Lesão traumática das vias biliares

　　Um, causa de desenvolvimento

　　As lesões das vias biliares causadas por traumas são relativamente raras, e as causas de lesão são geralmente traumas contusos no abdômen superior, como esmagamento, soco e pancada, ou ferimentos penetrantes por instrumentos afiados, como perfurações e ferimentos de bala. Quando há lesão das vias biliares, geralmente há lesões de outros órgãos internos, especialmente rompimento do fígado ou lesões de outras estruturas na área da porta hepática, e também podem haver lesões do estômago e do duodeno, pâncreas, rim direito e outros. Em particular, as lesões complexas na área de junção entre as vias biliares e pancreáticas posteriores ao pé do pâncreas e o duodeno são particularmente ocultas, e é necessário explorar cuidadosamente durante a cirurgia. Occasionalmente, as lesões das vias biliares podem ser causadas por fraturas costais rompidas, e também podem não estar associadas a lesões de outros órgãos internos.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　A lesão traumática das vias biliares é mais comum no cisto biliar do que nas vias biliares, e a maioria das lesões são lesões penetrantes agudas, enquanto as lesões bruscas são raras. A lesão das vias biliares extra-hepáticas geralmente é dividida em lesão do cisto biliar e lesão das vias biliares.

　　1, Lesão biliar

　　(1)Colecistite rompida: esta é a lesão mais comum, frequentemente causada por trauma direto. Como feridas de bala, feridas de faca, acidentes de trânsito ou trauma direto, manifestados por perfurações e rachaduras na parede da vesícula biliar. A vesícula biliar cheia de bile é mais propensa a romper.

　　(2)Colecistite rasgada: lesões de desaceleração rápida podem gerar forças de cisalhamento fortes o suficiente para arrancar a vesícula biliar cheia de bile do leito biliar hepático. Se completamente arrancado, a vesícula biliar será pendurada no leito biliar pela via biliar da vesícula biliar e pela artéria biliar da vesícula biliar.

　　(3)Colecistite contusa: lesões contusas diretas e bruscas podem causar contusões na parede da vesícula biliar, manifestadas por hematomas, ou o sangue produzido pode preencher todo o cavidade da bexiga. Lesões de pequena profundidade podem curar-se sozinhas, mas hematomas traumáticos graves na parede da vesícula biliar podem afetar o suprimento sanguíneo local, resultando em ruptura da vesícula biliar tardia.

　　(4)Colecistite: a hemorragia no interior da vesícula biliar acumula-se no interior da vesícula biliar, obstrui a via biliar da vesícula biliar, resultando em colecistite aguda.

　　2, Lesão biliar

　　Os dados mostram que a taxa de ocorrência de lesão biliar extrahepática é em ordem decrescente: ducto biliar comum, ducto hepático direito, ducto hepático esquerdo. Devido ao ducto biliar comum na região da porta hepática ser curvo e elástico, uma vez que ocorre lesão de desaceleração ou lesão de compressão no quadrante superior direito do abdômen, o fígado se move repentinamente no abdômen, gerando uma força de cisalhamento acima do pâncreas que está na posição relativamente fixa, portanto, a ruptura da junção duodenopancreática do ducto biliar comum é a mais comum em lesões contusas.

　　De acordo com o grau de lesão, são divididos nos seguintes tipos:

　　(1)Colecistite contusa: é uma lesão não completa, sem extravasamento de bile.

　　(2)Lesão biliar simples: o comprimento da ferida é menor que o perímetro da parede biliar50% de feridas tangenciais.

　　(3)Lesão biliar complexa: inclui feridas de comprimento maior que o perímetro da parede biliar50% de feridas tangenciais, defeitos segmentais na parede biliar, feridas completamente transversais na biliar.

　　1、Colecistite rompida:Esta é a lesão mais comum, frequentemente causada por trauma direto. Como feridas de bala, feridas de faca, acidentes de trânsito ou trauma direto, manifestados por perfurações e rachaduras na parede da vesícula biliar. A vesícula biliar cheia de bile é mais propensa a romper.

　　2、Colecistite rasgada:Lesões de desaceleração rápida podem gerar forças de cisalhamento fortes o suficiente para arrancar a vesícula biliar cheia de bile do leito biliar hepático. Se completamente arrancado, a vesícula biliar será pendurada no leito biliar pela via biliar da vesícula biliar e pela artéria biliar da vesícula biliar.

