十二指肠胃反流及胆汁反流性胃炎

　　一、发病原因

　　十二指肠反流液致病尚有以下因素：

　　1、胆汁在酸性介质中，特别在缺血条件下对胃黏膜损害作用加重。

　　2、胆汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指肠液对胃黏膜的破坏作用最大。

　　3、胃溃疡患者，胃内胆汁浓度较高者，胃肠吸引液中革兰阴性需氧菌的生长增多。

　　4、在有临床症状的患者中，胃液中去氧胆酸的浓度增高。

　　5、胃排空迟缓，延长了胆汁和胃黏膜的接触时问。

　　二、发病机制

　　1、GR的发生机制：胃运动生理研究证明幽门多数时间处于开放状态，少量十二指肠反流至胃内不足以引起症状和损伤胃黏膜称生理性DGR。大量DGR的发生常见于以下几种情况：

　　（1）胃手术后DGR：术后胃DGR发生率5％～60％。术后胃由于损害了幽门正常的解剖结构和生理功能，导致幽门抗DGR屏障作用丧失，使过量的含胆汁成分的碱性肠液反流入胃，并导致残胃炎和胆汁性呕吐。Griffiths报告7l例术后胃，41.9％见胆汁反流，61.5％有弥漫性胃炎。胃手术后胆汁从十二指肠或小肠向胃反流，由于部分手术是胃空肠吻合，故确切的应称为小肠胃反流，小肠胃反流的严重程度与术式有明显关系，按出现的严重性依次排列如下：

　　①幽门成形术。

　　②迷走神经干切断加幽门成形术。

　　③胃空肠吻合术。

　　④BillrothⅠ式胃切除术。

　　⑤BillrothⅡ式胃切除术。

　　（2）原发性幽门功能障碍：现代的胃肠运动功能研究证明某些病理性DGR并非胃术后发生，而是源于幽门本身的缺陷，幽门括约肌功能失调，如幽门开放时间延长，幽门高压带功能障碍等导致大量十二指肠内容物反流入胃。

　　1973年Fisher应用灌注式法测定幽门高压带的压力为（5.3±0.5）mmHg，中国张锦坤及罗金燕等也曾用腔内金属传感器法证实了幽门高压带的存在。人们认为胃十二指肠屏障压（GDBP=幽门压-十二指肠压）具有抗反流作用，当GDBP降低时，则引起DGR发生。中国报告DGR病人胃十二指肠屏障压低于正常对照组。

　　动物实验观察到在消化期间移行性复合运动Ⅱ相时，由于非典型的节段性收缩同时伴有DGR发生。在人DCR也同样发生在MMCⅡ相，其机制可能是：

　　①在MMCⅡ相时，胆汁和胰腺分泌，集聚在十二指肠。

　　②由于MMCⅡ相小规则的运动和压力变化而产生一定的压力梯度，使十二指肠内压增加而发生肠胃反流。

　　（3）延迟胃排空：无论是特发性或继发性的胃排空迟缓（如特发性胃轻瘫，糖尿病胃轻瘫），由于胃蠕动和幽门功能障碍导致GDBP降低，从而引起大量的十二指肠反流。一旦DGR发生，又可进一步使胃排空缓慢，因此有人认为胃排空迟缓和DGR可互为因果（胃排空迟缓

　　DGR).

　　（4Патологии печени и желчных путей: пациенты с циррозом и портальной гипертензией имеют высокий уровень возникновения DGR, механизм被认为是 из-за портальной гипертензии, вызывающей нарушение кровообращения,加之 вторичная гипергастринемия, подавляющая регуляцию гастрина и секретина на сфинктер Одди и Oddi, что приводит к снижению тонуса обоих, рефлюксу желчи и панкреатического сока в желудок.

　　Многие заболевания желчных путей (гепатит, желчные камни, послеоперационные осложнения на удаление желчного пузыря и т.д.) сопровождаются明显的 явлениями DGR, из-за заболеваний желчных путей, функции накопления и концентрации желчи желчного пузыря снижается и исчезает, что приводит к непрерывному поступлению желчи из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку и рефлюксу через сфинктер Одди в желудок.

