تلف القناة الصفراوية التآكلية

　　أولاً، سبب الإصابة

　　تلفات القناة الصفراوية الناتجة عن إصابات الجروح نادرة، وغالبًا ما تكون الأسباب إصابات قاسية مثل ضربات القفص الصدري، وإصابات نافذة مثل إصابات الرمح، وإصابات نافذة مثل إصابات الرصاص. غالبًا ما تكون تلفات القناة الصفراوية مصحوبة بإصابات أخرى للرئتين الداخلية، خاصةً انفجار الكبد أو تلف الهيكل في منطقة الباب الصفراوي، وربما تكون مصحوبة بإصابات في المعدة والثنائي العضوي، والبنكرياس، والكلى اليمنى. خاصةً تلفات المزيج في منطقة تقاطع القناة الصفراوية والقناة البنكرياسية مع القناة العشوية، التي تكون غالبًا مخفية، ويجب التحقق منها بعناية أثناء العملية. في بعض الأحيان، يمكن أن تكون تلفات القناة الصفراوية بسبب انكسار العظام في القفص الصدري، وربما لا تكون مصحوبة بإصابات أخرى للرئتين الداخلية.

　　ثانيًا، آلية الإصابة

　　تلفات القناة الصفراوية التآكلية أكثر عرضة للإصابة من المعدة البحرية، وغالبًا ما تكون الإصابات نافذة، وإصابات قاسية نادرة. عادةً ما يتم تقسيم تلفات القناة الصفراوية خارج الكبد إلى تلفات المعدة البحرية وتلفات القناة الصفراوية.

　　1، تلف المعدة

　　،1) تلف المعدة: هذا هو الإصابة الأكثر شيوعاً، وتحدث غالباً بسبب إصابة مباشرة. مثل إصابات الرصاص، أو إصابات السكين، أو حوادث الطرق، أو الضرب المباشر، مما يؤدي إلى ثقب أو شرخ في جدار المعدة.

　　،2) شق المعدة: يمكن أن يسبب الصدمة السريعة للتقلص قوة الشق، حتى تتمزق المعدة المملوءة بالصفراء من سطح المعدة.

　　،3) تلف المعدة: يمكن أن يسبب الصدمة المباشرة القوية تلف الجدار المعداني، مما يسبب نزيف أو حتى دم يملأ كامل التجويف.

　　،4) التهاب المعدة: يتراكم الدم في المعدة، مما يسبب التهاب المعدة الحاد.

　　2، تلف القناة الصفراوية

　　تبين الأبحاث أن معدل إصابة القناة الصفراوية الخارجية للكبد يترتيب كالتالي: القناة الصفراوية الشاملة، القناة الصفراوية اليمنى، القناة الصفراوية اليسرى. بسبب أن القناة الصفراوية عند مدخل الباب هو منحنية ومتينة، فإذا حدثت صدمة للتقلص أو الضغط على الجزء العلوي الأيمن من البطن، يمكن أن يسبب حركة مفاجئة للكبد داخل البطن، مما يؤدي إلى قوة الشق في الجزء العلوي من البنكرياس الذي يبقى ثابتاً في الموقع، لذلك في الإصابات اللاذعية، يحدث تلف في رابط البنكرياس والقناة الصفراوية.

　　يُقسم إلى أنواع مختلفة بناءً على شدة الإصابة:

　　،1) تلف القناة الصفراوية: هو تلف غير كامل الطبقات، دون تسرب الصفراء.

　　،2) إصابة القناة الصفراوية البسيطة: طول الجرح أقل من محيط جدار القناة الصفراوية50% من الإصابات الجانبية.

　　،3) إصابة القناة الصفراوية المعقدة: تشمل طول الجرح أكثر من محيط جدار القناة الصفراوية50% من الإصابات الجانبية، ثقب في جدار القناة الصفراوية جزئي، ثقب كامل في القناة الصفراوية.

