外伤性胆管损伤

　　一、发病原因

　　外伤所致的胆道损伤比较少见，致伤原因多为上腹部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性创伤，或为戳伤、子弹伤等利器穿透伤。胆道损伤时往往伴有其他内脏损伤特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤，也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤。特别是胰头后方的胆管胰管与十二指肠交界部位的复合性损伤，伤情极为隐蔽，术中务必仔细探查。偶尔，胆道损伤有因折断的肋骨引起，也可能不伴有其他内脏损伤。

　　二、发病机制

　　创伤性胆管损伤中胆囊比胆管更易受累，而且大多数损伤为锐性穿通伤，钝性损伤少见。肝外胆管损伤一般分为胆囊损伤和胆管损伤。

　　1Повреждение желчного пузыря

　　(1Разрыв желчного пузыря: это наиболее частая травма, обычно возникающая в результате прямого травматического воздействия. Например, огнестрельные ранения, ножевые ранения, дорожно-транспортные происшествия или прямое воздействие, проявляющиеся穿孔ом и разрывом стенки желчного пузыря. Желчный пузырь, заполненный желчью, легче разрывается.

　　(2Разрыв желчного пузыря: резкое замедление может создать мощную силу среза, достаточную для того, чтобы оторвать充满 желчи желчный пузырь от печени и желчного пузыря. Если он полностью оторван, желчный пузырь будет висеть на желчном протоке и артерии желчного пузыря на желчном пузыре.

　　(3Ссадины желчного пузыря: прямое тупое сжатие может вызвать ссадины желчного пузыря, проявляющиеся синяками, или кровью, заполненной всей полостью капсулы. Легкие ссадины могут зажить сами по себе, но серьезные травматические гематомы желчного пузыря могут повлиять на местное кровообращение,从而导致 задержку разрыва желчного пузыря.

　　(4Желчнокаменная болезнь: кровоизлияние в желчный пузырь скапливается в желчном пузыре, блокирует желчный проток, что вызывает острый холецистит.

　　2Повреждение желчных протоков

　　Данные показывают, что частота повреждения внепеченочных желчных протоков по порядку составляет общая желчная протока, правый печеночный проток, левый печеночный проток. Из-за того, что желчный проток у входа в печень изогнут и эластичен, при减速ных травмах или компрессионных травмах в верхнем правом отделе живота, вызывающих внезапное движение печени в брюшной полости, на уровне относительно фиксированного надпочечникаabove, возникает сила среза, поэтому разрыв в месте соединения общего желчного протока и поджелудочной железы в тупых травмах встречается наиболее часто.

　　В зависимости от степени тяжести травмы они делятся на следующие типы:

　　(1Ссадины желчных протоков: это неполные повреждения, без утечки желчи.

　　(2Простые повреждения желчных протоков включают разрывы длиной менее окружности стенки протока50% косых ранений.

　　(3Сложные повреждения желчных протоков включают разрывы длиной более окружности стенки протока50% косых ранений, сегментарные дефекты стенки желчных протоков, полные贯通 ранения желчных протоков.

　　1Разрыв желчного пузыря:Это наиболее частая травма, обычно возникающая в результате прямого травматического воздействия. Например, огнестрельные ранения, ножевые ранения, дорожно-транспортные происшествия или прямое воздействие, проявляющиеся穿孔ом и разрывом стенки желчного пузыря. Желчный пузырь, заполненный желчью, легче разрывается.

　　2Разрыв желчного пузыря:Резкое замедление может создать мощную силу среза, достаточную для того, чтобы оторвать充满 желчи желчный пузырь от печени и желчного пузыря. Если он полностью оторван, желчный пузырь будет висеть на желчном протоке и артерии желчного пузыря на желчном пузыре.

　　3Ссадины желчного пузыря:Прямое тупое сжатие может вызвать ссадины желчного пузыря, проявляющиеся синяками, или кровью, заполненной всей полостью капсулы. Легкие ссадины могут зажить сами по себе, но严重的 травматические гематомы желчного пузыря могут повлиять на местное кровообращение,从而导致 задержку разрыва желчного пузыря.

　　4Желчнокаменная болезнь:Кровоизлияние в желчный пузырь скапливается в желчном пузыре, блокирует желчный проток, что вызывает острый холецистит.

