Lesión biliar traumática

　　Uno: Causas de desarrollo

　　Las lesiones de vías biliares causadas por traumas son bastante raras, las causas de lesión son principalmente traumas contundentes como aplastamiento, patada, golpe en la parte superior del abdomen, o lesiones punzantes, lesiones de bala, etc. Las lesiones de vías biliares a menudo están acompañadas de lesiones de otros órganos internos, especialmente la rotura del hígado o lesiones de otras estructuras en la región de la entrada del hígado, también pueden estar acompañadas de lesiones del estómago y duodeno, páncreas, riñón derecho, etc. En particular, las lesiones complejas en la región de la unión del conducto biliar y del conducto pancreático con el duodeno tras el cuello del páncreas son muy ocultas, y es necesario explorar con cuidado durante la cirugía. A veces, las lesiones de vías biliares pueden ser causadas por fracturas costales rotas, también pueden no estar acompañadas de lesiones de otros órganos internos.

　　Dos: Mecanismo de desarrollo

　　La lesión biliar traumática es más susceptible que la lesión de conducto biliar, y la mayoría de las lesiones son lesiones penetrantes agudas, las lesiones bluntas son raras. La lesión del conducto biliar extrahepático generalmente se divide en lesión biliar y lesión de conducto biliar.

　　1、Lesión de la colecista

　　(1)Ruptura de la colecista: este es el tipo de lesión más común, que generalmente se debe a trauma directo. Como lesiones por bala, lesiones por cuchillo, accidentes de tráfico o golpes directos, que se manifiestan por perforaciones y rasguños en la pared gástrica. El saco del hígado lleno de bilis es más susceptible a la ruptura.

　　(2)Colecistotomía: la lesión de desaceleración rápida puede producir una fuerza de corte fuerte, lo que puede arrancar el saco lleno de bilis del lecho gástrico del hígado. Si se despliega completamente, el saco del hígado será suspendido en el lecho gástrico por la vía biliar del saco y la arteria del saco.

　　(3)Colecistitis contusa: la lesión contusa directa puede causar una lesión contusa de la pared gástrica, manifestándose como moretones o la sangre producida llena toda la cavidad del saco. Las lesiones contusas leves pueden curarse solas, pero las hematomas traumáticos graves de la pared gástrica pueden afectar el suministro de sangre local, lo que puede causar una ruptura de la colecista retardada.

　　(4)Colecistitis: la hemorragia en el胆囊 se acumula en el interior del胆囊，obstruyendo la vía biliar del胆囊，lo que provoca una colecistitis aguda.

　　2、Lesión de la vía biliar

　　Las estadísticas muestran que la tasa de lesión de la vía biliar extrahepática es en orden de la vía biliar común, el conducto hepático derecho, el conducto hepático izquierdo. Debido a que el conducto biliar común del portal hepático es curvo y elástico, una vez que ocurre una lesión de desaceleración o una lesión de presión abdominal superior derecha, la actividad del hígado en el abdomen se mueve repentinamente, lo que produce una fuerza de corte en la parte superior del páncreas, que está relativamente fijo en la posición, por lo que la ruptura de la unión pancreato-duodenal del conducto biliar común es la más común en las lesiones contusas.

　　Se clasifican en los siguientes tipos según el grado de lesión:

　　(1)Lesión contusa de la vía biliar: es una lesión no completa de la capa, sin extravasación de bilis.

　　(2)Lesión biliar simple: la longitud de la herida es menor que el perímetro de la pared del tubo50％ de las lesiones tangenciales.

　　(3)Lesión biliar compleja: incluye longitudes de heridas mayores que el perímetro de la pared del tubo50％ de las lesiones tangenciales, defectos segmentales de la pared de la vía biliar, lesiones transversales completas de la vía biliar.

　　1、Ruptura de la colecista:Este es el tipo de lesión más común, que generalmente se debe a trauma directo. Como lesiones por bala, lesiones por cuchillo, accidentes de tráfico o golpes directos, que se manifiestan por perforaciones y rasguños en la pared gástrica. El saco del hígado lleno de bilis es más susceptible a la ruptura.

　　2、Colecistotomía:La lesión de desaceleración rápida puede producir una fuerza de corte fuerte, lo que puede arrancar el saco lleno de bilis del lecho gástrico del hígado. Si se despliega completamente, el saco del hígado será suspendido en el lecho gástrico por la vía biliar del saco y la arteria del saco.

