外傷性胆管損傷

　　一、発病原因

　　外傷による胆道損傷は比較的稀で、傷害原因は上腹部の圧搾傷、蹴傷、打撃などの鈍性傷害が多いです。または刺傷、銃創傷などの利器による透過傷です。胆道損傷では、他の内臓損傷、特に肝臓の破裂や肝門部の他の構造の損傷が伴うことがあります。また、胃および十二指腸、膵臓、右腎なども損傷することがあります。特に膵頭後方の胆管膵管と十二指腸の交界部の複合性損傷は、傷情が非常に隠蔽で、手術中には必ず注意深く探査する必要があります。時には、肋骨の折れによる胆道損傷が見られ、他の内臓損傷を伴わない場合もあります。

　　二、発病機序

　　創傷性胆管損傷では胆嚢が胆管よりも易に損傷し、ほとんどの損傷が鋭利な穿通傷で、鈍性損傷は稀です。肝外胆管損傷は一般的に胆嚢損傷と胆管損傷に分類されます。

　　1、胆嚢損傷

　　(1)胆嚢破裂：これは最も一般的な損傷で、通常直接の衝突によるものです。銃創傷、ナイフ刺傷、交通事故または直接的な打撃などが原因で、胆嚢壁の孔や裂傷が見られます。胆汁を満たした胆嚢は破裂しやすくなります。

　　(2)胆嚢撕裂：急速減速傷害が強力な剪力を生じさせ、胆汁を満たした胆嚢が肝臓の胆嚢床から引き剥がれることがあります。完全に引き剥がれた場合、胆嚢は胆嚢管および胆嚢動脈で胆嚢床に吊り下がります。

　　(3)胆嚢挫傷：直接の鈍性圧搾傷は胆嚢壁の挫傷を引き起こし、皮下出血や血液が胆嚢全体に充満する様子が見られます。軽い挫裂傷は自然に治癒しますが、重い胆嚢壁の創傷性血腫は局所の血流に影響を与え、遅延性胆嚢破裂を引き起こすことがあります。

　　(4)胆嚢炎：胆嚢内の出血が胆嚢内に積み重なると、胆嚢管を塞ぎ、急性胆嚢炎を引き起こします。

　　2、胆管損傷

　　資料によると肝外胆管損傷の発生率は、胆嚢管、右肝管、左肝管の順で高いです。肝門部の胆嚢管は曲がりくねり、弾力性に富んでおり、一旦減速傷や右上腹部の圧迫傷が発生すると、肝臓が腹腔内で突然動くことで、位置が比較的固定している膵臓の上に剪切力が生じ、そこで鈍性損傷において胆嚢管と十二指腸の結合部の破裂が最も多いことがあります。

　　傷害の程度に応じて以下のタイプに分類されます：

　　(1)胆管挫傷：全層を損傷せず、胆汁漏出はありません。

　　(2)単純な胆管損傷：管壁の周径の50％未満の長さの切線傷。

　　(3)複雑な胆管損傷：管壁の周径の50％以上を超える長さの切線傷、胆管壁の節段性欠損、胆管の完全な通過傷を含みます。

　　1、胆嚢破裂：これは最も一般的な損傷で、通常直接の衝突によって引き起こされます。銃創傷、刃創傷、交通事故や直接的な打撃などが原因で、胆嚢壁の穿孔や裂傷が見られます。胆汁を満たした胆嚢は破裂しやすくなります。

　　2、胆嚢撕裂：急速な減速傷は強力な剪切力を生み出し、胆汁を満たした胆嚢が肝臓の胆嚢床から引き剥がれることがあります。完全に引き剥がれた場合、胆嚢は胆嚢管と胆嚢動脈で胆嚢床に吊り下げられます。

　　3、胆嚢挫傷：直接の鈍性圧搾傷は胆嚢壁の挫傷を引き起こし、皮下出血や血液が胆嚢全体に充満する様子が見られます。軽い挫裂傷は自然に治癒しますが、重い胆嚢壁の創傷性血腫は局所の血流に影響を与え、遅延性胆嚢破裂を引き起こすことがあります。

