Abdominal compartment syndrome

　　1

　　(11998“）Report on hemorrhagic shock222casos, volume de reinfusão5800 ~12000ml, transfusão de sangue800 ~5000ml, ocorreu ACS3casos.

　　(2) sem trauma abdominal: Ivy (1999) relatados a área de queimadura>70% ACS subsequente3casos, volume de reinfusão>20000ml. Portanto, acredita-se que: casos de queimaduras em grande área após a infusão de grandes quantidades de fluidos, a ocorrência de alta pressão na via aérea, oligúria ou anúria deve estar alerta para ACS. Maxwell (1999) relatados1216com choque hemorrágico, dos quais6sem história de trauma abdominal, aproximadamente2/6ACS subsequente, a quantidade de fluidos introduzidos no grupo de casos19000±5000ml, o autor avisa: infusão de fluidos cristalinos10000ml acima, é necessário estar alerta para ACS.

　　Choque hemorrágico ou choque hipovolêmico traumático grave após a expansão de fluidos resulta em mudanças na permeabilidade capilar sistêmica, edema progressivo do peritônio e dos órgãos, durante a cirurgia de fechamento do abdômen, o intestino está altamente edematoso, o volume aumenta, o cólon está claramente proeminente acima do plano do corte, e não pode ser recolocado, inicialmente considerar ACS. Em caso de ocorrência dos fatos acima, se for forçado a fechar a incisão abdominal, levará a um aumento rápido da pressão intrabdominal, após a saída do centro cirúrgico, ocorrerá piora respiratória e circulatória, oligúria até anúria, a maioria dos casos após a cirurgia10Morte nas próximas horas, neste momento, geralmente é diagnosticada erroneamente como síndrome de insuficiência de múltiplos órgãos.

　　2Síndrome de choque infeccioso:Após a expansão de fluidos, a maioria dos relatórios internacionais são casos graves de trauma abdominal e choque hemorrágico após ressuscitação de fluidos adequados que resultam em ACS. A diferença é que a pancreatite grave com colecistite aguda em脓 em países da Europa Ocidental e América do Norte é rara, enquanto na China é uma doença comum que resulta em ACS. Este tipo de caso, devido à existência de uma reação inflamatória sistêmica infecciosa, é difícil de tratar e a taxa de mortalidade é muito maior do que a do choque hemorrágico.

　　A síndrome de隔室综合征 geralmente ocorre devido ao efeito combinado de vários fatores de aumento abrupto da pressão intrabdominal. Exemplos clínicos típicos incluem infecções abdominais graves ou traumas que causam edema e aumento significativo do volume dos órgãos intra-abdominais. Neste momento, geralmente há síndrome de baixa volume de sangue, e a reinfusão de fluidos adequados para isso leva a edema progressivo do peritônio e dos órgãos; devido à baixa perfusão de fluxo sanguíneo, o dano de reperfusão após a ressuscitação da isquemia dos órgãos; também pode ser agravado por tamponamento de hemorragia, obstrução da veia mesentérica ou obstrução temporária da veia porta. Durante traumas, choque, pancreatite grave, peritonite grave ou cirurgias grandes, o corpo pode desenvolver ISIR grave, resultando em grande quantidade de fluido extracelular entrando no espaço intercelular ou tecidual, aparecendo efeito de terceira cavidade ou retenção de fluido, a terapia de fluido se manifesta como equilíbrio positivo significativo, ou seja, a quantidade de entrada é muito maior que a de saída. Neste momento, apenas a infusão adequada de fluidos equilibrados pode anular o equilíbrio positivo, manter o volume de sangue circulante eficaz e evitar a concentração do sangue, caso contrário, surgirão a redução do volume de sangue de regresso, aceleração do ritmo cardíaco e diminuição da quantidade de sangue eucarótico, aumento do HCT e hipotensão. Neste caso, o edema do peritônio e dos órgãos e o excesso de fluido intra-abdominal já são inevitáveis, e a quantidade de infusão não é excessiva, mas o edema grave é apenas o efeito colateral do ISIR, não pode negar a necessidade da ressuscitação de fluidos com base nisso. Este extravasamento de fluido intracirculatório é temporário, quando o ISIR diminui e a permeabilidade capilar é restaurada, a absorção de fluido extracelular retido em excesso é revertida, o equilíbrio positivo de fluido é transformado em negativo, e o edema desaparece rapidamente.