　　3、Colecistite contusa:Lesões contusas diretas e bruscas podem causar contusões na parede da vesícula biliar, manifestadas por hematomas, ou o sangue produzido pode preencher todo o cavidade da bexiga. Lesões de pequena profundidade podem curar-se sozinhas, mas hematomas traumáticos graves na parede da vesícula biliar podem afetar o suprimento sanguíneo local, resultando em ruptura da vesícula biliar tardia.

　　4、Colecistite:A hemorragia no interior da vesícula biliar acumula-se no interior da vesícula biliar, obstrui a via biliar da vesícula biliar, resultando em colecistite aguda.

　　A principal manifestação da ruptura da via biliar é o extravasamento da bile, o fluxo de bile pela ferida inicial ou peritonite biliosa, são sinais de lesão da via biliar, mas as lesões traumáticas são frequentemente múltiplas, especialmente lesões contusas abdominais closes, a manifestação da lesão da via biliar é frequentemente obscurecida pelos sintomas significativos como choque, hemorragia intraabdominal, peritonite ou fratura, às vezes a lesão do segmento biliar do pâncreas, a bile extravasada para o peritônio retroperitoneal, não há bile livre no abdômen, é mais fácil ser omitida durante a cirurgia de exploração, David relatou casos de lesão biliar extrahepática闭合性 em casos de lesão biliar extrahepática闭合性,50％以上在手术探查中都有漏诊情况，甚至造成多次手术，所以，在腹部外伤手术探查中对肝内，外胆道的损伤，甚或是肝外胆管的小裂伤或十二指肠后壁的裂伤等，尽管在多处复合伤的复杂情况下，只要病情允许，都应认真进行检查。

　　胆道损伤的后期症状，根据胆管损伤部位，程度和合并伤不同而不同，但总的表现是胆道感染，胆管狭窄梗阻性黄疸或胆道瘘等，在其他伤得到治疗后，胆道外伤的症状相对显现和突出，诊断也较易明确。

　　Sintomas tardios de lesões das vias biliares, dependendo da localização, gravidade e lesões associadas, são diferentes, mas o desempenho geral é infecção das vias biliares, estenose obstrutiva icterícia ou fístula das vias biliares, etc. Após o tratamento de outras lesões, os sintomas de trauma das vias biliares são relativamente evidentes e proeminentes, e o diagnóstico é mais fácil de identificar.Como prevenir lesões traumáticas das vias biliares

　　1Lesões das vias biliares traumáticas, na verdade, são raras, as causas de lesão são mais comuns ferimentos contusos na região superior do abdômen, ferimentos de patadas, ferimentos de socos, etc., ou ferimentos de punção, ferimentos de bala, etc. ferimentos penetrantes de instrumentos afiados, então evitar a ocorrência dessas causas externas é a principal maneira de prevenir.

　　2Pode haver elevação do nível de bilirrubina sérica, anemia proteica e aumento da contagem de leucócitos. Quais exames de laboratório precisam ser feitos para lesões traumáticas das vias biliares99A scintografia com o radioisótopo mTcIDA tem grande valor para o diagnóstico de lesões hepáticas e derrame biliar.

　　Um: Quais alimentos são bons para comer para lesões traumáticas das vias biliares?

　　1Melhor comer carne magra, peixe de água doce, peixe de água doce com baixo teor de gordura mas alto teor de proteínas de alta qualidade, além disso, carnes com baixo teor de gordura e alto teor de proteínas incluem: camarão de água doce, frango, carne de coelho.

　　2Melhor fritar com óleo vegetal, por exemplo, óleo de milho, óleo de amendoim. Cozinhar principalmente por cozimento, mistura e vaporização, e leveza é a linha principal. Beber bebidas lácteas melhor desnatadas.

　　3Frutas melhor com vitaminas A: laranja, amêndoas, banana, maçã, castanha de caju, amendoim, jujuba, tâmaras, suco de maçã, suco de pêra, suco de beterraba podem ser consumidos.

