Gastroenterite biliar refl exa e gastrite biliar refl exa

　　1. Causas de Doença

　　Além desses fatores, ainda há outros que contribuem para a patogênese da doença de refluxo gastroduodenal e da gastrite biliar refl exa:

　　1A bile, especialmente sob condições de isquemia, tem um efeito mais severo de lesão na mucosa gástrica no meio ácido.

　　2A bile, pancreatin e o líquido duodenal contendo fosfolípeide hemolítico exercem o efeito mais significativo de destruição na mucosa gástrica.

　　3、Nos pacientes com úlcera gástrica, aqueles com uma alta concentração de bile no estômago, o crescimento da bactéria anaeróbia Gram-negativa no líquido de traqueia gastrointestinal aumenta.

　　4、Na maioria dos pacientes sintomáticos, a concentração de deossicamida no suco gástrico aumenta.

　　5、A lentidão na destruição gástrica prolonga o contato da bile e da mucosa gástrica.

　　Dois, mecanismo de doença:

　　1、Mecanismo de ocorrência de GR:Estudos fisiológicos sobre o movimento gástrico mostram que o esfíncter pilórico está na maioria do tempo em estado aberto, uma pequena quantidade de refluxo duodenal para o estômago não é suficiente para causar sintomas e danificar a mucosa gástrica, chamada de DGR fisiológico. O的发生常见于以下几种情况：

　　（1O DGR pós-cirúrgico do estômago: A taxa de ocorrência de DGR no estômago pós-cirúrgico5％～60％. Após a cirurgia, o estômago, devido ao dano à estrutura anatômica e função fisiológica normal do esfíncter pilórico, perde a barreira anti-DGR, resultando em refluxo de fluidos intestinais alcalinos ricos em bile para o estômago, e resultando em gastrite residual e vômito biliar. Griffiths relatou7um caso de estômago pós-cirúrgico,41.9％ com refluxo biliar,61.5％ com gastrite difusa. Após a cirurgia gástrica, o bile reflui do duodeno ou do intestino delgado para o estômago, pois parte da cirurgia é anastomose gástrica jejunal, portanto, deve ser chamada de refluxo gástrico intestinal pequeno, a gravidade do refluxo gástrico intestinal pequeno está intimamente relacionada ao tipo de cirurgia, ordenada pela gravidade conforme apareceu:

　　① Eoplastia pilórica.

　　② Tese de nervo vago eoplastia pilórica.

　　③ Anastomose gástrica jejunal.

　　④ Cirurgia gástrica de Billroth I.

　　⑤ Cirurgia gástrica de Billroth II.

　　（2A disfunção pilórica primária: Pesquisas modernas sobre a função motora gastrointestinal mostram que alguns DGR patológicos não ocorrem após cirurgia gástrica, mas são originários da disfunção本身的缺陷，o esfíncter pilórico, como a extensão do tempo de abertura pilórica, a disfunção da faixa de alta pressão pilórica, etc., resultando em um grande refluxo de conteúdo duodenal para o estômago.

　　1973Ano Fisher mediu a pressão da faixa de alta pressão pilórica usando o método de infusão, resultando em (5.3±0.5mmHg, Zhang Jinkun e Luo Jinyan da China também confirmaram a existência da faixa de alta pressão pilórica usando métodos de sensores intra-espaciais. Pensa-se que a pressão da barreira gástrica duodenal (GDBP = pressão pilórica)-A pressão no duodeno tem um efeito anti-refluxo, e quando a GDBP cai, pode causar o DGR. Relatórios chineses mostram que a pressão da barreira gástrica duodenal (GDBP = pressão pilórica) dos pacientes com DGR é inferior ao grupo controle normal.

　　Observações experimentais em animais mostraram que durante a fase II do movimento complexo transitório, devido à contração segmentária atípica simultaneamente com o DGR. No DCR humano, isso também ocorre durante a fase II do MMC, e a possibilidade é que o mecanismo seja:

　　① Durante a fase II do MMC, a bile e a secreção pancreática se acumulam no duodeno.

　　② Devido aos movimentos regulares e às mudanças de pressão da fase II do MMC, ocorre uma certa gradiente de pressão, que aumenta a pressão no duodeno, resultando no refluxo gastroenterológico.