　　Segunda, mecanismo de desenvolvimento

　　A edema peritoneal e visceral, a ascite resultando no aumento abrupto da pressão intraabdominal causando síndrome de compartimento abdominal pode danificar a função fisiológica dos órgãos intraabdominais e sistêmicos, resultando em insuficiência orgânica e falência circulatória.

　　1aumento da tensão da parede abdominal:Aumento da pressão intraabdominal aumenta a tensão das paredes da cavidade, podendo levar a uma distensão abdominal grave e uma tensão da parede abdominal. Neste momento, a inspeção Doppler ultrassonográfica mostra uma redução do fluxo sanguíneo na vaina do músculo reto abdominal. Se for forçado a fechar a abertura abdominal após a cirurgia laparotômica, a taxa de infecção e de rompimento da incisão é alta. A dV abdominal/dP (volume/A curva de pressão (volume) não é linear, como a curva de desoxigenação do oxigênio, subindo abruptamente até um certo limite, onde um pequeno aumento do conteúdo abdominal é suficiente para aumentar significativamente a pressão intraabdominal; por outro lado, uma redução parcial pode reduzir significativamente a hipertensão abdominal.

　　2taquicardia, redução do débito cardíaco:após o aumento da pressão intraabdominal, reduz significativamente a quantidade de ejeção sistólica, e o débito cardíaco também cai. Durante a cirurgia laparoscópica, até1．33～2.00 kPa (10～15mmHg de pressão intraabdominal pode causar efeitos adversos. A redução do débito cardíaco (e da quantidade de ejeção sistólica) pode ser causada por uma redução do retorno venoso, um aumento da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo devido ao aumento da pressão torácica, uma redução da complacência miocárdica e um aumento da resistência vascular sistêmica. A redução do retorno venoso é principalmente causada pela redução do gradiente de pressão entre a veia pequena pós-capilar e a pressão venosa central, uma redução do retorno venoso da veia cava inferior, uma obstrução funcional ou compressão mecânica da veia cava inferior após a hemostasia da lesão traumática na parte dorsal do fígado, e um aumento da pressão torácica. Neste momento, a pressão venosa femoral, a pressão venosa central, a pressão de ponta de vértice pulmonar e a pressão da câmara direita aumentam proporcionalmente à pressão intraabdominal.

　　A tachicardia é a primeira reação cardiovascular observada com o aumento da pressão intracavitária, tentando compensar a redução da quantidade de ejeção sistólica para manter o débito cardíaco. Claramente, se a tachicardia não for suficiente para compensar a redução da quantidade de ejeção sistólica, o débito cardíaco cai abruptamente, seguido de falência circulatória.

　　3e a redução da complacência pulmonar:A hipertensão abdominal eleva os músculos diafragma双侧 e reduz a amplitude de movimento, resultando em uma diminuição da capacidade e complacência torácica e um aumento da pressão torácica. O aumento da pressão torácica limita a expansão pulmonar, reduzindo a complacência pulmonar, o que resulta em um aumento do pico de pressão de trânsito durante a ventilação mecânica, uma redução da quantidade de ventilação alveolar e da quantidade residual funcional. Por outro lado, aumenta a resistência vascular pulmonar, causando ventilação/a relação de fluxo sanguíneo anormal, a hipóxia, a hipercosemia e a acidose. Quando é necessário suporte ventilatório com respirador, é necessário uma pressão mais alta para fornecer a quantidade suficiente de volume corrente; se a hipertensão abdominal não for aliviada a tempo, a ventilação mecânica continuará a aumentar a pressão torácica, e essas mudanças se agravarão ainda mais.

