幽門狭窄

　　幽門狭窄は、潰瘍の局所性炎症浮腫や幽門括約筋の痙攣によって引き起こされることがあります。また、潰瘍が修復过程中に形成する瘢痕によっても引き起こされることがあります。これらの要因は同時に存在することがありますが、主に一つの要因が主となることが多いです。閉塞が発生すると、食物や胃液が溜まり、幽門を通じて小腸に入ることができなくなり、嘔吐が起こることもあります。これにより、正常な食物の消化と吸収に影響を与え、大量の水と電解質の異常な損失が引き起こされ、全身と局所の多くの病理生理学的な変化が引き起こされます。

　　幽門狭窄は通常、徐々に形成されるものであるため、部分閉塞から徐々に完全閉塞に進行します。閉塞の初期段階では、食糧が十二指腸に入れることができるように、胃の蠕動が強化され、胃壁の筋層は代償的に肥厚しますが、胃は明らかに拡大しません。閉塞が進むにつれて、胃は強い蠕動を続けるものの、幽門の抵抗を克服することが難しくなり、胃は徐々に拡大し、蠕動が弱まり、胃壁が弛緩し、胃は溜まり、袋状に拡大します。

　　幽門狭窄の病気は長い経過を伴い、患者は徐々に全身の力が落ち、急速に痩せ込み、体重が減少し、尿の量が少なく、便秘が起こり、時には精神症状や手足の痙攣などの症状が現れることがあります。幽門狭窄は通常、潰瘍病の最も一般的な合併症であり、次に緊縮性腸閉塞が挙げられます。本疾患は急腹症の一つであり、そのため消化性潰瘍穿孔、急性重症膵炎、胆嚢穿孔、急性盲腸炎または盲腸穿孔などの病気と区別する必要があります。

　　幽門狭窄の典型的な症状は、隔夜の食物を嘔吐することで、痛みが伴うかどうかや嘔吐の強度は、潰瘍の部位や狭窄の原因に関連しています。一般的な患者は長い潰瘍の経過があり、病変の進行に伴い、胃痛が徐々に強くなり、打ち戻しや嘔吐などの症状があります。患者は胃張りに苦手になり、抗酸薬も徐々に効果がなくなります。胃は次第に拡張し、上腹部が満腹になり、動きのある腫瘤が見られます。嘔吐の回数が増えるにつれて、脱水が日々深刻になり、体重が低下します。

　　幽門狭窄の特異的な症状は隔夜の食物を嘔吐することで、痛みが伴うかどうかや嘔吐の強度は、潰瘍の部位や狭窄の原因に関連しています。一般的な患者は長い潰瘍の経過があり、病変の進行に伴い、胃痛が徐々に強くなり、打ち戻しや嘔吐などの症状があります。患者は胃張りに苦手になり、抗酸薬も徐々に効果がなくなります。胃は次第に拡張し、上腹部が満腹になり、動きのある腫瘤が見られます。嘔吐の回数が増えるにつれて、脱水が日々深刻になり、体重が低下します。患者は頭痛や倦怠、口渇があり、また食べるのを嫌がり、重い場合は虚脱が起こります。胃液の過剰な失血症は手足の痙攣や、甚だしい場合は痙攣を引き起こすことがあります。尿量は日々減少し、最終的には昏睡に至ることもあります。

　　幽門狭窄の患者は抗胆碱能や抗毒蕈碱薬を使用すべきではありません。消化道平滑筋の緊張性を強化し、狭窄を悪化させることを避けるためです。患者は清流質を摂取することができますが、草やミルクなどの発泡性の流質は摂取しないことができます。食物には草や肉類が含まれます。食事に加えて、煙草や酒の制限、十分な睡眠、適度な運動は基本的な効果的な方法です。

　　幽門狭窄は脱水のために血濃度が明らかに増加し、長期の経過で軽度の貧血や低蛋白血症、血清のカリウム、ナトリウム、塩素が低下し、低カリウム低塩素性代謝性アシドーシスが発生すると、二酸化炭素結合力が上昇し、血液ガス分析のpHが7.45を超え、B.Eが+3を超え、PCO2が低下します。重篤な患者では、尿が少ないために血中の尿素窒素や非タンパク質窒素が上昇します。患者が欠钾症である場合、尿は酸性になります。幽門狭窄の臨床検査手段は以下の通りです：

　　1、胃容物吸引

　　胃潴留の有無を判断する簡単で信頼性の高い方法です。食後4時間でも300ml以上の胃液が抽出できる場合や、一夜の断食後の朝に200ml以上の胃液が抽出できる場合、胃潴留の存在を示唆します。胃液中に宿食が混ざっている場合、幽門狭窄の診断を支持します。

　　2、盐水負荷試験

　　胃液を完全に吸引した後、等張盐水750mlを注入し、30分後に全ての胃内容物を抽出します。400ml以上あれば、幽門狭窄の存在と考えられます。

　　3、X線検査

　　腹部のX線平片では膨張した胃嚢が見られます。上消化道のバリウム食事造影検査を行うと、明確な診断が可能で、狭窄の性質を理解できますが、重篤な狭窄のある患者では、胃内に大量の食物が残っているため、バリウムの充填が影響を受けるため、狭窄の性質を特定することが通常できません。このような患者には、まず胃腸减压を行い、胃内容物を完全に吸引した後にバリウム食事造影検査を行うと、診断に役立ちます。

