腹腔室隔综合征

　　一、发病原因

　　外科临床上急性腹内压升高常见于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克

　　应用、肝移植术后、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等。

　　1、失血性休克：

　　（1）腹部创伤：国外报道重症腹部创伤为此病最多原因。Behrman（1998）报道失血性休克、腹腔内大出血、胰腺损伤共222例，补液量5800～12ml，输血800～5ml，发生ACS3例。

　　（2）无腹部创伤：Ivy（1999）报道烧伤面积>70％继发ACS3例，补液量>2ml。因此认为：大面积烧伤经大量液体输入病例并发气道高压、出现少尿或无尿时应警惕ACS。Maxwell（1999）报道1216例失血性休克，其中6例无腹部外伤史，约2/6继发ACS，该组病例输入液体量19ml ±5ml，作者告诫：输入晶体液10ml以上的警惕ACS。

　　Shock emorragico da trauma addominale grave o shock ipovolemico traumatico dopo l'espansione idrica appare una cambiamento della permeabilità capillare sistemica, edema progressivo peritoneale e viscerale, alla chiusura della ferita operatoria, l'intestino è gravemente edematoso, aumentato di volume, l'intestino si dilata significativamente al di sopra del piano della ferita, non può essere ristretto, si deve prima considerare ACS. In presenza di queste circostanze, se si chiude forzatamente la ferita addominale, si può portare a un aumento rapido della pressione intra-addominale, dopo aver lasciato l'operazione sale la respirazione e la circolazione, oliguria fino a anuria, la maggior parte dei casi post-operatori10Morte entro le ore successive, in questo momento spesso viene diagnosticato come sindrome di insufficienza multiorgano.

　　2Shock infettivo:Dopo l'espansione idrica, la maggior parte delle segnalazioni all'estero riguarda traumi addominali gravi con shock emorragico che causano ACS dopo una ripresa idrica sufficiente. La differenza è che la pancreatite grave con colecistite acuta suppurativa è rara in Europa e Nord America, ma in Cina è una malattia comune che causa ACS. Questo tipo di caso, poiché esiste una risposta infiammatoria sistemica infettiva, è difficile da trattare e la mortalità è molto più alta rispetto al shock emorragico.

　　La sindrome della compartimentalizzazione addominale è spesso causata da una combinazione di vari fattori che causano un aumento acuto della pressione intra-addominale. Esempi clinici tipici includono infezioni addominali gravi o traumi che causano edema e aumento di volume degli organi viscerali addominali. In questo momento, è spesso associato a ipovolemia, e la ripresa idrica sufficiente per reintegrare i liquidi causano edema progressivo peritoneale e viscerale; e a causa della bassa perfusione ematica, il danno da riperfusione ischemica degli organi dopo la ripresa dell'ischemia può aggravare l'edema; può anche aggravarsi a causa del riempimento del materiale di sutura per arrestare il sangue, l'occlusione delle vene mesenteriche o la temporanea interruzione della vena portale. Durante lesioni traumatiche, shock, pancreatite grave, peritonite grave o grandi operazioni, il corpo può sviluppare una grave ISIR, con un gran numero di fluidi extracellulari che entrano nei tessuti o negli spazi intercellulari, causando un effetto di terza camera o blocco dei liquidi, con una terapia idrica che si presenta come un bilancio positivo, ovvero l'input è molto superiore all'output. In questo momento, soltanto l'input di sufficiente soluzione bilanciata può neutralizzare il bilancio positivo, mantenere il volume ematico circolante efficace e prevenire la concentrazione del sangue, altrimenti si verificherà una riduzione del volume di ritorno cardiaco, un aumento della frequenza cardiaca e una riduzione della quantità di uscita cardiaca, un aumento del HCT e ipotensione. In queste circostanze, l'edema peritoneale e viscerale e la colecistite addominale sono inevitabili, e dalla prospettiva di mantenere un volume ematico circolante efficace, la quantità di fluidi infusi non è troppo alta, ma l'edema grave è solo un effetto collaterale dell'ISIR, non può negare la necessità della ripresa idrica. Questo eccesso di fluido nel circolo è temporaneo, quando l'ISIR si riduce e la permeabilità capillare torna alla normalità, l'eccessivo fluido extracellulare trattenuto viene riassorbito, il bilancio idrico positivo diventa negativo, e l'edema scompare rapidamente.

　　eziologia

　　La sindrome della diaframma addominale può danneggiare la funzione fisiologica degli organi addominali e sistemici, causando insufficienza degli organi e il collasso circolatorio, quando l'aumento acuto della pressione intra-abdominale è causato da edema peritoneale e peristomiale, accumulo di fluido addominale.