　　4、肾脏血流减少：A pressão abdominal aumentada mais comum é a oligúria. Doty（1999）Relatado: a pressão abdominal aumenta para1．33kPa（10mmHg) a quantidade de urina começa a diminuir,2.00 kPa (15mmHg) a quantidade média de urina pode diminuir50％,2．67～3．33kPa（20～25mmHg) com oligúria significativa,5．33kPa（40 mmHg) sem urina, a quantidade de urina só é restaurada após 1 hora de descompressão. A redução da urina durante o aumento da pressão abdominal é causada por vários fatores, incluindo a redução da perfusão da superfície cortical renal, a redução do fluxo sanguíneo renal, a obstrução parcial do fluxo sanguíneo renal devido à compressão da veia renal, o aumento da resistência vascular renal, a queda na taxa de filtração glomerular, o aumento da atividade da renina e do nível de aldosterona. Esses fatores são causados diretamente pela compressão da pressão abdominal, mas a possibilidade de obstrução pós-renal devido à compressão da ureter não existe.

　　Estudos experimentais mostram que, após o aumento da pressão abdominal e a oligúria, a eliminação da hipertensão abdominal não resulta imediatamente em poliúria, mas apenas após aproximadamente6após 0 minutos, a oligúria começa a inversão, o que indica que a compressão mecânica da pressão abdominal não é a única causa da oligúria. A oligúria está relacionada à ação da aldosterona e da ADH após o aumento da pressão abdominal.

　　5、腹内脏器血流灌注减少：Quando a pressão abdominal aumenta, o fluxo sanguíneo das artérias hepáticas, da veia porta e do microcirculação hepática diminui progressivamente, as mudanças no fluxo sanguíneo da artéria mesentérica e no fluxo sanguíneo da mucosa intestinal são reduzidas, assim como a perfusão das artérias gástricas e duodenais, pâncreas e artérias gástricas e esplênicas. Em resumo, a perfusão sanguínea de todos os órgãos abdominais, exceto a glândula suprarrenal, diminui. Essas mudanças podem superar os resultados da queda na quantidade de saída cardíaca e também podem aparecer quando a pressão abdominal aumenta, enquanto a quantidade de saída cardíaca e a resistência vascular sistêmica permanecem normais.

　　A hipertensão abdominal em pacientes com hepatite hepática e ascite pode causar aumento da pressão venosa hepática, aumento adicional da pressão venosa hepática de ponta e fluxo de vena azygos (índice de fluxo de colateral gástrico-esoártrico); a queda da pressão abdominal é o contrário, mas há controvérsia sobre se o aumento da pressão abdominal pode causar a ruptura varicosa das veias esofágicas e sangramento.

　　a insuficiência funcional dos órgãos importantes como o coração, os pulmões e os rins é a principal complicação da doença.

　　1、肾功能不全：caracterizada pela redução da urina até a ausência de urina, a suplementação de líquidos ou a administração de dopamina e furosemida (furosemida) não são eficazes.

　　2、呼吸功能不全：no estágio inicial, manifestado por respiração rápida, Pa02aumento, e no estágio avançado, surge PaC02aumento e a pressão máxima das vias aéreas.

　　3、循环功能不全：A taquicardia mais precoce pode ser compensada pela redução da quantidade de saída de cada batimento cardíaco para manter a quantidade de saída cardíaca; posteriormente, devido à falta de compensação, a quantidade de sangue retornando ao coração é insuficiente, resultando em uma queda na quantidade de saída cardíaca, queda na pressão arterial, mas aumento na CVP e PCWP.

