Lésion biliaire traumatique

　　Première partie : cause de la maladie

　　Les lésions des voies biliaires causées par des traumatismes sont rares, les causes de blessures sont généralement des traumatismes contondants comme des écrasements, des coups de pied, des coups de poing à l'abdomen supérieur, ou des blessures par armes blanches comme des poinçons, des blessures par projectiles, etc. Lors des lésions des voies biliaires, elles sont souvent accompagnées de lésions d'autres organes internes, en particulier des lésions de la rupture du foie ou des autres structures de la zone de la porte du foie, peuvent également être accompagnées de lésions du pancréas, du duodénum, du rein droit, etc. En particulier, les lésions complexes à la jonction de la voie biliaire et de la voie pancréatique avec le duodénum après la tête pancréatique sont très cachées, et il est impératif de faire une exploration soigneuse pendant l'opération. Parfois, les lésions des voies biliaires peuvent être causées par des côtes cassées, et peuvent ne pas être accompagnées de lésions d'autres organes internes.

　　Deuxième partie : mécanisme de pathogenèse

　　Dans les lésions traumatiques des voies biliaires, la vésicule biliaire est plus susceptible aux lésions que les voies biliaires, et la plupart des lésions sont des lésions pénétrantes aiguës, les lésions bénignes sont rares. Les lésions des voies biliaires extra-hepato-gastriques sont généralement divisées en lésions de la vésicule biliaire et lésions des voies biliaires.

　　1、胆囊损伤

　　(1)胆囊破裂：C'est la lésion la plus courante, souvent causée par des blessures directes. Comme les blessures par projectiles à feu, les blessures par armes blanches, les accidents de la route ou les coups directs, les perforations et les blessures des parois de la胆囊s sont manifestées. La胆囊s pleine de bile est plus facile à briser.

　　(2)胆囊撕裂：Les blessures de décélération rapide peuvent produire une force de cisaillement si puissante qu'elle peut arracher la胆囊s pleine de bile de la plaque cystique hépatique. Si elle est complètement arrachée, la胆囊s sera suspendue sur la plaque cystique par le canal cystique et l'artère cystique.

　　(3)胆囊挫伤：Les blessures contondantes directes peuvent causer des contusions des parois de la胆囊s, se manifestant par des ecchymoses, ou par du sang remplissant tout le réceptacle. Les blessures minimes peuvent guérir d'elles-mêmes, mais les hémorragies traumatiques graves des parois de la胆囊s peuvent affecter l'apport sanguin local, entraînant ainsi une rupture de la胆囊s différée.

　　(4)胆囊炎：L'hémorragie dans la胆囊s s'accumule dans la胆囊s, obstrueant le canal cystique, entraînant ainsi une cholécystite aiguë.

　　2、胆管损伤

　　Les données montrent que l'incidence des lésions des voies biliaires externes est en ordre décroissant pour le cholédoque commun, le canal hépatique droit et le canal hépatique gauche. En raison de la flexibilité et de l'élasticité du cholédoque intrapéritonéal, une fois qu'une blessure de décélération ou une compression de la partie supérieure droite de l'abdomen se produit, elle entraîne une activité soudaine du foie dans l'abdomen, produisant une force de cisaillement au-dessus du pancréas qui est relativement fixe, donc la rupture du jonction cholédoque-pancréatoduodénale est la plus fréquente dans les blessures contondantes.

　　Elle est classée en types suivant l'étendue de la blessure :

　　(1) Contusion biliaire : blessure non complète, sans fuite biliaire.

　　(2) Lésion biliaire simple : la longueur de la blessure est inférieure à la circonférence de la paroi du tube biliaire50% des blessures tangentes.

　　(3) Lésion biliaire complexe : inclut les blessures de longueur supérieure à la circonférence de la paroi du tube biliaire50% des blessures tangentes, des lacunes segmentaires des parois biliaires, des blessures complètes transversales des voies biliaires.

　　1、胆囊破裂：C'est la lésion la plus courante, souvent causée par des blessures directes. Comme les blessures par projectiles à feu, les blessures par armes blanches, les accidents de la route ou les coups directs, les perforations et les blessures des parois de la胆囊s sont manifestées. La胆囊s pleine de bile est plus facile à briser.

　　2、胆囊撕裂：Les blessures de décélération rapide peuvent produire une force de cisaillement si puissante qu'elle peut arracher la胆囊s pleine de bile de la plaque cystique hépatique. Si elle est complètement arrachée, la胆囊s sera suspendue sur la plaque cystique par le canal cystique et l'artère cystique.

