Pancreatite aguda crônica em idosos

　　O consumo de álcool e as doenças biliares são duas principais causas de pancreatite aguda em jovens e adultos, mas a pancreatite aguda em idosos, a causa mais comum é a doença biliar, outras causas como microtrombos, tumores, medicamentos e outros são mais comuns em idosos.

　　1Doenças biliares:Porcentagem.5Porcentagem a7Porcentagem. A pancreatite aguda está estreitamente relacionada à doença do sistema biliar, porque a bile e o ducto pancreático abrem em comum na ampola de Vater em8Porcentagem, após a convergência, entra no duodeno, este canal comum tem2～5Se ocorrer obstrução na ampola de Vater, quando a contração da vesícula biliar aumenta a pressão dentro do ducto biliar para além da pressão dentro do ducto pancreático, o bile pode refluxar para dentro do ducto pancreático ativar a protoenzima pancreática, causando digestão autógena, o que é conhecido como 'teoria do canal comum'. As causas de obstrução da ampola de Vater: a mais comum é a entorse de cálculos biliares comuns, o bloqueio de secreções infecciosas agudas, a espasmo da esofagofaringe de Oddi e a doença dos vermes biliares.

　　2Idiopática:A pancreatite aguda em idosos23Porcentagem a3Porcentagem é idiopática, enquanto na população geral10Porcentagem a15Porcentagem. Recentemente, estudos mostraram que entre os pacientes que originalmente eram considerados pancreatite idiopática, cerca de74Porcentagem é devido ao depósito de bile, solução de cristais de colesterol, grãos de cálcio bilirrubinato, ou devido a anomalias pancreatobiliares, como divertículos duodenais ao redor da ampola de Vater, estenose papilar e outros.

　　3Trauma cirúrgico:A pancreatite aguda causada por trauma cirúrgico em idosos, cerca de12.5Porcentagem. Qualquer cirurgia abdominal superior ou retroperitoneal pode causar lesão pancreática, a suplementação em grandes doses de cálcio durante a cirurgia, a função renal ruim antes da cirurgia são importantes fatores desencadeantes de pancreatite aguda, a isquemia pancreática é um importante fator que promove a ocorrência de pancreatite aguda, os idosos têm uma tolerância ruim à hipoperfusão, e os pacientes com choque de baixa volêmia grave têm5Porcentagem pode ocorrer pancreatite aguda.

　　4Câncer de pâncreas:Os idosos são um grupo de alto risco para câncer de pâncreas, cerca de1Porcentagem de pancreatite aguda secundária ao câncer de pâncreas.

　　5Medicamentos:Já na2Século8Na década de 0, a pancreatite induzida por medicamentos já havia chamado a atenção das pessoas, medicamentos que podem causar pancreatite incluem diuréticos tiazídicos, diuréticos de furosemida, sulfonamidas, estrogenos, corticosteroides, metil dopa, procainamida, metronidazol e outros, os idosos são propensos a doenças de múltiplos órgãos e geralmente usam mais medicamentos, portanto, os medicamentos são um fator que não pode ser ignorado na诱发 idosos pancreatite.

　　6Endoscopia retrógrada de pâncreas e bile (ERCP):ERCP pode causar aumento transitório da amilase no sangue, e cerca de5Porcentagem, mas o risco de pancreatite aguda em idosos devido ao ERCP é relativamente alto.

　　7Outros:Devido à arteriosclerose arterial em idosos, além de outras anomalias endócrinas ou metabólicas, como hiperlipidemia, hipercalemia, diabetes e outras, a formação de trombo é muito mais alta do que em jovens, e a pancreatite aguda devido a microtrombos também é frequentemente observada.

　　A China relatou que a taxa de ocorrência de complicações de pancreatite aguda em idosos é alta73％，comuns incluem ARDS (síndrome de respiração aguda), shock, desequilíbrio ácido-básico e eletrolítico, diabetes, well como insuficiência cardíaca, arritmia, insuficiência renal, hemorragia gastrointestinal grave e outros.

