Tổn thương đường mật thương tích

　　Phần I: Nguyên nhân gây bệnh

　　Tổn thương đường mật do chấn thương khá hiếm gặp, nguyên nhân gây tổn thương chủ yếu là các chấn thương bình thường ở vùng trên bụng như bị đè nén, bị đạp, bị đánh, hoặc là các chấn thương xuyên thấu bằng vật nhọn như bị đâm, bị bắn bằng đạn... Khi tổn thương đường mật thường kèm theo tổn thương các tạng nội khác đặc biệt là tổn thương vỡ gan hoặc tổn thương các cấu trúc khác ở khu vực van gan, cũng có thể kèm theo tổn thương dạ dày và tá tràng, tụy tạng, thận phải... Đặc biệt là tổn thương phức hợp ở vị trí giao thoa giữa đường mật và đường tụy sau đầu tụy và đường ruột non, tổn thương này rất khó phát hiện, trong quá trình phẫu thuật cần kiểm tra cẩn thận. Đôi khi, tổn thương đường mật có thể do xương sườn gãy gây ra, cũng có thể không kèm theo tổn thương các tạng nội khác.

　　Phần II: Nguyên nhân gây bệnh

　　Trong trường hợp tổn thương đường mật thương tích, túi mật dễ bị tổn thương hơn đường mật, và hầu hết các tổn thương là do tổn thương xuyên thấu sắc nhọn, tổn thương bình thường hiếm gặp. Tổn thương đường mật ngoài gan thường được chia thành tổn thương túi mật và tổn thương đường mật.

　　1、Tổn thương túi mật

　　(1) Vỡ túi mật: Đây là tổn thương phổ biến nhất, thường do chấn thương trực tiếp gây ra. Như vết thương bắn súng, vết thương dao, tai nạn giao thông hoặc va đập trực tiếp, biểu hiện bằng lỗ thủng và rách thành túi mật. Túi mật chứa mật dễ vỡ hơn.

　　(2) Túi mật bị rách: Chấn thương giảm tốc nhanh có thể tạo ra lực cắt mạnh đến mức kéo túi mật chứa mật ra khỏi đệm túi mật gan. Nếu bị rách hoàn toàn, túi mật sẽ bị treo trên đệm túi mật bằng ống túi mật và động mạch túi mật.

　　(3) Túi mật bị nén: Chấn thương cứng trực tiếp có thể gây tổn thương túi mật, biểu hiện bằng đốm tím hoặc máu lấp đầy toàn bộ túi mật. Các vết rách nhẹ có thể tự lành, nhưng các vết rách túi mật nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến cung cấp máu cục bộ, từ đó gây vỡ túi mật chậm.

　　(4) Viêm túi mật: Máu chảy ra tích tụ trong túi mật, tắc nghẽn ống túi mật, từ đó gây viêm túi mật cấp tính.

　　2、Tổn thương đường mật

　　Theo tài liệu, tần suất tổn thương đường mật ngoài gan theo thứ tự là đường mật chung, đường mật gan phải, đường mật gan trái. Do đường mật gan môn là cong và có tính đàn hồi, một khi xảy ra chấn thương giảm tốc hoặc chấn thương ép trên bụng phải trên, gây ra sự hoạt động đột ngột của gan trong ổ bụng, tạo ra lực cắt ở trên đầu tụy tạng có vị trí cố định, do đó trong chấn thương chậm, tổn thương kết hợp đường mật gan tụy phổ biến nhất.

　　Được phân loại theo mức độ tổn thương thành các loại sau:

　　(1) Tổn thương nén đường mật: là tổn thương không toàn lớp, không có mật rò rỉ.

　　(2) Tổn thương đường mật đơn giản: độ dài vết thương nhỏ hơn chu vi thành ống.50％ vết thương theo đường thẳng.

