Lesões em grandes vasos abdominais

　　1. Causas

　　9Mais de 0% das lesões da aorta abdominal são causadas por traumatismo penetrante, o mais comum sendo ferimentos de projétil (a maioria), ferimentos de faca, etc., uma pequena parte devido a traumatismo contuso; enquanto a maioria das lesões da veia cava inferior e uma parte das lesões da aorta abdominal são causadas por traumatismo contuso abdominal, como ferimentos de acidentes de trânsito, quedas de alturas. Especialmente ferimentos sagitais que dividem o fígado em dois, são mais propensos a lesões da veia cava inferior, parte das lesões da veia cava inferior são causadas por ferimentos penetrantes agudos ou lesões iatrogênicas.

　　2. Mecanismo de desenvolvimento

　　Lesões contusas da aorta abdominal, frequentemente associadas a fraturas de vértebras lombares, ou fatores traumáticos contusos à frente e vértebras lombares à trás comprimindo a aorta abdominal entre elas, resultando em lesão da parede vascular, mordida da aorta, fenômeno de栓塞, formação de aneurisma traumático e hemorragia massiva ao redor da aorta abdominal. Lesões de perfuração da aorta abdominal devido a grande hemorragia formam hematoma, onde a lesão da aorta acima da artéria renal geralmente é mais limitada, enquanto a lesão da aorta abaixo da artéria renal é difícil de limitar, o sangue entra na cavidade abdominal formando um hematoma gigante, geralmente alcançando a parede anterior abdominal. Lesões de ferimento de veia cava inferior são mais comuns em ferimentos de perfuração, ferimentos de faca e ferimentos de arrasto, resultando em hemorragia grave, formação de hematoma e trombose.

　　1Choque:Sério choque hemorrágico, gravíssimo.

　　2Distensão abdominal, dor abdominal e hemorragia:Estimulação aguda de traumatismo abdominal, manifestações de peritonite e distensão abdominal podem causar dor abdominal, mas a natureza e gravidade variam; lesões abertas podem sangrar em grande quantidade pela ferida, sangue arterial é vermelho vivo, pode apresentar hemorragia pulsátil. É importante notar que em algumas situações, a lesão de grandes vasos intra-abdominais pode causar hemorragia retroperitoneal oculta, com pouco coágulo no interior da cavidade abdominal.

　　3Lesões de grandes vasos abdominais:Lesões frequentemente associadas a lesões de intestino delgado, fígado, pâncreas, cólon, rins e deslocamento de fratura vertebral. Além dos sintomas mencionados acima, podem ainda ocorrer manifestações de peritonite aguda, urina com sangue, anúria, vômito de sangue, hemorragia fecal e disfunção do sistema nervoso.

　　1. Sintomas

　　1Choque:Sério choque hemorrágico, gravíssimo, é uma causa comum de morte precoce.

　　2Distensão abdominal, dor abdominal e hemorragia:Estimulação aguda de traumatismo abdominal, manifestações de peritonite e distensão abdominal podem causar dor abdominal, mas a natureza e gravidade variam; lesões abertas podem sangrar em grande quantidade pela ferida, sangue arterial é vermelho vivo, pode apresentar hemorragia pulsátil. É importante notar que em algumas situações, a lesão de grandes vasos intra-abdominais pode causar hemorragia retroperitoneal oculta, com pouco coágulo no interior da cavidade abdominal, exemplo clássico é ferimento cortante na região lombar, lâmina entrando pela parte inferior das costelas.

　　3Lesões de grandes vasos abdominais:Normalmente associado a lesões de intestino delgado, fígado, pâncreas, cólon, rins e deslocamento de fratura vertebral, além dos sintomas mencionados acima, pode ainda ocorrer manifestações de peritonite aguda, urina com sangue, anúria, vômito de sangue, hemorragia fecal e disfunção do sistema nervoso.

