结肠扭转

　　一、发病原因

　　发生结肠扭转必须具备以下条件：

　　1、有一段较长的可移动的结肠。

　　2、对应的系膜相对较长。

　　3Os pontos fixos dos extremos da porção intestinal livre devem estar muito próximos.

　　4Existe uma força adequada para a torsão do cólon.

　　Alguns pacientes com constipação crônica têm muitos conteúdos intestinais e gás, que fazem com que a porção intestinal se expanda, a atividade intestinal é aumentada durante a gravidez e o parto, a mudança da posição dos órgãos abdominais devido a fatores congenitais ou adquiridos, história de cirurgia abdominal e outros, esses são fatores comuns para a torsão do cólon; outras doenças que podem causar essa doença incluem ovos de vermes no intestino, tumores intestinais, aderências intestinais, doença de Chagas na América do Sul, esclerose sistêmica, síndrome de gasoma intestinal, etc. A mudança súbita da postura também pode causar torsão do cólon, como esportes intensos, como basquete, que geralmente tornam o corpo grande e se balançam, mas essa situação é rara. A torsão do cólon cecal, cólon ascendente ou cólon transverso é mais comum em jovens, alguns são devido a excesso de comida ou doença de diarreia, com início agudo; enquanto a torsão do cólon sigmoide é mais comum em pacientes idosos, com história mais longa, com história clássica de constipação e recorrência, os pacientes podem descrever claramente o padrão de recorrência e a maneira de alívio; enquanto os jovens têm uma história mais curta, gostam de se exercitar ou se mover, muitas vezes aliviam a torsão do cólon sigmoide sem perceber, geralmente sem história clara e padrão de início.

　　Dois, mecanismo de desenvolvimento

　　O cólon sigmoide tem uma grande liberdade, os pontos fixos dos extremos da porção intestinal são relativamente próximos, portanto, a torsão do cólon sigmoide é a mais comum. A torsão do cólon sigmoide é geralmente em direção anti-horária, raramente em direção horária, a torsão do cólon sigmoide é mais comum em pacientes idosos do sexo masculino, enquanto a torsão do cólon sigmoide em jovens é mais comum em mulheres; a torsão do cólon cecal geralmente é congenital, a porção intestinal livre mesentérica longa, quando a peristalse é ativa ou há atividades intensas, pode ocorrer a torsão da porção intestinal, geralmente gira em direção horária ao redor do eixo mesentérico, também pode ocorrer torsão em direção anti-horária; a torsão do cólon transverso geralmente está relacionada a aderências cirúrgicas, as manifestações típicas da torsão do cólon sigmoide, cólon transverso e cólon cecal são detalhadas na figura1A torsão do cólon180°～360° é uma obstrução intestinal não por fecho; se a torsão360° pode formar uma obstrução intestinal por fecho. Geralmente, a torsão do cólon360°, não afeta facilmente a circulação sanguínea do intestino e a permeabilidade da cavidade intestinal, acima de180° geralmente ocorre obstrução, acima de36Após a torsão de 0°, as artérias mesentéricas são facilmente comprimidas, causando uma obstrução de refluxo venoso na porção intestinal torsionada, o que leva ao inchaço do intestino, líquido hemático exsudado no abdômen. Em seguida, a circulação arterial não flui bem, resultando em isquemia e até necrose. Quanto maior a torsão, maior a chance de isquemia e necrose. Além disso, o aumento da pressão de gás e líquido no intestino obstruído por fecho pode afetar a circulação sanguínea, portanto, a obstrução de torsão do cólon geralmente leva a uma obstrução intestinal绞窄, alguns pacientes podem desenvolver infecção grave e choque devido à necrose intestinal, é necessário prestar atenção especial à necrose intestinal e infecção grave e choque que podem ocorrer em curto prazo após a ocorrência de disfunção da circulação sanguínea mesentérica.

