腹腔室隔综合征

　　一、发病原因

　　外科临床上急性腹内压升高常见于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性肠梗阻等重症腹腔内感染伴感染性休克，重症腹部外伤、腹主动脉瘤破裂、腹腔内急性出血或腹膜后血肿、腹腔填塞止血术后失血性休克或肝背侧大出血腹腔填塞止血术，经足量液体复苏后急性进行性内脏水肿，气腹下腹腔镜手术、充气抗休克

　　应用、肝移植术后、复杂的腹部血管手术和术后正压机械通气等。

　　1、失血性休克：

　　（1）腹部创伤：国外报道重症腹部创伤为此病最多原因。Behrman（1998）报道失血性休克、腹腔内大出血、胰腺损伤共222Эти случаев, объем инфузии5800 ~12000 мл, переливание крови800 ~5000 мл, развивается ACS3Эти случаев.

　　（2）без травм живота: Ivy (1999）сообщается, что площадь ожога>70% в виде вторичного ACS3Эти случаев, объем инфузии>20000 мл. Таким образом, считают: у пациентов с обширными ожогами, после значительного введения жидкости, развивается гипертония в легких, возникает олигурия или анурия, следует быть осторожным при подозрении на ACS. Maxwell (1999）сообщается1216Эти случаев с шоком, вызванным кровопотерей, из которых6Эти случаев не было истории травм живота, около2/6Вторичный ACS, количество вводимой жидкости в этой группе случаев19000 ±5000 мл, автор предупреждает: вводить кристаллоидные растворы10000 мл и более, следует быть осторожным при подозрении на ACS.

　　Серьезные травмы живота с кровопотерей или травматический гиповолемический шок после расширения объема жидкости приводят к изменению проницаемости капилляров в организме, прогрессирующему отеку брюшины и внутренних органов, в момент операции закрытия брюшной полости кишка сильно отекает, увеличивается в объеме, кишка明显 выпячивается над уровнем разреза, не может быть возвращена, сначала следует подумать о ACS. В случае возникновения указанных ситуаций, если强行 закрыть разрез брюшной стенки, это приведет к быстрому повышению внутрибрюшного давления, после выезда из операционной会出现 ухудшение дыхания и циркуляции, олигурия до анурии, большинство случаев в послеоперационном периоде10Смерть в течение оставшихся часов, в этот момент часто ошибочно диагностируется как синдром дисфункции множественных органов.

　　2Инфекционный шок:После расширения объема жидкости за рубежом сообщается, что большинство случаев ACS связано с серьезными травмами живота и шоком, вызванным кровопотерей, после достаточной инфузии жидкости. В отличие от этого, серьезный панкреатит с острым гнойным холангитом в Западной Европе и Северной Америке встречается редко, а в Китае это является наиболее частым заболеванием, вызывающим ACS. В таких случаях, так как существует инфицированная системная воспалительная реакция, лечение сложное, смертность значительно выше, чем при кровопотерях.

　　Синдром повышенного внутрибрюшного давления часто возникает в результате комплексного действия множественных факторов резкого повышения внутрибрюшного давления. Клинические примеры включают в себя серьезные внутрибрюшные инфекции или травмы, которые themselves вызывают отек и значительное увеличение объема брюшных органов. В этот момент часто наблюдается гиповолемия, и для ее компенсации проводят достаточное количество инфузии жидкости, что приводит к прогрессирующему отеку брюшины и внутренних органов; также усугубление отека из-за низкого灌注 кровотока, повреждения реваскуляризации после реанимации острой ишемии внутренних органов; также может усугубляться из-за наложения тампонов для остановки кровотечения, окклюзии вен сальника или временного блокирования портальной вены. При травмах, шоке,重症胰腺ите,重症腹膜炎 или больших операциях, организм испытывает серьезное повышение внутрибрюшного давления, в результате чего большое количество внеклеточной жидкости переходит в клетки или интерстициальные пространства, возникает эффект третьего пространства или扣押 жидкости, лечение проявляется значительным положительным балансом, то есть объем вводимой жидкости значительно превышает объем выводимой. В этот момент только достаточное количество введения балансирующей жидкости может компенсировать положительный баланс, поддерживать эффективный объем циркулирующей крови, избегать сгущения крови,否则可能出现 уменьшение объема крови, поступающей в сердце, ускорение частоты сердечных сокращений и снижение объема выброса, повышение уровня HCT и гипотония. В этих условиях отек брюшины и внутренних органов, а также асцит уже неизбежны, с точки зрения поддержания эффективного объема циркулирующей крови, в этот момент объем инфузии не слишком велик, а значительный отек - это просто негативный результат действия синдрома повышения внутрибрюшного давления, и нельзя на этом основании отрицать необходимость инфузии жидкости. Эта внеклеточная жидкость в крови циркулирует временно, когда синдром повышения внутрибрюшного давления уменьшается, проницаемость капилляров возвращается к норме, избыточное扣押ованное внеклеточная жидкость быстро всасывается, положительный баланс жидкости转变为 отрицательный баланс, отек быстро исчезает.

