結腸扭转

　　一、発病原因

　　結腸扭转が発生するためには以下の条件が必要です：

　　1、長く動ける結腸が一つあります。

　　2、対応する糸膜が比較的長い。

　　3、自由腸巻の両端の固定点は非常に近くに位置している必要がある。

　　4、結腸捻転に適した力が存在する。

　　慢性便秘の患者では、腸内容物が多く、ガスが蓄積し、腸巻が拡張するため、妊娠や分娩時の腸の活動が強まり、内臓の位置が変化し、先天的または後天的な因子で遠端の腸管が狭窄し、腹腔手術の既往歴など、これらが結腸捻転を引き起こす一般的な因子である。他に本疾患を引き起こす可能性のある疾患には、腸腔内の線虫巻、腸腫瘍、腸粘连、南米锥虫病、硬化症、腸気腫症などがあり、体位や姿勢の急激な変化（例えば、バスケットボールなどの激しいスポーツでは体が大幅に捻転や振動する）も結腸捻転を引き起こすことがあるが、このような状況は非常に稀である。盲腸、昇結腸、橫結腸の捻転は特に若年患者が多く、暴飲暴食や下痢後の発病が多く、発病が急激である；一方、乙状結腸の捻転は特に老年患者が多く、長い歴史があり、典型的な便秘の既往歴や再発の歴史があり、患者は発作の規則や緩和の方法を比較的明確に説明できる；一方、若年患者は歴史が短く、運動や活動を好み、乙状結腸の捻転が無意識に緩和されることが多く、明確な歴史や発病の規則がないことが多い。

　　二、発症機構

　　乙状結腸の自由度が大きく、腸巻の両端の固定点が比較的近いので、乙状結腸の捻転が最もよく見られる。乙状結腸の捻転はほとんどが反時計回り方向で、少数が時計回り方向で、乙状結腸の捻転は特に老年男性の患者に多く、青年人の乙状結腸の捻転は特に女性に多い；盲腸の捻転は先天性の盲腸及び昇結腸の系膜の自由腸巻が長いため、腸蠕動が活発または激しい運動を行ったときに腸巻が捻転し、系膜を中心に通常は時計回り方向に捻転し、時には反時計回り方向に捻転することもある；橫結腸の捻転は手術の粘连に関連していることが多い。乙状結腸、橫結腸、盲腸の捻転の典型的な所見は図1に詳述されている。結腸の捻転は180°から360°で閉塞巻がなく、180°以上の場合は閉塞巻が形成されることがある。一般的に結腸の捻転は360°以下であれば腸管の血流や腸腔の通過に影響を与えにくく、180°以上であれば閉塞が発生し、360°以上であれば捻転後の系膜の血管が圧迫され、捻転腸巻の静脈回流が障害され、腸管が腫れ上がり、腹腔内に血液が混ざった漏出液が生じ、その後動脈の血流が悪くなり、欠血、壊死に至ることもある。捻転の程度が大きいほど欠血と壊死に至る機会が増える。また、閉塞巻の腸内のガスや液体の蓄積、圧力の上昇も血流に影響を与え、閉塞巻の結腸の捻転は腸の捻転がよく起こり、一部の患者は腸の壊死が起こり、重篤な感染やショックに至ることもあるため、特に腸系膜の循環障害が発生した場合、短時間で腸の壊死や重篤な感染、ショックの症状が現れることに注意が必要である。

　　並行して腹痛が発生し、その後腹部膨満、嘔気、嘔吐、肛门からのガス放出や排便ができなくなり；捻転した腸巻が腹部に非対称な所見を呈し、時には腸の形や蠕動波が見られ、腹部が圧痛を示す。重症の場合、非対称な隆起と不規則な膨満を伴う腸巻が見られ、即時に復位しないと腸の捻転が腸壁の壊死、穿孔、腹膜炎に至り、死に至ることもある。

　　結腸扭转の典型的な症状はどのようなものか

　　1、盲腸扭转は小腸梗塞に似た症状を呈し、発病が急激で中腹部または右下腹部の痛みが主であり、時には右下腹部の膨張した盲腸の腫れ物が触れることがあり、高音の腸音や水が流れる音が聞こえ、腹膜炎が発生すると腹筋の緊張や反跳痛が見られ、腸音が消える。心拍数が速くなり、体温が上昇し、腹膜炎の兆候が現れ、血性腹水が見られた場合、腸の欠血死がよく見られ、休克がすぐに発生し、死亡率が大幅に増加する。

