外伤性胆管损伤

　　一、发病原因

　　外伤所致的胆道损伤比较少见，致伤原因多为上腹部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性创伤，或为戳伤、子弹伤等利器穿透伤。胆道损伤时往往伴有其他内脏损伤特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤，也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤。特别是胰头后方的胆管胰管与十二指肠交界部位的复合性损伤，伤情极为隐蔽，术中务必仔细探查。偶尔，胆道损伤有因折断的肋骨引起，也可能不伴有其他内脏损伤。

　　2. ทฤษฎีกาที่ทำให้เกิดโรค

　　การบาดเจ็บทางติดต่อของทางเลือดไขมันเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นบ่อยกว่าทางเลือดไขมัน และส่วนใหญ่เกิดจากการบาดเจ็บที่แห้งและเข้าทางด้านหน้าของท้อง และบาดเจ็บที่เรียบแรงน้อยมาก การบาดเจ็บทางเลือดไขมันนอกต่องานตระกูลเป็นส่วนใหญ่แบ่งเป็นการบาดเจ็บทางติดต่อของตับหลอดหมอง และการบาดเจ็บทางติดต่อของทางเลือดไขมัน

　　1、胆囊损伤

　　(1)胆囊破裂：这是最常见的损伤，常由直接创伤所致。如枪弹伤、刀刺伤、交通事故或直接打击，表现为胆囊壁的穿孔和裂伤。充满胆汁的胆囊更易于破裂。

　　(2)胆囊撕裂：快速减速伤可以产生强大的剪力，以至于将充满胆汁的胆囊从肝脏胆囊床上撕下。如果完全撕脱，胆囊将由胆囊管及胆囊动脉悬吊在胆囊床上。

　　(3)胆囊挫伤：直接钝性挤压伤可引起胆囊壁挫伤，表现为瘀斑，或者产生的血液充满整个囊腔。轻微挫裂伤可自愈，但是严重的胆囊壁创伤性血肿可以影响局部血供，从而产生延迟性胆囊破裂。

　　(4)胆囊炎：胆囊内出血积聚在胆囊内，阻塞胆囊管，从而引起急性胆囊炎。

　　2、胆管损伤

　　资料表明肝外胆管损伤发生率依次为胆总管、右侧肝管、左侧肝管。由于肝门部胆总管是弯曲富有弹性的，一旦发生减速伤或右上腹压迫伤，引起肝脏在腹内突然活动，在位置相对固定的胰腺上方产生一个剪力，因此在钝性损伤中胆总管胰十二指肠结合部破裂最多见。

　　แบ่งออกเป็นชนิดตามระดับที่เจ็บเสียเช่นต่อไปนี้:

　　(1)การตัดแยกทางเดินไขมันที่เล็ก: การตัดแยกที่ไม่ทางเดินไขมัน ไม่มีการหลุดไขมัน

　　(2)การแตกแยกทางเดินไขมันที่ง่าย: ระยะแผลที่เล็กกว่าเส้นรอบทางเดินไขมัน50％ของการแตกแยกทางเดินไขมันที่มีแนวราบ

　　(3)การแตกแยกทางเดินไขมันที่ซับซ้อน: รวมถึงระยะแผลที่ยาวกว่าเส้นรอบทางเดินไขมัน50％ของการแตกแยกทางเดินไขมันที่มีแนวราบ ความเสียหายทางแนวของทางเดินไขมัน และการแตกแยกทางเดินไขมันที่ผ่านทั้งหมด

　　1、การแตกแยกช่องต่อไขมัน：นี่เป็นการแตกแยกที่เกิดมากที่สุด โดยมักเกิดจากการบาดเจ็บที่มีตรงกันข้าม อย่างเช่น การแตกแยกด้วยกระสุน การแตกแยกด้วยมีด การแตกแยกด้วยอุบัติเหตุทางถนน หรือการกระทบกระเป๋า แสดงด้วยการที่หลอดไขมันในผนังของช่องต่อไขมันมีรอยแหว่และรอยแตก และไขมันที่มีไขมันง่ายต่อการแตกแยก

　　2、การตัดแยกช่องต่อไขมัน：การหยุดความเร็วที่เร็วสามารถสร้างกำลังตัดที่มีน้ำหนักมาก จนเอาไขมันที่มีไขมันจากช่องต่อไขมันหลังไขมันออกมาจากเยื่อหุ้มตับ หากหลุดออกทั้งหมด ไขมันจะตั้งอยู่บนเยื่อหุ้มตับด้วยช่องต่อไขมันและหลอดเลือดไขมันของไขมัน

