十二指腸胃逆流及び胆汁逆流性胃炎

　　一、発病原因

　　十二指腸逆流液の病原性には以下の要素があります：

　　1、胆汁は酸性介质中、特に酸欠条件下で胃粘膜に与える損傷作用が強化されます。

　　2、胆汁と胰液、溶血卵磷脂を含む十二指腸液が胃粘膜に与える破壊作用が最も強力です。

　　3、胃潰瘍患者で、胃内の胆汁濃度が高い場合、胃腸吸引液中のグラム陰性好気菌の増殖が増加します。

　　4、症状がある患者では、胃液中去氧胆酸の濃度が高くなります。

　　5、胃の排空遅延により、胆汁と胃粘膜の接触時間が延長されます。

　　二、発病機構

　　1、GRの発生機構：胃運動生理学研究は、幽門がほとんどの時間を開放状態に保っていることを示しています。少量の十二指腸からの逆流は胃内に流入し、症状や胃粘膜の損傷を引き起こすことはありません。これを生理性DGRと呼びます。大量のDGRが発生するのは以下のような状況が一般的です：

　　（1）胃手術後DGR：術後胃DGR発生率5％～60％。術後胃は幽門の正常な解剖学的構造と生理機能を損傷し、幽門の抗DGRバリア機能を失い、胆汁成分を含む過剰なアルカリ性腸液が胃に逆流し、残胃炎と胆汁性嘔吐を引き起こします。Griffithsは71例の術後胃を報告し、41.9％が胆汁逆流を観察し、61.5％が弥漫性胃炎を有しました。胃手術後の胆汁は十二指腸または小腸から胃に逆流し、一部の手術が胃と空腸吻合であるため、正確には小腸胃逆流と呼ぶべきです。小腸胃逆流の重症度は術式と明らかに関連しており、重症度の順に以下のように並べられます：

　　①幽門形成術。

　　②迷走神経干切断加幽門形成術。

　　③胃空腸吻合術。

　　④BillrothⅠ式胃切除術。

　　⑤BillrothⅡ式胃切除術。

　　（2）原発性幽門機能障害：現代の腸胃運動機能研究では、某些病理性DGRが胃切除術後に発生するのではなく、幽門自体の欠損から起源していると証明されています。幽門括約筋機能障害、幽門開放時間の延長、幽門高圧帯機能障害などが大量の十二指腸内容物が胃に逆流する原因となります。

　　1973年にFisherは、注流法で幽門高圧帯の圧力を（5.3±0.5）mmHgと測定しました。中国の張錦坤および羅金燕らも、内腔金属センサー法で幽門高圧帯の存在を確認しました。人々は胃十二指腸屏障圧（GDBP=幽門圧-十二指腸圧）が逆流防止作用を持っていると考えています。GDBPが低下すると、DGRが発生します。中国の報告では、DGR患者の胃十二指腸屏障圧が正常对照组より低いとされています。

　　動物実験では、消化中の移行性複合運動Ⅱ相で、非典型的な節段性収縮と同時にDGRが発生することが観察されています。人間のDCRもMMCⅡ相で発生します。その機構は次の通りです：

　　①MMCⅡ相では、胆汁と膵液が分泌され、十二指腸に集積します。

　　②MMCⅡ相の小規則の運動と圧力変化により十二指腸内圧が増加し、腸胃逆流が発生します。

　　（3）胃の排空遅延：特発性または続発性の胃の排空遅延（例えば特発性胃軽痙攣、糖尿病胃軽痙攣）は、胃蠕動や幽門機能障害によりGDBPが低下し、大量の十二指腸逆流が引き起こされます。DGRが発生すると、さらに胃の排空が遅れ、そのため胃の排空遅延とDGRは互いに関連していると考えられています。

　　DGR）。

　　（4）肝胆疾患：肝硬変門脈高圧患者には高いDGR発症率があります。その機構は、門脈高圧による循環障害と二次性高胃泌素血症が、胆囊収縮ホルモンおよび促胰液素が幽門括約筋およびOddi括約筋の調節を抑制し、後者たちの緊張低下を引き起こし、胆汁および胰液が胃に逆流することを原因とされています。

　　多くの胆道疾患（胆嚢炎、胆石、胆嚢切除術後など）には明らかなDGR現象が伴います。胆道疾患のために胆嚢の貯蔵、胆汁の濃縮機能が低下し、胆汁が胆管から十二指腸に絶えず流入し、逆行して幽門を通じて胃に入ります。