　　3、Colecistitis contusa：La lesión contusa directa puede causar una lesión contusa de la pared gástrica, manifestándose como moretones o la sangre producida llena toda la cavidad del saco. Las lesiones contusas leves pueden curarse solas, pero las hematomas traumáticos graves de la pared gástrica pueden afectar el suministro de sangre local, lo que puede causar una ruptura de la colecista retardada.

　　4、Colecistitis：La hemorragia en el胆囊内积聚，obstruyendo la vía biliar del胆囊，lo que provoca una colecistitis aguda.

　　La principal manifestación de la ruptura de la vía biliar es la extravasación de la bilis, la salida de bilis o peritonitis biliosa en las primeras etapas después de la lesión, todas ellas son signos de lesión de la vía biliar, pero las lesiones traumáticas suelen ser múltiples, especialmente las conmociones abdominales cerradas, y las manifestaciones de lesión de la vía biliar a menudo se ocultan por síntomas significativos como choque, hemorragia abdominal, peritonitis o fracturas, a veces la lesión del segmento pancreático de la vía biliar, la bilis extravasada en el peritoneo posterior abdominal, sin bilis libre en el abdomen, es más fácil de omitir durante la exploración quirúrgica, David informó en el caso de lesión de la vía biliar extrahepática cerrada.5Más del 0% tienen situaciones de diagnóstico perdido durante la exploración quirúrgica, e incluso pueden causar operaciones múltiples, por lo que, en la exploración quirúrgica de trauma abdominal, incluso en situaciones complejas de lesiones múltiples, siempre que la condición lo permita, se debe realizar una inspección cuidadosa del daño a las vías biliares intra e extraperitoneales, incluso las pequeñas fisuras en el conducto biliar extraperitoneal o las fisuras en la pared posterior del duodeno, etc.

　　Los síntomas tardíos de lesión biliar varían según la ubicación, la gravedad y las lesiones asociadas, pero el conjunto de manifestaciones es infección biliar, estenosis obstructiva ictericia biliar o fístula biliar, etc. Después de que se trate la otra lesión, los síntomas de lesión biliar traumática se vuelven relativamente evidentes y pronunciados, y el diagnóstico es más fácil de aclarar.

　　Prevención:La lesión traumática en el conducto biliar es rara, las causas más comunes son lesiones contusas en la parte superior del abdomen, como traumatismos por patadas, golpes, etc., o lesiones penetrantes como lesiones punzantes, lesiones por proyectiles, por lo que evitar la aparición de estos factores externos es la principal forma de prevención.

　　1Puede haber aumento de la bilirrubina sérica, anemia de bajo proteínas y aumento del recuento de leucocitos.

　　2Realizar una punción experimental en el abdomen cerrado en caso de lesión abdominal cerrada, si se encuentra que el líquido peritoneal contiene bilis, tiene significado diagnóstico. Las imágenes antes de la laparotomía, especialmente el examen de ultrasonido y la tomografía computarizada, muestran que el sistema hepático biliar ha perdido la normalidad, hay acumulación de líquido alrededor de la vesícula biliar y el conducto biliar, y la angiografía selectiva.99La escaneo de isótopos mTcIDA tiene un gran valor para el diagnóstico de lesiones hepáticas y fuga de bilis.

　　¿Qué alimentos son beneficiosos para la salud después de una lesión traumática en el conducto biliar?:

　　1Mejor comer carne magra, pescado de agua dulce, el pescado tiene poca grasa pero contiene proteínas de alta calidad. Además, otros tipos de carne con bajo contenido de grasa y alto contenido de proteínas son: camarones de agua dulce, pollo, carne de conejo.

　　2Mejor freír con aceite vegetal, por ejemplo, aceite de maíz, aceite de maní. La comida puede ser cocida, hervida o hervida principalmente, y ligera es la ruta principal. Beber leche descremada es mejor.

　　3Las frutas deben ser ricas en vitamina A: naranjas, almendras, plátanos, manzanas, nogales, maní, hongos de fruta, hongos de fruta negra, jugo de manzana, jugo de pera, jugo de remolacha son adecuados para consumir.