　　3、การตัดแยกช่องต่อไขมัน：การกระทบกระเป๋าที่เร็วเพียงพอสามารถสร้างกำลังตัดที่มีน้ำหนักมาก จนเอาไขมันที่มีไขมันจากช่องต่อไขมันหลังไขมันออกมาจากเยื่อหุ้มตับ หากหลุดออกทั้งหมด ไขมันจะตั้งอยู่บนเยื่อหุ้มตับด้วยช่องต่อไขมันและหลอดเลือดไขมันของไขมัน

　　4、อาจริบครับ：การออกเลือดจากตับในช่องต่อไขมันสะสมในช่องต่อไขมัน จึงปิดของช่องต่อไขมัน ทำให้เกิดอาการอาการอาจริบครับที่อาจริบครับ

　　การแตกแยกของทางเดินไขมันเป็นสัญญาณหลักคือการหลุดไขมันออกนอกทางเดินไขมัน หรือการไหลของไขมันในผสมเนื้อเยื่อที่มีไขมัน เป็นสัญญาณของอาการบาดเจ็บทางเดินไขมัน แต่อาการบาดเจ็บจากแรงกระทบประสาทมักเป็นอาการบาดเจ็บที่รวมกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งการบาดเจ็บจากการกระทบกระเป๋าท้องของประสาทบริเวณปิด การแตกแยกทางเดินไขมันมักถูกปิดไว้ด้วยอาการหมุนหวาน การออกเลือดในท้องใน อาการแบบแผนที่เกิดจากภาวะปิดแผล หรือฝ่ายที่เจ็บแตกแยก บางครั้งทางเดินไขมันเจ็บที่ช่องต่อไขมันและหลังไขมัน ทำให้ไขมันหลุดเข้าไปในหลังไขมัน ทำให้ไม่มีไขมันที่หลุดออกจากท้องใน จึงง่ายที่จะทำให้ละเลยในระหว่างการตรวจหาอาการเจ็บแตกแยก โดย David รายงานในกรณีบาดเจ็บทางเดินไขมันปิดแผลนอกต่อของตับ เป็นอาการบาดเจ็บทางเดินไขมันเฉพาะประเภทหนึ่ง50％以上在手术探查中都有漏诊情况，甚至造成多次手术，所以，在腹部外伤手术探查中对肝内，外胆道的损伤，甚或是肝外胆管的小裂伤或十二指肠后壁的裂伤等，尽管在多处复合伤的复杂情况下，只要病情允许，都应认真进行检查。

　　胆道损伤的后期症状，根据胆管损伤部位，程度和合并伤不同而不同，但总的表现是胆道感染，胆管狭窄梗阻性黄疸或胆道瘘等，在其他伤得到治疗后，胆道外伤的症状相对显现和突出，诊断也较易明确。

　　预防：外伤性胆道损伤，实际上少见，致伤原因多为上腹部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性创伤，或为戳伤、子弹伤等利器穿透伤，所以避免出现以上外因就是主要预防方式。

　　1สามารถมีการเพิ่มขึ้นของเลือดหลังหลอดเลือดที่มีเลือดเหลือง โลหิตเลือดต่ำและการเพิ่มขึ้นของเซลล์ของเลือดขาว

　　2หลังจากที่มีบาดเจ็บที่ไม่เปิดทางท้องของท้องได้ทำการแทรกทางท้องทดสอบเพื่อตรวจสอบการผสมกันของน้ำท้องเนื้อ หากพบว่ามีน้ำท้องเนื้อที่ผสมกันกับน้ำมัน จะมีความมีค่าในการวินิจฉัย ก่อนการแต่งตั้งทางท้อง เช่น การตรวจสอบภาพวิทยุเชิงรังสี โดยเฉพาะการตรวจสอบ B และการตรวจสอบ CT การเสียหลักหลอดทางหลังและหลอดทางหมากเสียหลักหลอดทางหลังที่มีการสะสมน้ำ การฉายเลือกตัวภาพวิทยุ99mTcIDA สแกนที่มีความมีค่าสูงในการวินิจฉัยบาดเจ็บตับและการหลั่งน้ำมันตับ

　　อาหารที่สะดวกที่จะรับประทานในการเสียหลักหลอดทางหลังที่ได้รับบาดเจ็บปลายทางแรง

　　1ควรรับประทานเนื้อเย็น หรือ ปลาน้ำจืด ปลาน้ำจืดมีไขมันต่ำแต่มีโปรตีนดี นอกจากนี้ อาหารที่มีไขมันต่ำและโปรตีนดีสูงยังมี หรือ ปลาหมู่น้ำจืด ไก่ หรือ หมู่