　　Pode haver dor abdominala concomitante, seguida de distensão abdominal, náusea, vômito e falta de evacuação e defecação anal; a torsão das porções intestinais faz com que o abdômen apresente uma aparência assimétrica, às vezes visível a forma do intestino ou ondas peristálticas, dor abdominal. Em casos graves, pode haver elevação assimétrica do abdômen e torsão irregular da porção intestinal gaseosa, se não for reposicionada a tempo, a porção intestinal gaseosa pode sofrer necrose da parede intestinal, perfuração, peritonite e até morte.

　　1A torsão do cólon cecal é semelhante à obstrução intestinal, a doença é aguda, a dor abdominal é principalmente no abdômen ou na parte inferior direita, às vezes pode tocar a bexiga dilatada do cólon cecal na parte inferior direita, ouvir sons de borborigos altos e sons de água passando, quando há peritonite, há tensão muscular abdominal e dor de rejeição, a ausência de ruídos intestinais; quando o pulso acelera, a temperatura corporal aumenta, há sinais de peritonite, até mesmo ascite hemorrágica, são manifestações comuns de necrose isquêmica intestinal, podem ocorrer choque rapidamente, a taxa de morte aumenta significativamente.

　　2A torsão do cólon transverso se manifesta por dor abdominal no meio e superior, distensão abdominal, alguns são semelhantes à dilatação gástrica.

　　3A doença de torsão do cólon sigmóide é diversificada, pode ser aguda, também alguns pacientes apresentam início subagudo ou crônico, muitos têm história de constipação, ou história de obstrução intestinal torcida recorrente, alguns podem aliviar-se sozinhos.

　　1Prevenção

　　Se a torsão do cólon for causada por fatores de desenvolvimento não congênito, deve-se prevenir contra os fatores patogênicos (como constipação crônica em idosos, adesão intra-abdominal após cirurgia, ingestão de alimentos ricos em fibras, exercícios de flexão após refeição abundante, etc.).

　　2Prognóstico

　　A torsão do cólon, se tratada a tempo, tem uma boa prognosis em maioria dos casos, se houver obstrução intestinal estrangulada, até mesmo rompimento e perfuração, a prognosis é pior. O tratamento atrasado ou inadequado tem uma alta taxa de mortalidade. Se a torsão do cólon não for tratada cirurgicamente e melhorar, deve-se fazer uma verificação adicional da causa da doença, e se necessário, pode-se fazer cirurgia eletiva para eliminar a causa, para evitar a recorrência.

　　Um, exames laboratoriais

　　Se houver sinais de estímulo peritoneal e (ou) necrose intestinal, o número de leucócitos no sangue aumenta.

　　Dois, exames de imagem

　　1Manifestação radiográfica

　　Geralmente, na radiografia de abdômen em pé, é possível ver a existência de grande quantidade de líquido-gás na dilatação do intestino delgado, e na radiografia de abdômen em decúbito pode-se observar a dilatação do cólon, como a torsão do cólon cecal também pode ser vista com a dilatação do intestino delgado; mas a torsão do cólon não obstruído devido a um único ponto de obstrução geralmente se manifesta como obstrução do cólon acima, então geralmente é difícil distinguir entre eles na radiografia ou na radiografia de projeção, a menos que seja necessário para diagnosticar claramente a natureza da obstrução do cólon, então o local de torção da obstrução pode mostrar o intestino em espiral fino ou ver a mucosa tortuosa e cruzada no intestino fino (ao longo do eixo longitudinal do intestino), até mesmo ver o bário passar pelo local de obstrução para o intestino proximal, a manifestação radiográfica típica da torsão do cólon obstruído, ou seja, a porção de cólon torcido pode ser mostrada como uma bolsa dilatada na radiografia de abdômen em decúbito, semelhante a uma esfera elíptica inflada, especialmente a torsão do cólon sigmóide, cuja curva dilatada é semelhante a uma grão-de-café, com uma sombra de parede de intestino em forma de linha dupla no meio, devido ao espessamento da parede intestinal, as margens laterais são manifestadas como sombras brancas densas em forma de esfera, as rugas dilatadas no interior desaparecem, durante a colonografia com bário, pode-se ver a porção de cólon torcido mostrando uma estreita forma de pico, após a infusão de bário várias vezes, este sinal continua a existir e o bário não pode passar por essa estreita, a dilatação do cólon transverso é elíptica no meio e superior do abdômen, também pode ver a sombra de parede de intestino em forma de linha dupla no meio, o cólon descendente está colapsado, a torsão do cólon cecal é geralmente em direção ao relógio, além da dilatação circular do cólon cecal, o intestino delgado também está dilatado significativamente.