　　4Los granos enteros, vegetales frescos, ajo, cebolla, hongos, hongos de oreja, tallos de maíz, harina de trigo pueden reducir el colesterol, son adecuados para consumir. Comer vegetales ricos en vitamina A o vitamina K: por ejemplo, el brócoli contiene una gran cantidad de vitamina K, y otros vegetales ricos en vitamina A son: zanahoria, tomate, espinaca, lechuga, soja, judías verdes.

　　¿Qué alimentos no debería comer mejor después de una lesión traumática en el conducto biliar?:

　　1No comer alimentos con altos niveles de colesterol, como corazones, hígados, cerebros, intestinos de animales, y yemas de huevo, huevos de codorniz, huevos de pescado, y yema de cangrejo. Se recomienda consumir menos carnes con alta cantidad de grasa: por ejemplo, carne aceitosa. Al mismo tiempo, consumir menos mariscos.

　　2No coma frutas que no estén completamente lavadas, para evitar la ingestión de huevos de parásitos. Evitar comer frutas fritas como papas fritas y plátanos fritos.

　　3No comer vegetales no limpios, que contienen residuos de pesticidas o huevos de lombriz, comer menos vegetales irritantes: por ejemplo, col de Bruselas. Se recomienda comer menos: por ejemplo, leche de soja, pan de soja, etc.

　　Primero, el tratamiento

　　El tratamiento quirúrgico de los pacientes con lesiones traumáticas del conducto biliar extrahepático tiene como objetivo directo y principal detener la hemorragia secundaria a lesiones intraabdominales, luego reparar el conducto biliar dañado. Una vez que se controle la hemorragia durante la exploración quirúrgica, se debe explorar cuidadosamente la vesícula biliar y el conducto biliar común. Todas las hemorragias subserosas en la puerta hepática, alrededor del duodeno, y en el ligamento hepatoduodenal, deben considerar la posibilidad de lesiones del conducto biliar extrahepático, cortar el hematoma, limpiar el coágulo de sangre y luego explorar. A veces, para facilitar la exploración, también se debe cortar la membrana peritoneal lateral del duodeno para girar el cabeza del páncreas hacia el interior. Si se encuentra que el ligamento hepatoduodenal está contaminado con bilis, a menudo indica lesiones del conducto biliar extrahepático, si no se encuentra lesión durante la exploración, se puede aplicar un contraste soluble para realizar una angiografía del conducto biliar intraoperatoria. Después de la diagnosis clara, según la ubicación y la naturaleza de la lesión, se decide el método de tratamiento.

　　1El tratamiento de lesiones de la vesícula biliar generalmente se realiza mediante cirugía de resección de la vesícula biliar, a veces también se realiza cirugía de fistulización de la vesícula biliar o reparación de la vesícula biliar. Sin importar qué método quirúrgico se adopte, se debe colocar rutinariamente un tubo de drenaje peritoneal debajo del hígado. Las suturas en la pared de la vesícula biliar pueden causar cálculos biliares secundarios y puede ocurrir fuga biliar en el sitio de la sutura, por lo que la resección de la vesícula biliar es la mejor manera de tratar. Pero no se debe utilizar en las siguientes circunstancias:

　　(1) Los pacientes con trauma multiple que tienen trastornos graves del sistema de coagulación o cirrosis hepática.

　　(2) Los pacientes con lesiones leves de la vesícula biliar pero con lesiones múltiples que causan shock y estabilidad hemodinámica inestable.

　　(3) Los pacientes con lesiones leves de la vesícula biliar no necesitan tratamiento quirúrgico o se curan.

　　2La elección de la reparación de lesiones del conducto biliar se basa principalmente en la condición general del paciente, la reparación del conducto biliar dañado, el soporte interno, y el drenaje de alivio del conducto biliar son los tres elementos esenciales para el tratamiento exitoso. Después de descubrir la lesión, para los pacientes con estabilidad hemodinámica, campo quirúrgico limpio, se puede realizar tratamiento quirúrgico definitivo en el momento de la cirugía. Y para los pacientes con condiciones generales pobres, tiempo de lesión largo, contaminación abdominal grave o insuficiencia técnica para completar la sutura primaria, es mejor realizar primero el drenaje externo del conducto biliar proximal y la cirugía secundaria diferida. La reparación primaria forzada a menudo causará complicaciones graves.