　　(3) Tổn thương đường mật phức tạp: bao gồm độ dài vết thương lớn hơn chu vi thành ống.50％ vết thương theo đường thẳng, đoạn缺损 của thành đường mật, vết thương xuyên hoàn toàn của đường mật.

　　1、Vỡ túi mật:Đây là tổn thương phổ biến nhất, thường do chấn thương trực tiếp gây ra. Như vết thương bắn súng, vết thương dao, tai nạn giao thông hoặc va đập trực tiếp, biểu hiện bằng lỗ thủng và rách thành túi mật. Túi mật chứa mật dễ vỡ hơn.

　　2、Túi mật bị rách:Chấn thương giảm tốc nhanh có thể tạo ra lực cắt mạnh đến mức kéo túi mật chứa mật ra khỏi đệm túi mật gan. Nếu bị rách hoàn toàn, túi mật sẽ bị treo trên đệm túi mật bằng ống túi mật và động mạch túi mật.

　　3、Túi mật bị nén:Chấn thương cứng trực tiếp có thể gây tổn thương túi mật, biểu hiện bằng đốm tím hoặc máu lấp đầy toàn bộ túi mật. Các vết rách nhẹ có thể tự lành, nhưng các vết rách túi mật nghiêm trọng có thể ảnh hưởng đến cung cấp máu cục bộ, từ đó gây vỡ túi mật chậm.

　　4、Viêm túi mật:Máu chảy ra tích tụ trong túi mật, tắc nghẽn ống túi mật, từ đó gây viêm túi mật cấp tính.

　　Biểu hiện chính của sự vỡ đường mật là mật vàng chảy ra ngoài, sau khi bị thương, mật vàng chảy ra từ vết thương sớm hoặc viêm màng phúc mạc mật vàng đều là dấu hiệu của tổn thương đường mật, nhưng chấn thương ngoại khoa thường là chấn thương phức hợp, đặc biệt là chấn thương nén kín ở bụng, biểu hiện của tổn thương đường mật thường bị che giấu bởi các triệu chứng rõ ràng như sốc, chảy máu trong ổ bụng, viêm màng phúc mạc hoặc gãy xương, có khi tổn thương đoạn mật quản gan mật, mật vàng chảy vào màng phúc mạc sau, trong ổ bụng không có mật vàng tự do, dễ bị bỏ sót trong quá trình phẫu thuật khám, David báo cáo trường hợp tổn thương đường mật ngoài gan kín trong trường hợp tổn thương...50％ trở lên đều có trường hợp bỏ sót trong quá trình khám phẫu thuật, thậm chí gây ra nhiều cuộc phẫu thuật, vì vậy, trong quá trình khám phẫu thuật chấn thương bụng, đối với tổn thương đường mật trong và ngoài gan, thậm chí là vết rách nhỏ của đường mật ngoài gan hoặc rách thành sau dạ dày, mặc dù trong tình huống phức tạp của chấn thương đa tổn thương, chỉ cần tình trạng bệnh lý cho phép, thì nên kiểm tra cẩn thận.

　　Các triệu chứng sau này của tổn thương đường mật, dựa trên vị trí, mức độ và tổn thương hợp nhất khác nhau, nhưng biểu hiện chung là nhiễm trùng đường mật, tắc nghẽn vàng da do tắc nghẽn đường mật hoặc rò đường mật v.v., sau khi điều trị các chấn thương khác, các triệu chứng của chấn thương đường mật ngoại thương tương đối rõ ràng và nổi bật, chẩn đoán cũng dễ dàng hơn.

　　Phòng ngừa:Tổn thương đường mật ngoại thương thực tế rất hiếm gặp, nguyên nhân gây tổn thương chủ yếu là chấn thương cục bộ ở bụng trên, chấn thương đạp, chấn thương đánh v.v. chấn thương cục bộ mềm, hoặc chấn thương đâm, chấn thương bắn v.v. chấn thương xuyên bằng vật sắc, vì vậy tránh xuất hiện các yếu tố ngoại cảnh trên là phương thức phòng ngừa chính.