　　1e l'aumento della tensione della parete addominale:Con l'aumento della pressione intra-abdominale, la tensione delle pareti del torace aumenta, e in casi gravi può causare dilatazione addominale e tensione della parete addominale. In questo momento, la Doppler ultrasonografia rileva una riduzione del flusso sanguigno nel fascio muscolare retto, e se si chiude forzatamente l'incisione dopo l'intervento laparotomico, l'incidenza di infezione e apertura dell'incisione è alta. La pressione intra-abdominale dV/dP (volume)/La curva di pressione (volume) non è lineare, come la curva di dissociazione dell'ossigeno, che sale bruscamente, e raggiunge un certo limite. Anche con un aumento minimo del contenuto addominale, la pressione intra-abdominale aumenta significativamente; al contrario, una parte di decompresione può ridurre significativamente l'ipertensione addominale.

　　2e la riduzione del volume di emissione cardiaca:L'aumento della pressione intra-abdominale riduce significativamente il volume di eiezione sistolica, e il volume di emissione cardiaca segue a sua volta. Durante l'intervento laparoscopico, è sufficiente una pressione intra-abdominale bassa1.33～2.00 kPa (10～15mmHg di pressione intra-abdominale può causare reazioni avverse. Le cause della riduzione del volume di emissione cardiaca (e del volume di eiezione sistolica) includono una riduzione del ritorno venoso, un aumento della pressione di riempimento del ventricolo sinistro dovuto all'aumento della pressione pleurica, una riduzione della complianza miocardica e un aumento della resistenza vascolare sistemica. La riduzione del ritorno venoso è principalmente dovuta a una riduzione della differenza di pressione tra la vena cava inferiore e la pressione del sistema venoso centrale, una riduzione del ritorno del sangue della vena cava inferiore, una ostruzione funzionale o compressione meccanica della vena cava inferiore dopo la suture della ferita traumatica del grande vaso laterale epatico, e un aumento della pressione pleurica. In questo momento, la pressione della vena femorale, la pressione del sistema venoso centrale, la pressione del picco del ventricolo polmonare e la pressione dell'atrio destro aumentano proporzionalmente alla pressione intra-abdominale.

　　La tachicardia è la prima reazione cardiovascolare all'aumento della pressione intracavitaria, con l'intento di compensare la riduzione del volume di eiezione sistolica per mantenere il volume di emissione cardiaca. Chiaramente, se la tachicardia non è sufficiente a compensare la riduzione del volume di eiezione sistolica, il volume di emissione cardiaca scende rapidamente e il collasso circolatorio seguirà.

　　3e l'aumento della pressione pleurica e la riduzione della complianza polmonare:L'ipertensioni addominali causano l'innalzamento e la riduzione dell'ampiezza del movimento dei muscoli intercostali, la riduzione della capacità pleurica e della complianza, e l'aumento della pressione pleurica. L'aumento della pressione pleurica limita l'espansione polmonare, riduce la complianza polmonare, e i risultati si manifestano con un aumento della pressione di picco delle vie aeree durante la ventilazione meccanica, una riduzione della quantità di gas che entra nei polmoni e della quantità di gas residuo funzionale. D'altra parte, aumenta la resistenza vascolare polmonare, causando una ventilazione/Valori anormali di rapporto di flusso sanguigno, compaiono ipossiemia, ipercapnia e acidosi. Durante la ventilazione meccanica, è necessario un'alta pressione per fornire una quantità sufficiente di volume polmonare; se l'iperpressione addominale non viene risolta in tempo, la ventilazione meccanica continua a aumentare la pressione toracica, e le variazioni menzionate sopra si aggraveranno ulteriormente.