　　1، تلف المعدة:هذه هي الإصابة الأكثر شيوعاً، وتحدث غالباً بسبب إصابة مباشرة. مثل إصابات الرصاص، أو إصابات السكين، أو حوادث الطرق، أو الضرب المباشر، مما يؤدي إلى ثقب أو شرخ في جدار المعدة.

　　2، شق المعدة:الصدمة السريعة للتقلص يمكن أن تسبب قوة الشق، حتى تتمزق المعدة المملوءة بالصفراء من سطح المعدة.

　　3، تلف المعدة:الصدمة المباشرة القوية يمكن أن تسبب تلف الجدار المعداني، مما يسبب نزيف أو حتى دم يملأ كامل التجويف.

　　4، التهاب المعدة:النزيف في المعدة يتراكم في المعدة، مما يسبب التهاب المعدة الحاد.

　　الرئبة الرئيسية لكسر القناة الصفراوية هي تسرب الصفراء، والنزيف في المرحلة المبكرة بعد الإصابة أو التهاب البطن الصفراوي، هما علامتان للإصابة بالقناة الصفراوية، ولكن الإصابات الجراحية غالباً ما تكون إصابات متعددة، خاصةً التلف الحاد للبطن الرباطي، وعلامات إصابة القناة الصفراوية غالباً ما تكون مخفية تحت أعراض واضحة مثل الصدمة، النزيف البطني، التهاب البطن أو الكسور، وفي بعض الأحيان يمكن أن يتم تلف جزء من القناة الصفراوية والبنكرياس، مما يؤدي إلى تسرب الصفراء إلى الحشوة البطنية، مما يجعل من الصعب العثور عليها أثناء عملية التحقق، وأورد David أن حالات إصابة القناة الصفراوية الخارجية للكبد كانت مغلقةً...5أكثر من 0٪ من الحالات التي تم استكشافها في الجراحة كانت تحتوي على خطأ في التشخيص، وقد تسبب ذلك في جراحة متعددة، لذا يجب التحقق بعناية من إصابة القناة الصفراوية الداخلية والخارجية، حتى في الحالات المعقدة التي تتضمن إصابات متعددة، يجب التحقق بعناية من الحالة إذا كان ذلك ممكنًا.

　　أعراض بعد إصابة القناة الصفراوية، اعتمادًا على موقع إصابة القناة الصفراوية، ودرجة الإصابة والتعقيدات، تختلف، ولكن التعبير العام هو التهاب القناة الصفراوية، انسداد الكبد الناتج عن انسداد القناة الصفراوية أو التسرب في القناة الصفراوية، ولكن بعد علاج الأضرار الأخرى، فإن أعراض إصابة القناة الصفراوية تظهر بشكل أكبر وتكون واضحة، والتعرف على التشخيص يكون أسهل.

　　وقاية:إصابة القناة الصفراوية بسبب الجروح، في الواقع نادرة، السبب في الإصابة غالبًا هو إصابات ناتجة عن الضربات البليدة مثل الضربات أو الضربات أو الضربات في الجزء العلوي من البطن، أو إصابات ناتجة عن إصابات نادرة مثل الإصابات النادرة والطلقات النارية، لذا فإن تجنب هذه الأسباب الخارجية هو الطريقة الرئيسية للوقاية.

　　1،يمكن أن يرتفع مستوى البيليروبين في الدم، نقص البروتين في الدم، وزيادة عدد الخلايا البيضاء.

　　2،يمكن إجراء اختبار ثقب تجريبي للبطن المُغلقة في الوقت المناسب، إذا تم العثور على سوائل البطن المُختلطة بالbile، فإن ذلك له أهمية تشخيصية، قبل الجراحة، يجب إجراء الفحوصات التصويرية، خاصة الفحص بالموجات فوق الصوتية والتصوير بالرنين المغناطيسي، حيث يفقد نظام الكبد والbile طبيعته، وتراكم السوائل حول الكبد والقناة الصفراوية، والتصوير الدموي الانتقائي،99مستشعر النواة mTcIDA، له قيمة عالية في التشخيص التشخيصي للإصابة بالكبد والتبول.