　　1、Có thể tăng bilirubin huyết thanh, thiếu protein máu và tăng số lượng bạch cầu.

　　2、Thực hiện chọc thử thử nghiệm ở bụng sau khi bị thương kín, nếu phát hiện dịch ổ bụng có chứa mật, thì có ý nghĩa chẩn đoán, các xét nghiệm hình ảnh trước khi mổ, đặc biệt là siêu âm và chụp CT, hệ thống gan mật mất bình thường, dịch tích tụ xung quanh túi mật và đường mật, chụp mạch máu chọn lọc và99mTcIDA scan có giá trị rất cao trong việc chẩn đoán tổn thương gan và rò đường mật.

　　一、Tránh ăn những loại thực phẩm nào tốt cho tổn thương đường mật ngoại thương:

　　1、Nên ăn thịt nạc, cá nước ngọt, cá nước ngọt có ít mỡ nhưng chứa nhiều protein chất lượng cao. Ngoài ra, thịt ít mỡ, nhiều protein còn có: tôm nước ngọt, gà, thịt con vịt.

　　2、Tốt nhất là nấu ăn bằng dầu thực vật, ví dụ dầu ngô, dầu đậu phộng v.v. Món ăn có thể nấu chín, trộn, hấp, nhẹ nhàng là hướng chính. Nước uống từ sữa tốt nhất là sữa tách bơ.

　　3、Trái cây tốt nhất là giàu vitamin A: cam, hạnh nhân, chuối, táo, hạt dẻ, đậu phộng, quả山楂, quả mận, nước ép táo, nước ép lê, nước ép củ cải đường có thể ăn.

　　4、Cereals nguyên hạt, rau tươi, tỏi, hành tây, nấm, mộc nhĩ, rễ ngô, bột lúa có thể giảm cholesterol, nên ăn. Ăn rau giàu vitamin A hoặc vitamin K: ví dụ bông cải xanh chứa nhiều vitamin K, rau giàu vitamin A còn có: cà rốt, cà chua, rau bina, cải bắp, đậu nành, đậu xanh.

　　二、Tránh ăn những loại thực phẩm nào tốt nhất cho tổn thương đường mật ngoại thương:

　　1、Tránh ăn thực phẩm có cholesterol cao như tim, gan, não, ruột động vật, lòng trứng, trứng cá, trứng tôm, trứng cua. Hạn chế ăn thịt có nhiều mỡ như mỡ lợn. Đồng thời hạn chế ăn hải sản.

　　2、Tránh ăn trái cây chưa được rửa sạch hoàn toàn để tránh ăn phải trứng giun sán. Tránh ăn các loại trái cây chiên như khoai tây chiên, chuối chiên v.v.

　　3、 Không nên ăn rau không sạch, chứa dư lượng thuốc bảo vệ thực vật, trứng sán, ăn ít rau kích thích: ví dụ cải bắp. Khuyến cáo ăn ít: ví dụ đậu nành, bánh đậu nành, v.v.

　　I. Điều trị

　　Điều trị ngoại khoa cho bệnh nhân bị tổn thương đường dẫn mật ngoài gan trực tiếp, quan trọng nhất là chấm dứt chảy máu do tổn thương nội tạng kèm theo, sau đó sửa chữa đường dẫn mật bị tổn thương. Khi kiểm tra术中 chảy máu được kiểm soát, nên kiểm tra kỹ túi mật, đường dẫn mật tổng quản. Tất cả máu tụ, máu nhỏ dưới màng mạc của cửa gan, gan, gân liên kết gan-tá tràng, gan-tá tràng đều nên nghĩ đến khả năng tổn thương đường dẫn mật ngoài gan, cắt bỏ máu tụ, hút sạch máu tích tụ sau đó kiểm tra. Thỉnh thoảng để có lợi cho việc kiểm tra, cần cắt bỏ màng bụng bên ngoài tá tràng để翻转 đầu tụy về hướng trong và bên trái. Nếu phát hiện có sự nhiễm mủ dịch mật trên gân liên kết gan-tá tràng, thường thì đó là tổn thương đường dẫn mật ngoài gan, nếu kiểm tra không thấy tổn thương, có thể sử dụng chất cản quang tan trong để chụp hình đường dẫn mật trong quá trình phẫu thuật. Sau khi chẩn đoán rõ ràng, quyết định phương pháp điều trị dựa trên vị trí và tính chất của tổn thương.