　　2ควรทำอาหารด้วยน้ำมันทรัพยากรธรรมชาติ เช่น น้ำมันข้าวโพด หรือ น้ำมันพลับพลา อาหารสามารถแต่งงานด้วยการหมัก หรือ หมัก หรือ หมัก และอาหารที่เหมาะสมสำหรับหลังทางเล็ก ๆ มากที่สุด น้ำเหลืองที่รับประทานควรเป็นน้ำเหลืองแบบหลั่งเนื้อ

　　3ผลไม้ที่สะดวกที่จะรับประทานคือผลไม้ที่มีวิตามินA หรือ ออร์เอนจ์ หน้าตัว มันหมวก แอบิส แป้งหย่อง ฝาย หวาน และอาหารที่สะดวกที่จะรับประทานคือน้ำผลไม้ น้ำแตงโม และน้ำสับตะเกียว

　　4อาหารที่มีคุณสมบัติในการลดโคเลสเตอรอล เช่น ข้าวสารอุดม ผักขาว มะใจ หอม หมู่ ข้าวโพด ข้าวสาร และแป้งข้าว สะดวกที่จะรับประทาน รับประทานผักที่มีวิตามินA หรือวิตามินK มาก ตัวอย่างเช่น หมี่หอมมีวิตามินKมาก ผักที่มีวิตามินA มาก ได้แก่ มะนาว มะละกา กล้วย แป้งหย่อง กล้วยแก้ว ดินถั่ว และพลับพลา

　　เรื่องที่ควรป้องกันไม่รับประทานในการเสียหลักหลอดทางหลังที่ได้รับบาดเจ็บปลายทางแรง

　　1ไม่ควรรับประทานอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง เช่น ใต้หลัง ตับ สมอง อุจจายี และเท้าไข่ ซองหย่อง ไข่ปลา และเท้าหอยหลัง และอาหารที่มีไขมันสูง อาหารที่แนะนำที่จะรับประทานน้อยกว่าคือ อาหารที่มีไขมันหนัก เช่น มันหนัก และทางสัตว์ทะเลยังควรรับประทานน้อยกว่า

　　2หลังจากที่รับประทานผลไม้ที่ยังไม่ได้ทำความสะอาดอย่างเสร็จสมบูรณ์เพื่อป้องกันการกินไขมันหนอนที่ติดตัว ไม่ควรรับประทานผลไม้ที่ทำด้วยน้ำมันได้เช่น หน้าตัดมันจุด หรือ หน้าตัดมันมันหมวก และอื่น ๆ

　　3、不能吃不干净、含农药残余、蛔虫卵的蔬菜，少吃刺激性蔬菜：例如芥菜。建议少吃：例如豆浆、豆糕等。

　　一、治疗

　　创伤性肝外胆管损伤病人的外科治疗直接、首要目的是终止并发腹内损伤所致的出血，然后修复损伤的胆管。探查术中出血一旦得到控制，应仔细探查胆囊、胆总管。所有肝门、十二指肠旁、肝十二指肠韧带浆膜下的淤血、小血肿，都应想到肝外胆管损伤的可能，将血肿剪开，吸净积血后再探查。有时为利于探查，还需剪开十二指肠外侧腹膜将胰头向前内侧翻转。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染的情况，往往说明肝外胆管损伤，若探查未见损伤，可应用水溶性造影剂行术中胆道造影。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。

　　1การรักษาบาดแผลกระต่างปกติจะใช้การผ่าตัดเอากระต่างออก บางครั้งก็ทำการสร้างท่อกระต่างหรือซ่อมแซมกระต่าง ไม่ว่าจะใช้วิธีการผ่าตัดใดก็ตาม ควรมีการติดตั้งท่อฝาโครงสร้างภายในต่อไป สายของกระต่างอาจทำให้เกิดหลอดเลือดกระต่างที่เกิดขึ้นตามเวลา และจุดเชื่อมต่ออาจมีการรักษาน้ำตับหลังคลอด ดังนั้น การผ่าตัดเอากระต่างเป็นวิธีการรักษาที่ดีที่สุด แต่ไม่ควรใช้ในสถานการณ์ที่

　　(1ผู้ป่วยที่มีอาการปิดกั้นเลือดหลายแห่งหรือมีโรคหลอดเลือดหลังคอ

　　(2ผู้ป่วยที่มีบาดแผลกระต่างขนาดเล็ก แต่มีอาการบาดแผลหลายแห่งที่ทำให้เกิดการหยุดเลือดและไม่มีความสมดุลทางเลือดหลอดเลือดในระบบหลอดเลือดและหลอดเลือดหลังคอ