　　（3A lentidão na destruição gástrica: Tanto a lentidão na destruição gástrica idiopática quanto a secundária (como a paralisia gástrica idiopática, a paralisia gástrica diabética), devido à disfunção da peristalse gástrica e do esfíncter pilórico, resultam em uma diminuição da pressão de barreira gástrica duodenal (GDBP), levando a um grande refluxo duodenal. Assim que o DGR ocorre, pode ainda mais atrasar a destruição gástrica, portanto, alguém acredita que a lentidão na destruição gástrica e o DGR podem ser mutuamente causais (lentidão na destruição gástrica)

　　DGR).

　　（4Doenças hepáticas e biliares: os pacientes com hipertensão portal hepática têm uma alta taxa de ocorrência de DGR, e a causa é considerada ser a obstrução circulatória causada pela hipertensão portal, além de hipergastrinemia secundária, que inibe a regulação da citorrelina e da somatostatina no esfíncter pilórico e no esfíncter de Oddi, resultando em uma diminuição na tensão dos dois, o refluxo de bile e suco pancreático para o estômago.

　　Muitas doenças biliares ( colecistite, cálculos biliares, colecistectomia pós-operatória, etc.) estão associadas a um fenômeno de DGR significativo, devido às doenças biliares, a função de armazenamento e concentração de bile do fígado e da vesícula biliar diminui e desaparece, resultando no fluxo contínuo de bile do ducto biliar para o duodeno e refluxo pelo esfíncter pilórico para o estômago.

　　Desordens funcionais do sistema nervoso autônomo, fumo excessivo, consumo de álcool, variações emocionais, mudanças na rotina de vida e outras condições podem causar desordens na secreção de hormônios gastrointestinais, resultando em peristalse inversa do antro gástrico e do duodeno e uma diminuição na tensão do esfíncter pilórico, causando um desequilíbrio na função motora gástrica e duodenal, fornecendo a pressão gradiente necessária para o fluxo de refluxo através do esfíncter pilórico, promovendo o desenvolvimento do DGR.

　　2、mechanismo de desenvolvimento da gastrite biliar reflutante (BRG)

　　As cirurgias gástricas, como a reseção subtotal do estômago, geralmente desenvolvem gastrite residual ou gastrite biliar reflutante (BRG) após alguns meses ou anos devido ao refluxo biliar, resultando em sintomas como dor abdominal superior e vômito de bile.

　　Grandes experimentos animais e observações clínicas mostraram que o refluxo de bile e conteúdo duodenal para o estômago pode causar gastrite, e foi descoberto que a extensão e gravidade da gastrite têm uma relação linear com o grau de refluxo biliar e estão relacionados aos componentes do refluxo. A ácido biliar e a fosfolipase são os principais componentes que danificam a mucosa gástrica, os sais biliares podem dissolver fosfolípidos e colesterol provenientes da mucosa gástrica, interferir com o metabolismo energético das células epiteliais da mucosa gástrica e romper a membrana lisossômica, além de limpar a mucina na superfície da mucosa gástrica, danificar a barreira da mucosa gástrica, aumentar a difusão reversa de H e, assim, induzir a liberação de histamina pelas mastócitos, resultando no desenvolvimento de gastrite. Grandes quantidades de DGR não apenas danificam diretamente a mucosa gástrica e causam gastrite, mas também estão relacionadas ao desenvolvimento de úlceras gástricas, Rhodes J et al. (1972Os pacientes com úlcera gástrica apresentam um DGR maior que o normal em comparação com indivíduos saudáveis, e o mecanismo pode ser que o excesso de bile tóxica e tripsina cause primeiro danos à mucosa gástrica, seguido por alterações proliferativas, intestinalização e formação de úlceras. Além disso, o DGR pode refluxar para o esôfago, desempenhando um papel importante no mecanismo de desenvolvimento da esofagite de refluxo e da esofagite de Barrett, e é chamado de refluxo gastroenteroesofágico (DGER). Alguns estudos relataram que o DGR também está relacionado ao desenvolvimento de câncer de esôfago e câncer residual gástrico.

　　Os pacientes geralmente apresentam sintomas de anemia, perda de peso, diarreia crônica e insônia com sonhos desordrados, taquicardia e outros sintomas neurológicos.