　　自律神経機能障害、過度の喫煙、飲酒、感情の揺れ、生活習慣の変化などが腸胃激素の分泌紊亂を引き起こし、胃底部、十二指腸の逆蠕動と幽門の緊張低下を引き起こし、胃、十二指腸の運動機能のバランスを崩し、逆流物が幽門を通過するための必要な圧力勾配を提供し、DGRの発生を促進します。

　　2、胆汁逆流性胃炎（BRG）の発病機構

　　胃の手術、特に胃の大部分切除は数ヶ月または数年後に胆汁の逆流による残胃炎または胆汁逆流性胃炎（BRG）が発生し、上腹部の痛みや胆汁の嘔吐などの症状が引き起こされます。

　　多くの動物実験と臨床観察が行われ、胆汁と十二指腸内容物が胃に逆流すると胃炎を引き起こすことが証明され、胃炎の範囲と重症度は胆汁逆流の程度と線形関係があり、逆流成分に関連しています。胆汁酸と溶血卵磷脂は胃粘膜を損傷する主な成分であり、胆汁は胃粘膜から来るリン脂質とコレステロールを溶かし、胃粘膜上皮細胞のエネルギー代謝を妨げ、リゾーム膜を破壊し、胃粘膜表面の粘液を除去し、胃粘膜バリアを損傷し、H反向弥散を増加させ、肥大細胞がヒスタミンを放出し、胃炎の発生を引き起こします。大量のDGRは胃粘膜を直接損傷し胃炎を引き起こすだけでなく、胃潰瘍の発生に関連しており、RhodesJら（1972年）は胃潰瘍患者のDGRが正常人よりも高いことを発見しました。そのメカニズムは、細胞毒性胆汁とトリプシンが過剰に胃粘膜を損傷し、次に増殖的な変化が起こり、腸化が進行し、潰瘍が形成されるというものでしょう。さらに、DGRは同時に食道に逆流し、逆流性食道炎やBarrett食道の発生メカニズムにおいて重要な役割を果たし、十二指腸胃食道逆流（DGER）と呼ばれます。一部の研究では、DGRが食道癌や残胃癌の発生とも関連していると報告されています。

　　患者は通常、貧血、体重減少、慢性下痢、不眠多夢、心悸などの神経症症状を持ちます。

　　1、貧血：循環血液の一定の容量内で赤血球の数、ヘモグロビンの量、赤血球比容が正常値を下回る場合を貧血と呼びます。その中で最も重要なのはヘモグロビンであり、成人男性では120g/L（12.0g/dl）以下、成人女性では110g/L（11.0/dl）以下とされ、一般的には貧血とされます。

　　2、下痢：これはよくある症状であり、排便回数が普段の習慣より大幅に増加し、便の質が薄くなり、水分が増加し、1日の排便量が200gを超えたり、未消化の食物や膿血、粘液が含まれたりすることがあります。下痢は排便急迫感、肛门の不快、失禁などの症状を伴い、下痢は急性と慢性の二種類に分けられます。

　　3、心悸：これが通常言われる心臓のドキドキ感であり、それは人々が心臓の動きに対する不快な感覚です。心臓の動きの頻度、リズム、収縮強度の変化により心悸が引き起こされますが、心臓の動きが完全に正常な場合にも発生することがあります。後者は、人々が自分の心臓の動きに対して特に敏感であるためです。

　　患者は通常中上腹部の持続的な痛みを訴え、食事後には強化され、制酸剤は効果がなく、逆に症状が悪化することがあります。少数の患者は胸骨後の痛み、"消化不良"感を示し、夜間や朝の空腹時に「苦水」や胆汁を吐き出します。時には食物が混ざりますが、吐き出しても症状は緩和しません。患者は贫血、体重減少、慢性下痢、不眠多夢、心悸などの神経症症状を持ち、体徴としては上腹部の圧迫痛が一般的です。

　　1、胃の手術後に引き起こされるDGRおよびBRGの場合、手術方法の選択が非常に重要です。

　　2、自律神経機能の乱れ、過度な喫煙、飲酒などの生活習慣の変化により、胃腸ホルモンの分泌が乱れ、DGRを引き起こす場合、体力訓練を強化し、生活習慣を変えることが非常に重要です。