　　Дисфункция自主ной нервной системы, чрезмерное курение, употребление алкоголя, эмоциональные колебания, изменения в режиме жизни и другие состояния могут вызывать紊乱 секреции гастрических гормонов, вызывать ретроградное движение в желудочном и двенадцатиперстном отделах и снижение тонуса сфинктера Одди, что приводит к дисбалансу моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивая необходимый градиент давления для прохождения рефлюктата через сфинктер Одди, способствуя развитию DGR.

　　2Механизм развития рефлюкс-гастрита (BRG)

　　Операции на желудке, такие как резекция大部 желудка, обычно вызывают рефлюкс желчи и развитие残余ного гастрита или рефлюкс-гастрита (BRG) через несколько месяцев или лет, и могут вызывать симптомы, такие как боли в верхнем отделе живота и рвота желчью.

　　Многочисленные эксперименты на животных и клинические наблюдения показали, что рефлюкс желчи и содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок может вызвать гастрит, и было обнаружено, что диапазон и тяжесть гастрита имеют линейную зависимость от степени рефлюкса желчи и связаны с компонентами рефлюкса. Кислоты желчных кислот и гиалуроновая кислота являются основными компонентами, вызывающими повреждение слизистой оболочки желудка, желчные кислоты могут растворять фосфолипиды и холестерин, поступающие из слизистой оболочки желудка, и扰乱 метаболизм энергии эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, а также разрушать мембраны лизосом, что способствует удалению слизи с поверхности слизистой оболочки желудка, повреждению барьера слизистой оболочки желудка, увеличению обратного диффузии H и вызову высвобождения гистамина тучными клетками, что приводит к развитию гастрита. Многочисленные DGR не только напрямую повреждают слизистую оболочку желудка, вызывая гастрит, но и связаны с развитием язвенной болезни желудка.1972Пациенты с язвенной болезнью желудка имеют более высокий уровень DGR по сравнению с нормальными людьми, и механизмом может быть чрезмерное повреждение слизистой оболочки желудка цитотоксичными желчными кислотами и трипсином, что приводит к пролиферативным изменениям, энтеризации и образованию язв. Кроме того, DGR может рефлюксировать в пищевод, играя важную роль в механизме развития рефлюкс-эзофагита и Barrett-эзофагита, и называется двенадцатиперстной кишкой и гастроэзофагальным рефлюксом (DGER). Некоторые исследования показывают, что DGR также связан с развитием рака пищевода и残余ного рака желудка.

　　Пациенты часто страдают анемией, похудением, хроническим поносом и бессонницей с частыми сновидениями, тахикардией и другими симптомами невроза.

　　1Анемия:В крови, содержащей определенный объем, количество эритроцитов, концентрация гемоглобина и гематокрит ниже нормы, что называется анемией. Из них наиболее важным является гемоглобин, у взрослого мужчины ниже120g/L (12.0g/dl), у взрослой женщины ниже110g/L (11.0/dl), можно предположить, что это анемия.

　　2、понос:Это обычное явление, указывающее на то, что частота дефекации значительно превышает повседневную частоту, консистенция фекалий разреженная, количество жидкости увеличивается, количество дефекаций в день превышает200g, или содержащей неперетравленную пищу или гной, слизь, понос часто сопровождается紧迫ностью дефекации, дискомфортом в анальной области, энурезом и другими симптомами, понос делится на острую и хроническую.

　　3、Тахикардия:Это то, что обычно называют тревогой, которая возникает из-за субъективного ощущения неудобства при учащении сердцебиения. Тахикардия может быть вызвана изменением частоты, ритма или силы сокращения сердца, или может возникать при нормальной активности сердца, что связано с чрезмерной чувствительностью людей к своей сердечной активности.