　　1、anemia：A anemia é definida como a contagem de glóbulos vermelhos, a quantidade de hemoglobina e a hematocrito em um volume de sangue circulante inferior ao padrão normal. Dentre eles, a hemoglobina é o mais importante, e os homens adultos que estão abaixo120g/L(12.0g/dl), as mulheres adultas estão abaixo de110g/L(11.0/dl), geralmente pode ser considerada anemia.

　　2Diarreia:É um sintoma comum, que se reflete na frequência de defecação significativamente superior à freqüência habitual, consistência das fezes diluída, aumento da água, a quantidade de defecação diária superior a200g, ou contém alimentos não digeridos ou pus e muco, a diarreia geralmente está associada a sensação de urgência para defecar, desconforto retal, incontinência e outros sintomas, a diarreia é dividida em aguda e crônica.

　　3Taquicardia:Também conhecido como taquicardia, é uma sensação desagradável que as pessoas têm sobre o batimento cardíaco. A taquicardia pode ser causada por alterações na frequência, ritmo ou força de contração do batimento cardíaco, e também pode ocorrer quando o batimento cardíaco é completamente normal, devido à sensibilidade das pessoas ao próprio batimento cardíaco.

　　Os pacientes frequentemente relatam dor contínua na região superior do abdômen, agravada após as refeições, os medicamentos antiácidos são ineficazes, e até mesmo podem agravar os sintomas, alguns pacientes podem manifestar dor atrás do esterno, sensação de indigestão, frequentemente vomitam 'água amarga' ou bile no vazio estomacal ou pela manhã, às vezes misturadas com alimentos, não aliviando após o vômito, os pacientes geralmente têm anemia, perda de peso, diarreia crônica e insônia com sonhos, taquicardia e outros sintomas neurológicos, os sinais são geralmente dor na região superior do abdômen.

　　1Se o DGR e o BRG forem causados por cirurgia gástrica, a escolha do tipo de cirurgia é muito importante.

　　2Se o DGR for causado por disfunção do sistema nervoso autônomo, fumar excessivamente, beber álcool e outras mudanças na rotina de vida que levam à disfunção da secreção de hormônios gastrointestinais, é muito importante fortalecer a constituição física e mudar o estilo de vida.

　　3As recomendações dietéticas específicas precisam ser consultadas com o médico, uma dieta equilibrada para garantir uma nutrição completa e equilibrada.

　　4Muitas vegetais e frutas, alimentação leve, abstenção de cigarros, álcool e alimentos picantes e irritantes.

　　Primeiro, exames de laboratório

　　As pessoas usam muitas técnicas para detectar e avaliar o DGR e tentam distinguir o DGR fisiológico do DGR patológico. Nos últimos anos, devido ao progresso e desenvolvimento contínuos da engenharia biomédica, foi possível avaliar o DGR de maneira mais objetiva em clínicas.

　　1Monitoramento do pH no estômago:24A monitorização contínua do pH no estômago em posição deitada pode ser uma maneira eficaz de detectar o DGR, realizando o teste em condições semelhantes às fisiológicas, para obter dados durante o dia (incluso as refeições e após as mesmas), e durante a noite24h, raramente >2ao comer e após as refeições, o pH do estômago aumenta, e o consumo de refeições pode fazer o pH do estômago aumentar até4.0 acima, aproximadamente30～4em torno de 0min volta à linha de base. Às primeiras horas da noite ou pela manhã, pode haver um aumento temporário no valor de pH, subindo do valor de base até4～6Alguns chamam isso de fenômeno de inversão de pH ou alcalinização do suco gástrico, que pode estar relacionado ao refluxo gastroesofágico, e há também quem acredite que está relacionado à diminuição da atividade do nervo vago ou à baixa função de secreção de ácido, conforme relatado no estudo de Gong Jun e colegas sobre o pH do suco gástrico vazio de indivíduos saudáveis2.0左右，日间有3次与饮食有关的pH值上升，凌晨0∶40～4∶33有自发的pH值上升可能与十二指肠胃反流有关，有研究表明正常人也存在DGR，但持续时间短，约1h左右，发生次数较少，4以上的时间明显增多。