　　أولاً، ما هي الأطعمة الجيدة لتناولها عند إصابة القناة الصفراوية بسبب الجروح:

　　1،يُفضل تناول اللحوم الخالية من الدهون مثل الأسماك الفطرية، تحتوي الأسماك الفطرية على دهون قليلة وتحتوي على بروتينات عالية الجودة. بالإضافة إلى ذلك، هناك لحوم تحتوي على دهون قليلة وبروتينات عالية مثل الجمبري الفطرية، والديك، والضأن.

　　2،يُفضل قلي الطعام بالزيت النباتي مثل زيت الذرة وزيت الفول السوداني. يمكن طهي الطعام بالطهي البطيء، والتحمير، والطهي بالبخار، مع التركيز على الطعام البسيط. يُفضل شرب الحليب المعدل.

　　3،يُفضل تناول الفواكه الغنية بالفيتامين أ: البرتقال، واللوز، والمانجو، والتفاح، والجوز، والفول السوداني، والجassing، والمر، يمكن استهلاك عصير التفاح، عصير التفاح، عصير العنب، وعصير العنب.

　　4،يمكن تقليل الكوليسترول من الحبوب الكاملة والخضروات الطازجة والثوم والبصل والشيتake والفطر الأسود والشعير، والشعير يمكن أن يقلل من الكوليسترول. يُفضل تناول الخضروات الغنية بالفيتامين أ أو الفيتامين ك: مثل الكوسا تحتوي على فيتامين ك غني، والخضروات الغنية بالفيتامين أ تشمل: الجزر والطماطم والسبانخ والخس والفاصوليا الخضراء والفاصوليا الخضراء.

　　ثانيًا، أفضل الأطعمة لتجنبها لتجنب إصابة القناة الصفراوية بسبب الجروح:

　　1،يُفضل تجنب تناول الأطعمة الغنية بالكوليسترول مثل القلوب والكبد والدماغ والامعاء والبيض والبطة البيض والسمك الأسماك والكريمة. يُفضل تقليل استهلاك اللحوم الدهنية مثل اللحم الخنزير. في نفس الوقت، يُفضل تقليل استهلاك الأسماك.

　　2،يُفضل تجنب تناول الفواكه غير المُغسولة بشكل كامل لتجنب استهلاك بيوض الدودة الشريطية. يجب تجنب تناول البطاطس المقلية والمانجو المقلية وأي فواكه مقلية.

　　3، لا يمكن تناول الخضروات غير النظيفة أو تحتوي على بقايا للمبيدات الحشرية أو بيوض الدودة الشريطية: مثل الخضروات. يُنصح بتناول القليل من الخضروات المحتوية على مكونات محفزة: مثل الخردل. يُنصح بتناول القليل من: مثل حليب الصويا، وصفة الكعكة من حليب الصويا، وما إلى ذلك.

　　التعامل مع

　　علاج تلف القناة الصفراوية خارج الكبد للمرضى الجراحيين يجب أن يكون مباشرًا وأولويته هي وقف النزيف الناتج عن تلف البطن الداخلي، ثم إصلاح القناة الصفراوية المتضررة. بعد السيطرة على النزيف في الجراحة، يجب التحقق بعناية من الكبد والقناة الصفراوية الرئيسية. يجب أن يتم التفكير في إمكانية تلف القناة الصفراوية خارج الكبد في جميع الأحداث التي تحتوي على تكتلات دموية في مجال الباب، أو كيس دم صغير، تحت غشاء الكبد. يجب قطع الكيس الدموي، وإفراغ الدم المتجمع قبل التحقق. في بعض الأحيان، من أجل تسهيل التحقق، يجب قطع غشاء البطن الجانبي للدвенدين، وإدارة رأس البنكرياس إلى الداخل والأسفل. إذا تم العثور على تلوث الصفراء في رباط الكبد والمعدة، فإن ذلك يدل على تلف القناة الصفراوية خارج الكبد، وإذا لم يتم العثور على تلف، يمكن استخدام مادة معادلة للصبغة لتصوير القناة الصفراوية أثناء الجراحة. بعد التشخيص الدقيق، يجب اتخاذ قرار بشأن طريقة العلاج بناءً على موقع وتصنيف التلف.

