Reflujo gastroduodenal y gastritis biliar

　　1. Causas de la enfermedad

　　Además de los factores mencionados anteriormente, las causas patogénicas del reflujo gástrico duodenal también incluyen:

　　1La bilis tiene un efecto mayor de daño en la mucosa gástrica en medios ácidos, especialmente en condiciones de isquemia.

　　2La bilis, el jugo pancreático y el líquido duodenal que contiene fosfolípidos lisados tienen el mayor efecto de destrucción en la mucosa gástrica.

　　3、En los pacientes con úlcera gástrica, los que tienen una concentración alta de bilis en el estómago, el crecimiento de las bacterias anaerobias Gram negativas en el líquido de succión gastrointestinal aumenta.

　　4、En los pacientes con síntomas clínicos, la concentración de deoxicolato en el líquido gástrico aumenta.

　　5、La atonía gástrica lenta prolonga el tiempo de contacto de la bilis y la mucosa gástrica.

　　二、Mecanismo de desarrollo

　　1、El mecanismo de generación de GR:La investigación fisiológica de la motilidad gástrica ha demostrado que el píloro está la mayoría del tiempo en estado abierto, la cantidad de reflujo duodenal al estómago es insuficiente para causar síntomas y dañar la mucosa gástrica, se llama DGR fisiológico. La aparición de grandes cantidades de DGR es común en las siguientes situaciones:

　　（1）El DGR después de la cirugía gástrica: La tasa de aparición del DGR en el estómago postoperatorio5％～60％. Después de la cirugía gástrica, debido a la lesión de la estructura anatómica y la función fisiológica normal del píloro, se pierde la función de barrera anti-DGR del píloro, lo que hace que la gran cantidad de líquido intestinal alcalino que contiene bilis refluya al estómago, y cause gastritis residual y vómitos biliares. Griffiths informó71 caso de estómago postoperatorio,41.9％ con reflujo biliar,61.5％ con gastritis difusa. Después de la cirugía gástrica, la bilis refluye desde el duodeno o el intestino delgado hacia el estómago, ya que parte de la cirugía es una anastomosis gástrica y yeyunal, por lo que debería llamarse correctamente el reflujo gastroenterico, la gravedad del reflujo gastroenterico está directamente relacionada con el tipo de cirugía, se ordena según la gravedad en el siguiente orden:

　　① Plástica pilórica.

　　② Sección de nervios vago principales con plástica pilórica.

　　③ Anastomosis gástrica y yeyunal.

　　④ Cirugía gástrica de Billroth I.

　　⑤ Cirugía gástrica de Billroth II.

　　（2）Disfunción primaria del píloro: Las investigaciones modernas sobre la función motora gastrointestinal demuestran que ciertos DGR patológicos no son causados por la cirugía gástrica, sino por defectos del píloro mismo, disfunción de la esofagofaringe pilórica, como la prolongación del tiempo de apertura del píloro, la disfunción de la banda alta de píloro, etc., lo que lleva a una gran cantidad de contenido duodenal refluido al estómago.

　　1973Años Fisher determinó la presión de la banda alta de píloro utilizando el método de perfusión (5.3±0.5）mmHg, Zhang Jinkun y Luo Jinyan de China también confirmaron la existencia de la banda alta de píloro usando el método de sensor metálico intraluminal. Se cree que la presión de la barrera gástrica duodenal (BPBG = presión del píloro-La presión del duodeno tiene un efecto anti-reflujo, cuando la BPBG disminuye, provoca la aparición del DGR. Se ha informado en China que los pacientes con DGR tienen una BPBG gástrica duodenal menor que el grupo control normal.

　　En los experimentos animales se observó que durante la fase II del movimiento migratorio complejo, debido a la contracción segmentaria atípica concurrente con el DGR.

　　① Durante la fase II del MMC, la bilis y las secreciones pancreáticas se acumulan en el duodeno.

　　② Debe haber una cierta gradiente de presión debido a la actividad motora irregular y los cambios en la presión del MMC II, lo que aumenta la presión intraduodenal y provoca el reflujo gastroenterico.