　　2、胃液Na测定：十二指肠液Na浓度较高，并稳定在146mmol/L左右，比肠液中胆汁的浓度还稳定（胆汁是间断的从胆道排入肠道），同时反流入胃中的Na不被胃酸破坏和失活，并具备检测方便的特点，可作为DGR的一个诊断指标，有人研究，在胃腔pH值监测同时抽取胃液定时测定其Na和胆酸含量，发现三者之间有良好的线性关系，Na浓度的检测不失为判断DGR的一种简单易行的方法，本院曾对DGR（）胃炎组（28例）和DGR（-）胃炎组（24例）测定空腹胃液Na浓度，DGR（）组为（62.87±8.31）mmol。/L，DGR（-）组为（32.18±4.67）mmol。/L，2组Na含量相差显著（P

　　3、空腹胃液胆酸测定：胆酸常见于有DGR的胃内，且不被胃酸破坏，可作为十二指肠液的“标记物”，测定其在胃液内的浓度对了解反流程度有重要意义，但是插管过程的刺激易造成人为反流，即使抽取空腹胃液，其胆酸含量将受影响，可出现假阳性结果；另一方面，十二指肠液中出现胆汁依赖于胆囊的排空，胆汁若不排泄入十二指肠，会造成假阴性结果，应用99mTc-EHIDA扫描显示胆囊收缩平均间隔时间为70min，因而持续收集胃液，测定其胆酸含量可提高DGR诊断的阳性率，有作者采用持续抽吸胃液90min，以总胆汁酸量≥100μmol/h或胆酸浓度≥1000μmol/L为诊断DGR的标准，与放射性核素相比较，前者符合率为80％，后者为70％。

　　4、微量胆红素测定：24h胆汁反流监测仪DGR物中的主要成分是碱性肠液，胆汁及胰酶等，用胆红素的存在来评估是否有DGR发生，生理性抑病理性，晚近应用光纤维传感技术设计的微量胆红素检测仪（Bilitec，2000）问世，胆红素的特征吸收光谱峰值在450nm，应用此技术，不仅可以定性DGR，同时也可定量胆汁反流的多少，通过多项参数的分析，对评估胆汁反流有重要意义，同时也可监测胃食管胆汁反流的情况，常用于Barrett食管，酸性反流药物治疗无效的食管炎，胃切除后残胃炎的评价等，检查时需空腹6h ou mais, insira um tubo nasal, coloque o sensor abaixo do esfíncter esofágico inferior5cm, ingira uma refeição padrão (restrito álcool, bebidas, alimentos ácidos e corantes, etc.), fixe o cateter, use um gravador portátil para registrar24h monitoramento móvel, os resultados são processados e analisados por software de microcomputador, incluindo24vezes, o refluxo excede5vezes por min, o tempo mais longo de refluxo e a porcentagem do tempo total de refluxo, essa técnica detecta o refluxo biliar, portanto, é afetada pela fase do MMC, não é aplicável em certas doenças hepáticas como icterícia congênita (doença de Gilbert e síndrome de Dubin-Johnson), além disso, no ambiente ácido, devido à conversão de bilirrubina em dímero, o pico de absorção de luz é453nm para400nm, o valor de detecção será reduzido.

　　Dois, exames de imagem

　　1、exames de endoscopia e histologia:Pode-se observar diretamente o refluxo de bile sob endoscopia gástrica, a mucosa gástrica é tingida de amarelo e pode ser vista a congestão e inchaço da mucosa gástrica em forma de grão, a mudança vascular é significativa, a estrutura tecidual é frágil ou ulcerada, necrose e hemorragia, exame histológico: além da infiltração de células inflamatórias obviamente, também pode ser vista a necrose em pequenas áreas, necrose, metaplasia intestinal, hiperplasia atípica e outras mudanças, o endoscópio pode entender o grau de refluxo, a gravidade da gastrite, mas não pode ser quantificado sob o endoscópio, e o exame endoscópico pode causar o refluxo, portanto, há uma alta taxa de falsos positivos.

　　2、exames radiológicos:A diagnóstico precoce do DGR é feito por cateterismo, inserindo um cateter no duodeno, injetando solução de sulfato de bário, observando o refluxo de bário no estômago sob radiografia, devido ao desconforto causado pela inserção de cateter e ao impacto no funcionamento fisiológico da esofagogastric, e o julgamento muitas vezes tem uma cor Subjectiva, por isso a taxa de falsos positivos é alta, atualmente, este método é praticamente abolido.