　　4Alimentos integrais, vegetais frescos, alho, cebola, cogumelos, fungos, pálpebras de milho, farinha de trigo podem reduzir o colesterol, são recomendados para o consumo. Consumir vegetais ricos em vitamina A ou vitamina K: por exemplo, brócolis contém vitamina K em abundância, vegetais ricos em vitamina A incluem: cenoura, tomate, espinafre, alface, feijão, feijão verde.

　　Dois: Quais alimentos não devem ser consumidos melhor para lesões traumáticas das vias biliares?

　　1Não comer alimentos ricos em colesterol, como coração, fígado, cérebro, intestinos de animais, well como gema de ovo, deusao, ovos de peixe, e gema de caranguejo. Reduzir o consumo de carnes com alto teor de gordura: por exemplo, gordura. Além disso, comer menos peixes.

　　2Não comer frutas ainda não completamente lavadas para evitar a ingestão de ovos de vermes. Evitar comer frutas fritas como batatas fritas e bananas fritas.

　　3Não comer vegetais sujos, contendo resíduos de pesticidas ou ovos de vermes, comer menos vegetais irritantes: por exemplo, mostarda. Recomenda-se comer menos: por exemplo, leite de soja, pão de feijão etc.

　　Primeiro, o tratamento

　　O tratamento cirúrgico direto e primário para lesões traumáticas no ducto biliar extra-hepático é interromper a hemorragia concomitante causada por lesões intra-abdominais, e então reparar o ducto biliar danificado. Assim que a hemorragia durante a exploração cirúrgica for controlada, deve ser feita uma exploração cuidadosa da vesícula biliar e do ducto biliar común. Toda a hemorragia subserosa ao redor da porta hepática, do duodeno lateral, e do ligamento hepatoduodenal, deve ser considerada como possibilidade de lesão do ducto biliar extra-hepático, e o coágulo deve ser cortado e o sangue coagulado aspirado antes da exploração. Às vezes, para facilitar a exploração, é necessário cortar a peritéria lateral do duodeno e virar o pélice para dentro e para o lado. Se houver contaminação de bile no ligamento hepatoduodenal, geralmente indica lesão do ducto biliar extra-hepático, e se a exploração não encontrar lesão, pode ser aplicado um contraste solúvel para a cistografia do ducto biliar intraoperatória. Após a diagnósticos claros, decidir o método de tratamento com base no local e na natureza do dano.

　　1O tratamento da lesão da vesícula biliar geralmente envolve a cirurgia de remoção da vesícula biliar, às vezes também é feita a cirurgia de criação de orifício na vesícula biliar, ou a cirurgia de reparação da vesícula biliar. Independentemente do tipo de cirurgia, deve ser colocado um tubo de drenagem abdominal abaixo do fígado de forma rotineira. As linhas de sutura na parede da vesícula biliar podem causar cálculos biliares secundários, e o local de sutura pode ocorrer derrame biliar, portanto, a cirurgia de remoção da vesícula biliar é a melhor maneira de tratamento. Mas não deve ser usada nas seguintes situações:

　　（1) Pacientes com múltiplas lesões com grave disfunção hemostática ou cirrose hepática.

　　（2) Pacientes com lesão menor da vesícula biliar, mas com múltiplas lesões que causam choque e instabilidade hemodinâmica.

　　（3) Pacientes com lesão leve da vesícula biliar que não precisam de tratamento cirúrgico ou são curados.

　　2A escolha da cirurgia de reparação do dano ao ducto biliar depende principalmente da condição geral do paciente, a reparação do dano ao ducto biliar, o suporte interno, e a drenagem de descompressão do ducto biliar são os três elementos essenciais para o sucesso do tratamento. Após a descoberta do dano, para os pacientes com estabilidade hemodinâmica, campo cirúrgico limpo, pode ser realizada cirurgia de tratamento definitivo no术中. E para os pacientes com condições gerais ruins, tempo de lesão longo, contaminação abdominal grave ou força técnica insuficiente para completar a sutura primária, é melhor realizar a drenagem externa do ducto biliar proximal antes, e realizar a cirurgia secundária adiada. Tentar reparar de uma só vez geralmente causa complicações graves.