　　（3La vaciamiento gástrico lento: ya sea idiopático o secundario (como la atonía gástrica idiopática, la atonía gástrica diabética), debido a la motilidad gástrica y la disfunción del píloro que reducen la BPBG, lo que lleva a una gran cantidad de reflujo duodenal. Una vez que ocurre el DGR, puede hacer que el vaciamiento gástrico sea más lento, por lo que algunos creen que el vaciamiento gástrico lento y el DGR pueden ser mutuamente causales (la atonía gástrica lenta

　　DGR).

　　（4）Enfermedades hepáticas y biliares: Los pacientes con hipertensión portal de cirrosis tienen una alta tasa de DGR, y se cree que el mecanismo es que la hipertensión portal causa trastornos circulatorios, más la hipergastrinemia secundaria, inhibe la regulación de la cincitrina y la pancreatina sobre el esfínter pilórico y el esfínter de Oddi, lo que hace que la tensión de ambos disminuya, la bilis y el jugo pancreático refluyan al estómago.

　　Muchos trastornos biliares ( colecistitis, cálculos biliares, colecistectomía, etc.) están acompañados de fenómenos claros de DGR, debido a enfermedades biliares, la función de almacenamiento y concentración de bilis del gallblador se debilita y desaparece, lo que hace que la bilis fluya continuamente desde los conductos biliares al duodeno, y fluya hacia atrás a través del píloro al estómago.

　　Los trastornos de la función del sistema nervioso autónomo, el tabaquismo excesivo, el consumo de alcohol, los cambios en la regulación emocional, los cambios en el patrón de vida, etc., pueden causar desórdenes en la secreción de hormonas gastrointestinales, y causar contracciones retráctiles inversas del píloro y del duodeno, y una disminución de la tensión del píloro, lo que lleva a un desequilibrio en la función motora del estómago y duodeno, proporcionando el gradiente de presión necesario para que los materiales de reflujo pasen por el píloro, promoviendo la aparición del DGR.

　　2、La mecanismo de desarrollo de la gastritis por reflujo biliar (BRG)

　　Las operaciones gástricas, como la resección mayor del estómago, generalmente se desarrollan en meses o años posteriores debido al reflujo biliar, causando gastritis residual o gastritis por reflujo biliar (BRG), y produciendo síntomas como dolor en el abdomen superior o vómitos biliares.

　　Numerosos experimentos animales y observaciones clínicas han demostrado que el reflujo de bilis y contenido duodenal al estómago puede causar gastritis, y se ha encontrado que el rango y gravedad de la gastritis tienen una relación lineal con el grado de reflujo biliar y están relacionados con los componentes del reflujo. La bilis y el fosfolípidos lisados son los principales componentes que dañan la mucosa gástrica, las sales biliares pueden disolver los fosfolípidos y el colesterol de la mucosa gástrica, y perturbar el metabolismo energético de las células epiteliales de la mucosa gástrica, romper la membrana lisosómica, y tener un efecto de limpieza en la mucosa gástrica superficial, dañar la barrera de mucosa gástrica, aumentar la difusión inversa de H, lo que lleva a la liberación de histamina por las células mastocíticas, causando la aparición de gastritis. Una gran cantidad de DGR no solo daña directamente la mucosa gástrica causando gastritis, sino que también está relacionado con el desarrollo de úlceras gástricas, Rhodes J y otros (1972）Los pacientes con úlceras gástricas tienen un DGR más alto que los normales, y el mecanismo puede ser que las sales biliares tóxicas y la tripsina en exceso primero dañen la mucosa gástrica, seguido de cambios proliferativos, intestinalización y formación de úlceras. Además, el DGR puede refluir al esófago simultáneamente, jugando un papel importante en el mecanismo de la esofagitis por reflujo y la esofagitis de Barrett, denominado reflujo gastroesofágico gástrico duodenal (DGER). Algunos estudios han demostrado que el DGR también está relacionado con el cáncer de esófago y el cáncer de estómago residual.

　　Los pacientes suelen tener síntomas de anemia, pérdida de peso, diarrea crónica, insomnio con sueños recurrentes, taquicardia y otros síntomas de trastornos neurológicos.

　　1、anemia：En la sangre circulante en un volumen determinado, la cuenta de glóbulos rojos, la cantidad de hemoglobina y la hematocrito de los glóbulos rojos son inferiores al estándar normal, lo que se llama anemia. De estos, la hemoglobina es lo más importante, en hombres adultos es inferior a120g/L (12.0g/dl), las mujeres adultas están por debajo de110g/L (11.0/dl), generalmente se considera anemia.