　　As características clínicas da síndrome de compartimento abdominal diaphragmático incluem:

　　1Inchaço abdominal e tensão da parede abdominal:É a manifestação mais direta do aumento do conteúdo abdominal que leva ao aumento da pressão abdominal. A descompressão abdominal pode ser vista como a intestinos altamente edematosos que fluem para fora da incisão, e os intestinos não podem ser devolvidos após a cirurgia.

　　2Aumento do pico de pressão de insuflação:>8．34kPa（85cmH2O) é o levantamento do diafragma, o aumento da pressão torácica, e a diminuição da complacência pulmonar.

　　3Oligúria:Devido à insuficiência de perfusão de sangue renal, o aumento da aldosterona e da ADH, neste momento, o uso de reidratação, dopamina e diuréticos de puxa-cisto [furosemida (furosemida)] não aumentará a urina.

　　4Hipoxemia refratária e hipercalemia grave:Devido à falta de fornecimento de volume de ventilação alveolar suficiente por ventilação mecânica, a pressão de oxigênio arterial diminui, CO2Estagnação.

　　A mudança mencionada acima pode ser revertida rapidamente após a descompressão abdominal.

　　Observar atentamente os sinais abdominais e as mudanças globais é a chave para o diagnóstico da síndrome de compartimento abdominal diaphragmático. Se, após a inflamação abdominal e a tensão da parede abdominal, surgirem falhas funcionais dos órgãos, a descompressão abdominal temporária pode reduzir a taxa de mortalidade da síndrome de compartimento abdominal diaphragmático.

　　1Desenvolva hábitos de vida saudáveis, pare de fumar e consuma álcool com moderação. A Organização Mundial da Saúde prevê que, se as pessoas pararem de fumar,5Após alguns anos, o câncer no mundo será reduzido1/3Em seguida, não se embriague. O fumo e o álcool são materiais ácidos extremamente ácidos, e as pessoas que fumam e bebem por um longo tempo são altamente suscetíveis ao体质 ácido.

　　2Não coma alimentos salgados e picantes em excesso, não coma alimentos quentes, frios, vencidos ou deteriorados; para os idosos fracos ou aqueles com某些遗传基因 de doenças, coma alguns alimentos preventivos do câncer e alimentos alcalinos com alto teor de alcalinidade, mantenha um estado mental bom.

　　Primeiro, exames de função renal:

　　1A urina

　　2A taxa de filtração glomerular diminui, a atividade da renina e o nível de aldosterona aumentam.

　　Segundo, análise de gases sanguíneos:No estágio inicial, mostrando PaO2Redução, no estágio tardio PaCO2Aumento, CO2-O aumento da CP. A medição da pressão intra-abdominal é uma base importante para o diagnóstico da doença.

　　Terceiro, método de medição direta de pressão:Coletar diretamente o cateter intra-abdominal e conectá-lo ao conversor de pressão para medir a pressão intra-abdominal, também pode ser usado em campo clínico para inserir tubos metálicos ou agulhas grossas diretamente no abdômen e conectá-los ao tubo de coluna de água para medir a pressão. Durante a cirurgia laparoscópica, o aerogerador eletrônico utilizado está equipado com um dispositivo de medição de pressão, que pode realizar medições contínuas de pressão. Todos esses métodos são operações invasivas e são pouco usados clínicamente devido ao risco de lesão intestinal quando a pressão intra-abdominal aumenta e o abdômen se inflama.

　　Quarto, método de medição indireta de pressão:Os experimentos em animais mostram que a pressão da veia cava inferior está diretamente relacionada à pressão intra-abdominal, portanto, é possível medir a pressão da veia cava inferior por meio de cateterismo femoral para refletir indiretamente a pressão intra-abdominal. No entanto, ainda não há relatórios de aplicações clínicas. No campo clínico, o método mais comum é medir a pressão com cateter balônico intr尿道膀胱, além disso, há métodos como medir a pressão com cateter nasal gástrico ou gastrostomia, medir a pressão com cateter ureteral, medir a pressão por via retal, etc. Quando se mede a pressão com cateter balônico intr尿道膀胱, o paciente deve estar na posição deitada e água deve ser injetada através do cateter.50～100ml, tomando o ponto de referência da symphysis pubis, a altura da coluna de água representa a pressão intra-abdominal; o método de medição da pressão por cateter nasal gástrico ou gastrostomia é o mesmo, tomando o nível da linha media axilar como ponto de referência.}}