　　二、体征

　　患者由于大量失血，一般状况差，血压急骤下降或测不出，脉搏细速至触不清，或呼吸浅促，神志不清，面色苍白，四肢厥冷等，腹部膨隆，锐性损伤自伤口流血，如合并有消化系损伤，消化道内容物或消化液流至腹腔，可出现压痛，反跳痛，肌紧张等腹膜刺激征，移动浊音阳性，听诊肠音弱或消失。

　　1、养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。

　　2、不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。

　　一、急诊行血常规，血型，尿常规，血尿淀粉酶等化验检查。

　　二、腹穿液检测：血性腹腔液一般应行涂片检查及淀粉酶含量测定，以排除消化道损伤的可能。在急诊状态下进行，要求迅速全面。

　　三、腹腔穿刺：腹腔穿刺术对腹部闭合性损伤尤为适用，对判断腹腔内脏有无损伤，以及何种脏器损伤有诊断意义，如有腹腔内大血管的损伤很容易抽出不凝血，抽出的血性液体一般要做涂片检查及测其淀粉酶含量，以确定有否其他脏器的损伤，某些情况下腹穿可穿不到液体，但并不能排除腹腔内血管及脏器损伤的可能。

　　四、X线检查

　　1、胸腹X线检查：可见膈下积气，胸腹内积液以及某些脏器的大小，形态和位置的改变，腹膜后有血肿时，腰大肌阴影可以消失。

　　2、血管造影：患者条件允许时，应行腹主动脉及下腔静脉造血管造影术，以确定血管损伤的部位，范围及损伤程度，特别是钝性腹外伤所致大血管损伤者，同时可检查有无其分支血管的损伤。

　　3、CT及MRI：对腹部大血管损伤诊断有很大帮助。

　　4、超声检查：B超可测到胸腹腔内是否有积液，某些脏器的外形，大小，实质性脏器内血肿的演变情况，另外，超声多普勒可测出外伤性腹主动脉的断裂及阻塞。

　　5、其他：当怀疑患者有肾血管损伤（特别是腹部钝性外伤时），肾实质损伤及出现血尿时，应做经静脉肾盂造影检查和CT肾脏扫描，如有肾功损害或肾脏不显影，应做肾动脉造影。

　　一、腹部大血管损伤术后食疗方

　　1、红枣红糖煮南瓜

　　[Fórmula] Abóbora fresca500g, jujube20g, açúcar de cana a gosto.

　　[Preparação] Retire a casca do abóbora, corte em pequenos quadrados, adicione jujube, açúcar de cana, cozinhe em água.

　　[Uso] Tomar como acompanhamento de refeição, melhor quando estiver vazio.

　　[Aplicação] Qi e sangue fracos após cirurgia, fracos constitutionais.

　　2、黑芝麻豆奶

　　[Fórmula] Sesame30g, farinha de soja40g。

　　[Preparação] Fritar o sesame com fogo fraco até estiver pronto, moer em pó fino e reservar, adicionar farinha de soja na panela, adicionar água suficiente, misturar em uma pasta diluída, molhar.30 minutos, cozinhar em fogo baixo até ferver, filtrar com pano de tecido, adicionar à panela, cozinhar em fogo baixo até ferver, adicionar pó de mostarda preta, misturar uniformemente.

　　[Uso] Tomar à tarde e à noite, pode adicionar açúcar de cana conforme necessário.

　　[Aplicação] Especialmente adequado para Qi e sangue fracos após cirurgia, deficiência de sangue do fígado.

　　3、黄芪鲈鱼汤

　　[Fórmula] Peixe luna1tiras (200g) jiaogulan30g, yam30g, tangerina amarga6g, gengibre4fatias.

　　[Preparação] Retire as impurezas do peixe luna, lave e corte em pedaços. O jiaogulan, o yam, o tangerina amarga são lavados e todos os ingredientes são colocados no interior da panela, adicione água suficiente, cozinhe em fogo alto até ferver, cozinhe em fogo baixo.1hora.

　　[Uso] Beber sopa, comer carne.

　　[Aplicação] Tonificar o Qi e o sangue, abrir o estômago e harmonizar o meio, especialmente adequado para recuperação de体质 após cirurgia.

　　4、红枣炖兔肉

　　[Fórmula] Jujube60g, carne de coelho250g。

　　[Preparação] Lave a carne de coelho, cozinhe em água fervente, retire e corte em pedaços pequenos, coloque em uma panela de pressão com jujube, adicione água suficiente, cozinhe em fogo alto até ferver, adicione vinho de milho, mude para fogo baixo e cozinhe em caldo.40 minutos, após o coelho estiver cozido, adicione cebola picada, gengibre ralado, sal, glutamato monossódico, pimenta de cinco especiarias, misture uniformemente, cozinhe fervente novamente e adicione óleo de mostarda.

　　[Uso] Como acompanhamento de refeição, tomar livremente.

　　[Aplicação] Dupla reposição de sangue e Qi, recuperação de força física e espiritual após cirurgia.