　　3、具体的な食事の提案は、症状に応じて医師に相談し、バランスの取れた食事を心がけ、栄養のバランスを保つことが重要です。

　　4、野菜や果物を多く摂取し、食事は軽やかで、煙草や酒を禁酒し、刺激的な食べ物を避けることが重要です。

　　一、実験室検査

　　多くの技術がDGRの検出と評価に用いられ、生理的DGRと病理性的DGRを判別しようと試みられています。近年、生物医学工学技術の進歩と発展により、DGRを客観的に評価することが臨床で可能となりました。

　　1、胃内pH値の監視：24時間の胃内pH値の連続監視は、DGRを検出する効果的な方法です。試験は近似生理的条件で行われ、昼間（食事を含む、食事後）および夜間24時間の立ち上がり、横卧位の全てのデータを得ることができます。正常人の空腹時の胃内pH値はほとんど2を超えません。食事および食事後のpH値が上昇し、食事により胃内pH値が4.0以上に上昇し、約30～40分で基線に戻ります。後半夜または朝の短時間のpH値上昇が見られ、pH値は基線から4～6に上昇します。これをpH逆転現象または胃液のアルカリ化と呼ぶ人がいます。これは十二指腸胃反流に関連している可能性があり、迷走神経の活動低下や分泌機能の低下に関連していると考えられています。中国の龔均らの研究によると、健康人の空腹胃液のpHは約2.0であり、日中に3回食事に関連するpH値の上昇があります。午前0:40～4:33に自発的なpH値の上昇が見られ、これは十二指腸胃反流に関連している可能性があります。また、正常人もDGRが存在するが、持続時間は短く、約1時間で、発生回数は少ないことが研究されています。

　　2、胃液Naの測定：十二指腸液のNa濃度は高いもので、約146mmol/Lに安定しており、胆汁の濃度よりも安定しています（胆汁は間欠的に胆道から腸に流入しています）。また、胃酸に破壊され失活されないNaが胃に逆流し、検出が簡単な特徴を持ち、DGRの診断指標として使用できます。ある研究では、胃腔pH値の監視と同時に胃液のNaと胆酸の含有量を定期的に測定し、三者間に良好な線形関係があることを発見しました。Na濃度の検出は、DGRを判断する簡単で効果的な方法です。本院では、DGR（+）胃炎群（28例）とDGR（-）胃炎群（24例）の空腹胃液のNa濃度を測定し、DGR（+）群は（62.87±8.31）mmol/L、DGR（-）群は（32.18±4.67）mmol/Lであり、2群のNa含有量には顕著な差があります（P

　　3、空腹胃液胆汁酸測定：胆汁酸はDGRのある胃内に多く見られ、胃酸に破壊されないため、十二指腸液の「マーカー」として用いられます。胃液内の胆汁酸濃度を測定することは、逆流の程度を理解するのに重要な意味がありますが、挿管プロセスの刺激は人为的な逆流を引き起こしやすく、空腹胃液を抽出しても胆汁酸含有量は影響を受けるため、偽陽性の結果が得られます。また、十二指腸液に胆汁が現れるのは胆囊の排空に依存しており、胆汁が十二指腸に排泄されないと偽陰性の結果が得られます。99mTc-EHIDAスキャンによると、胆囊収縮の平均間隔時間は70分であり、そのため胃液の継続的な収集と胆汁酸含有量の測定はDGR診断の陽性率を高めることができます。ある著者は胃液を90分間継続的に吸引し、総胆汁酸量が100μmol/h以上または胆汁酸濃度が1000μmol/L以上をDGR診断の基準とし、放射性核素と比較して、前者の符合率は80％、後者は70％でした。

　　4、微量胆紅素測定：24時間胆汁逆流監測装置DGR物の主要成分はアルカリ性腸液、胆汁および消化酵素などであり、胆紅素の存在を利用してDGRの発生を評価し、生理性および病理性を区別します。最近、光ファイバーセンサ技術を用いた微量胆紅素検出器（Bilitec、2000年）が登場し、胆紅素の特徴的な吸収スペクトルのピークは450nmにあります。この技術を用いることで、DGRを定性および定量することができ、多項パラメータの分析を通じて胆汁逆流の評価に重要な意味があります。また、胃食道逆流の状況を監測することもでき、Barrett食道、酸性逆流薬物治療が無効な食道炎、胃切除術後の残胃炎の評価などに常用されます。検査時は6時間以上空腹状態で、鼻腔からチューブを挿入し、下食道括約筋から5cm下の位置にセンサーを配置し、標準食（アルコール、飲料および酸性食品および色素などに制限）を固定チューブを通じて摂取し、ポータブルレコーダーで24時間移動式監測を行います。結果は微機械ソフトウェアで処理分析され、24時間胆汁逆流の総回数、5分以上逆流した回数、最長逆流時間および逆流総時間のパーセンテージなどが含まれます。この技術は胆汁逆流を検出するため、MMC時相に影響を受けるため、先天性黄疸（ギルバート病およびダビンジャョン症候群）などの一部の肝病では適用されません。また、酸性環境では、胆紅素が二重結合体に変換されるため、光吸収のピークは453nmから400nmに移動し、検出値が低下します。