　　(3ผู้ป่วยที่มีบาดแผลกระต่างขนาดเล็กไม่ต้องผ่าตัดหรือไม่มีการรักษาและหายเป็นปกติ

　　2การรักษาบาดแผลตับหมายงาน การเลือกวิธีการซ่อมแซมบาดแผลตับหมายงานสามารถกำหนดโดยสถานการณ์ทั่วไปของผู้ป่วย ซ่อมแซมบาดแผลตับหมายงาน โครงสร้างภายใน และการลดความดันตับหมายงานและการนำน้ำออกด้านนอกเป็นสามประการสำคัญที่จะประสบความสำเร็จ หลังจากที่มีการตรวจพบบาดแผล สำหรับผู้ป่วยที่มีสถานะเลือดและแรงเลือดที่มีความสมดุล และมีสภาพที่สะอาดในที่ผ่าตัด การซ่อมแซมที่มีความสำคัญทันทีในการผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยที่สภาพทั่วไปแย่ ระยะเวลาที่ได้รับบาดแผลยาวนาน มีการอาศัยเนื้อเยื่อที่มีอาการปิดกั้นเลือดหรือเทคนิคไม่มีความมีความสามารถเพียงพอที่จะทำการซ่อมแซมในระหว่างหนึ่ง ดังนั้น จะดีที่จะทำการนำน้ำออกด้านนอกของท่อตับทางบน และทำการผ่าตัดทั้งหมดอีกครั้งในภายหลัง การซ่อมแซมในระหว่างหนึ่งที่ไม่สำเร็จมักทำให้เกิดความเสียหายรุนแรง

　　(1เล็กกว่ารอบของผิวเข้าดินแดน50% การแตกทางของตับหมายงาน การรักษาควรรวมถึงการเชื่อมต่อผิวเข้าดินแดนที่ได้รับบาดแผล ติดตั้งท่อตัวตรง และการนำเอาน้ำออกด้านนอก การติดตั้งท่อตัวตรงควรทำที่ด้านบนหรือด้านล่างของจุดที่ได้รับบาดแผล ใส่ท่อตัวตรงยาวไปที่จุดเชื่อมต่อเพื่อใช้เป็นโครงสร้างสนับสนุน ท่อตัวตรงทั่วไปจะติดตั้ง6เดือนถึง1ปี ถึงแม้จะไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าการซ่อมแซมบาดแผลตับหมายงานต้องมีการติดตั้งท่อตัวตรง แต่เนื่องจากการบวมของตับหมายงานหลังการผ่าตัดทำให้การไหลของตับหมายงานไม่สะดวก และท่อตัวตรงสามารถลดความเครียดของระบบตับหมายงานได้ นอกจากนี้ ท่อตัวตรงยังสามารถทำให้ง่ายต่อการทำภาพเอกซ์เรย์ของท่อตับหลังการผ่าตัด ดังนั้น ผู้ป่วยที่เป็นบาดแผลตับหมายงานจะต้องใช้ท่อตัวตรงตามนิติบัญญัติ ขณะที่เจอกับสถานการณ์ที่ช่องทางของตับหมายงานเล็ก ท่ออากาศสามารถทดแทนท่อตัวตรง

　　(2ส่วนที่เป็นช่องทางของตับหมายงานหรือไม่มีการระเบิดมากหรือไม่มีการสูญหายมาก และยังมีการเชื่อมต่อกัน สามารถเลือกใช้หลอดเลือดมดลูก กระต่างหรือหน้าที่มดลูกที่มีเลือดหรือหน้าที่ของเส้นเลือดที่มีเลือด หรือเนื้อเยื่อที่มีเลือดของลำตับเลือดเพื่อซ่อมแซม และเพิ่มเติมโครงสร้างภายใน ตามขนาดของช่องทางของตับหมายงานที่เล็ก จำเป็นต้องเชื่อมต่อด้วยเข็มเล็กและสายเล็กอย่างละเอียด โครงสร้างภายในต้องใช้เป็นโครงสร้างสนับสนุน3～6个月，局部感染重、胆漏时间长者可延长支撑时间。

　　(3)复杂性胆管损伤：一般采用胆肠吻合和外引流术。胆管壁部分缺损、贯通伤、管壁裂伤大于50％的病人行原位缝合或原位吻合，远期胆管狭窄发生率仅为5％，效果较佳。胆肠吻合外引流术，手术应遵守以下基本原则：