　　5. Métodos indiretos:Embora a invasão seja pequena, os resultados são influenciados por fatores como a posição do corpo, e é difícil refletir com precisão o nível da pressão intra-abdominal, no entanto, dos métodos mencionados acima, a medição da pressão intra-urinária com cateter cístico em posição deitada é mais próxima da pressão intra-abdominal real.

　　De acordo com diferentes sintomas, há diferentes requisitos de dieta, consulte o médico especificamente, desenvolva padrões de dieta diferentes para doenças específicas. A dieta do paciente deve ser leve e fácil de digerir, comer mais vegetais e frutas, combinar a dieta de maneira razoável, prestar atenção à suficiência nutricional. Além disso, o paciente deve evitar alimentos picantes, gordurosos, frios e crus.

　　1. Tratamento

　　1e descompressão abdominal:A causa raiz da disfunção orgânica causada pelo ACS é a elevação da pressão intra-abdominal, portanto, a descompressão abdominal é o único tratamento eficaz. Também é a base para o diagnóstico adicional do ACS. Maxwell (1999relatou, o tempo médio de descompressão após o ACS é3h, todos os casos de pacientes sobreviveram, com uma média25h, todos os pacientes morreram. Portanto, reconhecer cedo e descomprimir cedo pode melhorar significativamente o prognóstico. Durante a cirurgia, o intestino é altamente edematoso e prolapso, não pode forçar o fechamento do abdômen, deve estender o incisão para descomprimir. Embora alguns autores sugiram que a pressão intra-abdominal2．67～3．33kPa（20～25mmHg), deve-se fazer a descompressão laparotômica, mas a maioria dos cirurgiões aconselha que, assim que os sinais clínicos do síndrome de compartimento abdominal intra-abdominal forem detectados, a descompressão laparotômica deve ser feita

　　Para evitar a disfunção hemodinâmica após a descompressão, sob condições de monitoramento contínuo perfeito, primeiro, reidratação líquida para suplementar o volume de sangue eficaz, para compensar a redução do retorno venoso, para manter o débito cardíaco, ao mesmo tempo que fornecer oxigênio suficiente. Após a laparotomia, a pressão intra-abdominal cai rapidamente, o que pode levar a um síndrome de reperfusão letal, até mesmo a hipotensão grave e parada cardíaca, pode ser a consequência do lavado de reperfusão de produtos secundários de metabolismo anaeróbio que entram no circulação. Morris relatou que, quando a pressão é2litros de 0.45de solução de cloreto de sódio a100g de manitol e100 mmol de bicarbonato de sódio, administrado por via venosa antes da descompressão laparotômica, pode evitar a lesão de reperfusão ou reduzi-la a um grau menor.

　　Após a descompressão laparotômica, a descompressão da pele e da aponeurose sem sutura pode reduzir ao máximo a pressão intra-abdominal, mas pode levar ao prolapso de vísceras e fistula intestinal. Neste momento, deve-se evitar o fechamento forçado do abdômen, e escolher um dos seguintes métodos temporários de 'fechar o abdômen'.

　　2e técnica temporária de 'fechar o abdômen'

　　Até agora, não há estudos de comparação sobre a técnica temporária de 'fechar o abdômen', portanto, as reportagens clínicas são baseadas na experiência pessoal. Embora muitos artigos relatem que, após tentar expandir o incisão mediana o mais possível, usar20～3A técnica de sutura contínua da pele com 0 pares de pinças de gaze ou linha de nylon simples, sem sutura da aponeurose, pode evitar a hipertensão intra-abdominal, mas em alguns casos, este método não reduz a pressão suficientemente, ainda pode fazer a pressão intra-abdominal alcançar6．66kPa（5ou maior.