　　4Diminuzione del flusso sanguigno renale:La riduzione del flusso sanguigno renale è una delle manifestazioni più comuni dell'iperpressione addominale. Doty (1999）Rapporti: quando la pressione intra-abdominale aumenta a1.33kPa (100 mmHg) il volume urinario inizia a diminuire,2.00 kPa (150 mmHg) il volume urinario medio può diminuire50％2.67～3.33kPa (20～250 mmHg) si verifica un oliguria significativa,5.33kPa (40 mmHg) senza urina, solo dopo 1 ora di decompresione il volume urinario recupera. La riduzione dell'urina durante l'aumento della pressione intra-abdominale è causata da fattori multipli, inclusa una riduzione dell'infusione della corteccia renale superficiale, una riduzione del flusso sanguigno renale, un'ostruzione parziale del flusso sanguigno renale a causa della compressione della vena renale, un aumento della resistenza vascolare renale, una riduzione della filtrazione glomerulare, un aumento dell'attività renina e del livello di aldosterone. Questi fattori sono tutti causati dalla compressione diretta della pressione intra-abdominale, ma non esiste la possibilità di ostruzione post-renale causata dalla compressione dell'uretere.

　　Ricerche sperimentali dimostrano che dopo l'aumento della pressione intra-abdominale e l'oliguria, la liberazione della pressione intra-abdominale non si verifica immediatamente con l'oliguria, ma dopo circa6Dopo 0 minuti, l'oliguria inizia a invertire, il che indica che la compressione meccanica della pressione intra-abdominale non è l'unica causa dell'oliguria. L'oliguria è correlata all'aumento della pressione intra-abdominale e all'azione dell'aldosterone e dell'ADH.

　　5Diminuzione dell'infusione del flusso sanguigno degli organi viscerali addominali:Quando la pressione intra-abdominale aumenta, il flusso sanguigno delle arterie epatiche, delle vene portali e del microcircolo epatico diminuisce progressivamente, le variazioni del flusso sanguigno delle arterie epatiche sono più precoci e più gravi rispetto a quelle delle vene portali; il flusso sanguigno delle arterie mesenteriche e del flusso sanguigno mucoso intestinale, nonché l'infusione delle arterie del duodeno, del pancreas e della milza diminuiscono. In sintesi, tranne per l'adrenalina, il flusso sanguigno di tutti gli organi viscerali addominali diminuisce. Questi cambiamenti possono superare i risultati della riduzione del volume di emissione cardiaca e possono manifestarsi anche quando la pressione intra-abdominale aumenta mentre il volume di emissione cardiaca e la resistenza vascolare sistemica rimangono normali.

　　L'iperpressione addominale nei pazienti con ascite epatica può causare un aumento della pressione venosa epatica, un aumento ulteriore della pressione del catetere di wedge venoso epatico e del flusso di vena azygos (indice di flusso collaterale gastroesofageo); una diminuzione della pressione intra-abdominale avviene il contrario, ma c'è ancora dibattito sull'eventuale rottura della varice esofagea causata da un aumento della pressione intra-abdominale.

　　La disfunzione degli organi importanti come il cuore, i polmoni e i reni è una delle principali complicanze della malattia.

　　1Dysfunzione renale:Caratterizzata da una riduzione dell'urina, persino dall'assenza di urina, e la somministrazione di fluidi o dopamina e furosemide (Furosemide) è inefficace.

　　2Dysfunzione respiratoria:Nella fase iniziale si manifesta con dispnea e PaO2Diminuzione, con l'insorgenza di PaC02Aumento della pressione del tratto respiratorio superiore e aumento del picco di pressione del tratto respiratorio.

　　3Dysfunzione circolatoria:La tachicardia è la prima a manifestarsi, ma può compensare la riduzione della quantità di emissione per battito mantenendo il volume di emissione cardiaca; successivamente, la decompensazione porta a una riduzione della quantità di emissione cardiaca a causa di un insufficiente ritorno di sangue venoso, una riduzione della pressione sanguigna, ma un aumento della pressione venosa centrale polmonare (CVP) e della pressione del catetere di wedge polmonare (PCWP).