　　A função do organismo dos idosos diminui, a função do sistema nervoso autônomo está desordenada, a barreira à dor é aumentada, a sensibilidade é baixa e a capacidade de resolução é ruim, o que leva a sintomas e sinais atípicos, manifestações complexas, desenvolvimento rápido da doença, e pode aparecer cedo shock e falência de múltiplos órgãos.

　　1、dor abdominal

　　A dor abdominal é leve ou ausente, a dor abdominal presente é geralmente dor tonta, localizada no abdômen superior, a dor abdominal superior aguda típica é rara, e a dor é difícil de aliviar com medicamentos antiespasmódicos comuns.

　　2、náusea, vômito, distensão abdominal

　　8Mais de 0％ têm náusea, vômito, distensão abdominal.

　　3、febre

　　A maioria dos pacientes tem febre moderada, alguns têm febre baixa, e alguns podem ter febre alta, a febre geralmente continua3～5dias, se a febre alta não cair, deve-se suspeitar de infecção secundária (como abscesso pancreático, peritonite, etc.).

　　4、shock

　　Pode ocorrer gradualmente ou de repente, até mesmo morrer rapidamente, a pele do paciente fica pálida, transpira fria, o pulso é fraco, a pressão arterial cai.

　　5、icterícia

　　Alguns pacientes têm icterícia, muitas vezes devido à inflamação biliar ou à compressão da amilase inflamatória da glândula pancreática na veia biliar comum.

　　6、sinais

　　Falta frequentemente de sinais típicos de estímulo peritoneal, apenas leve a moderada dor ao toque, dor de rebote, diminuição do ruído intestinal, pancreatite necrótica hemorrágica aguda pode causar ascite, o ascite pode ser hemorrágico, o ascite hemorrágico pode infiltrar sob a pele, e hematomas subcutâneos podem aparecer nos lados abdominais ou umbilical, o ascite pode passar pelos aglomerados linfáticos e microporos do diafragma para o tórax, causando derrame pleural, atelectasia ou sinais de pneumonia.

　　A prevenção da pancreatite aguda em idosos é principalmente a prevenção das doenças primárias. Se houver predisposição, a leve pode exigir jejum, repouso, reidratação e nutrição. Tratamento de suporte e对症治疗，pode ser restaurado. Pacientes graves precisam ser observados de perto a frequência cardíaca, respiração, pressão arterial, frequência cardíaca e outras mudanças, e deve ser prevenido ativamente o desenvolvimento de complicações.

　　Os sintomas e sinais de pancreatite aguda em idosos são atípicos, portanto, é difícil diagnosticar apenas com sintomas e sinais, e pode ser diagnosticado com base nos resultados dos seguintes exames.

　　1、células brancas do sangue

　　As células brancas do sangue podem aumentar para (10～20)×109/L, com aumento significativo de neutrófilos.

　　2、amilase sérica

　　após a doença8h começar a aumentar,24h atingir o pico, continuando3～5dias, na pancreatite aguda250U％ (método de Somogyi), se >500U％ pode ser diagnosticado. O nível de amilase não indica necessariamente a gravidade da inflamação, os casos leves podem ser muito altos, e os casos de necrose hemorrágica podem ser normais.

　　3、amilase urinária

　　A elevação da amilase urinária geralmente ocorre após a doença12～24h aparecer, podendo continuar1～2semanas; A taxa de anormalidade da amilase urinária em pancreatite aguda em idosos é inferior à da amilase sérica, o que pode estar relacionado à arteriosclerose renal arterial em idosos e à redução da função de remoção renal; Valores normais64U (método de Winslow), >128U é significativo, geralmente presente em pancreatite aguda256U acima.

　　4、a taxa de remoção da amilase urinária da creatinina

　　é normal3.1％，A pancreatite aguda pode aumentar3times.

　　5、Serum lipase

　　The normal value is 0.2～0.7U%, acute pancreatitis>1.5U%, after onset72h begins to rise; for those whose blood amylase has returned to normal, serum lipase has reference value.

　　6、Serum methemoglobin

　　In acute hemorrhagic necrotic pancreatitis, due to internal bleeding, the product of hemoglobin breakdown, methemoglobin, is excessive, and it combines with albumin to form methemoglobin; in acute edematous pancreatitis, it is negative, and in necrotic type, it is positive, which has reference value for diagnosis and prognosis.