　　Вторая, патогенез

　　Отек брюшины и органов, скопление жидкости в брюшной полости, резкое повышение внутрибрюшного давления при синдроме隔室综合征 могут повредить функцию органов брюшной полости и всего организма, привести к不全остности органов и циркуляторному коллапсу.

　　1и увеличение напряжения брюшной стенки:Повышение внутрибрюшного давления приводит к увеличению напряжения стенки полости, в тяжелых случаях может привести к вздутию живота, напряжению брюшной стенки. В этот момент ультразвуковое исследование показывает, что кровоток в мышцах живота ослаблен, если после операции на брюшной полости强行 закрывать брюшную полость, частота инфицирования и разрыва разреза высока. В брюшной полости dV/dP (объем)/Кривая давления (объем) не является линейной, а имеет такие же резкие подъемы, как кривая диссоциации кислорода, до определенного предела, после которого даже небольшое увеличение объема содержимого брюшной полости достаточно для значительного повышения внутрибрюшного давления; наоборот, частичное снижение давления明显 снижает внутрибрюшное давление.

　　2и снижение сердечного выброса:после повышения внутрибрюшного давления明显 снижается объем выброса на одно сокращение, и сердечный выброс также снижается. Во время лапароскопической операции, даже при низком давлении1.33～20.00кПа (10～15мм рт. ст. внутрибрюшного давления может вызвать побочные эффекты. Снижение сердечного выброса (и объема выброса на одно сокращение) может быть вызвано уменьшением венозного оттока, увеличением левого желудочкового наполнения из-за повышения внутригрудного давления и снижения эластичности миокарда, увеличением системного сосудистого сопротивления. Уменьшение венозного оттока в основном вызвано снижением градиента разности давления между посткапиллярными венами и центральным венозным давлением, уменьшением кровотока в нижней полой вене, функциональным сужением или механическим сжатием нижней полой вены в области диафрагмы после остановки кровотечения из травмы большой задней вены печени, а также повышением внутригрудного давления и т.д. В этот момент давление в бедренной вене, центральной венозной системе, pulmonary capillary wedge pressure и давлении в правом предсердии пропорционально увеличивается.

　　Тахикардия является первой сердечно-сосудистой реакцией на повышение внутриполостного давления, направленной на компенсацию снижения объема выброса и поддержание сердечного выброса. Очевидно, если тахикардия не компенсирует снижение объема выброса, сердечный выброс резко снижается, и随之发生循环衰竭.

　　3и снижение эластичности легких:Высокое внутрибрюшное давление приводит к подъему и снижению амплитуды движения диафрагмы с обеих сторон, снижению объема и эластичности胸腔а, увеличению внутригрудного давления. Увеличение внутригрудного давления с одной стороны ограничивает расширение легких, снижает эластичность легких, что проявляется увеличением пикового давления в气道 при механической вентиляции, уменьшением объема альвеолярной вентиляции и функционального残очного объема. С другой стороны, оно увеличивает сопротивление легочных сосудов, вызывая вентиляцию/Аномальный кровоток, развитие гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза. При поддержке дыхательной машины для вентиляции необходимо высокое давление, чтобы вводить достаточное количество объема вдыхаемого воздуха; если внутрибрюшное давление не будет своевременно снято, механическая вентиляция продолжит повышать внутриплевральное давление, и указанные изменения将进一步恶化.