　　1、 Điều trị tổn thương túi mật thường sử dụng phẫu thuật cắt túi mật, có khi cũng thực hiện phẫu thuật tạo đường dẫn túi mật, sửa chữa túi mật. Dù sử dụng phương pháp phẫu thuật nào, đều nên đặt ống dẫn lưu bụng dưới theo quy trình. Sợi khâu trên thành túi mật có thể gây sỏi túi mật thứ phát, và vị trí khâu có thể xảy ra rò đường dẫn mật, vì vậy phẫu thuật cắt túi mật là phương pháp điều trị tốt nhất. Nhưng không nên sử dụng trong các trường hợp sau:

　　(1）Bệnh nhân bị đa chấn thương có rối loạn nghiêm trọng về cơ chế đông máu hoặc có xơ gan.

　　(2）Tổn thương túi mật nhỏ nhưng có tổn thương đa phát gây sốc, không ổn định về động lực học máu.

　　(3）Bệnh nhân bị tổn thương nhẹ túi mật không cần điều trị phẫu thuật hoặc đã được chữa khỏi.

　　2、 Điều trị tổn thương đường dẫn mật, lựa chọn phẫu thuật sửa chữa tổn thương đường dẫn mật, nội trụ, giảm áp đường dẫn mật là ba yếu tố quan trọng để xử lý thành công. Sau khi phát hiện tổn thương, đối với bệnh nhân ổn định về động lực học máu, trường hợp sạch sẽ trong phẫu thuật có thể thực hiện phẫu thuật quyết định ngay trong quá trình phẫu thuật. Còn đối với bệnh nhân tình trạng chung yếu, thời gian bị thương lâu, nhiễm trùng bụng nặng hoặc lực lượng kỹ thuật không đủ để hoàn thành phẫu thuật khâu một lần, tốt nhất nên thực hiện dẫn lưu ngoài đường dẫn mật gần đầu, hoãn phẫu thuật lần hai. Đảm bảo phẫu thuật khâu một lần thường gây ra các biến chứng nghiêm trọng.

　　(1) nhỏ hơn chu vi thành đường dẫn mật50% tổn thương nứt đường dẫn mật: Điều trị nên bao gồm khâu vá thành đường dẫn mật bị tổn thương, đặt ống T và dẫn lưu ngoài. Khi đặt ống T, nên tạo vết mổ ở trên hoặc dưới vị trí tổn thương, đặt cánh dài của ống T vào vị trí khâu để làm trụ, ống T thường đặt6tháng ~1năm. Mặc dù không có bằng chứng rõ ràng cho thấy sau khi phẫu thuật sửa chữa tổn thương đường dẫn mật phải đặt ống T, nhưng do đường dẫn mật sưng sau phẫu thuật gây ra sự tắc nghẽn trong việc dẫn lưu đường dẫn mật, mà ống T có thể giảm áp lực đường dẫn mật. Ngoài ra, ống T có thể cung cấp tiện lợi cho việc chụp hình đường dẫn mật tổng quản sau phẫu thuật. Do đó, bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa tổn thương đường dẫn mật nên đặt ống T theo quy trình. Khi gặp đường dẫn mật rất nhỏ, ống niệu có thể thay thế ống T.