　　7、Blood calcium

　　It can be reduced in hemorrhagic necrotic pancreatitis, such as

　　8、Other

　　The level of amylase in pleural effusion or peritoneal fluid is higher than that in blood and urine.

　　9、Abdominal X-ray

　　It can be seen that there is intestinal bloating, chest X-ray shows pleural effusion, atelectasis, and electrocardiogram shows ST segment depression, flat or inverted T waves; after the condition improves, it returns to normal, and ultrasound or CT of the pancreas shows enlargement, necrosis, hemorrhage, abscess, or cyst formation.

　　The dietary precautions for elderly acute pancreatitis patients mainly include the following aspects:

　　1、It is appropriate to eat light and nutritious fluid foods, such as congee, vegetable soup, lotus root powder, egg flower soup, and noodles.

　　2、In addition to liquid food, it also includes congee, plain noodles, vegetarian noodles, vegetarian wontons, bread, biscuits (low in oil), and soft vegetables and fruits.

　　3、After the pain and vomiting are basically gone, and the white blood cell amylase level returns to normal, pure carbohydrate-free fluid food can be given without fat, including congee, dilute lotus root powder, almond milk, fruit juice, jelly, and other sugar-containing foods. These have no stimulating effect on the exocrine pancreas and can be used as the main source of energy for acute pancreatitis.

　　4、It is appropriate to increase sieved porridge, steamed egg white, and a small amount of soybean milk soup.

　　5、Choose vegetable oils, and often use methods such as boiling, steaming, cold plate, roasting, braising, stewing, etc.

　　6、General recovery requires2~3months, to prevent recurrence, it is still necessary to avoid eating foods rich in fat for a relatively long period of time.

　　The principles of treating elderly acute pancreatitis include inhibiting pancreatic fluid secretion, inhibiting pancreatic enzyme activity, actively preventing and treating complications, and especially emphasizing active supportive treatment, strengthening monitoring, and clarifying the cause of the disease as soon as possible. When using drugs, choose those with minimal nephrotoxicity; actively use broad-spectrum antibiotics; and, for those with surgical indications, surgery should be performed as soon as possible.

　　一、medical treatment
　　1、general treatment
　　① Active supportive treatment: Strengthen monitoring. Abroad, through active treatment methods, the mortality rate of elderly acute pancreatitis has been reduced to5%, and there are no deaths in mild to moderate cases.

　　② Rescue from shock: The occurrence of shock is a sign of poor prognosis and should be actively treated. It is generally recommended to use large amounts of antiproteinase activity drugs intravenously in the early stage, and to provide adequate blood transfusions, plasma, human serum albumin, and other treatments. Because inflammation and necrosis often result in the loss of a large amount of plasma and whole blood, which can reach a percentage of body weight30%. During intravenous infusion, central venous pressure should be measured and fluid volume adjusted according to pressure changes to avoid affecting cardiopulmonary function. Pressor drugs can only have temporary effects and should be used as little as possible. The effect of corticosteroids is not certain, as they can reduce the body's anti-infection ability, increase blood sugar levels, and have the potential to induce pancreatitis, so it is not recommended to use them.

　　③抗生素的应用：应积极应用广谱抗生素。老年抵抗能力差，易致多种感染，在出血坏死性胰腺炎中，无感染和有感染时病死率分别为10％和30％，可见预防感染对改善预后大有帮助。由于老年急性胰腺炎以胆源性最常见，因此对老年患者主张常规应用抗生素。如果出现胰腺感染时应联合应用抗厌氧菌和抗G+菌抗生素，亚胺培南-西司他丁钠(泰能)、环丙沙星、氧氟沙星等穿透力强，常作为首选药物。

　　④纠正水电解质平衡：由于呕吐、禁食及胃肠减压丢失水分和电解质较多，应尽早补充。每天需要5％glicose1000ml及10％glicose2000ml，尚须补偿胃肠减压流出的液体量。注意血钾、血钙变化，必要时应及时补充。

　　⑤抢救呼衰：发现呼吸增快时，应监测血气变化。如PaO2降低即为呼吸功能不全的象征，应及时给予湿化氧气吸入，必要时气管切开行人工呼吸器给氧。

　　⑥腹痛：对有剧痛者应尽早控制。因剧痛不但影响病情恢复，还可影响心功能。应用哌替啶或吗啡时均需并用阿托品，以防Oddi氏括约肌痉挛。哌替啶50～100mg或吗啡10mg肌注加阿托品0.5mg肌注，每4～6小时重复1vezes.