　　4Снижение кровотока в почках:Наиболее частым проявлением повышения внутрибрюшного давления является олигурия. Doty (1999）Отчеты: внутрибрюшное давление достигает1.33kPa（100ммHg) объем мочи начинает уменьшаться20.00кПа (150ммHg) средний объем мочи может уменьшиться50％2.67～3.33kPa（20～250ммHg) значительно уменьшается количество мочи5.33kPa（40ммHg) отсутствует моча, после снижения давления в течение 1 часа объем мочи恢复正常. Уменьшение объема мочи при повышении внутрибрюшного давления также вызвано множественными факторами, включая уменьшение灌注 в области коры почек, уменьшение кровотока в почках, сжатие почечной вены, которое приводит к частичному блокированию оттока крови из почечных сосудов, увеличение сопротивления почечных сосудов, снижение скорости фильтрации почечных клубочков, повышение активности ренина и уровня альдостерона. Все эти факторы вызваны прямым сжатием腹腔ного давления, но возможность сжатия мочеточника, вызывающего постренальную обструкцию, не существует.

　　Экспериментальные исследования показывают, что после повышения внутрибрюшного давления и острой почечной недостаточности解除腹腔高压并未立即出现多尿，而是在 примерно60分钟后少尿才开始逆转，说明腹腔高压机械性压迫并非是少尿的唯一原因。Острая почечная недостаточность связана с действием альдостерона и АДГ после повышения внутрибрюшного давления.

　　5Снижение灌注 брюшных органов:При повышении внутрибрюшного давления кровоток в артериях печени, воротной вене и микроциркуляции печени постепенно уменьшается, изменения кровотока в артериях печени происходят раньше и более значительно, чем изменения кровотока в воротной вене; кровоток в артериях брыжейки и кровоток в эпителии кишечника, а также灌注 в артериях двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и селезенки уменьшается. В общем, кровоснабжение всех органов брюшной полости, кроме надпочечников, уменьшается. Эти изменения могут превышать результаты снижения объема выброса сердца и могут возникать при повышении внутрибрюшного давления, когда объем выброса сердца и общее сосудистое сопротивление остаются нормальными.

　　Повышение внутрибрюшного давления у пациентов с циррозом печени и асцитом может привести к увеличению давления в венозном русле печени, дальнейшему увеличению давления в вене вены вены и кровотока в вене вены (индекс кровотока в венозном русле пищевода и желудка); снижение внутрибрюшного давления приводит к обратному эффекту, но до сих пор остается спорным, вызывает ли повышение внутрибрюшного давления разрыв варикозных вен пищевода и кровотечение.

　　Нарушение функции сердца, легких, почек и других важных органов - это основные осложнения этого заболевания.

　　1Нарушение функции почек:Его特点是 уменьшение объема мочи, иногда полное отсутствие мочи,補充液体 или введение дофамина и фуросемида (фуросемида) и другие меры неэффективны.

　　2Нарушение функции дыхания:В начале проявляется учащенное дыхание, Pa02Снижение, в后期 возникает PaC02Увеличение и повышение пикового давления в дыхательных путях.

　　3Нарушение функции циркуляции:Раннее возникновение тахикардии, которая может компенсировать снижение объема каждого удара сердца, чтобы поддерживать объем выброса сердца; после этого, при декомпенсации, снижение объема крови, поступающей в сердце, приводит к соответствующему снижению объема выброса сердца, снижению артериального давления, но увеличению CVP и PCWP.

　　Клинические признаки синдрома腹腔ного隔ня включают:

　　1Вздутие живота и напряжение брюшной стенки:является наиболее прямым проявлением увеличения объема содержимого живота и повышения внутрибрюшного давления. После дренирования живота можно увидеть значительное отекание кишечника, которое выходит за пределы разреза, и после операции кишечник не может быть возвращен на место.

　　2Увеличение пикового давления вдоха:>8.34kPa（85cmH2O) является подъемом диафрагмы, увеличением давления в胸腔е и снижением компенсации легких.

　　3Олигурия:Из-за недостаточного灌注 крови почек, повышения альдостерона и АДГ, в этот момент введение жидкости, использование допамина и диуретиков (фуросемид) не увеличит количество мочи.

　　4Трудно излечимые гипоксемия и гиперкапния:Из-за недостаточного объема альвеолярной вентиляции, приводящего к снижению артериального давления кислорода, CO2Накопление.

　　После дренирования живота все изменения быстро обратятся.