　　二、画像検査

　　1、胃鏡および組織学的検査：胃鏡で胆汁の逆流が直接観察できます。胃粘膜が黄色に染まり、粘膜が粒状に充血・腫脹していることが見られます。血管の変化が顕著で、組織が脆弱または潰瘍、壊死、出血が見られます。組織学的検査では、明確な炎症細胞浸潤の他に、小さな糜爛、壊死、腸化生、非典型増生などの変化が見られます。内視鏡は逆流の程度、胃炎の重症度を理解できますが、内視鏡下では定量はできず、内視鏡検査自体が逆流を引き起こす可能性があり、偽陽性率が高いです。

　　2、放射線検査：早期診断のDGRは、十二指腸にカテーテルを挿入し、硫酸バリウム溶液を注入し、X線透視下でバリウムの胃への逆流を観察する方法です。カテーテル挿入による患者の不快さや幽門の生理機能への影響、そして判断が主観的であるため、偽陽性率が高いです。現在、この方法は基本的に廃止されています。

　　3、消化管圧力測定：圧力センサーや注入式カテーテルを使用して、胃の幽門部、幽門、十二指腸の袋の圧力を測定します。DGR患者の多くは、胃の幽門部と幽門の圧力が低下し、十二指腸の袋の圧力が上昇しています。

　　4、胃内アルカリ注入刺激試験：胃にアルカリ溶液（0.1NNaOH 20ml/回）を注入した後、上腹部痛が発生し、嘔気を伴うか伴わないかに関わらず、注入反応陽性とされます。この試験は感度が高く、簡単で実行しやすく、特異性があります。

　　5、核種検査：肝から胆汁を介して排泄される核種のフラッシュ画像を使用して、非侵襲的に逆流を測定し、機械的な刺激はなく、近似生理的な条件下で行われます。逆流の有無と逆流量を比較的精密に測定できます。現在、中国の外の学者たちは、99mTcEHIDA放射性核種スキャン技術がDGRの定量の「金標準」と了一致しています。胃鏡検査や空腹胆汁酸測定に優れています。この方法は感度が高く、胃内の放射性物質と静脈注入量の割合が1％を超えると陽性とされます。また、再現性も良い（75％）ため、非常に価値のある研究ツールおよび臨床診断手段となっています。

　　放射性核種の検査も一定の欠点があります。胃の解剖学的位置が難しく特定が難しいため、この技術の精度が低下し、DGRの定量結果に影響を与えます。胃の核種の集積域は、胃の実際の輪郭を代表するのが難しく、特に胃の幽門部は描くのが難しいです。肝、十二指腸-腸襲の被覆もその精度に影響を与えます。範囲を限定することはできますが、これらの領域の活性は恒常ではありません。患者が横になっているか立っているかによって体の動きが大きくなり、核種の集積域の判定が難しくなります。これらの要因は、診断の誤差を引き起こすことがあります。

　　6、超声检查King：PMなど（1984）は最初にリアルタイム超音波法でDGRを検出し、その後HauskenTなど（1991）はカラーアルテリア超音波技術で胃内容物の流れと逆流を観察しました。この方法はDGR評価技術の飛躍を代表しており、非侵襲的で再現性が良く、DGRを定量化することができます。具体的な手順は以下の通りです：一晩禁食して座位を取り、2分以内に1食分の液体試食（400mlの肉汁またはミルク）を摂取し、探头を幽門平面水平に置き、胃底部、幽門および十二指腸の近端を観察し、色信号（液体が遠端に向かって流れる場合は青色、逆流の場合は赤色）に基づいて逆流がないかを判断します。DGRの重症度は頻度と強度に基づいて評価されます。この技術の欠点は、現在のところ液体試食のみでDGRを測定できること、また腸の膨張や腹壁の脂肪層の厚さなどの要因によって技術的な困難が生じることが多いことです。