　　1، عادة ما يتم استخدام استئصال الكبد لعلاج تلف الكبد، وفي بعض الأحيان يتم إجراء جراحة تصريف الكبد أو إصلاح الكبد. بغض النظر عن الطريقة الجراحية التي يتم استخدامها، يجب وضع أنبوب إفراز في أسفل الكبد بشكل تقليدي. قد تسبب الخيوط التي تُستخدم في غشاء الكبد تلفًا ثانويًا في حصوات الكبد، وقد تحدث تسريب الصفراء في مكان الالتقاء، لذلك يعتبر استئصال الكبد الطريقة العلاجية الأفضل. ولكن لا يجب استخدامها في الحالات التالية:

　　（1، المرضى الذين يعانون من اضطرابات في نظام التجلط أو التهاب الكبد المزمن.

　　（2، والذين يعانون من تلف بسيط في الكبد ولكنهم يعانون من إصابات متعددة تؤدي إلى انخفاض مستوى الدم والأعراض الدموية الديناميكية غير المستقرة.

　　（3، المرضى الذين تعرضوا لكسر خفيف في الكبد لا يحتاجون إلى العلاج الجراحي أو الشفاء.

　　2، اختيار عملية إصلاح تلف القناة الصفراوية يعتمد بشكل رئيسي على حالة المريض العامة، وإصلاح تلف القناة الصفراوية، الدعم الداخلي، تخفيف ضغط القناة الصفراوية وإفراز السائل هو العناصر الثلاث لمعالجة النجاح. بعد اكتشاف التلف، يمكن للمرضى الذين يكونون مستقرين هدافيًا ويتوفر لهم مجال العمل الجراحي نظيفة القيام بعمليات علاجية حاسمة أثناء الجراحة. أما المرضى الذين يكونون في حالة سيئة عامة، أو الذين يستغرقون وقتًا طويلاً في الإصابة، أو الذين يكونون مصابين بالتلوث البطني الشديد أو الذين لا يكفيهم القوة الفنية لتنفيذ جراحة التجميع في وقت واحد، فيفضل أن يُجريوا إفراز القناة الصفراوية القريبة أولاً، وجراحة ثانية موقوتة. غالباً ما يؤدي القيام بجراحة التجميع بشكل قسري إلى ظهور مضاعفات شديدة.

　　،1) أقل من قطر الجدار الطولي للقناة5لا تزيد عن قطر الجدار الطولي للقناة6شهرًا إلى1سنة. على الرغم من عدم وجود أدلة واضحة تشير إلى أن يجب وضع أنبوب T بعد إصلاح تلف القناة الصفراوية، ولكن بسبب تورم القناة الصفراوية بعد الجراحة مما يؤدي إلى انسداد تدفق القناة الصفراوية، وأنبوب T يمكن أن يخفف من ضغط الجهاز الصفراوي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن لأنبوب T أن يوفر راحة للقيام بتصوير القناة الصفراوية بعد الجراحة. لذلك، يجب على مرضى إصلاح تلف القناة الصفراوية وضع أنبوب T بشكل تقليدي. عند مواجهة حالة ضيق القناة الصفراوية، يمكن استخدام أنبوب البولية بدلاً من أنبوب T.