　　3、胆囊挫伤：Les blessures contondantes directes peuvent causer des contusions des parois de la胆囊s, se manifestant par des ecchymoses, ou par du sang remplissant tout le réceptacle. Les blessures minimes peuvent guérir d'elles-mêmes, mais les hémorragies traumatiques graves des parois de la胆囊s peuvent affecter l'apport sanguin local, entraînant ainsi une rupture de la胆囊s différée.

　　4、胆囊炎：L'hémorragie dans la胆囊s s'accumule dans la胆囊s, obstrueant le canal cystique, entraînant ainsi une cholécystite aiguë.

　　Les principaux symptômes de la rupture des voies biliaires sont le reflux biliaire, la sortie de bile par les plaies précoce après la blessure ou la péritonite biliaire, qui sont des signes de lésion des voies biliaires. Cependant, les blessures externes sont souvent des blessures multiples, en particulier les contusions abdominales fermées, et les symptômes de lésion des voies biliaires peuvent être masqués par des symptômes marquants tels que le choc, les hémorragies intrabdominales, la péritonite ou les fractures. Parfois, les lésions du segment pancréatique des voies biliaires externes peuvent entraîner le reflux de bile dans la péritoine, sans bile libre dans l'abdomen, ce qui est plus facile à négliger lors de l'examen chirurgical. David a signalé que dans les cas de blessures biliaires externes fermées,5Plus de 0 % sont des cas de diagnostic manqué lors de l'exploration chirurgicale, et cela peut même entraîner plusieurs opérations, donc, lors de l'exploration chirurgicale des blessures abdominales, la lésion des voies biliaires intra- et extra-hepátiques, ainsi que les petites fissures des voies biliaires extra-hepâtiques ou les fissures postérieures du duodénum, même dans des cas complexes de blessures multiples, tant que la maladie le permet, une vérification minutieuse doit être effectuée.

　　Les symptômes tardifs des lésions des voies biliaires peuvent varier en fonction de la localisation, de la gravité et des blessures associées, mais les symptômes généraux sont l'infection des voies biliaires, l'obstruction jaunâtre obstructive des voies biliaires ou les fuites biliaires, etc. Après que d'autres blessures ont été traitées, les symptômes des blessures biliaires traumatiques sont relativement apparents et prononcés, et le diagnostic est relativement clair.

　　Prévention :Les lésions des voies biliaires traumatiques sont rares en pratique, les causes de blessures sont principalement des traumatismes contondants de la partie supérieure de l'abdomen, des coups de pied, des coups de poing, etc., ou des blessures par armes blanches, des blessures par balle, etc. Il est donc recommandé d'éviter ces facteurs externes ci-dessus comme principale mesure de prévention.

　　1Il peut y avoir une augmentation du taux de bilirubine sérique, une anémie hypoprotéinémique et une augmentation du nombre de leucocytes.

　　2Une ponction expérimentale de la cavité abdominale dans les blessures闭合性腹部伤 fermées est effectuée à temps, et si du bile est détecté dans le liquide péritonéal, cela a une signification diagnostique. Les examens d'imagerie avant l'incision, en particulier les examens par ultrasons et les scanner CT, indiquent que le système hépatobiliaire est hors norme, il y a une accumulation de liquide autour de la vésicule biliaire et des voies biliaires, des angiographies sélectives et99La scintigraphie avec le radioisotope mTcIDA a une grande valeur pour le diagnostic des lésions du foie et des fuites biliaires.

　　Premièrement, quels aliments sont bons pour manger pour une lésion des voies biliaires traumatiques :

　　1Il est recommandé de manger de la viande maigre et du poisson d'eau douce, le poisson d'eau douce a peu de graisse mais contient une grande quantité de protéines de haute qualité. D'autres viandes maigres et riches en protéines incluent : crevettes d'eau douce, poulet, viande de lapin.

　　2Il est recommandé de cuire les plats avec de l'huile végétale, par exemple l'huile de maïs, l'huile de arachide. Les plats peuvent être cuits à la vapeur, braisés ou cuits à la sauce, la cuisine légère est la principale route. Il est recommandé de boire du lait dépourvu de matières grasses.

　　3Les fruits devraient être riches en vitamine A : oranges, amandes, bananes, pommes, noix de pécan, arachides, fruits de l'églantier, prune noire, jus de pomme, jus de poire, jus de betterave peuvent être mangés.