　　O Hospital de Apoio aos Trabalhadores da Universidade Médica de Wuhan, Departmento de Cirurgia Geral, observou o seguinte2O ACS é a pancreatite aguda grave com pancreatite espinhosa, que foi escolhida espontaneamente3o saco de infusão de nutrição venosa superior para fazer a descompressão abdominal temporária do material de fechamento abdominal. Esse caso foi feito sob anestesia geral com tubo endotraqueal para fazer a incisura de suprasternal até a umbigo inferior.3cm de incisura central para entrar no abdômen, realizar cirurgia de remoção da vesícula biliar, exploração do ducto biliar com T tubo de drenagem, abertura da cápsula pancreática para remoção de tecido necrótico e estoma gástrico, usar um3Corte o saco de infusão de nutrição venosa superior para costurar temporariamente o fechamento abdominal com fio de tecido conjuntivo ao redor da margem, com tubo endotraqueal para retornar ao quarto e respiração assistida SIMV. A urina pós-operatória foi restaurada, o pico da pressão do trato respiratório ≤2．94kPa（30cmH2O2)，SpO298％；a expansão do intestino delgado sob a cobertura do saco de infusão de líquidos é significativamente maior que a parede abdominal e flutua para cima e para baixo com a respiração, através do saco plástico é possível ver que o intestino delgado tem uma cor normal, há peristalse e não há expansão do intestino, etc. manifestações de obstrução intestinal.2h após a expansão do intestino delgado para parar a onda, a parede abdominal novamente tensa, sem urinar, o pico da pressão do trato respiratório7．85～9．81kPa（80～100cmH2O2)，SpO285％， morreram finalmente devido à insuficiência funcional de órgãos da síndrome da diástase abdominal. A lição de morte neste caso está na demora no diagnóstico e tratamento do paciente e na descompressão cirúrgica tardia, a incisura não é suficientemente grande para descomprimir completamente. O hospital universitário de medicina dos trabalhadores de Wuhan, que encontrou os casos posteriores4Todos os casos de ACS foram cirurgias de early surgery, realizando incisura de suprasternal até a junção da symphysis pubiana, descompressão abdominal, e os resultados de sobrevivência3O caso, apenas1O caso de morte por asfixia por aspiração após a cirurgia.3O saco plástico elevado temporário de fechamento abdominal não apenas tem a vantagem de ser estéril e confiável, superfície lisa, grande capacidade e transparente para observar os órgãos abdominais internos e verificar se há sangramento, mas também é barato e fácil de obter, fácil de usar. Em comparação, outros materiais de corpo estranho são caros e difíceis de obter, então é difícil usá-los.

　　3、Fechamento abdominal regular:Os casos de recuperação bem-sucedida, se aparecerem poliúria, desequilíbrio negativo de líquidos, redução do perímetro abdominal, recaída dos órgãos para a cavidade abdominal e reabsorção da edema da parede abdominal, podem remover a cobertura de descompressão abdominal, limpar o corpo estranho na incisura, usar arame para estender a sutura extraperitoneal e fechar a abertura, a pele pode ser costurada de outra forma, a pele subcutânea e o peritônio não precisam ser costurados, isso é a técnica de sutura em massa (mass closure) da parede abdominal.

　　II. Prognóstico

　　A síndrome da diástase abdominal, apesar de ter uma baixa taxa de incidência, pode ter uma taxa de mortalidade tão alta quanto62．5％～75．Sua razão está na falta de conhecimento sobre essa doença. Mas, se o síndrome da diástase abdominal for diagnosticada precocemente e a descompressão abdominal for feita a tempo, todas as lesões podem ser revertidas rapidamente após a descompressão.