　　،2جزء من القناة الصفراوية قد انكسر أو فقد جزءاً صغيراً ولا يزال هناك رابط يمكن اختياره بحسب الحاجة، يمكن استخدام الوريد الحجابي، الكبد، نسيج الجدار المبطن للبطن مع رباط الدماء أو قطعة من الأمعاء الدقيقة، بالإضافة إلى الدعم الداخلي. نظراً لأن قطر القناة الصفراوية ضيق، يجب استخدام خيوط رفيعة وثقية بسرعة، ويجب أن يكون الدعم الداخلي3حتى6شهر، يمكن أن يتمدد وقت الدعم إذا كانت الإصابة المحلية شديدة والزمن الذي يحدث فيه تسرب الصفراء طويلاً.

　　،3إصابة البنكرياس المعقدة: عادة ما يتم استخدام吻合 البنكرياس مع الأمعاء الخارجية والتهدئة. الفجوة في جدار البنكرياس الجزئي، والجرح الطويل، والجروح في جدار البنكرياس أكثر من5لا يقوم % من المرضى بخياطة أو吻合 في الموقع، ويعتبر معدل تضيق البنكرياس على المدى الطويل منخفضًا فقط.5، بنسبة %، ويكون النتائج جيدة. عملية吻合 البنكرياس مع الأمعاء الخارجية، يجب أن تتبع المبادئ الأساسية التالية:

　　① تنظيف شامل؛

　　② فحص دقيق؛

　　③ إعادة بناء بدون ضغط؛

　　④吻合 المثانة مع المثانة؛

　　⑤ زرع أنبوب الدعم والتهدئة.

　　（4）吻合 البنكرياس والأمعاء العامة غالباً ما تكون كالتالي4الأنواع:

　　① استئصال المرارة وال吻合 البنكرياس مع الأمعاء الدقيقة: يناسب إصابة البنكرياس الكبيرة المعقدة. إذا كانت إصابة البنكرياس واسعة، يجب استخدام التقنية الليفية لفصل الجسم البنكرياسي، وكشف وتحديد الوريد اليسري والوريد الأيمن. خياطة الوريد اليسري والوريد الأيمن لإنشاء مسار مشترك، ثم吻合 مع الأمعاء الدقيقة.

　　②吻合 البنكرياس مع الأمعاء الدقيقة: يناسب إصابة البنكرياس المعقدة، ويكون النتائج معروفة، ويُستخدم حاليًا أكثر. سواء كانت吻合 البنكرياس مع الأمعاء الدقيقة أو吻合 البنكرياس مع الأمعاء الدقيقة، Roux-عبر لغة-ال吻合 Y هي الخيار الأمثل. عادة ما يتم استخدام5-الخياطة باستخدام خيط واحد.

　　③吻合 البنكرياس مع الاثني عشر: يُستخدم عادة عند إصابة البنكرياس البعيدة، ولكن هذه الطريقة ليست مفضلاً. لأنه إذا حدث تسرب من الصفراء، يمكن أن يؤدي إلى تسرب خطير في الجدار الجانبي للاثني عشر. بالإضافة إلى ذلك، يصبح الأمر أكثر صعوبة عند مواجهة بنكرياس صغير أو متغير.

　　④吻合 المرارة مع الأمعاء الدقيقة والخياطة والتقييد من البنكرياس: يمكن استخدامها عند إصابة البنكرياس البعيدة، ولكن ليس مفضلاً. لأنه في بعض الأحيان يمكن أن يكون هناك سلبية عند خياطة البنكرياس، مما يؤدي إلى انسداد غير فعال، بالإضافة إلى أنه من الصعب العثور عليها أثناء الجراحة. عند حدوث الصفراء بعد الجراحة، وإجراء الجراحة مرة أخرى، ستكون الجراحة أكثر تعقيدًا.

　　النتائج الطبية

　　معدل الوفاة من إصابة المرارة الخارجية يعتمد على نوع الإصابة المرافقة. يزيد معدل الوفاة من المرضى المصابين بإصابة في الأوعية الدموية الكبيرة والنerves. يعتبر من أعلى المخاطر في إصابة المرارة هو فقدان تشخيص إصابة المرارة، و محاولة إصلاح إصابة المرارة المعقدة في إجراء واحد.