　　Основные проявления разрыва желчных протоков - это наружное вытекание желчи, раннее выделение желчи из ран или желчнокаменная перитонит, все это является признаком повреждения желчных протоков, но травмы часто являются комбинированными, особенно закрытые переломы живота, при которых проявления повреждения желчных протоков могут быть скрыты шоком, внутренним кровотечением, перитонитом или переломами и другими значительными симптомами. В некоторых случаях повреждение段ной части желчных протоков и протока поджелудочной железы, после чего желчь проникает в забрюшинное пространство, в брюшной полости нет свободной желчи, что еще больше увеличивает вероятность того, что это будет пропущено при ревизии операции. В отчете Davida о случаях повреждения внепеченочных желчных протоков после закрытых травм,5Более 0% имеют пропущенные случаи при операционном обследовании, даже приводящие к нескольким операциям, поэтому при диагностике травм живота необходимо тщательно проверять повреждения внутрипеченочных и внепеченочных желчных путей, а также мелкие разрывы внепеченочных желчных путей или разрывы задней стенки двенадцатиперстной кишки и т.д., даже в сложных условиях множественных травм, если позволяет состояние, следует проводить тщательное обследование.

　　Поздние симптомы повреждения желчных путей варьируются в зависимости от部位的 повреждения желчных протоков, степени повреждения и осложнений, но общее проявление - это инфекция желчных путей, сужение желчных путей,梗阻ирующий желтуха или фистула желчных путей и т.д. После лечения других травм симптомы травматического повреждения желчных путей становятся более очевидными и выдающимися, и диагностика также становится более ясной.

　　Профилактика:Травматическое повреждение желчных путей встречается редко, причины повреждения в основном связаны с ушибами, ударами, толчками в областиupper живота, или с колотыми ранами, ранами от пули и другими ранами, пробивающими, поэтому предотвращение этих внешних факторов является основным способом профилактики.

　　1Возможно повышение уровня билирубина в сыворотке, анемия и увеличение количества лейкоцитов.

　　2При закрытых травмах живота необходимо провести пробное пункцию живота в случае обнаружения желчи в брюшной полости, что имеет диагностическое значение. Перед операцией необходимо провести соответствующие рентгенологические исследования, особенно УЗИ и КТ, при которых системы печени и желчных путей теряют нормальное состояние, вокруг желчного пузыря и желчных путей скапливается жидкость, при необходимости проводят селективную ангиографию и99Метод сканирования с использованием изотопа mTcIDA имеет высокую ценность для диагностики повреждения печени и утечки желчных протоков.

　　Первое: какие продукты можно есть при травматическом повреждении желчных протоков, чтобы улучшить здоровье:

　　1Рекомендуется есть нежирное мясо, рыбу из пресных водоемов, рыба низкокалорийна, но содержит высококачественный белок, а также нежирное мясо с высоким содержанием белка: пресноводные креветки, курица, кролик.

　　2Лучше готовить на растительном масле, например, на кукурузном или арахисовом масле. Основные методы приготовления пищи: тушение, запекание, пароварка. Преимущественно легкая и низкокалорийная диета. Лучше пить обезжиренное молоко.

　　3Фрукты лучше выбирать с высоким содержанием витамина A: апельсины, миндаль, бананы, яблоки, грецкие орехи, арахис, хурма, слива, яблочный сок, сок груш, свекольный сок можно есть.

　　4Овес, свежие овощи, чеснок, лук, шиитаке,黑木耳, почки кукурузы, отруби пшеницы могут снижать уровень холестерина, их можно есть. Ешьте овощи, богатые витамином A или витамином K: например, цветная капуста содержит много витамина K, а овощи, богатые витамином A, включают: морковь, помидоры, шпинат, латук, соя, зеленые горошки.

　　Второе: какие продукты лучше не есть при травматическом повреждении желчных протоков:

　　1Запрещается есть продукты с высоким содержанием холестерина, такие как сердце, печень, мозг, кишки животных, желтки яиц, икру, креветочный желток. Рекомендуется少吃高脂肪 мяса: например, сало. В то же время seafood нужно есть меньше.

　　2Запрещается есть фрукты, которые не полностью вымыты, чтобы предотвратить попадание яиц глистов. Запрещается есть жареные картофельные чипсы, жареные бананы и другие жареные фрукты.

　　3、不能吃不干净、含农药残余、蛔虫卵的蔬菜，少吃刺激性蔬菜：例如芥菜。建议少吃：例如豆浆、豆糕等。

　　一、治疗

　　创伤性肝外胆管损伤病人的外科治疗直接、首要目的是终止并发腹内损伤所致的出血，然后修复损伤的胆管。探查术中出血一旦得到控制，应仔细探查胆囊、胆总管。所有肝门、十二指肠旁、肝十二指肠韧带浆膜下的淤血、小血肿，都应想到肝外胆管损伤的可能，将血肿剪开，吸净积血后再探查。有时为利于探查，还需剪开十二指肠外侧腹膜将胰头向前内侧翻转。如果发现肝十二指肠韧带有胆汁污染的情况，往往说明肝外胆管损伤，若探查未见损伤，可应用水溶性造影剂行术中胆道造影。明确诊断后，根据损伤的部位、性质决定治疗方式。