　　2、橫結腸扭转は中上腹部の痛み、腹部膨張を示し、場合によっては胃拡張に似た症状を呈する。

　　1、予防

　　先天性の発達要因ではなく、結腸扭转を引き起こす原因（例えば、習慣性便秘の老人、手術後の腹腔内粘连、高繊維食物の摂取、過食後の前屈運動など）に対して予防策を講じる。

　　2、予後

　　結腸扭转の治療が適切に行われれば、多くの場合良好な予後が得られるが、腸閉塞や破裂穿孔が発生した場合、予後は悪化する。処置が遅れたり、不適切であれば死亡率が高い。結腸扭转が非手術的に改善した場合、発病原因をさらに検査し、必要に応じて手術を行い原因を除去することで再発を防ぐべきである。

　　一、実験室検査

　　腹膜炎症状と（または）腸壊死が発生し、血中の白血球が増加する。

　　二、画像学的検査

　　1、X線所見

　　一般的に立位腹平片では拡張した腸管内に大量の気液平が存在し、横位腹平片では拡張した結腸が観察できるが、盲腸扭转の場合も小腸の積気拡張が見られる；しかし非閉塞性結腸扭转は単純性結腸梗塞と同様の症状を示し、閉塞点が一箇所しかないため、透視や平片では一般的に鑑別が難しい。結腸梗塞の性質を明確にするためにバリウム灌腸検査を行うと、扭转部の腸管が螺旋状に細くなるか、または細くなった腸管の中に粘膜の扭曲交叉（腸管の長軸に沿って）が見られ、さらにバリウムが閉塞部を通じて近位腸管に入ることもある。閉塞性結腸扭转の典型的なX線所見は、扭转部の腸襻が横位腹平片で拡張した閉塞部が充気した卵形のバルーンのように見える。特に乙状結腸扭转の場合、極端に拡張した腸曲はコーヒーボール状に見え、中央には二本線状の腸壁の影が見られ、腸壁が薄くなるため、両側の縁が丸くなった濃い白い影を示し、拡張した腔内の皺が消える。閉塞性乙状結腸扭转のバリウム灌腸検査では、結腸扭转部に鷹嘴状の狭窄が見られ、バリウムを何度も圧送してもこの狭窄を通過できない。横結腸扭转の拡張した腸曲は中上腹部に卵形に拡張し、中央にも二本線状の腸壁の影が見られる。降結腸は萎縮し、盲腸扭转はほとんど右回り方向で、盲腸が円形に拡張するだけでなく、小腸も明らかに拡張する。

　　2、CT

　　結腸扭转の診断に重要な意味があり、盲腸扭转ではCTで盲腸と小腸が拡張し、腸系膜の静脈回流血が受阻して拡張し、腸系膜と拡張した血管が巻きついて螺旋状に形成される「渦巻き徴候」と呼ばれます。同様に、乙状腸扭转でも拡張した乙状腸の閉塞襻の下に腸系膜の静脈拡張と渦巻き徴候があります。

　　3、低圧灌腸

　　これも診断の一つであり、300～500mlの塩水を注入できない場合は、乙状腸に塞栓がある可能性があります。

　　4、細菌結腸鏡

　　これらの方法は診断を支援するだけでなく、非手術治療の一つでもありますが、これらの方法には限界があります。

　　1、腸胃を守る天然のハーブ、胡椒薄荷は胃痛に効果があり、茶も通便に役立つ香精油を含んでいます。薬局で手に入る豆のエッセンシャルオイルもこの効果があります。

　　2、マッサージ、腹部を順时针にマッサージすると胃の圧痛を軽減できます。

　　3、ある人々は玉ねぎを食べることができず、ある人々はパンを食べることができません...体は異なる食物に対して悪性反応を示し、腹部膨張や痛みなどの症状を引き起こすことがあります。この問題に対して、3つの小さなアドバイスがあります。食事中に速度を遅らせ、丁寧に噛むことを心がけ；食後、一湯匙の細かく切った香菜を噛みます；ハーブシソを入れたお茶（熱湯にハーブシソを加え、20分後に取り出す）を飲みます。