　　4Les céréales raffinées, les légumes frais, l'ail, l'oignon, le shiitake, le chou noir, les oreilles d'oreille de chiendent, le son de blé peuvent réduire le cholestérol, ils sont recommandés pour être mangés. Manger des légumes riches en vitamine A ou en vitamine K : par exemple, le chou-fleur contient une grande quantité de vitamine K, et les légumes riches en vitamine A incluent : carotte, tomate, épinard, laitue, soja, pois verts.

　　Deuxièmement, quels aliments ne pas manger pour une lésion des voies biliaires traumatiques :

　　1Ne pas manger des aliments riches en cholestérol, tels que les coeurs, foie, cerveau, intestins des animaux, les jaunes d'œufs, les coquilles Saint-Jacques, les œufs de poisson et le jaune de crab. Il est recommandé de manger moins de viandes grasses, par exemple la viande grasse. De plus, il est recommandé de manger moins de fruits de mer.

　　2Ne pas manger des fruits non complètement lavés pour éviter l'ingestion d'œufs de vers. Ne pas manger des fruits frits comme des tranches de pomme de terre frites et des bananes frites.

　　3Ne pas manger de légumes sales, contenant des résidus de pesticides, des œufs de vers, et manger moins de légumes irritants : par exemple, le chou chinois. Il est recommandé de manger moins : par exemple, le lait de soja, les pâtisseries à base de haricots, etc.

　　I. Traitement

　　) Le traitement chirurgical des lésions biliaires extra-hepato-biliaires est direct et prioritaire pour arrêter les saignements secondaires dus aux dommages abdominaux, puis réparer les canaux biliaires endommagés. Une fois que le saignement pendant l'exploration a été contrôlé, le胆囊、胆总管应仔细探查。Toutes les ecchymoses sous la péridurale de la porte hépatique, du duodénaire latéral et du ligament hépatogastroduodénal, doivent faire penser à la lésion biliaire extra-hepato-biliaire, et après avoir coupé les ecchymoses et aspiré le sang accumulé, l'exploration doit être poursuivie. Parfois, pour faciliter l'exploration, il est nécessaire de couper la péridurale latérale du duodénum pour faire pivoter la tête pancréatique vers l'intérieur et vers le bas. Si la contamination biliaire du ligament hépatogastroduodénal est trouvée, cela indique souvent une lésion biliaire extra-hepato-biliaire, et si aucune lésion n'est trouvée lors de l'exploration, un agent de contraste soluble peut être utilisé pour l'angiographie biliaire术中. Après la diagnose claire, selon la localisation et la nature de la lésion, le mode de traitement est déterminé.

　　1) Le traitement des lésions de la vésicule biliaire est généralement la cholécystectomie, parfois la cholécystostomie ou la réparation de la vésicule biliaire. Quelle que soit la méthode chirurgicale choisie, il est recommandé de poser un tube de drainage péritonéal sous le foie en routine. Les fils de suture sur la paroi de la vésicule biliaire peuvent causer des calculs biliaires secondaires et la suture peut entraîner une fuite biliaire, donc l'ablation de la vésicule biliaire est le meilleur traitement. Cependant, il ne devrait pas être utilisé dans les situations suivantes:

　　（1) Les patients avec des blessures multiples et des troubles graves du mécanisme de coagulation ou avec de la cirrhose hépatique.

　　（2) Les patients avec une lésion minime de la vésicule biliaire, mais avec des blessures multiples entraînant un choc hémodynamique instable.

　　（3) Les patients avec une lésion légère de la vésicule biliaire peuvent être traités sans opération.

　　2) Le traitement des lésions biliaires dépend principalement de la condition générale du patient, la réparation des lésions biliaires, le soutien interne, et le drainage de la décompression biliaire sont les trois éléments essentiels pour le traitement réussi. Après la découverte des lésions, pour les patients avec une stabilité hémodynamique, une scène chirurgicale propre, une opération de traitement définitif peut être effectuée pendant la chirurgie. Pour les patients whose conditions are generally poor, the injury time is long, abdominal contamination is severe, or the technical strength is insufficient to complete the primary suture operation, it is best to perform external drainage of the proximal bile duct first and then a second operation. Une réparation primaire forcing peut souvent entraîner des complications graves.

