. Para los pacientes con obstrucción del píloro asociada con úlcera duodenal, además de las cirugías mencionadas anteriormente, también se puede considerar la vagotomía extensa de la célula parietal con dilatación del píloro, o cirugía de drenaje adicional. No se debe utilizar la anastomosis gástrica y yeyuno simple, ya que la tasa de recidiva (úlcera de anastomosis) es tan alta como30％～50％. Después de un tratamiento interno corto sin efecto, indica que la contractura cicatricial es el factor principal que causa la obstrucción del píloro. Después de la liberación de la obstrucción mediante cirugía,9Más del 0％ pueden obtener un efecto satisfactorio.