　　Пациенты часто жалуются на постоянную боль в верхнем отделе живота, которая усиливается после еды, антациды неэффективны, а иногда усиливают симптомы, у некоторых пациентов может наблюдаться боль за грудиной, ощущение «недоедания», часто рвота «горькой воды» или желчи, иногда混анной с пищей, после рвоты симптомы не исчезают, пациенты часто страдают анемией, похудением, хроническим поносом и бессонницей с кошмарами, тахикардией и другими симптомами невроза,体征 часто проявляются в виде боли в верхнем отделе живота.

　　1、Если DGR и BRG вызваны手术后, выбор метода операции очень важен.

　　2、Если DGR вызван紊乱自主ной нервной системы, чрезмерным курением, употреблением алкоголя и изменениями в образе жизни, вызывающими紊乱 секреции гастриintestinal гормонов, важно укреплять физическую форму и менять образ жизни.

　　3、Конкретные рекомендации по питанию необходимо обсуждать с врачом, чтобы обеспечить сбалансированное питание и полноценное питание.

　　4、Следует есть больше овощей и фруктов, питаться легкой пищей, отказаться от курения, алкоголя и избегать острых и раздражающих продуктов.

　　I. Лабораторные исследования

　　Люди используют множество техник для обнаружения и оценки DGR, и пытаются различить физиологический DGR и патологический DGR. В последние годы благодаря постоянному прогрессу и развитию биомедицинской техники клиническая оценка DGR стала более объективной.

　　1、 мониторинг pH желудочного сока:24h, непрерывное мониторирование pH желудочного сока может быть эффективным методом для обнаружения DGR, эксперимент проводится в условиях, приближенных к физиологическим, можно получить данные о светлом времени (включая прием пищи, после еды), ночное24h, у здоровых людей pH желудочного сока в состоянии голода редко>2，прием пищи и повышение pH после еды могут повысить pH желудочного сока до4.0 и выше, около30～4около 0 минут возвращается к базовой линии. В ночное время или утром можно наблюдать кратковременное повышение pH, pH увеличивается от базовой линии до4～6Некоторые называют это явление pH-инверсией или алкализацией желудочного сока, которое может быть связано с гастродуоденальным рефлюксом, некоторые считают, что это связано с ослаблением активности вегетативной нервной системы или с пониженной функцией секреции соляной кислоты, исследователь Гунь Чжун из Китая сообщил, что у здоровых людей pH желудочного сока в состоянии голода в2.0左右, в дневное время есть3взлеты pH, связанные с едой,凌晨0∶40～4∶33самостоятельное повышение pH может быть связано с рефлюксом из двенадцатиперстной кишки, исследования показывают, что у здоровых людей также может быть DGR, но продолжительность коротка, около1h左右, количество эпизодов较少,4время значительно увеличилось.

　　2Определение концентрации натрия в желудочном соке:концентрация натрия в кишечном соке выше и стабилизируется на146mmol/L左右, более стабильна, чем концентрация желчи в кишечном соке (желчь является прерывистым поступлением из желчных путей в кишечник), и концентрация натрия, рефлюксируемая в желудок, не разрушается соляной кислотой и не инактивируется, и обладает удобством detections, может служить одним из диагностических критериев DGR, некоторые исследования показывают, что в мониторинге pH-уровня в полости желудка одновременно с желудочным соком можно периодически определять концентрацию натрия и желчных кислот, обнаруживая良好的 линейную зависимость между ними, определение концентрации натрия является простым и удобным методом для оценки DGR, в нашей больнице был проведен анализ DGR (28пробы) и DGR (-группе) и гастрите (24пробы) определение концентрации натрия в желудочном соке натощак, DGR (62.87±8.31）mmol/L, DGR (-）группе (32.18±4.67）mmol/L,2значительно различаются (P