　　Le caratteristiche cliniche della sindrome della cavità addominale e del diaframma includono:

　　1Espansione addominale e tensione della parete addominale:È la manifestazione più diretta dell'aumento della capacità della cavità addominale che porta a una ipertensione addominale, la decompresione addominale può vedere che i tubi intestinali sono gravemente edematosi, e fuoriescono attraverso l'incisione, e alla fine dell'intervento i tubi intestinali non possono essere ristretti.

　　2Aumento del picco di pressione di aspirazione:>8.34kPa (85cmH2O) è il sollevamento del diaframma, l'aumento della pressione toracica, e la riduzione della complianza polmonare.

　　3Oliguria:Causata da insufficiente灌注 del flusso di sangue renale, l'aumento di aldosterone e ADH, in questo momento, l'uso di rianimazione liquida, dopamina e diuretici a spirale [furosemide (furosemide)] non aumenterà la quantità di urina.

　　4Ossigenemia refrattaria e ipercapnia grave:A causa della ventilazione meccanica che non può fornire una quantità sufficiente di ventilazione alveolare, il valore di pressione parziale dell'ossigeno nel sangue arterioso diminuisce, CO2Ritardata.

　　Dopo la decompresione addominale, le variazioni menzionate possono essere rapidamente invertite.

　　Osservare attentamente i segni addominali e le variazioni generali del corpo è la chiave per scoprire la sindrome della cavità addominale e del diaframma. Se si verificano espansione addominale e tensione della parete addominale, e si verificano anche insufficienze funzionali degli organi, è possibile ridurre la mortalità della sindrome della cavità addominale e del diaframma aprendo la parete addominale e deprimendo la pressione.

　　1Formare abitudini di vita salutari, smettere di fumare e limitare l'alcol. Secondo l'Organizzazione mondiale della sanità, se la gente smettesse di fumare,5Dopo anni, il cancro nel mondo ridurrà1/3; in secondo luogo, non bere troppo alcol. Il fumo e l'alcol sono sostanze acide molto forti, le persone che fumano e bevono a lungo sono molto suscettibili di sviluppare un corpo acido.

　　2Non mangiare troppi cibi salati e piccanti, non mangiare cibi troppo caldi, freddi, scaduti o deformati; per le persone anziane e deboli o con geni genetici di malattie specifiche, consumare in base alla situazione alcuni alimenti preventivi del cancro e alimenti alcalini con alto contenuto di alcali, mantenere uno stato mentale buono.

　　Uno, esame della funzione renale

　　1La quantità di urina

　　2La filtrazione glomerulare renale diminuisce, l'attività della renina e il livello di aldosterone aumentano.

　　Due, analisi del sangue:Mostrare inizialmente PaO2Diminuire, in stadio tardivo PaCO2Aumentare, CO2-L'aumento di CP è un'importante base diagnostica per la pressione intracavitaria.

　　Tre, metodo di misurazione diretta della pressione:Misurare direttamente la pressione intracavitaria tramite un catetere intracavitario collegato al trasduttore di pressione, in clinica è anche possibile misurare la pressione direttamente tramite un tubo metallico o una siringa grossa inseriti direttamente nella cavità addominale e collegati al tubo a colonna d'acqua per misurare la pressione. Durante l'intervento laparoscopico, l'elettroiniettore utilizzato è dotato di un dispositivo di misurazione della pressione e può effettuare misurazioni continue. Tutti questi metodi sono operazioni invasive e sono soggetti a lesioni alle vie intestinali durante l'aumento della pressione intracavitaria e l'espansione addominale, quindi sono utilizzati raramente in clinica.