　　Dois, o que é bom para comer após cirurgia de lesão de grandes vasos abdominais

　　1、供给易消化吸收的蛋白质食物，如牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。

　　2、多吃具有补血作用的食物，如红枣、龙眼等。

　　3、多食新鲜熟菜水果，多食菌菇类、向日葵、芦笋、西红柿、胡萝卜等。

　　Três, o que não deve ser comido melhor após lesão de grandes vasos abdominais

　　1、避免动物脂肪及油腻食物。

　　2、避免烟、酒及辛辣刺激性食物。

　　3、避免霉变、油炸、烟熏、腌制食物。

　　4、避免坚硬、粘稠不易消化的食物。

　　Um, lesão na aorta abdominal

　　1、手术适应证：① O paciente rapidamente desenvolve choque hipovolêmico, após infusão rápida de soluções cristalinas ou substitutos de plasma2000ml ainda sem melhoria, deve-se prestar atenção à existência de lesões na aorta abdominal, é necessário abrir a cavidade abdominal e investigar imediatamente. ② A queda da pressão arterial, com sintomas de estímulo peritoneal, aumento rápido da circunferência abdominal em curto prazo, punção peritoneal que não coagula, exceto outras lesões de órgãos sólidos, deve-se suspeitar de lesão na aorta abdominal, também é necessário abrir a cavidade abdominal e investigar. ③ Claramente choque ou recuperação da pressão arterial após ressuscitação, estado de saúde estável, através de exames não invasivos como ultra-som e angiografia vascular, quando há hematoma retroperitoneal, aneurisma falso ou fístula aórtica-venosa, é necessário tratamento cirúrgico.

　　2、麻醉：Utiliza anestesia geral.

　　3、手术方法：A incisão pode ser escolhida com base na condição de lesão, como incisão longitudinal na linha média abdominal, incisão conjunta de tórax e abdômen e incisão externa da musculatura rectal abdominal. A exposição do hiato diafragma ao nível da artéria aórtica geralmente é feita por incisão conjunta de tórax e abdômen, enquanto a exposição da artéria aórtica ao nível inferior da artéria renal geralmente é feita por incisão longitudinal na linha média abdominal. Antes de encontrar os extremos distais da veia lesada, pode-se usar compressão com gaze, compressão com dedos, compressão com instrumentos e bloqueio intraluminal com cateteres de balão para estancar o sangue. Para lesões laterais menores ou lesões penetrantes, pode-se fazer reparação lateral ou sutura de patch artificial. Quando a área de lesão é grande, pode-se excisar a parte lesada e substituir com enxerto vascular artificial. Para lesões conjugadas de trato gastrointestinal, poluição grave do abdômen, devido ao enxerto vascular ser suscetível a infecção, até mesmo causar ruptura de anastomose e hemorragia, é aconselhável evitar a transplantação de enxerto vascular artificial, e, se necessário, realizar cirurgia de desvio de circulação paralela bilateral entre a artéria axilar e a artéria femoral.

　　4、术后处置：

　　（1）生命体征监护：手术后病人应在ICU病房进行监护，严密观察病人血压、脉搏、呼吸，每小时尿量和中心静脉压。

　　（2）凝血机制的监测：救治中病人输入大量库存血液，可致凝血机制的障碍，故应严密监测。发生凝血机制失调时，应输新鲜血、血浆或血小板浓缩液，补充维生素K+、Ca2+及抗纤溶蛋白酶制剂。

　　（3）保护肾功能和治疗急性肾功能衰竭：低血容量休克已使肾脏供imento insuficiente, para controlar a hemorragia e reparar as lesões, enquanto bloqueia a artéria aórtica superior ao rim, a isquemia renal é ainda mais grave, e um tempo prolongado de isquemia pode levar ao necrose aguda dos glomérulos renais. Após a cirurgia, se ocorrer falência renal aguda, lesão renal leve, a ingestão apropriada de fluidos deve ser controlada, a infusão venosa de manitol ou sorbitol, entre outros diuréticos osmóticos, pode aumentar a urina, melhorar a função renal. Para aqueles com falência renal grave, níveis elevados de ureia no sangue e potássio, é aconselhável a diálise.

　　（4）改善呼吸功能和预防肺部合并症：保持呼吸道通畅、吸氧，使血液氧分压达正常水平。加强护理，预防坠积性肺炎、肺不张等并发症。胸腔安置闭式引流者，保持引流通畅，适时拔除引流管。

　　（5）术后继续合理选择抗生素应用2Se já ocorrer infecção de incisão ou abscesso residual intra-abdominal, deve ser drenado a tempo.