　　⑦腹腔灌洗：本法可清除腹腔内胰腺渗出物，以减少对腹膜的刺激，减少毒性物质吸收入血循环。此疗法适用于急性出血性坏死型胰腺患者。冲洗液是一种接近等渗的平衡电解质溶液，每升含糖15g、钾4mmol、肝素500U和适量的广谱抗生素。总之，2L液体在重力下灌入腹腔要用15min。在腹腔内保留约30min，然后再靠重力作用引流出来。这种循环操作每小时重复1次。持续48h至7天不等，可根据病人的病情而定。

　　⑧控制高血糖：重症胰腺炎可使血糖升高，根据血糖或尿糖给予相应的胰岛素治疗。静脉输葡萄糖时可加入胰岛素，每4小时查尿糖1次，每天查空腹血糖。根据血糖、尿糖结果再调整胰岛素用量。

　　⑨尽可能早明确病因：病因不明确易致急性胰腺炎反复发作，增加并发症发生率和病死率，因此在可能条件下应进行系统检查以明确病因。系结石嵌顿者可行乳头肌切开取结石术。系药物所致者应立即停药。

　　2、抑制或减少胰液分泌：
　　①禁食、胃肠减压：既可减少胃酸促进胰液分泌，又可减少麻痹性肠梗阻的发生。

　　②抑制分泌的药物：

　　A、抗分泌药：既可减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可防止应激性胃黏膜病变的发生。常用者有奥美拉唑40g，静脉注射，2vezes/d; 西咪替丁(甲氰咪呱)800mg，infusão intravenosa，2vezes/d；famotidine40mg, injeção intravenosa，2vezes/d.

　　B、uso combinado de insulina e glucagon (glucagon): Tem o efeito de inibir a necrose de gordura e reduzir a secreção pancreática.5％solução de glicose1000ml adicionados à insulina (insulina regular)20U por infusão intravenosa, a velocidade de infusão de acordo com o controle da dor abdominal, geralmente24h de uso2L de líquido. Glucagon (glucagon): A primeira vez1mg adicionado à solução salina fisiológica100ml por infusão intravenosa, e posteriormente,10～15mg/kg administrado, pode ser usado repetidamente diariamente2～4vezes.

　　C、somatostatina: Este medicamento pode antagonizar a colecistocinina-Promotilina, tem efeitos de proteção orgânica e proteção celular. Octreotide (Sandostatin): Durante a pancreatite aguda, 0.1～0.2mg，a cada8horas1vezes, injeção subcutânea contínua3～7dias.

　　D、outros: como antagonistas do receptor da colecistocinina, calcitonina.

　　3、uso de medicamentos anti-enzima pancreática
　　Nos últimos anos, já apareceram muitos inibidores de tripsina pancreática. Alguns enfatizaram que, independentemente do tipo de pancreatite, deve-se usar imediatamente inibidores da atividade de enzima pancreática, a fim de evitar a conversão para o tipo grave e para encurtar o curso da doença. No entanto, esses medicamentos devem ser usados precocemente; se se formar um foco grave, os medicamentos não podem ser revertidos. Inibidores de enzima pancreática comuns incluem aprotinin (trasylol, aprotinin, iniprol), que são polipéptidos, podem inibir a degradação de proteínas, inibir a tripsina, quimotripsina, antiprotéase, enzima de coagulação e outros.

　　①Aprotinin (trasylol): Cada vez10milhares de UI，2vezes/d，infusão intravenosa.

　　②Aprotinin (iniprol): Cada vez2milhares a4milhares de UI, por infusão intravenosa.

　　③Aprotinin: Diariamente10milhares a20milhares de UI até50milhares de UI, dividido2vezes por infusão intravenosa.