　　3Определение концентрации желчных кислот в желудочном соке натощак:Желчные кислоты часто встречаются в желудке с DGR, и не разрушаются соляной кислотой, могут служить маркером кишечного сока, определение их концентрации в желудочном соке имеет важное значение для понимания степени рефлюкса, но стимуляция во время катетеризации может легко вызвать искусственный рефлюкс, даже если отсасывать желудочный сок натощак, его концентрация желчных кислот будет受到影响,可能出现 ложноположительные результаты; с другой стороны, наличие желчи в кишечном соке зависит от опорожнения желчного пузыря, если желчь не выводится в двенадцатиперстную кишку, может возникнуть ложноположительный результат, применение99mTc-EHIDA сканирование показывает средний интервал времени сокращения желчного пузыря70min, поэтому продолжительное собирание желудочного сока, определение его концентрации желчных кислот может повысить положительную частоту диагностики DGR, некоторые авторы используют продолжительное отсасывание желудочного сока90min, с общим количеством желчных кислот ≥100μmol/h или концентрация желчных кислот ≥1000μmol/L является стандартом диагностики DGR, по сравнению с радионуклидами, соответствие первого составляет80％，второй70％.

　　4Определение微量 билирубина:24прибор для мониторинга желчной рефлюксии DGR主要由碱性 кишечный сок, желчь и ферменты и т.д. составляют, наличие билирубина используется для оценки наличия DGR, физиологического и патологического, недавно разработанный с использованием технологии оптических волокон微量 билирубиномер (Bilitec,2000) был представлен, пиковая длина волны специфического поглощения билирубина в450nm, применяя эту технологию, можно не только качественно определить DGR, но и количественно оценить количество желчной рефлюксии, анализ множества параметров имеет важное значение для оценки желчной рефлюксии, а также можно мониторить состояние желчной рефлюксии из желудка в пищевод, часто используется для Barrett食管, эзофагит, не поддающийся лечению препаратами от кислотного рефлюкса, оценка残余 гастрита после гастрэктомии и т.д., исследование проводится на голодный желудок6h以上，从鼻腔插管，将传感器置于下食管括约肌下5cm处，进标准餐（限制酒精，饮料和酸性食物以及色素等）固定导管，佩带式记录仪进行24h可移动式监测，结果经微机软件处理分析包括24h胆汁反流总次数，反流超过5мин次数，最长反流时间以及反流总时间的百分比等，该技术检测的是胆汁反流，因此受MMC时相的影响，在某些肝病如先天性体质性黄疸（Gilbert病和DubinJohnson综合征）时不适用，另外，在酸性环境中，由于胆红素转化为二聚体，光吸收峰值由453nm变为400 нм, его значение будет снижено.

　　Второе: рентгенологическое исследование

　　1Гастроскопия и гистологическое исследование:Под гастроскопией можно напрямую наблюдать рефлюкс желчи, слизистая оболочка желудка染黄色， видны гиперемия и отек слизистой оболочки в виде гранул,明显的 изменения сосудов, хрупкость тканей или эрозии, некроз и кровотечение, гистологическое исследование: помимо明显的 инфильтрации лейкоцитов, видны мелкие эрозии, некроз, метаплазия кишечника, атипичное разрастание и другие изменения, гастроскопия позволяет понять степень рефлюкса, тяжесть гастрита, но гастроскопия не позволяет количественно оценить рефлюкс, и гастроскопическое исследование само может вызвать рефлюкс, поэтому уровень ложноположительных результатов высок.

　　2Рентгенологическое исследование:Раннее диагностирование DGR осуществляется с помощью катетеризации, при которой катетер вводят в двенадцатиперстную кишку, вводят барийную суспензию, и наблюдается рефлюкс бариевой суспензии в желудок под рентгеновским контролем. Неприятные ощущения, вызванные катетеризацией, и влияние на физиологическую функцию pylorus, а также субъективный фактор при оценке часто встречаются, поэтому уровень ложноположительных результатов высок, и в настоящее время этот метод практически отменен.

　　3Измерение давления в ЖКТ:Измерение давления в отделах желудка, pylorus и дуоденального мешка с помощью压力сенсоров или инфузионных катетеров, у пациентов с DGR в большинстве случаев наблюдается снижение давления в отделах желудка и pylorus, а также повышение давления в дуоденальном мешке.