　　2、diarrea:Es un síntoma común, que se refiere a la frecuencia de defecación que es significativamente mayor de lo habitual, la consistencia de las heces es delgada, el contenido de agua aumenta, la cantidad de defecación diaria es superior a200g, o puede contener alimentos no digeridos o pus y moco, la diarrea a menudo se acompaña de sensación de urgencia para defecar, incomodidad anal, incontinencia y otros síntomas, la diarrea se divide en aguda y crónica.

　　3、taquicardia:Es lo que se dice comúnmente como ansiedad, que es una sensación desagradable de la persona sobre el latido del corazón. La taquicardia puede deberse a cambios en la frecuencia, el ritmo o la fuerza de contracción del latido del corazón, o puede ocurrir incluso cuando el latido del corazón es completamente normal, lo último se debe a que la persona es particularmente sensible a su propia actividad cardíaca.

　　Los pacientes suelen quejarse de dolor persistente en la parte superior del abdomen, que empeora después de comer, los medicamentos antisépticos no son efectivos, e incluso pueden empeorar los síntomas, algunos pacientes pueden manifestar dolor detrás del esternón, sensación de indigestión, a menudo se vomita agua amarga o bilis en ayunas por la noche o por la mañana, a veces mezclada con alimentos, después de vomitar no se alivia, los pacientes suelen tener anemia, pérdida de peso, diarrea crónica y insomnio con sueños confusos, taquicardia y otros síntomas de trastornos neurológicos, los signos clínicos suelen manifestarse como dolor en el abdomen superior.

　　1、si el DGR y el BRG se deben a la cirugía gástrica, es muy importante elegir el tipo de cirugía.

　　2、si el DGR se debe a trastornos de la función del sistema nervioso autónomo, fumar en exceso, beber alcohol y otros cambios en el patrón de vida que causan trastornos en la secreción de hormonas gastrointestinales, es muy importante fortalecer el ejercicio físico y cambiar el estilo de vida.

　　3、las recomendaciones específicas de la dieta deben consultarse con el médico según los síntomas, mantener una dieta equilibrada y asegurar una nutrición completa y equilibrada.

　　4、comer más vegetales y frutas, la dieta debe ser ligera, evitar fumar y beber alcohol, y evitar alimentos picantes y irritantes.

　　Primero, exámenes de laboratorio

　　La gente ha utilizado muchas técnicas para detectar y evaluar DGR, y ha intentado distinguir entre DGR fisiológico y DGR patológico. En los últimos años, debido al progreso y desarrollo continuos de la tecnología de ingeniería biomédica, se puede evaluar objetivamente DGR en el campo clínico.

　　1、monitorización del pH en el estómago:24h, la monitorización continua del pH en el estómago puede ser una manera efectiva de detectar DGR, el experimento se realiza en condiciones cercanas a las fisiológicas, se puede obtener el día (incluido el comer, después de comer), la noche24h, el pH en el estómago en posición de descanso de las personas normales rara vez es>2Al comer y después de comer, el pH aumenta, el pH en el estómago puede aumentar a4.0 o más, aproximadamente30～4aproximadamente 0 minutos vuelve a la línea de base. Durante la medianoche o por la mañana, se puede ver una subida breve del valor de pH, desde la línea de base hasta4～6Algunas personas lo llaman fenómeno de reversión de pH o alcalinización del jugo gástrico, que podría estar relacionado con la reflusión gastroesofágica o con la disminución de la actividad del nervio vago o con la disminución de la función de secreción de ácido, según el estudio de Gong Jun y otros en China, el pH del jugo gástrico vacío de las personas sanas en ayunas2.0左右，日间有3次与饮食有关的pH值上升，凌晨0∶40～4∶33有自发的pH值上升可能与十二指肠胃反流有关，有研究表明正常人也存在DGR，但持续时间短，约1h左右，发生次数较少，4以上的时间明显增多。

