Danno biliare traumatico

　　Causa di insorgenza

　　Il danno alle vie biliari causato da traumi è relativamente raro, le cause di lesione sono spesso traumi contusi come schiacciamenti, calci e colpi superiori addominali, o ferite da oggetti appuntiti come pugnalate e ferite da proiettili. Durante il danno alle vie biliari, spesso si verificano lesioni di altri organi interni, in particolare la rottura del fegato o lesioni di altre strutture dell'area portale epatica, o possono verificarsi lesioni allo stomaco, al duodeno, alla pancreas, al rene destro e altri. In particolare, il danno complesso alla giunzione tra il dotto cistico e il dotto pancreatico posteriore al capo pancreas e il duodeno è estremamente nascosto, e deve essere esplorato attentamente durante l'intervento. A volte, il danno alle vie biliari può essere causato da fratture costali rotte, e può non accompagnarsi a lesioni di altri organi interni.

　　Meccanismo di insorgenza

　　Il danno biliare traumatico è più comune alla cistifellea rispetto al dotto cistico, e la maggior parte dei danni sono feriti penetranti, mentre i danni contusi sono rari. Il danno al dotto cistico extraepatico è generalmente diviso in danno alla cistifellea e danno al dotto cistico.

　　1、Lesione della colecistea

　　(1)Rottura della colecistea: Questo è il danno più comune, spesso causato da trauma diretto. Come ferite da arma da fuoco, ferite da coltello, incidenti stradali o colpi diretti, manifestato come foratura e lacerazione della parete della colecistea. La colecistea piena di bile è più facile rompersi.

　　(2)Strappo della colecistea: un trauma di decelerazione rapida può produrre una forza di taglio estrema, tanto da strappare la colecistea piena di bile dal letto della colecistea del fegato. Se completamente strappato, la colecistea sarà appesa sul letto della colecistea dal dotto cisticolo e dall'arteria cisticola.

　　(3)Contusione della colecistea: un trauma diretto e contusivo può causare contusioni della parete della colecistea, manifestate come ematomi, o il sangue prodotto può riempire l'intera cavità sacca. Le lesioni di lieve entità possono guarire spontaneamente, ma gli ematomi traumatici gravi della parete della colecistea possono influenzare l'apporto sanguigno locale, causando una rottura della colecistea ritardata.

　　(4)Colecistite: l'emorragia intra-gallblanca si accumula nella cistifellea, blocca il dotto cisticolo, causando colecistite acuta.

　　2、Lesione delle vie biliari

　　Secondo i dati, la frequenza delle lesioni delle vie biliari extraepatiche è in ordine di: dotto cistico comune, dotto epatico destro, dotto epatico sinistro. Poiché il dotto cistico extraepatico al portale epatico è curvo e elastico, una volta che si verifica un trauma di decelerazione o una compressione addominale superiore destra, l'organo epatico si muove improvvisamente nell'addome, produce una forza di taglio sopra il pancreas che è relativamente fermo, quindi la rottura del congiunzione del dotto cistico con il pancreas e il duodeno è la più comune nei traumi contusi.

　　Secondo la gravità dell'lesione, sono classificate nelle seguenti tipi:

　　(1)Contusione biliare: è una lesione non a strato completo, senza fuoriuscita di bile.

　　(2)Lesioni biliari semplici: la lunghezza della ferita è minore della circonferenza della parete del tubo50％ di ferite tangenziali.

　　(3)Lesioni biliari complesse: includono ferite di lunghezza maggiore della circonferenza della parete del tubo50％ di ferite tangenziali, difetti segmentali delle pareti biliari, ferite di penetrazione completa delle vie biliari.

　　1、Rottura della colecistea:Questo è il danno più comune, spesso causato da trauma diretto. Come ferite da arma da fuoco, ferite da coltello, incidenti stradali o colpi diretti, manifestato come foratura e lacerazione della parete della colecistea. La colecistea piena di bile è più facile rompersi.

　　2、Strappo della colecistea:Un trauma di decelerazione rapida può produrre una forza di taglio estrema, tanto da strappare la colecistea piena di bile dal letto della colecistea del fegato. Se completamente strappato, la colecistea sarà appesa sul letto della colecistea dal dotto cisticolo e dall'arteria cisticola.