　　二、下腔静脉损伤

　　1、手术适应证：Se houver hemorragia aguda intra-abdominal e choque, uma vez diagnosticado como ruptura hepática e suspeita de lesão na veia cava inferior hepática ou veia hepática, deve-se abrir imediatamente a cavidade abdominal para explorar e sangrar cirurgicamente.

　　2、麻醉及体位：Geralmente é utilizado anestesia geral, posição deitada de lado, se fizer uma incisão conjunta de tórax e abdômen pode escolher posição de lado esquerdo.

　　3、手术步骤：A incisão inicial utiliza uma incisão alongada na linha média abdominal, após a abertura da cavidade abdominal, realiza uma inspeção completa dos órgãos importantes como fígado, baço e intestinos para verificar se há lesões concomitantes. Se houver ruptura hepática, pode-se usar um tubo de borracha fino ou pinças vasculares não traumáticas para bloquear o fluxo sanguíneo na artéria hepática principal. Se ainda houver sangue escuro, pode-se confirmar que há lesões na veia cava inferior hepática ou veia hepática, e pode-se usar rapidamente as seguintes2maneira de expandir o corte:

　　（1）Corte combinado torácico-abdominal: estender o corte médio superior do corte abdominal para o alongamento do lado direito superior, cortar o tórax através do quinto ou sexto espaço intercostal, cortar o diafragma até o orifício da veia cava inferior no topo do fígado, expor a veia cava inferior superior e inferior à veia cava inferior.

　　（2）Corte transversal do esterno: estender o corte médio superior do corte abdominal para o alongamento do esterno, expor o mediastino anterior, sem cortar o diafragma. Se a situação cirúrgica permitir, deve ser utilizada a cirurgia de分流 da veia cava inferior. Em situações urgentes, pode ser feita a obstrução direta da porta hepática superior, inferior e da veia cava inferior, até a aorta abdominal, prestando atenção a que neste momento deve ser每隔10min liberar o clamp do porta-hepático e a aorta abdominal, mantendo o fornecimento de sangue ao fígado. Para a reparação da veia cava inferior posterior, deve-se determinar de acordo com a situação específica, geralmente, é necessário excisar a metade direita do fígado para expor a veia cava inferior antes de reparar. A reparação pode usar4-0 linha de nylon para sutura contínua ou sutura nodular. O Hospital Affiliated com a Universidade Médica de Shenyang encontrou1Casos15Anos de um paciente do sexo masculino ferido no fígado, que foi submetido a uma simples sutura hepática no hospital, pós-cirúrgico15Dias após a cirurgia, apareceram inchaço abdominal e massas abdominais, e a Doppler colorido mostrou que a fenda da lesão da veia cava inferior está conectada ao hematoma formado. Após a cirurgia, foi feita a excisão hemihepática direita sem sangue, e foi vista a fenda da veia cava inferior inferior à hepática2cm, após a sutura contínua da parede lateral, foi curado. Se a lesão estiver localizada entre a veia cava inferior e a veia renal inferior, pode ser utilizada a cirurgia de interposição de veia artificial. Se a lesão estiver localizada abaixo da veia renal inferior, pode ser realizada a ligation da veia cava inferior ou a cirurgia de分流 da veia cava inferior para o átrio direito.

　　É importante notar que, se a veia cava inferior for ferida de forma贯穿, deve-se prestar atenção à reparação da parede posterior e evitar a omissão.

　　4、Tratamento pós-operatório:

　　（1）Drenagem adequada da ferida hepática pós-operatória, atenção à situação de畅通 e observação do volume de drenagem.

　　（2）Aumento da capacidade de circulação pós-operatória, prevenção da estase venosa das pernas inferiores, apertar bandagens elásticas na extremidade afetada e levantar-a de forma apropriada1Semanas.

　　（3）Aplicar glicose, vitaminas e outras para proteger a função hepática.

　　（4）Monitorar sinais vitais: respiração, pressão arterial, pulso e outros.

　　（5）Manter a estabilidade circulatória: suplementar o volume sanguíneo, monitorar a pressão venosa central, a urina e outros.

　　（6）Manter o equilíbrio de eletrólitos e ácido-básico.

　　（7）Prevenir a falência renal, prevenir e tratar a falência de múltiplos órgãos.

　　（8）Melhorar a função respiratória, prevenir complicações pulmonares.

　　（9）Aplicar antibióticos.