　　(1) inférieur au périmètre de la paroi du tube50% des lésions des canaux biliaires: le traitement doit inclure la suture de la paroi endommagée, la pose d'un tube T et le drainage externe. Lors de la pose du tube T, une nouvelle incision doit être faite au-dessus ou en dessous du point de lésion, avec l'aile longue du tube T placée sous la suture pour fournir un soutien, le tube T est généralement placé6mois ~1ans. Bien que il n'y ait pas de preuves claires pour indiquer que la pose d'un tube T est nécessaire après la réparation des lésions biliaires, en raison de l'oedème biliaire post-opératoire qui cause un drainage biliaire inefficace, le tube T peut soulager la pression biliaire. De plus, le tube T peut faciliter l'angiographie biliaire totale après la chirurgie. Par conséquent, les patients subissant une réparation des lésions biliaires doivent généralement poser un tube T. Lorsque la canal biliaire est très fin, l'urètre peut remplacer le tube T.

　　(2La partie du canal biliaire est brisée ou endommagée mais pas gravement, et les connexions peuvent être choisies au cas par cas, telles que la veine fœtale, la vésicule biliaire, le flap musculaire péritonéal vascularisé ou les segments de l'intestin grêle, avec un soutien interne. En raison de la finesse du diamètre du canal biliaire, un suture détaillée avec aiguilles et fils fins est nécessaire, et un soutien interne est nécessaire.3～6mois, avec une infection locale grave et un temps de fuite biliaire prolongé peuvent prolonger le temps de support du tube de support.

　　(3) Lésions biliaires complexes : Les techniques d'anastomose gastro-entérique et de drainage externe sont généralement utilisées. Les lacunes partielles des parois biliaires, les blessures transversales, et les blessures des parois biliaires avec des fentes supérieures à50％ des patients subissent une suture ou une anastomose in situ, et le taux de sténose biliaire à long terme est de seulement5％, avec un bon effet. Les techniques d'anastomose gastro-entérique avec drainage externe, l'opération doit suivre les principes fondamentaux suivants :

　　① Nettoyage complet des plaies ;

　　② Anatomie soigneuse ;

　　③ Reconstruction sans tension ;

　　④ Anastomose simple muqueuse à muqueuse ;

　　⑤ Insertion d'un tube de support et drainage.

　　（4）Les techniques d'anastomose gastro-entérique suivantes sont généralement utilisées :4Type :

　　① Anastomose gastro-entérique de la vajin hépatique et ablation de la vésicule biliaire : Elle est adaptée aux lésions complexes de la vajin hépatique. Si la vajin hépatique est largement endommagée, il est nécessaire d'utiliser une technique de détection blanche pour isoler le tissu hépatique, révéler et identifier la vajin hépatique gauche et droite. Suture des vajins hépatiques gauche et droite pour former un canal commun, puis anastomose avec l'intestin grêle.

　　② Anastomose gastro-entérique de la vajin biliaire : Elle est adaptée aux lésions complexes de la vajin biliaire, avec un effet déterminé, et est actuellement la plus utilisée. Que ce soit l'anastomose gastro-entérique de la vajin biliaire ou l'anastomose gastro-entérique de la vajin hépatique, Roux-en-Les anastomoses Y sont la meilleure option. Souvent, on utilise5-0 de suture simple. Avec l'amélioration de la technique d'anastomose, les fuites d'anastomose sont devenues rares.

　　③ Anastomose gastro-entérique de la vajin biliaire : Elle est souvent utilisée pour les lésions de la vajin biliaire distale, mais cette méthode n'est généralement pas recommandée. Parce que si le bile s'échappe, cela peut entraîner une fuite grave de la paroi latérale du duodénum. De plus, lorsqu'il s'agit de la vajin biliaire mince ou de la variété, l'opération est plus difficile.

　　④ Anastomose gastro-entérique de la vésicule biliaire et ligature de la vajin biliaire : Elle peut être utilisée lorsque la vajin biliaire distale est endommagée, mais elle n'est pas recommandée. Parce que parfois, on peut negligemment ligaturer le conduit biliaire normal de la vésicule biliaire lors de la ligature de la vajin biliaire, ce qui peut entraîner une anastomose sans fonction, et généralement, elle n'est pas facile à découvrir pendant l'opération. Lorsque la jaunisse se développe après l'opération et qu'il est nécessaire de réopérer, l'opération deviendra encore plus complexe.

　　Deuxième section : Pronostic

　　Le taux de mortalité des lésions des voies biliaires extra-hépatiques est lié au type de lésions associées. Les taux de mortalité sont élevés pour ceux qui ont des lésions de grosses artères et des lésions nerveuses. Le risque le plus élevé des lésions des voies biliaires est le diagnostic manqué des lésions des voies biliaires et l'essai de réparation primaire in situ pour les patients souffrant de lésions des voies biliaires complexes.