　　①彻底清创；

　　②仔细解剖；

　　③无张力的重建；

　　④ การต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของเนื้อเยื่อเนื้อ

　　⑤ ใส่สายสนับสนุนและนำน้ำออก

　　(4）การต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของตับอาหารทั่วไปมีรายการต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของตับอาหารต่อตามสายสูตรที่นี้4สายสูตร:

　　① การต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของต่อทอดตับและการตัดมะเร็งตับอ่อน สามารถนำมาใช้ได้ในกรณีที่มีอาการบาดเจ็บต่อทอดตับที่ซับซ้อน หากมีอาการบาดเจ็บต่อทอดตับที่กว้างขวางเกินกว่านี้ จำเป็นต้องใช้วิธีเชิงเงียบแก้แผงอ่อนเพื่อทำการยุติแผงอ่อนของตับอ่อน และแนะนำที่จะจับตามอย่างรอบคอบที่อาการต่อทอดตับซ้ายและต่อทอดตับขวา เพื่อทำการเชื่อมต่อท่อตับซ้ายและต่อทอดตับขวาเป็นช่องทางเดียว และเชื่อมต่อกับหลอดอาหารสองใบ

　　② การต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของหลอดอาหารสองใบ สามารถนำมาใช้ได้ในกรณีที่หลอดท่อตับส่วนหลังบาดเจ็บที่ซับซ้อน และมีประสิทธิภาพที่แน่นอน และใช้มากที่สุดในปัจจุบัน ไม่ว่าจะเป็นการต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของหลอดอาหารสองใบหรือการต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของต่อทอดตับ หรือRoux-en-Y ต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดคือทางเลือกที่ดีที่สุด โดยทั่วไปจะใช้5-0 ของเส้นยึดสมบูรณ์ฝั่งเดียว และกับการปรับเพิ่มทักษะการต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือด การต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดเป็นข้อน้อยลง

　　③ การต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของตับและการต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของหลอดอาหารสองใบ มักถูกใช้ในกรณีที่หลอดท่อตับส่วนหลังบาดเจ็บ แต่วิธีนี้ไม่ได้แนะนำใช้ เนื่องจากถ้ามีการรั่วของน้ำมันหลังทางหลอดเลือดอาจทำให้เกิดรอยแตกทางของเส้นเลือดทางด้านข้างของอาหารสองใบที่มีความร้ายแรง และในกรณีที่หลอดท่อตับเล็กหรือมีความผิดปกติเรียบง่ายแล้ว การปฏิบัติงานจะยากขึ้น

　　④ การต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดของตับและการทำการหยุดของหลอดท่อตับซึ่งเป็นทางที่สามารถนำมาใช้ได้ในกรณีที่หลอดท่อตับส่วนหลังบาดเจ็บ แต่ไม่ได้แนะนำใช้ เนื่องจากเมื่อทำการหยุดหลอดท่อตับบางครั้งอาจจะไม่เต็มใจในการหยุดหลอดเลือดตับซึ่งทำให้เกิดการต่อตามร่องรอยหลังทางหลอดเลือดที่ไม่มีฟังก์ชัน และทั่วไปแล้วมันยากที่จะได้ตรวจเห็นในระหว่างการผ่าตัด ในกรณีที่หลังจากการผ่าตัดมีอาการสีเหลืองและจำเป็นต้องผ่าตัดอีกครั้งเพื่อดูแล การผ่าตัดจะมีความซับซ้อนขึ้น

　　2、การวินิจฉัยโรค

　　อัตราการเสียชีวิตของอาการบาดเจ็บหลังของต่อทอดหลังทางหลอดท่อเข็มกลันของตับอ่อนมีความเกี่ยวข้องกับประเภทของอาการบาดเจ็บที่ร่วมกัน ผู้ที่มีอาการบาดเจ็บหลังของเลือดหลอดใหญ่และอาการบาดเจ็บหลังของสมองนอกมีอัตราการเสียชีวิตสูง อันตรายสูงสุดของอาการบาดเจ็บต่อทอดหลังทางหลอดท่อเข็มกลันของตับอ่อนคือการทำให้เห็นว่าอาการบาดเจ็บต่อทอดหลังทางหลอดท่อเข็มกลันของตับอ่อน และการพยายามซ่อมแซมทางตำแหน่งเดิมให้แก่ผู้ป่วยที่มีอาการบาดเจ็บต่อทอดหลังทางหลอดท่อเข็มกลันของตับอ่อนที่มีความซับซ้อน