　　2、胃液Na测定：十二指肠液Na浓度较高，并稳定在146mmol/L左右，比肠液中胆汁的浓度还稳定（胆汁是间断的从胆道排入肠道），同时反流入胃中的Na不被胃酸破坏和失活，并具备检测方便的特点，可作为DGR的一个诊断指标，有人研究，在胃腔pH值监测同时抽取胃液定时测定其Na和胆酸含量，发现三者之间有良好的线性关系，Na浓度的检测不失为判断DGR的一种简单易行的方法，本院曾对DGR（）胃炎组（28例）和DGR（-）胃炎组（24例）测定空腹胃液Na浓度，DGR（）组为（62.87±8.31）mmol。/L，DGR（-）组为（32.18±4.67）mmol。/L，2组Na含量相差显著（P

　　3、空腹胃液胆酸测定：胆酸常见于有DGR的胃内，且不被胃酸破坏，可作为十二指肠液的“标记物”，测定其在胃液内的浓度对了解反流程度有重要意义，但是插管过程的刺激易造成人为反流，即使抽取空腹胃液，其胆酸含量将受影响，可出现假阳性结果；另一方面，十二指肠液中出现胆汁依赖于胆囊的排空，胆汁若不排泄入十二指肠，会造成假阴性结果，应用99mTc-EHIDA扫描显示胆囊收缩平均间隔时间为70min，因而持续收集胃液，测定其胆酸含量可提高DGR诊断的阳性率，有作者采用持续抽吸胃液90min，以总胆汁酸量≥100μmol/h或胆酸浓度≥1000μmol/L为诊断DGR的标准，与放射性核素相比较，前者符合率为80％，后者为70％。

　　4、微量胆红素测定：24h胆汁反流监测仪DGR物中的主要成分是碱性肠液，胆汁及胰酶等，用胆红素的存在来评估是否有DGR发生，生理性抑病理性，晚近应用光纤维传感技术设计的微量胆红素检测仪（Bilitec，2000）问世，胆红素的特征吸收光谱峰值在450nm，应用此技术，不仅可以定性DGR，同时也可定量胆汁反流的多少，通过多项参数的分析，对评估胆汁反流有重要意义，同时也可监测胃食管胆汁反流的情况，常用于Barrett食管，酸性反流药物治疗无效的食管炎，胃切除后残胃炎的评价等，检查时需空腹6h o más, desde el tubo nasal, inserte un catéter, coloque el sensor debajo del esfínter esofágico inferior5cm, ingiera comidas estándar (limitando alcohol, bebidas y alimentos ácidos y pigmentos, etc.), catéter fijo, registrador portátil24h monitoreo portátil, los resultados se procesan y analizan mediante software de microcomputadora, incluyendo24h el número total de reflujo de bilis, el reflujo excede5min de la frecuencia de reflujo de bilis, el tiempo más largo de reflujo y el porcentaje del tiempo total de reflujo, esta técnica detecta el reflujo de bilis, por lo que está influenciada por el fase de MMC, no es aplicable en ciertas enfermedades hepáticas como la ictericia congénita (enfermedad de Gilbert y síndrome de Dubin-Johnson), además, en un entorno ácido, debido a la conversión de bilirrubina en dímeros, el pico de absorción óptica se453nm se convierte en400nm, su valor de detección disminuirá.

　　Dos, inspección de imágenes

　　1, inspección endoscópica y morfológica:Bajo el endoscopio, se puede observar directamente el reflujo de bilis, la mucosa gástrica se tiñe de amarillo y se puede ver que la mucosa gástrica está congestiva y edematosa en forma de grano, los cambios en los vasos sanguíneos son más obvios, la estructura tisular es frágil o hay erosión, necrosis y hemorragia, la inspección morfológica: además de la infiltración de células inflamatorias obvia, también se pueden ver cambios como erosiones en forma de parche, necrosis, metaplasia intestinal, hiperplasia atípica, etc., el endoscopio puede entender el grado de reflujo, la gravedad de la gastritis, pero no se puede cuantificar bajo el endoscopio, y el examen endoscópico en sí mismo puede causar el reflujo, por lo que hay una alta tasa de falsos positivos.

　　2, inspección radiológica:La diagnóstico temprano de DGR se realiza mediante cateterismo, insertando un catéter en el duodeno, inyectando una solución de sulfato de bario, observando el reflujo de bario en el estómago bajo rayos X, debido a la sensación desagradable del paciente causada por el cateterismo y el impacto en la función fisiológica del píloro, y a menudo tiene un color subjetivo en la evaluación, por lo que la tasa de falsos positivos es alta, hoy en día este método se ha abolido基本上.