　　3、Contusione della colecistea:Un trauma diretto e contusivo può causare contusioni della parete della colecistea, manifestate come ematomi, o il sangue prodotto può riempire l'intera cavità sacca. Le lesioni di lieve entità possono guarire spontaneamente, ma gli ematomi traumatici gravi della parete della colecistea possono influenzare l'apporto sanguigno locale, causando una rottura della colecistea ritardata.

　　4、Colecistite:L'emorragia intra-gallblanca si accumula nella cistifellea, blocca il dotto cisticolo, causando colecistite acuta.

　　La rottura delle vie biliari principali si manifesta con il riflusso del bile, la fuoriuscita del bile o la peritonite biliare nei primi stadi dell'Lesione, sono tutti segni di lesione delle vie biliari, ma le lesioni traumatiche sono spesso lesioni multiple, in particolare lesioni contuse addominali chiuse, la manifestazione delle lesioni delle vie biliari può essere coperta da sintomi significativi come shock, emorragia intra-addominale, peritonite o fratture, a volte lesione del tratto pancreatico delle vie biliari, il bile fuoriesce nel peritoneo posteriore, non ci sono bile libera nell'addome, è più facile essere trascurata durante la ricerca chirurgica, David ha riportato nel caso di lesione delle vie biliari extraepatiche chiuse,5Più del 0% ha una situazione di diagnosi inesatta durante l'esplorazione chirurgica, persino causando operazioni multiple, quindi, durante l'esplorazione chirurgica dell'addome per ferite addominali, anche se ci sono ferite multiple complesse in molte posizioni, se la situazione clinica lo permette, devono essere eseguiti controlli rigorosi.

　　I sintomi tardivi delle lesioni biliari variano a seconda della posizione, della gravità e delle lesioni concomitanti del danno biliare, ma il sintomo generale è l'infezione biliare, l'ostruzione ostruttiva del canale biliare, il fuotricoli biliari o il fuotricolo biliare, ecc. Dopo la cura di altri feriti, i sintomi delle ferite biliari sono relativamente evidenti e prominenti, e la diagnosi è relativamente chiara.

　　Prevenzione:Le lesioni biliari traumatiche sono rare in realtà, le cause di lesione sono principalmente ferite contuse superiori addominali, traumi da calci, ferite da pugni, ecc., o ferite da utensili affilati come ferite da punte e ferite da proiettili, quindi evitare di apparire le cause esterne menzionate sopra è il modo principale di prevenire.

　　1Può esserci un aumento del colesterolo sierico, anemia ipoprotidemica e un aumento del conteggio dei globuli bianchi.

　　2Una perforazione sperimentale dell'addome in tempo per ferite addominali chiuse può rivelare che il liquido addominale contiene bile, il che ha un significato diagnostico. Prima di un'operazione di laparotomia, le immagini diagnostiche pertinenti, in particolare l'esame ecografico e la scansione CAT, il sistema epatico biliare perde la normalità, c'è accumulo di liquido intorno alla cistifellea e ai dotti biliari, angiografia selettiva e99La scintigrafia con il radionuclide mTcIDA ha un valore molto alto per la diagnosi di lesioni epatiche e perdite biliari.

　　Primo, quali cibi mangiare per le lesioni biliari traumatiche che sono buoni per la salute:

　　1Migliorare la carne magra, il pesce d'acqua dolce, il pesce ha un basso contenuto di grassi ma contiene proteine di alta qualità. Inoltre, altri cibi a basso contenuto di grassi e ad alto contenuto di proteine includono: gamberi d'acqua dolce, pollo, carne di coniglio.

　　2Migliorare la cottura a olio vegetale, ad esempio olio di mais, olio di arachidi. Le verdure possono essere cotte a bollitura, amalgamazione, vaporizzazione, e la cucina leggera è la principale linea guida. Il latte e i bevande lattiero-casearie migliori da bere sono latte scremato.

　　3Migliorare la frutta con vitamina A: arance, mandorle, banane, mele, noci, arachidi, frutta secca, succo di mele, succo di pere, succo di betabello possono essere mangiati.

　　4Cibi integrali, verdure fresche, aglio, cipolla, funghi, funghi neri, zizania, burocotone possono ridurre il colesterolo, sono raccomandati per l'uso. Mangiare verdure ricche di vitamina A o vitamina K: ad esempio, il broccoli è ricco di vitamina K, e le verdure ricche di vitamina A includono: carote, pomodori, spinaci, lattuga, soia, piselli verdi.