　　(1) menor que el perímetro de la pared del conducto50% de las lesiones de la sección de conducto biliar: el tratamiento debe incluir la sutura de la pared dañada del conducto, la colocación del catéter T y el drenaje externo. Al colocar el catéter T, se debe hacer un nuevo corte en la parte superior o inferior del sitio de lesión, y colocar el brazo largo del catéter T en el sitio de la sutura para actuar como soporte, el catéter T generalmente se coloca6meses ~1año. Aunque no hay evidencia clara de que sea necesario colocar un catéter T después de la reparación de lesiones del conducto biliar, debido a que la hinchazón del conducto biliar después de la cirugía puede causar una mala drenaje del conducto biliar, y el catéter T puede aliviar la presión del sistema biliar. Además, el catéter T puede facilitar la angiografía del conducto biliar común después de la cirugía. Por lo tanto, los pacientes con reparación de lesiones del conducto biliar deben colocarse rutinariamente un catéter T. Cuando se encuentra que el conducto biliar es muy delgado, el catéter urinario puede reemplazar al catéter T.

　　(2La sección de conducto biliar está rota o dañada en poco, y los que aún tienen conexión pueden considerar la elección de la vena umbilical, la vesícula biliar, el lecho vascular del músculo seroso gástrico o el segmento de intestino delgado para la reparación, y agregar soporte interno. Debido al diámetro pequeño del conducto biliar, se requiere una sutura delicada con aguja y hilo finos, y el soporte interno necesita3～6meses, con infección local grave y tiempo de fuga de bilis prolongado, se puede prolongar el tiempo de soporte.

　　(3) Lesión de vía biliar compleja: generalmente se utiliza anastomosis de yeyuno y bazo y drenaje externo. La deficiencia parcial de la pared de la vía biliar, las lesiones transversales, y las lesiones de la pared de la vía biliar que son más grandes que50％ de los pacientes se someten a sutura o anastomosis in situ, y la tasa de estenosis biliar a largo plazo es solo5％, con buenos resultados. La cirugía de drenaje externo de anastomosis de yeyuno y bazo, debe seguir los siguientes principios básicos:

　　① Desinfección completa;

　　② Anatomía detallada;

　　③ Reconstrucción sin tensión;

　　④ Anastomosis de mucosa a mucosa en una sola capa;

　　⑤ Insertar tubo de soporte y drenaje.

　　(4）La anastomosis de yeyuno y bazo generalmente tiene los siguientes4Tipos:

　　① Anastomosis de conducto biliar y colecistoectomía: es adecuada para lesiones complejas del conducto biliar común. Si el conducto biliar común está dañado de manera amplia, es necesario separar la sustancia hepática con técnicas bruscas, exponer y reconocer el conducto biliar izquierdo y el conducto biliar derecho. Suturar los conductos biliares izquierdo y derecho para formar un canal común y luego anastomizar con el intestino delgado.

　　② Anastomosis de colédoco y jejuno: es adecuada para lesiones complejas del colédoco, efectiva y se utiliza más que cualquier otra técnica. Ya sea anastomosis de colédoco y jejuno o anastomosis de conducto biliar y jejuno, Roux-en-Las anastomosis Y son la mejor opción. Generalmente se utiliza5-0 de puntos de sutura para anastomosis en una sola capa. Con el aumento de la técnica de anastomosis, la fuga de anastomosis se ha vuelto rara.

　　③ Anastomosis de colédoco y duodeno: se utiliza a menudo para lesiones del extremo distante del colédoco, sin embargo, este método generalmente no se recomienda. Porque si ocurre la fuga de bilis, puede causar una fuga grave en la pared lateral del duodeno. Además, cuando se encuentra que el colédoco es pequeño o variado, la operación es más difícil.

　　④ Anastomosis de colédoco y jejuno y ligadura del colédoco: se puede aplicar cuando se daña el extremo distante del colédoco, pero no se recomienda. Porque a veces se puede ligar inadvertidamente el conducto cístico normal al ligar el colédoco, lo que resulta en una anastomosis sin función, y generalmente no se detecta durante la operación. Cuando se requiere una operación nuevamente después de que ocurre ictericia postoperatoria, la operación se volverá más compleja.

　　II. Pronóstico

　　La tasa de mortalidad por lesión de la vía biliar extrahepática está relacionada con el tipo de lesión asociada. La tasa de mortalidad es alta para aquellos con lesiones de grandes vasos sanguíneos y nervios. El mayor riesgo de lesión de la vía biliar es el diagnóstico de lesión de la vía biliar, y el intento de reparación primaria de lesión de vía biliar compleja.