　　3, medición de la presión gastrointestinal:Se determina la presión en la porción pilórica, el píloro y la ampolla duodenal utilizando un sensor de presión o un catéter de perfusión, la mayoría de los pacientes con DGR tienen una presión baja en la porción pilórica y el píloro, y una presión alta en la ampolla duodenal.

　　4, prueba de irritación de perfusión alcalina gástrica:Cuando se perfunda una solución alcalina en el estómago (0.1NNaOH20ml/aparece dolor abdominal superior, y puede acompañarse o no de náuseas, todos los casos se clasifican como positivos de perfusión, este ensayo es sensible, simple y práctico y tiene especificidad.

　　5, inspección de isótopos:Utilizando el patrón de brillo de isótopos excretados por el hígado a través de la bilis, se puede medir no invasivamente la reflujo, sin estímulo mecánico y en condiciones que se aproximan a las fisiológicas, lo que permite medir con precisión si hay reflujo y cuánto, los académicos extranjeros en China coinciden en que99La técnica de escaneo de isótopos radioactivos mTcEHIDA es el "estándar de oro" para la cuantificación de DGR, superior a la endoscopia gástrica y la determinación de ácido biliar en ayunas, este método tiene una alta sensibilidad, cuando la relación entre la radioactividad en el estómago y la cantidad total inyectada en la vena es mayor que1％ ya es positivo, y tiene buena repetibilidad (75％), ha devenido en una herramienta de investigación muy valiosa y un método de diagnóstico clínico.

　　Pero la inspección de isótopos radiactivos también tiene ciertas deficiencias, ya que la ubicación anatómica del estómago es difícil de localizar con precisión, lo que reduce la precisión de esta técnica, lo que afecta los resultados cuantitativos de DGR, la zona de concentración de isótopos del estómago a menudo no representa la verdadera forma del estómago, especialmente es difícil describir la porción pilórica, hígado, duodeno-肠襻的覆盖也将影响其准确性，虽然可以限定范围，但这些区域的活性常不恒定，患者卧位或立位时身体活动加大核素集中区判定的难度，以上诸因素，可造成诊断偏差。

　　6La cobertura de la肠襻también afectará su precisión, aunque se puede limitar el rango,但这些区域的活性常不恒定，患者卧位或立位时身体活动加大核素集中区判定的难度，以上诸因素，可造成诊断偏差。、Ecografía King:1984PM et al. (1991）Utilice la técnica de ultrasonido en tiempo real para detectar DGR primero, luego HauskenT et al. (1Noche en posición sentada, en2min dentro de1Porciones de comidas líquidas de prueba (400 ml de caldo de carne o leche), coloque el transductor en el nivel de la placa pilórica, observe la pila gástrica, la placa pilórica y el extremo proximal del duodeno, juzgue si hay reflujo según las señales de color (el flujo hacia el extremo distante es azul, el reflujo es rojo), la gravedad del DGR se puede evaluar según su frecuencia y intensidad, la deficiencia de esta técnica es que solo se puede medir el DGR con comidas de prueba líquidas, y debido a factores como la hinchazón intestinal o la capa de grasa de la pared abdominal, a menudo se enfrentan a algunas dificultades técnicas.

　　En respuesta al daño de la mucosa gástrica por el reflujo biliar, en los últimos años, la gente ha comenzado a prestar atención a la aplicación de la protección de la mucosa gástrica, como:

　　1Prostaglandina E:Tiene un efecto protector en las células de la mucosa gástrica, puede estimular el moco y el HCO3-La secreción, la dilatación de los vasos sanguíneos, la promoción de la circulación sanguínea de la mucosa, la inhibición de la secreción de ácido gástrico y la pepsina, y el aumento de la PGE exógena1.

　　2Teprenone:Es un compuesto terpénico que puede promover la biosíntesis de intermediarios de glicolipido en los microsomas de la mucosa gástrica, acelerando así la síntesis de los principales factores de reparación mucosa en la mucosa gástrica y la capa mucosa gástrica, aumentando la concentración de fosfolípidos en el moco, mejorando la función defensiva de la mucosa.