　　Secondo, i migliori cibi da evitare per lesioni biliari traumatiche:

　　1Non mangiare cibi con un alto contenuto di colesterolo, come cuore, fegato, cervello, intestino degli animali, uova, yolk, uova di pesce e roe di granchio. È consigliabile mangiare meno carne grassa: ad esempio, carne grassa. Allo stesso tempo, mangiare meno pesce.

　　2Non mangiare frutta non completamente lavata, per prevenire l'ingresso delle uova di verme solitario. Evitare di mangiare frutta fritta come fette di patate fritte e banane fritte.

　　3、Non mangiare verdure non pulite, contenenti residui di pesticidi o uova di ascaride, mangiare meno verdure irritanti: ad esempio, il cavolo cinese. Si consiglia di mangiare meno: ad esempio, il latte di soia, i dolci di fagioli ecc.

　　Primo punto: trattamento

　　Il trattamento chirurgico diretto e primario per i pazienti con lesioni traumatiche al dotto biliare extraepatico è fermare l'emorragia secondaria causata da lesioni addominali concomitanti, quindi riparare il dotto biliare danneggiato. Una volta che l'emorragia durante l'esplorazione chirurgica è stata controllata, è necessario esplorare attentamente la cistifellea e il dotto cistico comune. Tutti i ematomi sottocutanei, piccoli ematomi intorno alla porta epatica, al duodeno laterale e al legamento epatoduodenale devono essere considerati come una possibile lesione del dotto biliare extraepatico. Tagliare l'ematoma, aspirare il sangue accumulato e poi esplorare. A volte, per facilitare l'esplorazione, è necessario tagliare la peritonectomia laterale del duodeno per girare la testa pancreatica verso l'interno e verso l'interiore. Se si trova una contaminazione di bile nel legamento epatoduodenale, spesso indica una lesione del dotto biliare extraepatico. Se non si vede alcun danno durante l'esplorazione, è possibile utilizzare un agente di contrasto solubile in acqua per eseguire la angiografia del dotto biliare intraoperatoria. Dopo la diagnosi chiara, decidere il modo di trattamento in base alla localizzazione e alla natura del danno.

　　1、La terapia della lesione della cistifellea di solito include la cistiectomia, a volte anche la cistiostomia o la riparazione della cistifellea. Indipendentemente dal tipo di procedura chirurgica utilizzata, è necessario posizionare la tubazione di drenaggio addominale sotto il fegato di routine. Le suture sulla parete della cistifellea possono causare calcoli biliari secondari e la sutura può causare una perdita di bile, quindi la cistiectomia è il modo migliore di trattamento. Ma non è raccomandato utilizzare in seguito a queste circostanze:

　　（1) I pazienti con traumi multipli con grave disfunzione della coagulazione del sangue o con cirrosi epatica.

　　（2) I pazienti con lesioni minime della cistifellea ma con traumi multipli che causano instabilità emodinamica shock.

　　（3) I pazienti con lesioni lievi della cistifellea possono essere curati senza trattamento chirurgico.

　　2、La scelta della riparazione del danno al dotto biliare dipende principalmente dalle condizioni generali del paziente, la riparazione del danno al dotto biliare, il supporto interno, e il drenaggio di decompresione del dotto biliare sono i tre elementi essenziali per il trattamento di successo. Dopo aver rilevato il danno, per i pazienti con stabilità emodinamica, campo operatorio pulito, si può eseguire il trattamento chirurgico definitivo durante l'operazione. E per i pazienti con condizioni generali pessime, tempo di lesione lungo, contaminazione addominale grave o forza tecnica insufficiente per completare la sutura in una fase, è meglio eseguire prima il drenaggio esterno del dotto biliare prossimale e subire una seconda operazione in un secondo momento. Forzare la riparazione in una fase può spesso causare complicazioni gravi.