　　4、内視鏡検査

　　内視鏡検査は、狭窄が存在するかどうかを確認するだけでなく、狭窄の性質を確認し、細胞掃除検査や生体組織検査を行い、診断を明確にすることができます。胃留滞が検査に影響を与える場合は、吸引の直後に再検査を行います。

　　幽門狭窄患者の食事は消化しやすい食物が主で、刺激物を避け、七分満腹にすることで、規則正しく正常な食習慣を維持することが重要です。食事の無秩序を避け、軽い粥やパスタを食べることができますが、生冷食品や消化しにくい食物、油揚げ物は食べないことが望ましいです。胃酸が多くてあれば、タンパク質を多く摂取し、十二指腸潰瘍の場合は刺激物を控え、胃酸が多い場合には日常生活で胃酸分泌を抑制し、暴飲暴食や刺激物を避けることが重要です。

　　幽門狭窄の西洋医学的治療方法は以下の通りです：

　　一、水、電解質および酸塩基平衡の乱れを矯正する

　　長期の病歴を持つ重篤患者に対しては、まず脱水、電解質および酸塩基平衡の乱れを矯正する必要があります。

　　2、重篤患者：二酸化炭素結合力が30mmol/Lを超えたり、血塩素が85mmol/L未満であれば、脱水を矯正するだけでなく、2％塩化アミン溶液を静脈投与することができます。しかし、この溶液は肝臓に影響を与え、効果も悪いです。最近では、ほとんど使用されていません。近年では、低塩素性アルカリ中毒に対して0.1molHCl溶液を静脈点滴で治療しており、効果が良好です。塩素の補給量は血中Cl-の測定値に基づいて計算されます。塩酸溶液は静脈内挿管を通じて緩やかに下腔静脈に滴下し、24時間以内に輸注する必要があります。輸注中は、Na+、K+の損失状況に応じて等張食塩水および塩化钾溶液を追加し、4～6時間ごとにK+、Na+、Cl-および二酸化炭素結合力を再測定し、治療計画を随時調整する必要があります。

　　1、軽症患者：潰瘍病による幽門狭窄の場合、胃酸は一般的に高いです。嘔吐により失われる塩素はナトリウムよりも多く、したがって、補液は全て生理食塩水で行い、尿量が40～50ml/hに増えると、静脈から塩化钾を追加で補給することができます。この方法は、脱水や軽度の低塩素性アルカリ中毒を矯正することができます。

　　二、栄養改善

　　幽門狭窄患者は長期的な嘔吐のために、栄養状態が一般的に悪いです。したがって、脱水や電解質の乱れを矯正するだけでなく、自身の脂肪やタンパク質を過度に消費しないように十分なエネルギーを補給する必要があります。しかし、一般的な静脈補液では、毎日供給されるエネルギー量が限られています。したがって、重篤な病気で栄養状態が悪い患者に対しては、全腸外栄養を提供する必要があります。

　　三、胃腸减压

　　効果的な胃腸减压は、胃留滞を解消するだけでなく、胃の血流と粘膜の炎症を改善することもできます。特に重篤な患者に対しては、粘膜が迅速に回復するように等張食塩水で洗腸を行い、手術やさらなる検査に有利になります。腸閉塞が浮腫や痙攣によるものであれば、减压後、浮腫が消えるにつれて症状が軽減します。

　　四、外科的治療

　　幽門狭窄は潰瘍病の外科的治療の絶対的な指征ですが、手術方法の選択は患者の状況、設備条件および技術力に応じて決定されます。安全で効果的であり、潰瘍を根本的に治療できる原則に従います。

　　1、術前準備：術前準備は十分に行い、水・電解質・酸碱平衡を是正し、栄養状態を改善し、3日以上胃を洗浄します。胃局部的な炎症と腫脹を除去します。

　　2、手術方法：

　　(1)胃空腸吻合術：方法が単純で、短期間の効果が良い、死亡率が低いですが、術後の吻合部の潰瘍の発生率が非常に高いため、現在はほとんど使用されていません。老年で体力が弱く、胃酸が低く、全身の状態が非常に悪い患者に対しては、選択的に使用することができます。

　　(2)胃大部分切除術：患者の一般的な状態が良い場合、中国では最も一般的な術式です。

　　(3)迷走神経切除術：迷走神経切除と胃底部切除術または迷走神経切除と胃引流術は、若年患者に適しています。

　　(4)高選択的迷走神経切除術：近年、高選択的迷走神経切除と幽門拡張術が報告され、満足のいく効果が得られています。幽門狭窄患者は術前に十分な準備をしておく必要があります。術前2～3日間に胃肠减压を行い、温盐水で胃を洗浄し、胃組織の腫脹を減少させます。輸血、輸液および栄養の改善、水電解質の乱れの是正。

　　胃潰瘍に対する外科的治療では、幽門狭窄に対する胃大部分切除術が主な方法であり、選択的な迷走神経切除術と胃底部切除術（SVA）および毕Ⅰ式またはⅡ式吻合も考慮されます。術後の長期的な効果は優秀であり、潰瘍の再発率は低です。幽門狭窄とともにDUを伴う場合、上記の手术以外に、拡張した壁細胞迷走神経切除術と幽門拡張術、または追加の引流術を選択することもできます。単純な胃空腸吻合術は使用すべきではありません、なぜなら再発率（吻合部の潰瘍）は30％から50％に達します。短期間の内科的治療が効果がない場合は、瘢痕縮窄が幽門狭窄の主因であることを示しています。外科的治療で狭窄を解除した後、90％以上が満足のいく効果を得ることができます。