　　4、胆嚢炎：胆嚢内の出血が胆嚢内に積み重なると、胆嚢管を塞ぎ、急性胆嚢炎を引き起こします。

　　胆道破裂の主な症状は胆汁が外に漏れることで、傷後の早期に傷口から胆汁が流出したり胆汁性腹膜炎が発生したりすることで、胆道損傷の兆候となりますが、外傷は複合性損傷が多く、特に閉塞性腹部挫傷では、胆道損傷の症状が休克、腹腔内出血、腹膜炎、骨折などの明確な症状に隠されがちです。時には胆管の肝外段が損傷し、胆汁が後腹膜に溢れ出すと、腹腔内に遊離した胆汁がなく、手術探査中に遗漏されやすくなります。Davidは閉塞性肝外胆管損傷の症例を報告し、手術探査中に50％以上が漏診されているとし、さらに手術が繰り返されることもあるため、腹部外傷の手術探査では肝内外の胆道損傷、特に肝外胆管の小さな裂傷や十二指腸後壁の裂傷など、複雑な複合傷の状況でも、状況が許せば慎重に検査を行うべきです。

　　胆道損傷の後期症状は、胆管損傷部位、程度、合併症によって異なりますが、一般的には胆道感染、胆管狭窄閉塞黄疸や胆道瘻などです。他の傷が治療された後、胆道外傷の症状が相対的に明確で突出し、診断も比較的簡単です。

　　予防：外傷性胆道損傷は実際には稀で、原因は上腹部の圧損傷、蹴り傷、殴打などの一時的な外傷、または刺傷、銃創などの剣物の穿刺傷が多いです。したがって、これらの外因を避けることが主な予防方法です。

　　1、血清胆紅素が上昇し、低蛋白血症および白血球数が増加することがあります。

　　2、閉塞性腹部傷に対して、即座に腹部の試験的な穿刺を行い、腹腔液に胆汁が混ざっていることが発見されれば、診断に意味があります。手術前の関連する画像診断、特にB超検査とCTスキャン、肝胆系が通常から外れた場合、胆嚢胆道周囲の液体积み、選択的血管造影および99mTcIDA核素スキャンは、肝損傷および胆漏の診断に非常に価値があります。

　　一、外傷性胆管損傷で身体に良い食事は：

　　1、筋肉、淡水魚の肉を摂取してください。魚の肉は低脂肪で高品質のタンパク質を含んでいます。また、低脂肪高タンパク質の肉には：淡水エビ、鶏肉、ウサギ肉があります。

　　2、植物油で料理することをお勧めします：例えばコーン油、ピーナッツ油などです。料理は煮込み、炒め、蒸しなどが主です。軽やかさが主な路線です。牛乳製の飲料は脱脂ミルクを飲むのが良いです。

　　3、果物はビタミンAが豊富なものを選んでください：オレンジ、アーモンド、バナナ、リンゴ、カシュー、ピーナッツ、山楂、梅、リンゴ汁、梨汁、甜菜汁が摂取できます。

　　4、全粒粉、新鮮な野菜、大根、玉ねぎ、シイタケ、木茸、トウモロコシの穂、麦の皮はコレステロールを低下させるため、摂取が良いです。ビタミンAやビタミンKが豊富な野菜を摂取してください：例えばカリフラワーはビタミンKが豊富で、ビタミンAが豊富な野菜には：ニンジン、トマト、ほうれん草、サラダ、大豆、緑豆があります。

　　二、外傷性胆管損傷で避けるべき食事は：

　　1、コレステロールが高い食事は避けてください：例えば動物の心臓、肝臓、脳、腸、卵黄、皮蛋、魚卵、蟹黄などです。高脂肪の肉は少食推奨：例えば脂身肉です。また、海鮮も少食してください。

　　2、完全に洗浄されていない果物は避けてください。アスカリス卵を食い込むのを防ぐために、揚げたピーマンスライス、揚げバナナなど、揚げ果物は食べないでください。

　　3、不净、農薬残留、アスカリス卵を含む野菜は食べないでください。刺激的な野菜は少食：例えば芥菜です。少食推奨：例えば豆乳、豆餅などです。

　　一、治疗

　　创伤性肝外胆管损伤病人的外科治疗直接、首要目的是终止并发腹内损伤所致的出血，然后修复损伤的胆管。探查术中出血一旦得到控制，应仔细探查胆囊、胆总管。所有肝门、十二指肠旁、肝十二指肠韧带浆膜下的淤血、小血肿，都应想到肝外胆管损伤的可能，将血肿剪开，吸净积血后再探查。有时为利于探查，还需剪开十二指肠外侧腹膜将胰头向前内侧翻转。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染的情况，往往说明肝外胆管损伤，若探查未见损伤，可应用水溶性造影剂行术中胆道造影。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。