　　(1) menor que o perímetro da parede do tubo50% de ferimentos no ducto biliar: o tratamento deve incluir a sutura da parede danificada do ducto, a colocação do cateter T e a drenagem externa. Ao colocar o cateter T, deve ser feito um novo corte acima ou abaixo do local danificado, colocando o braço longo do cateter no local da sutura para fazer suporte, o cateter T geralmente é colocado6mês ~1anos. Embora não haja evidências claras de que é necessário colocar um cateter T após a reparação do dano ao ducto biliar, devido ao edema do ducto biliar após a cirurgia, que pode causar obstrução da drenagem do ducto biliar, e o cateter T pode aliviar a pressão do sistema biliar. Além disso, o cateter T pode facilitar a realização de uma cistografia do ducto biliar total após a cirurgia. Portanto, os pacientes que se submetem à reparação do dano ao ducto biliar devem colocar o cateter T de forma rotineira. Quando encontrar que o ducto biliar é muito fino, a urina pode substituir o cateter T.

　　(2A seção biliar está quebrada ou danificada em menor grau, ainda há conexões que podem ser escolhidas para a reparação com veia umbilical, vesícula biliar, placa muscular gástrica vascularizada ou segmento de intestino delgado, e usar suporte interno. Devido ao diâmetro pequeno do ducto biliar, é necessário suturar com agulhas e fios finos com precisão, e o suporte interno precisa3～6mês, infecção local grave, tempo de drenagem de bile longo podem prolongar o tempo de suporte.

　　(3) Lesão biliar complexa: geralmente é usada a anastomose biliar-enteral e drenagem externa. A parte do defeito na parede da via biliar, perfuração, e rachaduras na parede da via biliar maiores que50％ dos pacientes realizam sutura ou anastomose in situ, a taxa de estenose biliar a longo prazo é de apenas5％, com efeitos melhores. A cirurgia de drenagem externa da anastomose biliar-enteral, a cirurgia deve seguir os seguintes princípios básicos:

　　① Desinfecção completa;

　　② Dessecção cuidadosa;

　　③ Reconstrução sem tensão;

　　④ Anastomose mucosa com mucosa em camada única;

　　⑤ Insira o tubo de suporte e drenagem.

　　（4）A anastomose biliar-enteral geralmente tem os seguintes4Espécie:

　　① Anastomose do ducto hepático com o intestino delgado e cirurgia de remoção da vesícula biliar: adequado para lesões complexas do ducto hepático. Se o ducto hepático estiver gravemente lesado, é necessário usar a técnica de dessecção bruta para separar o tecido hepático, expor e identificar o ducto hepático esquerdo e o ducto hepático direito. Suturar os ductos hepáticos esquerdo e direito para formar um canal comum e, em seguida, anastomose com o intestino delgado.

　　② Anastomose do ducto biliar com o intestino delgado: adequado para lesões complexas do ducto biliar, efeitos confirmados, atualmente o mais usado. Independentemente da anastomose do ducto biliar com o intestino delgado ou da anastomose do ducto hepático com o intestino delgado, Roux-en-Anastomose Y são a melhor escolha. Geralmente são usados5-0 linha de sutura de anastomose em camada única. Com o aumento da técnica de anastomose, a fuga de anastomose já é rara.

　　③ Anastomose do duodeno com o ducto biliar: geralmente é usada para lesões do ducto biliar distal, no entanto, este método geralmente não é recomendado. Porque, se ocorrer extravasamento de bile, pode causar perfuração grave na parede lateral do duodeno. Além disso, quando o ducto biliar é pequeno ou variável, a operação é ainda mais difícil.

　　④ Anastomose gástrica e ligadura da vesícula biliar: pode ser aplicada quando há lesão do ducto biliar distal, mas não é recomendada. Porque ao ligar o ducto biliar, às vezes pode ser descuidado ao ligar o ducto biliar normal, causando anastomose sem função, e geralmente é difícil de ser detectado durante a cirurgia. Quando ocorre icterícia pós-operatória e é necessário cirurgia novamente, a cirurgia será ainda mais complexa.

　　Dois, prognóstico

　　A taxa de mortalidade de lesões das vias biliares extrahepáticas está relacionada ao tipo de lesão concomitante. Pacientes com lesões de grandes vasos sanguíneos e nervos têm uma taxa de mortalidade alta. O maior risco de lesão das vias biliares é o diagnóstico de lesão das vias biliares, e tentativas de reparo primário in situ para lesões biliares complexas.