　　(2Phần đường dẫn mật bị gãy hoặc hư hỏng không quá lớn, vẫn có thể nối lại có thể chọn lựa động mạch cửa, túi mật, màng cơ vách dạ dày có mạch máu hoặc mảnh ruột non để khôi phục, và thêm nội trụ. Do đường dẫn mật口径 nhỏ, cần khâu细致 bằng kim nhỏ, chỉ nhỏ, nội trụ cần3～6tháng, nếu nhiễm trùng tại chỗ nặng và thời gian rò mật dài có thể kéo dài thời gian hỗ trợ ống.

　　(3)Tổn thương đường mật phức tạp: Thường sử dụng ghép mật ruột và dẫn lưu ngoài. Phần bị thiếu hụt của thành đường mật, vết thương xuyên, vết rách thành đường mật lớn hơn5％ của bệnh nhân thực hiện khâu hoặc ghép tại chỗ, tỷ lệ đường mật hẹp远期间较短.5％ có hiệu quả tốt hơn. Phương pháp dẫn lưu ngoài ghép mật ruột, phẫu thuật nên tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau:

　　① Rửa sạch hoàn toàn;

　　② Phân tích kỹ lưỡng;

　　③ Khôi phục không căng thẳng;

　　④ Ghép niêm mạc với niêm mạc lớp đơn;

　　⑤ Đặt ống hỗ trợ và dẫn lưu.

　　(4）Phương pháp ghép mật ruột thường có các phương pháp sau4Loại:

　　① Ghép đường mật gan với ruột non và phẫu thuật cắt túi mật: Phù hợp với tổn thương đường mật gan phức tạp. Nếu đường mật gan bị tổn thương rộng rãi, phải sử dụng kỹ thuật phân tách cơ học để tách rời phần thực thể gan,暴露 và nhận dạng đường mật bên trái và bên phải. Khâu lại đường mật bên trái và bên phải để tạo thành một đường dẫn chung, sau đó ghép với ruột non.

　　② Ghép đường mật lớn với ruột non: Phù hợp với tổn thương đường mật lớn phức tạp, hiệu quả xác định, hiện đang được sử dụng nhiều nhất. Không matter là phẫu thuật ghép đường mật lớn với ruột non hay ghép đường mật gan với ruột non, Roux-en-Ghép Y là lựa chọn tốt nhất. Thường sử dụng5-Sợi chỉ khâu đơn lớp. Với việc nâng cao kỹ thuật ghép, sự rò rỉ tại điểm ghép đã trở nên hiếm gặp.

　　③ Ghép đường mật lớn với ruột non: Thường được sử dụng khi bị tổn thương đường mật lớn远端, nhưng phương pháp này thường không được khuyến khích. Bởi vì nếu xảy ra sự rò rỉ mật, có thể gây ra sự rò rỉ nghiêm trọng ở thành bên trái của ruột non. Ngoài ra, khi gặp đường mật nhỏ hoặc biến dạng, việc thực hiện trở nên khó khăn hơn.

　　④ Ghép túi mật với ruột non và cột chặt đường mật lớn: Có thể được áp dụng khi bị tổn thương đường mật lớn远端, nhưng không được khuyến khích. Bởi vì khi cột chặt đường mật lớn, có thể vô tình cột chặt ống túi mật bình thường, gây ra sự kết hợp vô hiệu, và thường khó phát hiện trong quá trình phẫu thuật. Khi sau phẫu thuật xuất hiện vàng da cần phẫu thuật lại, phẫu thuật sẽ trở nên phức tạp hơn.

　　II. Triệu chứng

　　Tỷ lệ tử vong do tổn thương đường mật ngoài gan liên quan đến loại tổn thương hợp nhất. Những người bị tổn thương mạch máu lớn và thần kinh sẽ có tỷ lệ tử vong cao. Nguy cơ lớn nhất của tổn thương đường mật là sự bỏ sót chẩn đoán tổn thương đường mật, và cố gắng sửa chữa tổn thương đường mật phức tạp trong một giai đoạn duy nhất.