　　4Нарушение щелочной инфузии в желудке:Когда в желудок вводят щелочную溶液 (0.1NNaOH20 мл/раза появляется боль в верхней части живота, сопровождающаяся или не сопровождающаяся тошнотой, все это считается положительным результатом инфузии, этот тест чувствителен, прост и специфичен.

　　5Нуклидное исследование:Используя闪烁ную картину радионуклидов, выводимых из печени через желчь, можно неинвазивно определять рефлюкс, без механического раздражения и в условиях, приближенных к физиологическим, что позволяет точно определить наличие и объем рефлюкса, сегодня большинство иностранных ученых считают99Технология сканирования с использованием радиоактивного изотопа mTcEHIDA является «золотым стандартом» для количественной оценки DGR, превосходит гастроскопию и определение уровня желчных кислот в условиях голодания, этот метод具有较高的 чувствительность, когда соотношение радиоактивности в желудке к общему количеству вводимого в вену радия >1% уже является положительным, и具有良好的重复性 (75%), стала очень ценным инструментом для исследований и клинической диагностики.

　　Но проверка радиоактивных изотопов также имеет свои недостатки, так как анатомическое положение желудка затрудняет точную локализацию и снижает точность этой технологии, что влияет на количественные результаты DGR, зона накопления радионуклидов в желудке часто не может представлять истинный контур желудка, особенно трудно описать отделы желудка, печень, двенадцатиперстную кишку-влияние также может влиять на точность, хотя можно ограничить диапазон, но активность этих областей часто не стабильна, при лежачем или стоячем положении пациента активность тела увеличивается,难度 определения области концентрации радионуклидов возрастает, все эти факторы могут привести к диагностическим ошибкам.

　　6Ультразвуковое исследование King:PM и др.1984в первую очередь использовать реальное ультразвуковое исследование для определения DGR, затем HauskenT и др.1991Использование цветного допплеровского ультразвукового метода для наблюдения за движением содержимого желудка и рефлюкса, этот метод представляет собой скачок в оценке техники DGR, неинвазивен, повторяем, и может количественно оценить DGR, конкретные шаги следующие: голодание1ночью сидя, в2минуты摄入1литров液体 пробной еды (400 мл бульона или молока), поместите探头 на уровень пилорического отдела, наблюдайте за антральным отделом желудка, пилорическим отделом и проксимальной частью двенадцатиперстной кишки, оценивайте степень рефлюкса на основе цветных сигналов (жидкость,流向远端 - синий цвет, рефлюкс - красный цвет), тяжесть DGR можно оценить по частоте и силе, недостатком этой техники является то, что в настоящее время можно определить DGR только с помощью жидкостной пробной еды, и из-за таких факторов, как вздутие живота или толстый слой жировой ткани на брюшной стенке, часто возникают некоторые технические трудности.

　　в отношении повреждения слизистой оболочки желудка рефлюксом желчи, в последние годы, люди начали уделять внимание применению средств защиты слизистой оболочки желудка, такие как:

　　1Прогестерон E:имеет защитное действие на клетки слизистой оболочки желудка, может стимулировать секрецию слизи и HCO3-секрецию, расширение сосудов, стимуляцию кровообращения в слизистой оболочке, подавление секреции соляной кислоты и гастрина, увеличение экзогенного PGE1

　　2Тепрорид:Это терпеноид, который может стимулировать биосинтез промежуточных продуктов гликолипидов в микросомах слизистой оболочки желудка, что ускоряет синтез основных факторов修复 слизистой оболочки желудка и слизистого слоя, высокомолекулярных гликопротеинов, в слизи, что повышает концентрацию фосфолипидов в слизи, тем самым повышая защитные функции слизистой.

　　3Монтмориллонит шестнадцатигранный (Симприма):Основная цель - укрепить барьерную функцию слизистой оболочки желудка, фиксированно подавлять и消除 вирусы и бактерии,吸附 газы в просвете пищеварительного тракта, сопротивляться атакам различных агентов. Препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта: такие как метоклопрамид (Ганатон), домперидон (Мотилиум), цисаприд, mosapride и Шестикомпонентная антимикробная смесь, могут усиливать сокращение тела и анtrum желудка, увеличивать тонус желудка, улучшать координацию между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой, ускорять опорожнение желудка, предотвращать рефлюкс желчи, регулировать и восстанавливать моторику желудочно-кишечного тракта.