　　Quattro, metodo di misurazione indiretta della pressione:Gli esperimenti sugli animali dimostrano che la pressione del vaso cava inferiore è direttamente correlata alla pressione intracavitaria, quindi è possibile misurare la pressione del vaso cava inferiore tramite un catetere inserito nella vena femorale per riflettere indirettamente la pressione intracavitaria. Tuttavia, non ci sono ancora rapporti di applicazione clinica. Il metodo più comune in clinica per misurare indirettamente la pressione intracavitaria è tramite il catetere a bolla endouretrale, oltre a misurare la pressione tramite il tubo nasogastrico o il tubo di gastrostomia, il tubo ureterale, e la misurazione della pressione tramite il retto. Durante la misurazione della pressione tramite il catetere a bolla endouretrale, il paziente deve essere in posizione supina e l'acqua deve essere iniettata tramite il catetere.50～100ml, con il punto di zero nella giunzione pubica, l'altezza della colonna d'acqua rappresenta la pressione intra-abdominale; il metodo di misurazione della pressione tramite catetere nasogastrico o gastrostomia è lo stesso, con il livello della linea media axilar come punto di zero.

　　Metodi indiretti:Sebbene l'invasività sia bassa, i risultati sono influenzati dai fattori di posizione, è difficile riflettere accuratamente il livello della pressione intra-abdominale, ma tra i metodi menzionati, la misurazione della pressione intra-vesicale tramite catetere urinario a palloncino in posizione supina è più vicina alla pressione intra-abdominale reale.

　　A seconda dei sintomi, ci sono diverse esigenze dietetiche, chiedere al medico specificamente, stabilire standard dietetici diversi per malattie specifiche. La dieta del paziente dovrebbe essere leggera e facile da digerire, mangiare più verdure e frutta, combinare correttamente la dieta, e prestare attenzione a un'adeguata nutrizione. Inoltre, i pazienti devono evitare cibi piccanti, grassi, freddi e crudi.

　　Primo, trattamento

　　1e decompressione addominale:La causa fondamentale della disfunzione degli organi causata da ACS è l'aumento della pressione intra-abdominale, quindi la decompressione addominale è l'unica terapia efficace. È anche la base per la diagnosi di ACS. Maxwell (1999）riportato, il tempo medio tra la diagnosi di ACS e la decompressione è3h di casi sono sopravvissuti, con un'età media di25h di pazienti sono morti. Pertanto, la riconoscimento tempestivo e la decompressione tempestiva possono migliorare significativamente l'esito.2.67～3.33kPa (20～25mmHg) dovrebbe essere eseguita la decompressione laparotomica, ma la maggior parte degli chirurghi consiglia di eseguire la decompressione laparotomica non appena si notano i segni clinici del sindrome della compartimentalizzazione addominale.

　　Per prevenire i disordini emodinamici dopo la decompressione, sotto condizioni di monitoraggio continuo, prima di ripristinare i liquidi per supplire alla capacità ematica efficace, ridurre il ritorno venoso per compensare, mantenere il volume di emissione cardiaca, e fornire ossigeno in abbondanza. Dopo l'apertura dell'addome, la pressione intra-abdominale scende rapidamente, può causare un sindrome di riperfusione letale, persino la grave ipotensione e l'arresto cardiaco, che potrebbe essere la conseguenza dell'infusione di prodotti secondari del metabolismo anaerobico dopo la riperfusione. Morris et al. hanno riportato l'applicazione2litri di 0.45％ di soluzione di cloruro di sodio aggiunta a100g di mannitolo e100mmol di bicarbonato di sodio, somministrato per via endovenosa prima della decompressione laparotomica, può prevenire il danno da riperfusione o ridurlo a un livello più lieve.

　　Dopo la decompressione laparotomica, la chiusura aperta della pelle e della fascia senza suture può ridurre al minimo la pressione intra-abdominale, ma può causare l'eccedenza degli organi e le fistole intestinali. In questo caso, è necessario evitare di chiudere l'addome in modo forzato e scegliere uno dei seguenti metodi temporanei di 'chiudere l'addome'.