　　一、非手術治療

　　乙状腸扭转は通常非手術治療で治療可能であり、主に発病初期に適用されます。盲腸扭转や結腸扭转の後期で腸壊死の疑いがある場合は、この方法は禁忌です。高圧塩水灌腸やバリウム灌腸は、灌腸中に徐々に圧力を加えて扭转狭窄の腸管を拡張し、塞栓を解除します。ガスや便が排出され、腹部膨張が消失し、腹痛が軽減する場合、扭转が回復していると考えられます。また、細菌結腸鏡減圧复位は別の効果的な非手術治療法であり、細菌内視鏡は腔内に進入し、腸管扭转の場所を直接観察できます。粘膜出血、潰瘍、炎症性浮腫が明らかにまたは上方から膿血が流出する場合、内視鏡の進行は腸穿孔のリスクが高くなります。上記の腸壁壊死の症状が見られない場合、塞栓を通じて扭转腸襻に徐々に挿入し、結腸鏡を通じて柔軟なカテーテルを置入し、大量のガスと稀便を排出します。扭转は多くの場合自発的に回復し、症状が改善します。管挿入の全過程でゆっくりと優しく行い、腔内に進入するように注意し、強く力を入れず盲探しは避け、柔軟なカテーテルは2～3日間留置できます。これにより短期間で再発を減少させ、排泄される便の性質を観察し、腸壊死の有無を判断することができます。

　　非手術治療の成功率は76％～92％に達しており、手術治療よりも死亡率和並発症が低いが、扭转の病理機構は解決されていないため、治療後の再発率は57％に達します。非手術治療の長期結果についての議論はまだ続いており、一部の学者は非手術治療の回復後も全身と腸の準備を積極的に行い、扭转の原因を解消するために手術治療を行うべきであると主張しています。患者が手術禁忌症を持っていない限りです。

　　二、手術療法

　　非手術療法が失敗した場合や腸坏死がある場合、積極的に手術療法を取る必要があります。一部の患者は乙状結腸捻転閉塞が繰り返し発生し、診断が一旦出されると即座に手術療法を受けることができます。手術中は、腸管と腹腔の汚染状況に応じて異なる手術方法を取る必要があります。

　　1、手術後の腸管の血流が良ければ、遊離した腸襲を固定結合することができます。例えば、乙状結腸腹壁固定術、乙状結腸糞膜固定術、乙状結腸橫結腸固定術、乙状結腸降結腸折り返し側腹膜外固定術および盲腸側腹壁固定術などです。これらの手術は合併症が少なく、操作が簡単で、術前または術中に直腸肛門减压が可能であり、再発率を顕著に低下させます。

　　2、結腸に壊死または穿孔があり、腹腔の汚染が重い場合、または患者が長時間の手術を耐えられない場合、壊死した腸段を切除し、近端に造口を行い、遠端を閉鎖し、二期手術で吻合を行うことができます。この手術は吻合口瘻による腹腔感染を減少させることができます。

　　3、壊死した腸段を切除した後、腹腔の汚染が軽微で、腸管の浮腫が軽度であれば、一期吻合を行うことができますが、腸瘻が発生すると死亡率が高くなります。一部の学者は腸坏死がない場合に腸切除吻合術を実施し、死亡率が低く、再発がないと考えられています。最近、腹腔鏡を用いて小さな切開で乙状結腸を一期切除吻合を行い、傷害が少なく、回復が早く、再発が確認されていません。

　　手術中は、壊死した腸段を切除する際に先行して复位しないように注意し、毒素や細菌が血液に流入するのを避ける必要があります。逆行性静脈血栓が未捻転の腸管に壊死を引き起こす可能性があり、手術中の切除は完全に行う必要があります。巨大結腸と乙状結腸捻転が合併している場合、単純な乙状結腸襲切除では再発率が高いため、全ての拡張した結腸を切除することが最善です。

　　結腸捻転は非手術療法または手術療法に関わらず、腸閉塞の治療原則に従って全身的なサポート療法を強化し、禁食、胃腸减压、抗炎症および抗ショック療法を避ける必要があります。注意深く観察し、時には急速な病状の変化が見られます；手術は迅速に行い、十分な準備を整え、合併症の発生に注意し、積極的に治療を行う必要があります。