　　4Препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта:Такие препараты, как метоклопрамид (Ганатон), домперидон (Мотилиум), цисаприд, mosapride и Шестикомпонентная антимикробная смесь, могут усиливать сокращение тела и анtrum желудка, увеличивать тонус желудка, улучшать координацию между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишкой, ускорять опорожнение желудка, предотвращать рефлюкс желчи, регулировать и восстанавливать моторику желудочно-кишечного тракта.

　　1. Лечение

　　1Внутренняя медицина

　　（1Общее лечение: постельный режим, легкая диета, небольшое количество приемов пищи, отказ от курения и алкоголя.

　　（2）Лекарственная терапия: использование лекарств, которые могут ингибировать или уменьшать рефлюкс и защищать слизистую оболочку желудка, следующие препараты можно использовать.

　　①Colestipol (Cholestyramine) является анионным ионом, который имеет亲和ность к желчным кислотам, после приема связывается с желчными кислотами, уменьшает концентрацию растворимых желчных кислот, предотвращает развитие гастрита, время приема exceeds3месяцев, и необходимо补充脂орастворимые витамины.

　　②Domperidone является блокатором рецепторов дофамина в желудке, усиливает моторику кишечника, способствует опорожнению желудка, уменьшает время контакта желчных солей и слизистой.

　　③Новое поколение стимуляторов всего желудочно-кишечного тракта Cisapride (Propulsid) является5-HT4агонисты рецепторов, через стимуляцию холинергических рецепторов увеличивают высвобождение ацетилхолина в межэпителиальных нервных сплетениях, координируют движение антрального отдела, пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки, увеличивают опорожнение желудка, что имеет较好的 эффект в контроле за возникновением DGR.

　　④Из-за того, что желчные кислоты необходимо2под влиянием которых возникает повреждение слизистой оболочки желудка, поэтому противовоспалительные препараты могут играть определенную роль в защите слизистой оболочки желудка.

　　⑤Урсодезоксихолевая кислота (UDCA) может ингибировать синтез желчных кислот, после приема в желчи наблюдается большое количество урсодезоксихолевой кислоты, что приводит к относительному уменьшению концентрации урсодезоксихолевой и литохолевой кислот, поэтому имеет较好的 эффект.

　　⑥Алюминиевая карбонат магния (Gastrix, Talcid) является слоистой кристаллической структурой, которая может быстро нейтрализовать соляную кислоту, обратимо инактивировать пепсин, продолжительно предотвращать повреждение слизистой оболочки желудка желчью и гемолизированным фосфолипидом, усиливать действие факторов защиты слизистой оболочки желудка, общая эффективность лечения рефлюкс-гастрита может достигать90％. Кроме того, двойной октаэдральный蒙脱石 (Smecta), комплекс глутамина (Mizlyn)-S）、Комплекс магния трисиликат (Gastrostop), натрия гептапептан (Gastrogen) и амилопектин и т.д.均可选用.

　　（3）Внутривенное питание: поддержание состояния покоя желудочно-кишечного тракта, уменьшение возникновения рефлюкса желчи и补充必要的热量, электролиты.

　　2、外科治疗：Некоторые пациенты, особенно те, у кого более серьезная болезнь, не показывают значительного улучшения от лекарственной терапии, иногда даже без эффекта, часто требует хирургического вмешательства, методы операции несколько, но в основном Roux-en-Операция Y имеет наилучший эффект.

　　II. Прогноз

　　Большинство пациентов после внутреннего лечения выздоравливают хорошо. Некоторые пациенты, особенно те, у кого病情 более серьезная, не показывают значительного улучшения от лекарственной терапии, иногда даже без эффекта, часто требует хирургического вмешательства.