　　3、medição de pressão gastrointestinal:Mede a pressão no fundo gástrico, a esofagogastric e a ampola duodenal usando um sensor de pressão ou cateter de infusão, a maioria dos pacientes com DGR tem uma redução na pressão do fundo gástrico e da esofagogastric, e uma elevação na pressão da ampola duodenal.

　　4、teste de irritação de infusão alcalina no estômago:Quando se infunde solução alcalina no estômago (0.1NNaOH20ml/após a infusão, aparecem dores abdominais superiores, com ou sem náusea, todas são classificadas como positivas para infusão, este teste é sensível, simples e específico.

　　5、inspeção de isótopos:Utilizando o gráfico de brilho de isótopos excretados pelas bile do fígado, determina não invasivamente a regurgitação, sem estímulo mecânico e em condições próximas à fisiológica, pode medir com precisão a presença e a quantidade de regurgitação, atualmente, os pesquisadores estrangeiros no exterior concordam que99A técnica de escaneamento de isótopos radioativos mTcEHIDA é o 'ouro' para a quantificação do DGR, superior à endoscopia gástrica e à determinação de ácido biliar em jejum, este método tem alta sensibilidade, quando a taxa de radioatividade no estômago em relação à quantidade total injetada via venosa é maior que1％ já é positivo e tem boa repetibilidade (75％), tornou-se uma ferramenta de pesquisa e meio de diagnóstico clínico de grande valor.

　　Mas a inspeção de isótopos radioativos também tem certas deficiências, devido à dificuldade de localização precisa da anatomia do estômago, o que reduz a precisão dessa técnica, afetando os resultados quantitativos do DGR, a área de concentração de isótopos no estômago muitas vezes não representa a verdadeira forma do estômago, especialmente a porção pilórica é ainda mais difícil de descrever, fígado, duodeno-肠襻的覆盖也将影响其准确性，虽然可以限定范围，但这些区域的活性常不恒定，患者卧位或立位时身体活动加大核素集中区判定的难度，以上诸因素，可造成诊断偏差。

　　6A cobertura da víscera também afeta sua precisão, embora possamos limitar o escopo, mas a atividade dessas áreas não é constante, a atividade corporal do paciente aumenta durante a posição deitada ou em pé, dificultando a determinação da área de concentração de radionuclídeos, esses fatores podem causar desvios de diagnóstico.}、Exame de ultrassonografia King：1984PM et al. (1991）Utilize a técnica de ultrassonografia em tempo real para detectar DGR inicialmente, seguido por HauskenT et al. (1Noite em posição sentada, em2min dentro1Porção de refeição líquida de400ml de sopa de carne ou leite), coloque o probe no nível da placa de píloro, observe o duodeno proximal, píloro e bulbo gástrico, julgue se há refluxo com base no sinal de cor (o fluxo líquido para longe é azul, o refluxo é vermelho), a gravidade do DGR pode ser avaliada com base na frequência e intensidade, a desvantagem dessa técnica é que atualmente só pode ser determinado pelo teste de refeição líquida, além disso, devido a fatores como o inchaço intestinal ou a espessura da camada de gordura da parede abdominal, muitas vezes traz dificuldades técnicas.

　　Em resposta ao efeito lesivo do refluxo biliar na mucosa gástrica, nos últimos anos, as pessoas começaram a prestar atenção à aplicação de proteção da mucosa gástrica, como:

　　1Prostaglandina E:Possui efeito protetor para as células da mucosa gástrica, pode estimular a secreção de muco e HCO3-A secreção, a dilatação dos vasos sanguíneos, a promoção da circulação sanguínea da mucosa, a inibição da secreção de ácido gástrico e pepsina, o aumento de PGE exógeno1

　　2Teprenone:É um composto terpênico que pode promover a biossíntese de intermediários de glicolipídio no retículo endoplasmático da mucosa gástrica, acelerando assim a síntese do principal fator de reparação mucosa na mucosa gástrica e na camada mucosa de muco, aumentando a concentração de fosfolípidos no muco, aumentando assim a função defensiva da mucosa.