　　胆汁逆流が胃粘膜に与える損傷の作用に対して、近年、胃粘膜保護剤の適用が注目されています。

　　1、プロスタグランジンE:胃粘膜細胞を保護し、粘液とHCO3-の分泌を刺激し、血管を拡張し、粘膜の血流を促進し、胃酸と胃蛋白酶の分泌を抑制し、外源性PGE1を増加させる。

　　2、テプライノン:タール類の物質であり、胃粘膜のミクロソーム中の糖脂質中間体の生物合成を促進し、胃粘膜及び胃粘液層の主な粘膜修復因子である高分子糖蛋白の合成を加速し、粘液中のリン脂質濃度を高め、粘膜の防御機能を向上させる。

　　3、十六角モンタッシュ（シミダ）:主に胃粘膜のバリア機能を強化し、ウイルスや細菌の抑制と消除を固定して消除し、消化管内のガスを吸着し、さまざまな攻撃因子の侵入を抵抗する。消化管運動を促進する薬：甲氧クロプロマム（胃復安）、ドパミル（マートリン）、シサビリ錠、モサビリおよび六味安消散などの薬剤は、胃体と胃底部の収縮を強化し、胃の張力を増加させ、胃底部と十二指腸の協調作用を改善し、胃の排空を速め、胆汁逆流を防止し、消化管運動を調節し回復させる。

　　4、消化管運動を促進する薬甲氧クロプロマム（胃復安）、ドパミル（マートリン）、シサビリ錠、モサビリおよび六味安消散などの薬剤は、胃体と胃底部の収縮を強化し、胃の張力を増加させ、胃底部と十二指腸の協調作用を改善し、胃の排空を速め、胆汁逆流を防止し、消化管運動を調節し回復させる。

　　一、治療

　　1、内科治療

　　（1）一般治疗：床休め、軽い食事、少食多餐、タバコと酒を避ける。

　　（2）薬物療法：反流を抑制または減少させ、胃粘膜を保護する薬を使用します。以下の薬を選択できます。

　　①コレステラミン（消胆胺）は陰イオン交換樹脂で、胆汁酸と親和性があり、服用後、胆汁酸と結合し、溶存性胆汁酸の濃度を減少させ、胃炎の発生を防ぎます。3ヶ月以上の治療期間が必要で、脂溶性ビタミンを補給する必要があります。

　　②ドパミン受容体拮抗薬のドパミンは、腸胃蠕動を強化し、胃の排空を促進し、胆汁と粘膜の接触時間を短縮します。

　　③新しい世代の全腸胃促進剤シサピリド（プレシボス）は5-HT4受容体激动剤で、胆碱受容体を興奮させ、腸間神経叢のアセチルコリン放出を増加させ、胃底部、幽門十二指腸の運動を調整し、胃の排空を増加させ、DGRの発生を制御するのに良い効果があります。

　　④胆汁酸はH2の介在が必要で胃粘膜に損傷を与えるため、抗分泌薬は胃粘膜を保護するのに一定の効果があります。

　　⑤ウルソデオキシコール酸（UDCA）は胆汁酸の合成を抑制し、服用後、胆汁から大量のウルソデオキシコール酸が排出され、去氧胆酸と石胆酸の濃度が相対的に減少するため、良い効果があります。

　　⑥アルミン酸マグネシウム（胃達喜、Talcid）は層状格子構造体で、胃酸を迅速に中和し、胃蛋白酶を逆行失活させ、胆汁酸と溶血卵磷脂が胃粘膜に与える損傷を継続的に阻止し、胃粘膜保護因子の作用を強化し、胆汁逆流性胃炎の治療における総効果率は90％に達することができます。さらに、双八面体モンツリー（シミダ）、複方グルタミン酸（麦滋林-S）、複方三酸化マグネシウム（ガイワンピン）、ナトリウムグリコシルギャバ（生胃腸）、支鎖状デキストリンなども選択できます。

　　（3）静脈高栄養療法：腸胃を休憩状態にし、胆汁の逆流を減少させ、必要な熱量、電解質を補給します。

　　2、外科治療：特に重篤な病気の患者では、薬物療法の効果が顕著ではなく、無効な場合もあります。通常、手術が必要です。手術の方法はいくつかありますが、Roux-en-Y形の手術が最も効果的です。

　　2、予後

　　ほとんどの患者は内科治療で、病気の回復が良いです。特に重篤な病気の患者では、薬物療法の効果が顕著ではなく、無効な場合もあります。通常、手術が必要です。