　　1、胆囊损伤治疗一般采用胆囊切除术，有时也行胆囊造口术、胆囊修补术。不论采用哪种手术方式，都应常规在肝下置腹腔引流管。胆囊壁上的缝线可能引起继发性胆囊结石，并且缝合处可能发生胆漏，因此胆囊切除术是最佳治疗方式。但在以下情况不宜采用：

　　（1）多发性创伤具有严重凝血机制障碍或有肝硬化的病人。

　　（2）胆囊损伤小，但合并多发伤导致休克血流动力学不稳定者。

　　（3）胆囊轻度损伤的病人不经手术治疗或治愈。

　　2、胆管损伤的治疗胆管损伤修复术的选择主要依据病人的全身情况而定，修复损伤胆管、内支撑、胆管减压引流是处理成功的三要素。发现损伤后，对于血流动力学稳定、术野清洁的病人在术中即可行决定性手术治疗。而病人一般情况差、受伤时间长、腹腔污染重或技术力量不足以完成一期缝合术时，最好先行近端胆管外引流，延期二次手术。勉强行一期修补往往造成严重的并发症。

　　(1)小于管壁周径的50％胆管裂伤：治疗应包括缝合损伤的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T形管的长臂置于缝合处以做支撑，T形管一般放置6个月～1年。虽然没有明确的证据表明胆管损伤修复术后必须放置T形管，但由于术后胆管水肿造成胆管引流不畅，而T形管可以减轻胆系压力。此外T形管可为术后胆总管造影提供方便。因此胆管损伤修补术的病人应常规置T形管。当遇到胆管很细的情况时，尿管可代替T形管。

　　(2)胆管部分断裂或缺损不大、尚有连接者可酌情选用脐静脉、胆囊、带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片修复，并加用内支撑。由于胆管口径细，需细针细线细致缝合，内支撑需3～6个月，局部感染重、胆漏时间长者可延长支撑时间。

　　(3)複雑な胆管損傷：一般的には胆腸吻合術および外引流術が行われます。胆管壁の部分欠損、全孔通し傷、管壁の裂傷が50％以上の患者は原位縫合または原位吻合を行い、遠期の胆管狭窄の発生率は5％に過ぎず、効果が良いです。胆腸吻合外引流術では、手術は以下の基本的な原則に従うべきです。

　　① 完全な清創；

　　② 精細な解剖；

　　③ 無張力の再建；

　　④ 粘膜同士の単層吻合；

　　⑤ 支持管の挿入および引流。

　　（4）胆腸吻合術は一般的に以下の4種類があります：

　　① 肝管空腸吻合術および胆囊切除術：肝管全体の複雑な損傷に適しています。肝管全体が広範囲に損傷している場合、肝実質を鈍性手技で解剖分離し、左肝管および右肝管を特定し、左、右肝管を縫合して共同経路を形成し、それを空腸に吻合します。

　　② 胆管空腸吻合術：複雑な胆管損傷に適しています。効果が確定しており、現在もっとも多く使用されています。胆管空腸吻合術も肝管空腸吻合術も、Roux-en-Y吻合が最適です。通常、5-0の縫合糸で単層吻合を行います。吻合技術の向上に伴い、吻合口漏は稀です。

　　③ 胆管十二指腸吻合術：遠端胆管損傷に常用されますが、通常推奨されていません。なぜなら胆汁漏れが発生すると、十二指腸の側壁に重篤な漏れを引き起こすことがあります。さらに胆管が細かくて異常な場合、操作が難しくなります。

　　④ 胆囊空腸吻合術および胆管結紮術：遠端胆管損傷時の応用が可能ですが、推奨されていません。なぜなら胆管を結紮する際に、時々正常な胆囊管を粗心に結紮して無機能な吻合を引き起こすことがあります。術中では一般に発見しにくく、術後黄疸が発生し再手術が必要になった場合、手術はさらに複雑になります。

　　2. 預後

　　肝外胆管損傷の死亡率はその合併傷の種類に関連しています。大動脈や神経損傷を合併している場合、死亡率が高くなります。胆管損傷の最も大きなリスクは漏れが見つからないことや、複雑な胆管損傷の患者に対する一期の原位修復の試みです。