　　Целевое наблюдение за признаками живота и общими изменениями является ключом к обнаружению синдрома腹腔室隔. Если после вздутия живота и напряжения брюшной стенки возникает不全ность функции органов, своевременное дренирование живота для снижения давления может снизить смертность от синдрома腹腔ного隔ня.

　　1; во-вторых, приучитесь к здоровым привычкам, бросьте курить и ограничьте потребление алкоголя. Всемирная организация здравоохранения предсказывает, что если все люди больше не курят,5Годам, количество рака в мире уменьшится1/3; во-вторых, не пейте слишком много алкоголя. Табак и алкоголь являются极度酸性的 веществами, и люди, которые долго курят и пьют,极易导致 кислотную конституцию.

　　2Не ешьте слишком много соленой и острой пищи, не ешьте слишком горячей, слишком холодной, просроченной или испорченной пищи; пожилые и ослабленные люди или люди с генетической предрасположенностью к определенным заболеваниям должны есть некоторые продукты, предотвращающие рак, и продукты с высоким содержанием щелочи, чтобы поддерживать的良好 психическое состояние.

　　Одна. Обследование функции почек

　　1Объем мочи

　　2Снижение клубочковой фильтрации, увеличение активности ренина и уровня альдостерона.

　　Два. Анализ крови и газа:В начале проявляется PaO2Снижение, в后期 PaCO2Увеличение, CO2-Увеличение CP. Измерение внутрибрюшного давления является важным основанием для диагностики этого заболевания.

　　Три. Метод прямого измерения давления:Прямое измерение давления в брюшной полости с помощью катетера, подключенного к преобразователю давления, клинически также можно использовать металлический кожух или толстую иглу для прямого введения в брюшную полость и подключения к трубке водяного столба для измерения давления. Во время лапароскопической операции используемый электронный компрессор оснащен устройством для измерения давления и может производить непрерывное измерение давления. Все перечисленные методы являются инвазивными процедурами, и при увеличении внутрибрюшного давления и вздутии живота они легко повреждают кишечник, поэтому их редко используют в клинической практике.

　　Четыре. Метод косвенного измерения давления:Эксперименты на животных показывают, что уровень давления в нижней полой вене напрямую связан с внутрибрюшным давлением, поэтому давление в нижней полой вене можно определить через пункцию бедренной вены, чтобы косвенно отражать внутрибрюшное давление. Однако до сих пор не опубликованы клинические отчеты о применении. Наиболее часто используемым косвенным методом в клинической практике является измерение давления через уретральный катетер в мочевом пузыре, кроме того, используются методы измерения давления через носоглоточный зонд или гастральный дренаж, измерение давления через катетер в мочеточнике, измерение давления через прямую кишку и т.д. При измерении давления через уретральный катетер в мочевом пузыре пациент лежит на спине и через катетер вводится вода.50～100ml，取耻骨联合处为零点，水柱高度代表腹内压；经鼻胃管或胃造瘘管测压方法相同，取腋中线水平为零点。

　　五、间接方法：虽然侵入性小，但结果受体位等因素影响，难以准确反映腹内压的水平，不过，上述方法中以仰卧位时经尿道气囊导管测膀胱内压最接近实际腹内压。

　　根据不同的症状，有不同情况的饮食要求，具体询问医生，针对具体的病症制定不同的饮食标准。患者的饮食以清淡、易消化为主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意营养充足。此外，患者还需注意忌辛辣、油腻、生冷的食物。

　　一、治疗

　　1、腹腔减压：ACS引起的器官功能不全的根本原因在于腹内压升高，因此腹腔减压是惟一有效的治疗。也是进一步确定ACS诊断的依据。Maxwell（1999）报道，发生ACS至减压时间平均为3h者病例皆存活，平均25h者皆死亡。因此尽早认识、尽早减压可明显改善预后。术中肠管高度水肿膨出切口，不能强行关腹，必须延长切口减压。虽然有作者提出腹内压为2.67～3.33kPa（20～25mmHg）时即应开腹减压，但多数外科医师建议一旦发现腹腔室隔综合征临床各项特征后即行开腹减压术