　　2e tecnica temporanea di 'chiudere l'addome'

　　Fino ad ora non ci sono studi comparativi sulla tecnica temporanea di 'chiudere l'addome', quindi le relazioni cliniche si basano sull'esperienza personale. Anche se ci sono molti rapporti che descrivono di allargare il taglio medio il più possibile e poi usare20～3La tecnica di suture continue con clip di cotone o filo di nylon singolo per la pelle ma non per la fascia può prevenire l'ipertensione addominale, ma in alcune circostanze, questo metodo non riduce sufficientemente la pressione, può ancora far salire la pressione intra-abdominale a6.66kPa (5o più alto.

　　Vista nel dipartimento di chirurgia generale dell'ospedale universitario di medici e lavoratori di Wuhan2Esempio ACS per pancreatite acuta grave con pancreatite infettiva cistica, precedentemente scelta spontaneamente3borsa di nutrizione venosa superiore per fare la decompressione addominale e materiale temporaneo di chiusura addominale. Questo caso è stato eseguito sotto anestesia generale con tubo tracheale in posizione di sterno a脐 inferiore.3cm di incisione mediana per entrare nell'addome, eseguire la colecistectomia, esplorazione del dotto cistico con drenaggio T, rimozione della necrosi del tessuto epiteliale pancreatico e gastrostomia, utilizzare una3Tagliare i lati della borsa di nutrizione venosa superiora e suturare temporaneamente con il filo di sutura della fascia, tornare in camera con tubo tracheale e assistenza respiratoria SIMV. Dopo l'operazione, la quantità di urina è stata ripristinata, il picco della pressione respiratoria ≤2.94kPa (30cmH2O), SpO298％; il piccolo intestino eccedente coperto dalla borsa di infusione è significativamente più alto della parete addominale e fluttua sopra e sotto con la respirazione, attraverso la borsa di infusione è possibile vedere che il colore del piccolo intestino è normale, c'è peristalsi ma non ci sono segni di ostruzione intestinale come dilatazione intestinale.2h dopo l'eccedenza del piccolo intestino cessa di oscillare, la parete addominale diventa di nuovo tesa, senza urina, il picco della pressione respiratoria7.85～9.81kPa (80～100cmH2O), SpO285％; alla fine, sono morti a causa di insufficienza funzionale degli organi della sindrome della parete peritoneale addominale. La lezione di morte di questo caso è che il trattamento del paziente è stato troppo tardi e la decompressione chirurgica non è stata tempestiva, l'incisione non è stata abbastanza grande per una decompressione completa. Gli ultimi casi che abbiamo incontrato nel dipartimento di chirurgia generale dell'ospedale universitario dei lavoratori di Wuhan...4Tutti i casi di ACS sono stati operati precocemente, con incisione mediana da sternocleidomastoideo a symfisi pubica per decompressione laparotomica, il risultato è stato il recupero3Casi, solo1Casi di morte per asfissia secondaria all'aspirazione post-operatoria.3La borsa di plastica temporanea di chiusura addominale non solo ha la garanzia sterile, la superficie liscia, grande capacità e trasparenza per osservare gli organi viscerali e verificare la presenza di emorragie, ma è anche economica e facile da ottenere, facile da usare. In confronto, altri materiali di protesi sono costosi e difficili da ottenere, quindi è difficile usarli.

　　3、Chiusura addominale regolare:I casi di recupero sono buoni, se si verificano poliuria, squilibrio negativo di liquidi, riduzione della circonferenza addominale, ritorno degli organi viscerali nell'addome e regressione dell'edema della parete addominale, è possibile rimuovere il dispositivo di copertura di decompressione laparotomica, rimuovere i punti di sutura estranei all'interno dell'incisione, chiudere l'addome con suture di tensione esterna del filo di acciaio, la pelle può essere suturata separatamente, non è necessario suturare la pelle sottocutanea e la fascia, questa è la tecnica di chiusura in massa della parete addominale.

　　II. Prognosi

　　La sindrome della parete peritoneale addominale, sebbene la sua incidenza sia bassa, può avere una mortalità fino a62.5％～75％. La causa risiede nella mancanza di conoscenza di questa malattia. Ma una diagnosi precoce della sindrome della parete peritoneale addominale, una decompressione laparotomica tempestiva, può invertire rapidamente tutte le lesioni dopo la decompressione.