　　(1) inferiore alla circonferenza della parete del dotto biliare50% di lesioni del dotto biliare: la terapia dovrebbe includere la sutura della parete danneggiata del dotto biliare, la posizionamento del tubo T e il drenaggio esterno. Quando si posiziona il tubo T, è necessario fare una nuova incisione superiore o inferiore al punto di danno, posizionare l'arto lungo del tubo T nel punto di sutura per fornire supporto, e il tubo T di solito viene posizionato6mesi ~1anni. Nonostante non ci siano prove chiare che indichino che dopo la riparazione del danno al dotto biliare sia necessario posizionare un tubo T, a causa della edema del dotto biliare postoperatorio che può causare una scarsa drenaggio del dotto biliare, il tubo T può ridurre la pressione del sistema biliare. Inoltre, il tubo T può facilitare la procedura diangiografia del dotto cistico comune postoperatorio. Pertanto, i pazienti con lesione del dotto biliare devono ricevere la procedura di posizionamento del tubo T di routine. Quando si incontra un dotto biliare molto piccolo, il catetere vescicale può sostituire il tubo T.

　　(2Se la sezione o la lesione del dotto biliare è minima e c'è ancora una connessione, si può considerare l'uso della vena ombelicale, della cistifellea, del lembo muscolare gastrico con peduncolo vascolare o della porzione di intestino tenue per la riparazione, e aggiungere supporto interno. Poiché il diametro del dotto biliare è piccolo, è necessario suturare con ago e filo sottili con attenzione, e il supporto interno deve essere3～6mesi, con infezione locale grave e tempo di fuoriuscita della bile prolungato può prolungare il tempo di supporto.

　　(3) Lesioni complesse delle vie biliari: generalmente utilizzano anastomosi biliointestinale e drenaggio esterno. La porzione di difetto della parete della via biliare, la ferita trasversale, la lacerazione della parete della via biliare maggiore di50％ dei pazienti esegue sutura o anastomosi in situ, la frequenza di stenosi biliare a lungo termine è solo5％, con risultati migliori. La chirurgia di drenaggio esterno delle anastomosi biliointestinale, la chirurgia deve seguire i seguenti principi fondamentali:

　　① Pulizia completa;

　　② Anatomia dettagliata;

　　③ Ricostruzione senza tensione;

　　④ Anastomosi mucosa a mucosa monolaterale;

　　⑤ Inserimento del tubo di supporto e drenaggio.

　　（4）Le anastomosi biliointestinale hanno generalmente le seguenti4Specie:

　　① Anastomosi delle vie biliari epatiche e resezione della colecisti: adatta a lesioni complesse delle vie biliari comuni. Se le lesioni delle vie biliari comuni sono estese, è necessario usare tecniche di dissezione钝 per separare la sostanza epatica, esporre e riconoscere le vie biliari sinistre e destra. Suturare le vie biliari sinistre e destra per formare un canale comune e poi anastomizzare con l'intestino tenue.

　　② Anastomosi colecistoduodenale: adatta a lesioni complesse delle vie biliari, con risultati certi e attualmente utilizzata più spesso. Sia l'anastomosi colecistoduodenale che l'anastomosi delle vie biliari epatiche Roux-en-Le anastomosi Y sono la scelta migliore. Di solito si utilizza5-0 punti di sutura monolaterali. Con l'aumento della tecnica di anastomosi, la fistola di anastomosi è rara.

　　③ Anastomosi colecistoduodenale: viene utilizzata spesso quando la cisterna biliare distale è danneggiata, ma questo metodo non è generalmente raccomandato. Poiché se si verifica la fuoriuscita del bile, può causare una grave fistola laterale del duodeno. E quando si incontra la cisterna biliare piccola o variabile, l'operazione è più difficile.

　　④ Anastomosi colecistoduodenale e ligatione della cisterna biliare: può essere applicata quando la cisterna biliare distale è danneggiata, ma non è raccomandata. Poiché a volte può essere trascurato di legare accidentalmente il dotto cisticistico normale durante la ligatione della cisterna biliare, causando anastomosi senza funzione, e in genere non è facile da rilevare durante l'operazione. Quando si verifica ittero postoperatorio e si deve eseguire nuovamente l'operazione, l'operazione sarà ancora più complessa.

　　Secondo, la prognosi

　　La mortalità della lesione delle vie biliari extraepatiche è relativa al tipo di lesione concomitante. I pazienti con lesioni di grandi vasi sanguigni e nervi hanno una alta mortalità. Il rischio maggiore della lesione delle vie biliari è la diagnosi inadeguata delle lesioni delle vie biliari e l'intento di riparare i pazienti con lesioni complesse delle vie biliari in una fase unica.