　　为了防止减压后的血流动力学紊乱，在完善连续的监测条件下，首先液体复苏补充有效血容量，使静脉回流减少得以代偿，以维持心排出量，同时充分给氧。开腹后腹内压迅速下降，可能导致致死性的再灌注综合征，甚至出现严重低血压和心搏骤停，可能是厌氧代谢副产物再灌注洗脱后进入循环的后果。Morris等报道应用2升0.45％氯化钠液加100g甘露醇和100mmol碳酸氢钠，开腹减压前给予静脉注射，可避免再灌注损伤或将其降至较轻程度。

　　开腹减压后，敞开皮肤和筋膜不缝合能最大限度地降低腹内压，但可导致内脏膨出和肠瘘。此时应避免强行正规关腹，选择下列一种暂时性“关腹”方法。

　　2、暂时性“关腹”技术

　　至今尚无暂时性“关腹”技术的对比研究，故临床报道均根据个人经验。虽然有较多文献报道尽量扩大正中切口后，用20～30个布巾钳或单股尼龙线连续缝合皮肤而筋膜不缝合方法可防止腹腔高压，但少数情况下此方法减压不够，仍可使腹内压达6.66kPa（50mmHg）或更高。

　　所见第武汉市职工医学院附属医院普外科2Пример ACS -重症急性胰腺炎合并化脓性胆管炎，曾自发选用3venoznyj paket для инфузии для временного дренирования брюшной полости и временного закрытия брюшной полости. В этом случае операция выполнялась под общим наркозом, через разрез от мечевидного отростка до пупка3cm срединный разрез живота, выполняем операцию по удалению желчного пузыря, исследованию желчных протоков с дренированием через Т-образный дренаж, удалению некротических тканей из брюшной оболочки поджелудочной железы и операции по гастростомии, после этого используем один3Разрезаем两边 венозного пакета для инфузии, сшиваем их с краем эпиэпителия швами, временно закрываем брюшную полость, возвращаемся в палату с气管ной трубкой и SIMV для вспомогательного дыхания. После операции恢复了 мочеиспускание, пиковое давление в дыхательных путях ≤2.94kPa（30cmH2O), SpO298％; вздувшийся тонкий кишечник под покрытием输液ного пакета для инфузии明显高于 брюшную стенку и колеблется вверх и вниз с дыханием, через пакет можно увидеть, что цвет тонкого кишечника нормальный, есть перистальтика, но нет расширения кишки и других признаков обструкции кишечника.2h после вздутия тонкого кишечника, брюшная стенка снова стала напряженной, нет мочеиспускания, пиковое давление в дыхательных путях7.85～9.81kPa（80～100cmH2O), SpO285％; в конечном итоге умерли от недостаточности органов синдрома腹腔ной隔овой недостаточности. Урок этой смерти в том, что диагностика и лечение пациентов были слишком поздними, а减压 операция не была своевременной,切口 был слишком малым, чтобы полностью удалить давление.4Примеры всех случаев ACS были ранними операциями, выполняемыми через разрез от мечевидного отростка до симфиза паха, для дренирования брюшной полости и减压а, результат выживаемости3Пример, только1Пример послеоперационной смерти от асфиксии из-за误аспирации.3Временное «закрытие брюшной полости» с помощью поднимаемого пластикового пакета не только надежно стерильно, гладко на поверхности, с большой емкостью и прозрачностью, чтобы можно было наблюдать за внутренними органами брюшной полости и наличием кровотечения, но и дешево и легко доступно. В сравнении с другими материалами для протезов, они дороже и сложнее получить, поэтому их трудно использовать.

　　3, Регулярное закрытие брюшной полости:Хорошее восстановление после复苏, если出现 полиурия, отрицательный баланс жидкости, уменьшение окружности живота, возвращение органов в брюшную полость и исчезновение отека брюшной стенки, то можно удалить покрытие для дренирования брюшной полости, удалить инородные тела в разрезе, закрыть брюшную полость с помощью стального шва за брюшиной, кожу можно另行 сшить, подкожная клетчатка и апоневроз не требуют сшивания, это и есть техника целостного шва (mass closure) брюшной стенки.

　　Два. Прогноз

　　Синдром腹腔ной隔овой недостаточности хотя и имеет низкую заболеваемость, но смертность может достигать62.5％～75％. Причина этого - недостаточное понимание этого заболевания. Но ранняя диагностика синдрома腹腔ной隔овой недостаточности и своевременное дренирование брюшной полости с减压ом могут быстро逆转 все изменения.