　　2、TC

　　É de grande importância para o diagnóstico de torsão do cólon, a torsão do cólon cecal é visível na tomografia computadorizada, onde o cólon cecal e o intestino delgado estão dilatados, a regressão venosa do mesentério está obstruída e dilatada, o mesentério, juntamente com os vasos dilatados, são coletados e torcidos para formar um padrão de espiral, chamado de padrão de espiral; de modo semelhante, a torsão do cólon sigmoide também tem a dilatação venosa do mesentério e o padrão de espiral sob a curva fechada dilatada do cólon sigmoide.

　　3、Lavamento de enema de baixa pressão

　　também é um dos métodos de diagnóstico auxiliar, se não puder ser introduzido3ml～5ml de água salina, indicando que a obstrução pode estar no cólon sigmoide.

　　4、Endoscopia colônica fibrosa

　　Não só pode ajudar no diagnóstico, mas também é um método de tratamento não cirúrgico, mas esses métodos têm limitações.

　　1、Remédios naturais para proteger o trato gastrointestinal, a menta-pimenta é um bom remédio para aliviar a dor no estômago, o chá também contém uma pequena quantidade de óleos essenciais benéficos para o trânsito intestinal. O óleo essencial de fructus, disponível em farmácias, também tem esse efeito.

　　2、Massagem, massagem no abdômen com óleo de ylang-ylang na direção horária pode aliviar a dor no estômago.

　　3、Alguns não podem comer cebola, alguns não podem comer pão... O corpo pode reagir de maneira adversa a diferentes alimentos, causando sensação de inchaço abdominal e dor. Para esse problema, há três pequenas dicas: tentar comer mais lentamente durante as refeições, fazer a mastigação lenta e devagar; mastigar uma colher de sopa de salsa picada após as refeições; fazer chá com salsa (adicionar salsa à água quente),2após 0 minutos.

　　1. Tratamento não cirúrgico

　　A torsão do cólon sigmoide pode ser tratada através de métodos não cirúrgicos, principalmente aplicável no estágio inicial da doença, enquanto a torsão do cólon cecal e a torsão tardia do cólon são proibidas de usar este método quando há suspeita de necrose intestinal. O lavamento de enema com sódio hipertônico e o lavamento de bário são realizados através de enemas, gradualmente aumentando a pressão para expandir a estreita porção do intestino torto, aliviar a obstrução, se houver gás e fezes liberados, a sensação de inchamento abdominal desaparece, a dor abdominal diminui, indicando que a torsão foi revertida. A descompressão e reestabelecimento com endoscopia colônica fibrosa é outra forma eficaz de tratamento não cirúrgico, onde o endoscópio fibroso pode seguir o canal para observar diretamente a posição da torsão do intestino. Se houver hemorragia mucosa, úlcera, edema inflamatório significativo ou fluxo de pus e sangue para cima, a continuação do exame pode levar a perfuração intestinal; se não houver sinais de necrose da parede intestinal mencionados acima, pode ser inserido lentamente através da obstrução para dentro da porção torta do intestino, inserindo o cateter macio através do endoscópio colônico, liberando grande quantidade de gás e fezes fluidas, a torsão geralmente se reverterá espontaneamente, e os sintomas melhorarão. Deve-se prestar atenção a inserir lentamente e gentilmente durante todo o processo de inserção do tubo, seguir o canal, não empurrar com força e inserir cegos, o cateter macio inserido pode ser mantido2～3dias. Isso pode reduzir a recidiva em um curto período de tempo, além disso, também pode observar a natureza das fezes liberadas, julgar se há necrose intestinal.