　　3Mistura de bentonita de 16 ângulos (Simeta):Principalmente fortalecer a barreira mucosa gástrica, fixar e eliminar a ação de vírus e bactérias, adsorver gases no trato digestivo, resistir à invasão de vários fatores de ataque. Medicamentos que promovem a motilidade gastrointestinal: medicamentos como metoclopramida (Ganfancil), domperidona (Motilium), cisaprida, mosaprida e Sanwei Anxiao San podem fortalecer a contração do estômago e do duodeno, aumentar a tensão do estômago, melhorar a coordenação entre o duodeno e o píloro, acelerar a evacuação gástrica, prevenir e tratar o refluxo biliar, e regular e restaurar o movimento gastrointestinal.

　　4Medicamentos que promovem a motilidade gastrointestinal:Medicamentos como metoclopramida (Ganfancil), domperidona (Motilium), cisaprida, mosaprida e Sanwei Anxiao San podem fortalecer a contração do estômago e do duodeno, aumentar a tensão do estômago, melhorar a coordenação entre o duodeno e o píloro, acelerar a evacuação gástrica, prevenir e tratar o refluxo biliar, e regular e restaurar o movimento gastrointestinal.

　　1. Tratamento

　　1Tratamento interno

　　（1Tratamento geral: repouso no leito, dieta leve, pequenas refeições frequentes, abandono do fumo e proibição do álcool.

　　（2）Tratamento medicamentoso: usar medicamentos que possam inibir ou reduzir o refluxo e proteger a mucosa gástrica, os seguintes medicamentos podem ser usados.

　　①Colestipol (Decholin) é um resíduo aniónico trocável, que tem afinidade pelo ácido biliar, após a administração, pode se ligar ao ácido biliar, reduzir a concentração de ácido biliar solúvel, prevenir a ocorrência de gastrite, o tempo de uso deve ser superior a3mês, e requer suplementação de vitaminas lipossolúveis.

　　②Domperidona é um antagonista do receptor dopaminérgico gástrico, que fortalece a peristalse gastrointestinal, promove a evacuação gástrica, reduz o tempo de contato entre o bile e a mucosa,

　　③O novo agente estimulador do trato gastrointestinal inteiro Cisaprida (Prepulsid) é5-HT4agonista, através da excitação dos receptores colinérgicos, aumenta a liberação de acetilcolina no plexo nervoso interesofágico, coordena o movimento do bulbo pilórico, do esfínter pilórico e do duodeno, aumentando a evacuação gástrica, o que é eficaz no controle da ocorrência de DGR.

　　④Devido ao ácido biliar precisar de H2mediado pela ação de, então os medicamentos anti-secretório têm um efeito protetor significativo na mucosa gástrica.

　　⑤Ursodeoxycholic ácido (UDCA) pode inibir a síntese de ácido biliar, após a administração, há uma grande quantidade de ácido ursodeoxychólico liberado no bile, o que reduz a concentração relativa de ácido desoxicolico e ácido lithochólico, portanto, tem um bom efeito.

　　⑥Carbonato de alumínio (Gastrix, Talcid) é uma estrutura cristalina de camada, que pode neutralizar rapidamente o ácido gástrico, inativar reversivelmente a pepsina gástrica, bloquear continuamente a lesão da mucosa gástrica por ácido biliar e fosfolipídios solúveis, fortalecer a ação protetora da mucosa gástrica, a eficácia geral do tratamento da gastrite biliar pode alcançar90％. Além disso, o montmorillonite octaedrica (Smecta), o复方glutamina (Mizlin-S）、Trissilicato de magnésio (Gaviscon), Natrium glycyrrhizato (Glycyrrhizin), amido de cadeia ramificada e outros podem ser usados.

　　（3）Terapia de nutrição parenteral: mantém o trato gastrointestinal em repouso, reduzindo a ocorrência de refluxo biliar e补充 necessários calorias, eletrólitos.

　　2、Tratamento cirúrgico:Alguns pacientes, especialmente aqueles com doença grave, têm efeito insatisfatório ou ineficaz do tratamento medicamentoso, e frequentemente precisam de cirurgia, existem várias formas de cirurgia, mas a Roux-en-O efeito da cirurgia Y é o melhor.

　　II. Prognóstico

　　A maioria dos pacientes se recupera bem com tratamento interno. Alguns pacientes, especialmente aqueles com doença grave, têm efeito insatisfatório ou ineficaz do tratamento medicamentoso, e frequentemente precisam de cirurgia.