　　1、胆囊损伤治疗一般采用胆囊切除术，有时也行胆囊造口术、胆囊修补术。不论采用哪种手术方式，都应常规在肝下置腹腔引流管。胆囊壁上的缝线可能引起继发性胆囊结石，并且缝合处可能发生胆漏，因此胆囊切除术是最佳治疗方式。但在以下情况不宜采用：

　　（1）多发性创伤具有严重凝血机制障碍或有肝硬化的病人。

　　（2）胆囊损伤小，但合并多发伤导致休克血流动力学不稳定者。

　　（3）胆囊轻度损伤的病人不经手术治疗或治愈。

　　2、胆管损伤的治疗胆管损伤修复术的选择主要依据病人的全身情况而定，修复损伤胆管、内支撑、胆管减压引流是处理成功的三要素。发现损伤后，对于血流动力学稳定、术野清洁的病人在术中即可行决定性手术治疗。而病人一般情况差、受伤时间长、腹腔污染重或技术力量不足以完成一期缝合术时，最好先行近端胆管外引流，延期二次手术。勉强行一期修补往往造成严重的并发症。

　　(1меньше окружности стенки протока50％胆管裂伤：治疗应包括缝合损伤的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置时应在损伤处的上部或下部重做切口，将T形管的长臂置于缝合处以做支撑，T形管一般放置6месяцев1лет.虽然没有明确的证据表明胆管损伤修复术后必须放置T形管，但由于术后胆管水肿造成胆管引流不畅，而T形管可以减轻胆系压力。此外T形管可为术后胆总管造影提供方便。因此胆管损伤修补术的病人应常规置T形管。当遇到胆管很细的情况时，尿管可代替T形管。

　　(2Если часть желчных протоков разорвана или не повреждена сильно, и есть возможность соединить их, можно酌情选择脐静脉、胆囊、带血管蒂的胃浆肌瓣或空肠片进行修复，并加用内支撑。由于胆管口径细，需要用细针细线细致缝合，内支撑需要3～6месяцев, при значительном местном воспалении и длительном времени утечки желчи может быть продлен срок поддерживающего трубки.

　　(3) Сложные повреждения желчных протоков: обычно применяются анастомоз желчных путей и внешняя дренажная операция. Частичный дефект стенки желчных протоков, перфорация, разрыв стенки желчных протоков более50％ пациентов проводят первичное шов или анастомоз, частота возникновения стриктуры желчных путей в отдаленном периоде составляет5％, эффект лучше. Операция по анастомозу желчных путей и внешнему дренажу, операция должна соблюдать следующие основные принципы:

　　① Полное очищение раны;

　　② Тщательное анатомическое исследование;

　　③ Бессильный восстановление;

　　④ Однослойный анастомоз из слизистой в слизистую;

　　⑤ Вставка поддерживающего трубки и дренаж.

　　（4）Общий желчный проток и анастомоз тонкого кишечника обычно имеют следующие4Вид:

　　① Гепато-jejunalное шунтирование и резекция желчного пузыря: подходит для сложных повреждений общего желчного протока. Если общая желчная вена широко повреждена, необходимо использовать тупой метод для анатомического разделения паренхимы печени, чтобы обнажить и определить левый и правый желчные протоки. Сшить левый и правый желчные протоки, чтобы сформировать общий канал, а затем анастомозировать с тонким кишечником.

　　② Гастро-jejunalное шунтирование: подходит для сложных повреждений общего желчного протока, с определенным эффектом, в настоящее время используется наиболее часто. Независимо от гастро-jejunalного шунтирования или гепато-jejunalного шунтирования, Roux-en-Y анастомоз является наилучшим выбором. Обычно используется5-0 стежковая однослойная анастомоз. С улучшением техники анастомозов, утечки анастомозов стали редкими.

　　③ Гастро-дуоденальное шунтирование: часто используется при повреждении дистального отдела общего желчного протока, но这种方法 обычно не рекомендуется. Потому что при возникновении漏а желчи может возникнуть серьезная перфорация боковой стенки двенадцатиперстной кишки. Кроме того, при узком или аномальном общем желчном протоке операция будет более сложной.

　　④ Гастро-jejunalное шунтирование и лигирование общего желчного протока: может быть использовано при повреждении дистального部门的 общего желчного протока, но не рекомендуется. Потому что при лигировании общего желчного протока иногда不小心 лигируют нормальный проток желчного пузыря, что приводит к анастерозу без функции, и в большинстве случаев это не обнаруживается в процессе операции. При развитии желтухи после операции и необходимости повторного вмешательства, операция будет более сложной.

　　II. Прогноз

　　Смертность от повреждения внепеченочных желчных протоков связана с видом сочетанных травм. Высокая смертность наблюдается у пациентов с повреждением крупных сосудов и нервов. Самой большой опасностью повреждения желчных протоков является пропущенная диагностика и попытка одномоментного первичного ремонта при сложных повреждениях желчных протоков.