　　④Clorofila a: Não possui a capacidade de inibir a tripsina, mas a clorofila formada pela metabolização no corpo tem um efeito de inibição forte sobre a tripsina. Diariamente20～30mg por infusão intravenosa.

　　⑤Gabexate (FOY)：É um agente sintético não peptídico que pode inibir a tripsina, antiprotéase, protrombina, elastase e outros, com efeito semelhante ao aprotinin. Gabexate (Foy, foay)100mg equivalente a aprotinin.5milhares a10milhares de UI. De acordo com a condição, pode ser administrado diariamente no início,100～300mg dissolvido em500～1500ml de solução de glicose e sal, para2.5mg/com uma velocidade de infusão intravenosa de (kg.h).2～3dias após a melhoria da condição, pode ser gradualmente reduzida. Os efeitos colaterais podem incluir hipotensão, flebite, erupção cutânea e outros.

　　⑥FL7-175：Com efeito terapêutico semelhante ao foay (gabexate). É uma versão do foay (gabexate).10vezes a dose10mg，2vezes/d，infusão intravenosa.

　　⑦Micaclid：Esta é uma inibidora de enzima pancreática que atualiza o foay (gabexate), com um efeito de inibição forte sobre a tripsina, quimotripsina, enzima de ácido hialurônico, e cinase de creatina fosfato; com um efeito de inibição moderado sobre a carboxipetidase, enzima de coagulação e lipase; com um efeito de inibição leve sobre a elastase, enzima intestinal e amilase. O medicamento pode fortalecer a estabilidade da membrana lisossômica, melhorar o microcirculação e exercer o efeito de contrair shock.20 milhares～25milhares de UI intravenosa,1vezes/d, no total1～2semana.

　　⑧Aminooctânico ácido (6-Aminooctânico ácido, EACA), Aminometanoico ácido (ácido carboxilbenzeno, PAMBA): inibe a eptenase, aumenta a atividade da antiprotease plasmática. Aminooctânico ácido (EACA)8～10g para infusão,1～2vezes/d. Aminometanoico ácido (PAMBA)0.4～0.6g para infusão,1vezes/d.

　　⑨Difosfato de citidina (nucleotídeo)-Colina (CDP-Colina): inibe a fosfolipase A2Efeito, pode melhorar a disfunção metabólica de fosfolipídeos durante a pancreatite. Uso:500mg adicionado5％glicose500ml para infusão,2vezes/d. De acordo com a gravidade dos sintomas, a medicação pode ser continuada.7～14dias. Alguns casos têm erupções cutâneas leves, dor de cabeça e anormalidades leves da função hepática ao usar este medicamento.

　　4Melhorar o suprimento sanguíneo pancreático
　　A pancreatite aguda grave geralmente apresenta disfunção microcirculatória pancreática, com fenômenos de isquemia, que agravam a doença pancreática. A dextran de baixa molecular peso e a naloxona (Naloxone) podem melhorar a circulação sanguínea pancreática aguda. Dextran de baixa molecular peso:500ml/d. Naloxona (Naloxone):2mg/kg dissolvido em glucose para infusão.

　　Segundo, tratamento cirúrgico
　　1Além disso, indicações cirúrgicas: pacientes com cálculos biliares obstruídos claramente e falha no tratamento endoscópico; abscesso pancreático; infecção de cisto pseudoesofágico; abscesso peripancreático.

　　2Além disso, estudos mostram que a cirurgia laparoscópica de colecistectomia para pancreatite aguda biliar em pacientes de qualquer idade não aumenta nenhum risco no início da hospitalização, é um método de tratamento alternativo disponível para a maioria dos pacientes. A cirurgia de tratamento precoce para pacientes idosos com pancreatite com indicação cirúrgica pode aumentar significativamente a taxa de sobrevida, mas devido à capacidade de cicatrização dos idosos ser fraca, a remoção do cateter de drenagem deve ser atrasada适当.

　　Ranson listou, entre outros, após a admissão48h de11fatores de risco, usados para julgar a gravidade e a prognóstico da pancreatite aguda. Se o paciente tiver apenas1ou2Um fator de risco existente, a taxa de mortalidade