　　3Montmorillonita de dieciocho ángulos (Simida):Principalmente, fortalecer la barrera mucosa gástrica, fijar la inhibición y la eliminación de virus y bacterias, adsorber gases en el tracto digestivo, y resistir la invasión de varios factores de ataque. Medicamentos que promueven la motilidad gastrointestinal: como metoclopramida (Ge fan'an), domperidona (Madiling), cipralisant, mosapride y Sanwei Anxiao San, pueden fortalecer la contracción del estómago y la pila, aumentar la tensión del estómago, mejorar la coordinación entre la pila y el duodeno, acelerar la evacuación gástrica, prevenir y tratar el reflujo biliar, y regular y restaurar el movimiento gastrointestinal.

　　4Medicamentos que promueven la motilidad gastrointestinal:Medicamentos como metoclopramida (Ge fan'an), domperidona (Madiling), cipralisant, mosapride y Sanwei Anxiao San pueden fortalecer la contracción del estómago y la pila, aumentar la tensión del estómago, mejorar la coordinación entre la pila y el duodeno, acelerar la evacuación gástrica, prevenir y tratar el reflujo biliar, y regular y restaurar el movimiento gastrointestinal.

　　Primer tratamiento

　　1Tratamiento interno

　　（1Tratamiento general: descanso en cama, dieta ligera, comidas en pequeñas porciones, abandono del tabaquismo y el consumo de alcohol.

　　（2）药物治疗：使用能抑制或减少反流和保护胃黏膜的药物，以下药物可以选用。

　　①Colestipol (Colestipol) es un resina de intercambio iónico, que tiene afinidad por los ácidos biliares, puede unirse a los ácidos biliares después de tomar, reducir la concentración de ácidos biliares solubles, prevenir la aparición de gastritis, y el tiempo de uso debe ser superior a3meses, y se requiere que se suplementen vitaminas liposolubles.

　　②Domperidona es un bloqueador del receptor dopaminérgico gástrico, que mejora la motilidad gastrointestinal, promueve la evacuación gástrica, y reduce el tiempo de contacto entre los sales biliares y la mucosa.

　　③El agente promotora del sistema gastrointestinal de nueva generación Cisapride (Propulsor) es5-HT4agonista, que aumenta la liberación de acetilcolina en el plexo de nervios interespinales del músculo intestinal a través de la excitación de los receptores colinérgicos, coordina el movimiento de la ampolla gástrica, la válvula pilórica y el duodeno, y aumenta la evacuación gástrica, lo que tiene un buen efecto en el control de la aparición de DGR.

　　④Debido a que el ácido biliar necesita ser activado por el H2mediante la mediación solo causa daño a la mucosa gástrica, por lo que los medicamentos antiesecretorios tienen un efecto en la protección de la mucosa gástrica.

　　⑤Ursodeoxicólico ácido (UDCA) puede inhibir la síntesis de ácido biliar, después de tomar, hay una gran cantidad de ácido ursodeoxicólico en la bilis, lo que hace que la concentración relativa de ácido ursodeoxicólico y ácido lithochólico sea relativamente baja, por lo que tiene un buen efecto.

　　⑥碳酸镁铝（Gastal，Talcid） es una estructura cristalina en forma de hoja, que puede neutralizar rápidamente el ácido gástrico, inactivar reversiblemente la pepsina gástrica, detener continuamente el daño del ácido biliar y el fosfolípidos lisos a la mucosa gástrica, mejorar la función protectora de la mucosa gástrica, y el efecto general del tratamiento de la gastritis biliar es de90．%。Además，el bentonita octahedrica (Simethicone) y el compuesto de glutamina (Maizilin-S）、复方三硅酸镁（盖胃平）、甘珀酸钠（生胃酮）和支链淀粉等均可选用。

　　（3）静脉高营养治疗：使胃肠道处于休息状态，减少胆汁反流的发生，并补充必要的热卡，电解质。

　　2、治疗：Algunos pacientes, especialmente aquellos con enfermedades graves, tienen un efecto insuficiente o ineficaz del tratamiento farmacológico, y a menudo necesitan cirugía, que puede ser de varias formas, pero principalmente Roux-en-El efecto de la cirugía en forma de Y es el mejor.

　　II. Pronóstico

　　La mayoría de los pacientes tienen una recuperación de la enfermedad mejor con el tratamiento interno. Algunos pacientes, especialmente aquellos con enfermedades graves, tienen un efecto insuficiente o ineficaz del tratamiento farmacológico, y a menudo necesitan cirugía.