　　Embora a taxa de sucesso do tratamento não cirúrgico seja alta76％～92A taxa de mortalidade e de complicações é menor em comparação com o tratamento cirúrgico, mas o mecanismo patológico da torsão não foi resolvido, portanto, a taxa de recidiva após o tratamento é alta57％. A respeito dos resultados a longo prazo do tratamento não cirúrgico ainda há controvérsias, alguns estudiosos acreditam que após a recuperação do tratamento não cirúrgico, deve ser feita uma preparação geral e intestinal ativa, e a cirurgia programada deve ser feita para resolver a causa da torsão, a menos que o paciente tenha contraindicações cirúrgicas.

　　Dois, tratamento cirúrgico

　　Deve-se adotar ativamente o tratamento cirúrgico se o tratamento não cirúrgico falhar ou houver necrose intestinal, alguns pacientes têm recorrência de obstrução de torsão sigmoidal, e uma vez diagnosticada, pode ser feita cirurgia imediatamente. Durante a cirurgia, diferentes métodos cirúrgicos devem ser adotados com base na contaminação do intestino e do peritônio.

　　1Se a circulação intestinal estiver bem após a repositionamento cirúrgico, pode fixar e suturar a circunvolução intestinal livre, por exemplo, a cirurgia de fixação da parede abdominal do cólon sigmoidal, a cirurgia de fixação do mesentério do cólon sigmoidal, a cirurgia de fixação do cólon transversal do cólon sigmoidal, a cirurgia de dobramento lateral do cólon sigmoidal e fixação extraperitoneal, e a cirurgia de fixação da parede lateral do ceco. Essas cirurgias têm poucas complicações, operam de maneira simples, podem ser realizadas antes ou durante a cirurgia e podem reduzir significativamente a taxa de recorrência.

　　2Quando encontrar necrose ou perfuração do cólon, e a contaminação peritoneal for grave, ou o paciente não puder suportar a cirurgia por um longo período, pode excisar o segmento intestinal necrótico e fazer a fistula proximal, e o extremo distal deve ser fechado e colocado sob a incisão de fistula, aguardando a anastomose em segunda fase. Esta cirurgia pode reduzir a infecção peritoneal devido à fístula de anastomose.

　　3Após a excisão do segmento intestinal necrótico durante a cirurgia, se a contaminação peritoneal for leve e a edema intestinal não for grave, pode ser feita a anastomose em uma única fase, mas a mortalidade aumenta quando ocorre fístula intestinal. Alguns estudiosos realizaram a cirurgia de excisão e anastomose intestinal sem necrose intestinal, acreditando que a mortalidade não é alta e não há recorrência. Recentemente, alguém realizou a excisão e anastomose sigmoidais em uma única fase com auxílio de laparoscopia, com trauma pequeno, recuperação rápida, e não houve recorrência no seguimento.

　　Durante a cirurgia, não é necessário reposicionar o segmento intestinal necrótico antes da excisão, para evitar que os toxinas e bactérias entrem no sangue. A trombose venosa retrógrada pode causar necrose do cólon não torcido, e a excisão deve ser completa. Para o megacólon combinado com a torsão sigmoidal, é melhor excisar todo o cólon dilatado, pois a excisão simples do cólon sigmoidal tem uma taxa de recorrência alta.

　　A torsão de cólon deve seguir os princípios de tratamento da obstrução intestinal, seja por tratamento não cirúrgico ou cirúrgico, fortalecer o tratamento de suporte geral, proibir a ingestão de alimentos, descompressão gastrointestinal, tratamento anti-inflamatório e anti-choque. Prestar atenção à observação minuciosa, às vezes a mudança da doença é muito rápida; a cirurgia deve ser feita a tempo, e a preparação deve ser completa; prestar atenção ao desenvolvimento de complicações e tratá-las ativamente.